Αιμορραγικό σοκ: θεραπεία

επεξεργασία αιμορραγικό σοκ είναι εξαιρετικά απαιτητικό έργο για το οποίο ο γυναικολόγος θα πρέπει να ενώσουν τις δυνάμεις τους με τον αναισθησιολόγο, και εάν είναι απαραίτητο - να συντάξει ένα αιματολόγος-πήξης.

Για να εξασφαλιστεί η επιτυχία της θεραπείας θα πρέπει να καθοδηγείται από τον ακόλουθο κανόνα: η θεραπεία πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό, να είναι ολοκληρωμένη, να διεξάγεται λαμβάνοντας υπόψη την αιτία που προκάλεσε την αιμορραγία και την κατάσταση υγείας του ασθενούς που τον προηγήθηκε.

Το συγκρότημα θεραπευτικών μέτρων περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

1. Γυναικολογικές λειτουργίες για να σταματήσει η αιμορραγία.
2. Παροχή αναισθησίας.
3. Άμεση απομάκρυνση του ασθενούς από κατάσταση σοκ.

Όλες οι καταχωρημένες δραστηριότητες πρέπει να διεξάγονται παράλληλα, με σαφήνεια και ταχύτητα.

Εκτελέστε εργασίες γρήγορα με επαρκή αναισθησία. Το εύρος της χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να παρέχει αξιόπιστη αιμόσταση. Εάν πρέπει να αφαιρέσετε τη μήτρα για να σταματήσετε την αιμορραγία, τότε δεν θα πρέπει να είναι ήπια. Οι σκέψεις σχετικά με τη δυνατότητα διατήρησης εμμηνορρυσιακών ή αναπαραγωγικών λειτουργιών σε νεαρές γυναίκες δεν πρέπει να παρεμποδίζουν τις ενέργειες του γιατρού. Από την άλλη πλευρά, όταν ο ασθενής είναι σε σοβαρή κατάσταση, το ποσό της χειρουργικής επέμβασης δεν μπορεί να αυξηθεί άσκοπα. Στην απειλητική κατάσταση του ασθενούς, η χειρουργική επέμβαση εκτελείται σε 3 στάδια:

1. κοιλιακή αιμορραγία, διακοπή της αιμορραγίας.
2. μέτρα ανάνηψης ·
3. συνέχιση της επιχείρησης.

Το τέλος της χειρουργικής επέμβασης για τους σκοπούς της τοπικής αιμόστασης ταυτόχρονα δεν σημαίνει το τέλος της αναισθησίας και αερισμού, τα οποία είναι απαραίτητα συστατικά στη συνεχιζόμενη ολοκληρωμένη θεραπεία σοκ, συμβάλλοντας στην εξάλειψη της αναμεμιγμένη μορφή της οξέωσης.

Μία από τις κύριες μεθόδους αντιμετώπισης αιμορραγικού σοκ είναι η θεραπεία με έγχυση-μετάγγιση, με στόχο:

1. Αναπλήρωση του bcc και εξάλειψη της υποογκαιμίας.
2. Αύξηση της ικανότητας οξυγόνου του αίματος.
3. Κανονικοποίηση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος και εξάλειψη των διαταραχών της μικροκυκλοφορίας.
4. Βιοχημική και κολλοειδής οσμωτική διόρθωση αίματος.
5. Εξάλειψη οξείας διαταραχής της πήξης.

Για την επιτυχία της θεραπείας με έγχυση-μετάγγιση σε αντικατάσταση όγκου και την αποκατάσταση της αιμάτωσης των ιστών είναι σημαντικό να εξεταστεί η αναλογία των μέσων ενημέρωσης, ο ογκομετρικός ρυθμός ροής και η διάρκεια της έγχυσης.

Το ζήτημα του αριθμού των μέσων έγχυσης που είναι απαραίτητα για να εκκρίνει έναν ασθενή από μια κατάσταση αιμορραγικού σοκ δεν είναι απλό. Προκαταρκτικά, αποφασίζεται με βάση μια εκτίμηση των καταγεγραμμένων δεδομένων απώλειας αίματος και κλινικών εξετάσεων. Λαμβάνοντας υπόψη την απόθεση και την απομόνωση του αίματος σε κατάσταση σοκ, ο όγκος των υγρών προς ένεση θα πρέπει να υπερβαίνει την εκτιμώμενη απώλεια αίματος: με απώλεια αίματος 1000 ml, 1,5 φορές. με απώλεια ίση με 1500 ml, - 2 φορές. με μια πιο μαζική απώλεια αίματος - 2,5 φορές. Όσο νωρίτερα αρχίζει η αποζημίωση για την απώλεια αίματος, τόσο λιγότερο ρευστό μπορεί να επιτευχθεί η σταθεροποίηση της κατάστασης. Συνήθως, η επίδραση της θεραπείας είναι πιο ευνοϊκή εάν συμπληρωθεί περίπου το 70% του χαμένου όγκου τις πρώτες 1-2 ώρες.

Πιο συγκεκριμένα, είναι δυνατόν να εκτιμηθεί η απαραίτητη ποσότητα μέσων που θα χορηγηθούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βάση μια εκτίμηση της κατάστασης της κεντρικής και της περιφερικής κυκλοφορίας του αίματος. Τα επαρκώς απλά και ενημερωτικά κριτήρια είναι το χρώμα και η θερμοκρασία του δέρματος, ο παλμός, η αρτηριακή πίεση, ο δείκτης σοκ, η CVP και η ωριαία διούρηση.

Η επιλογή των μέσων έγχυσης εξαρτάται από τον όγκο της απώλειας αίματος και την παθοφυσιολογική απόκριση του σώματος του ασθενούς σε αυτό. Β. Η σύνθεση τους περιλαμβάνει απαραιτήτως κολλοειδή, κρυσταλλοειδή διαλύματα και συστατικά αίματος δότη.

Λαμβάνοντας υπόψη τη μεγάλη σημασία του παράγοντα χρόνου για την επιτυχή αντιμετώπιση των αιμορραγικό σοκ, η αρχική φάση της θεραπείας θα πρέπει να χρησιμοποιείται πάντα έτοιμο διαθέσιμο κολλοειδή διαλύματα επαρκώς υψηλή οσμωτική και ογκοτικές δραστηριότητα. Ένα τέτοιο παρασκεύασμα είναι η πολυγλυκίνη. Σχέδιο υγρών στην κυκλοφορία του αίματος, οι λύσεις αυτές βοηθούν στην κινητοποίηση αντισταθμιστική ικανότητα του οργανισμού και έτσι να δοθεί χρόνος για να προετοιμαστούν για τις επόμενες μετάγγιση, η οποία θα πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό, αλλά υπόκεινται σε συμμόρφωση με όλους τους κανόνες και τους κανονισμούς.

Κονσέρβες αίματος και συστατικών του αίματος (ερυθρά αιμοσφαίρια) παραμένουν βασικά μέσα έγχυσης στην θεραπεία της αιμορραγικό σοκ, αφού επί του παρόντος μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο για την αποκατάσταση της εξασθενημένη λειτουργία μεταφοράς οξυγόνου του σώματος.

Όταν μαζική αιμορραγία (ποσοστό αιματοκρίτη - 0,2 L / L? Αιμοσφαιρίνη - 80 g / l) είναι σημαντικά μειωμένη σφαιρικά όγκου αίματος που χρειάζεται να αναπληρώνονται, κατά προτίμηση χρησιμοποιώντας συσκευασμένα ερυθρά αιμοσφαίρια ή εναιωρήματος ερυθροκυττάρων. Επιτρέπεται η μετάγγιση φρέσκου κονσερβοποιημένου αίματος (αποθήκευση έως 3 ημέρες), που θερμαίνεται στους 37 ° C.

Επί του παρόντος, συστήνουν την αναπλήρωση του 60% της απώλειας αίματος με αίμα δότη. Στη διαδικασία της συνεχούς θεραπείας δεν θα πρέπει να ρίχνετε περισσότερα από 3.000 ml αίματος λόγω της πιθανότητας εμφάνισης συνδρόμου μαζικής μετάγγισης ή ομόλογου αίματος.

Για να συμμορφωθεί με το σχήμα της αιμοδιάλυσης, η αιμοσυμπύκνωση θα πρέπει να συνδυαστεί με την εισαγωγή κολλοειδών και κρυσταλλικών διαλυμάτων σε αναλογία 1: 1 ή 1: 2. Για σκοπούς αιμοδιάλυσης, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τυχόν διαλύματα διαθέσιμα στον ιατρό, χρησιμοποιώντας τα ποιοτικά τους χαρακτηριστικά στην επιθυμητή κατεύθυνση. Τα διαλύματα υποκατάστασης αίματος βελτιώνουν τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος, μειώνουν τη συσσωμάτωση των σχηματισμένων στοιχείων και έτσι επιστρέφουν το εναποτεθέν αίμα στην ενεργή κυκλοφορία, βελτιώνοντας την περιφερειακή κυκλοφορία. Παρόμοιες ιδιότητες έχουν κυρίως τα παρασκευάσματα που παρασκευάζονται με βάση τις δεξτράνες: πολυγλυκίνη και ρεοπολυγλουκίνη. Η περίσσεια του υγρού απομακρύνεται με εξαναγκασμό διούρησης.

Η επαρκής θεραπεία του αιμορραγικού σοκ απαιτεί όχι μόνο μεγάλο αριθμό μέσων έγχυσης, αλλά και σημαντικό ρυθμό εισαγωγής τους, το λεγόμενο ογκομετρικό ρυθμό έγχυσης. Σε σοβαρό αιμορραγικό σοκ, ο ρυθμός έγχυσης όγκου πρέπει να αντιστοιχεί σε 250-500 ml / λεπτό. Το στάδιο ΙΙ του σοκ απαιτεί έγχυση με ρυθμό 100-200 ml / λεπτό. Αυτή η ταχύτητα μπορεί να επιτευχθεί είτε με την εκτόξευση διαλυμάτων σε διάφορες περιφερικές φλέβες, είτε με καθετηριασμό των κεντρικών φλεβών. Είναι λογικό να ξεκινήσει η έγχυση με διάτρηση της ωλένης και αμέσως προχωρήστε στον καθετηριασμό μιας μεγάλης φλέβας, ενός μπολ με υποκλειδί. Η παρουσία ενός καθετήρα σε μια μεγάλη φλέβα καθιστά δυνατή τη διεξαγωγή της θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης για μεγάλο χρονικό διάστημα.

αναλογία επιλογή ρευστού τέμπο έγχυση χορηγείται συστατικών του αίματος και των προϊόντων αίματος, η εξάλειψη της περίσσειας του υγρού πρέπει να είναι κάτω από τη συνεχή επίβλεψη της γενικής κατάστασης του ασθενούς (το χρώμα και τη θερμοκρασία του δέρματος, παλμός, η αρτηριακή πίεση, ωριαία διούρηση), αναφερόμενος σε εκτίμηση του αιματοκρίτη, κεντρικής φλεβικής πίεσης , CBS, ECG. Η διάρκεια της θεραπείας με έγχυση πρέπει να είναι αυστηρά εξατομικευμένη.

Όταν η κατάσταση σταθεροποίηση του ασθενούς, που εκφράζεται στην εξαφάνιση της κυάνωσης, σοβαρή εφίδρωση και ωχρότητα του δέρματος, vosstavovlenii αρτηριακή πίεση (συστολική όχι κάτω από 11,79 kPa ή 90 mm Hg. V.) και τον παλμό εξομάλυνση πλήρωση δύσπνοια εξαφάνιση, φθάνοντας τιμές ωριαία διούρηση τουλάχιστον 30 έως -50 ml χωρίς την αναγκάζει, αύξηση του αιματοκρίτη μέχρι 30% (0,3 l / l), μπορούμε να προχωρήσουμε για να στάξει ερυθρών αιμοσφαιρίων και υγρού σε αναλογία 2: 1, 3: 1. Η χορήγηση σταγόνων στα διαλύματα θα πρέπει να συνεχιστεί μία ή περισσότερες ημέρες μέχρι την πλήρη σταθεροποίηση όλων των παραμέτρων αιμοδυναμικής.

Μεταβολική οξέωση που συνοδεύει αιμορραγικό σοκ, συνήθως συσχετίζονται ενδοφλέβια χορήγηση ενστάλαξης της 150-200 ml του 4-5% διαλύματος όξινου ανθρακικού νατρίου, σε σοβαρές περιπτώσεις - έγχυση των 500 ml 3,6% (ρυθμιστικό Tris) διαλύματος trigidrooksimetil-αμινομεθανίου.

Για τη βελτίωση των διαδικασιών οξειδοαναγωγής δείχνεται χορήγηση σε 200-300 ml διαλύματος γλυκόζης 10% με επαρκείς ποσότητες ινσουλίνης (4 g καθαρής ουσίας της ινσουλίνης 1 U γλυκόζης), 100 mg συν-καρβοξυλάση, βιταμίνες Β και C.

Μετά την εξάλειψη της υποογκαιμίας στο πίσω μέρος των βελτιωμένων ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος ένα σημαντικό συστατικό της εξομάλυνσης της μικροκυκλοφορίας είναι η χρήση των φαρμάκων, αφαιρώντας περιφερική αγγειοσυστολή. Ένα καλό αποτέλεσμα είναι η εισαγωγή του διαλύματος νοβοκαΐνη 0,5% σε ποσότητα 150-200 ml με διάλυμα δεξτρόζης 20% ή άλλα μέσα εγχύσεως σε αναλογία 1: 1 ή 2: 1. Συστολή των περιφερικών αγγείων μπορεί να εξαλειφθεί με την εισαγωγή αντισπασμωδικά φάρμακα: υδροχλωρικής παπαβερίνης (2% διάλυμα - 2 mL) shpy (2% διάλυμα - 2,4 ml), αμινοφυλλίνη (2.4% διάλυμα - 5,10 mL) DST τύπου ganglioblokatorov πενταμίνη (0,5-Ι ml 0.5% διαλύματος στάγδην με διάλυμα χλωριούχου ισοτονικό νάτριο) και benzogeksony (1 ml ενός διαλύματος στάγδην 2,5%).

Για να μειωθεί η νεφρική αγγειακή αντίσταση και την αύξηση της ροής του αίματος σε αυτά μπορεί να απαιτούν πιο νωρίς και μακροχρόνια χορήγηση της ντοπαμίνης (dopmina ντοπαμίνη): 25 mg του φαρμάκου (5 mL 0.5% διαλύματος) αραιώνεται σε 125 mg του διαλύματος γλυκόζης 5% και εγχύθηκε ενδοφλεβίως σε ρυθμό 5-10 cap / min. Η ημερήσια δόση είναι 200-400 mg. Για να βελτιωθεί η νεφρική ροή αίματος, ενδείκνυται ένα διάλυμα 10% μαννιτόλης σε ποσότητα 150-200 ml ή σορβιτόλη σε ποσότητα 400 ml. Για γρήγορο διουρητικό αποτέλεσμα, το διάλυμα μαννιτόλης χύνεται με ταχύτητα 80-100 cap / min. Η εισαγωγή όλων αυτών των μέσων πρέπει να πραγματοποιείται υπό υποχρεωτικό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, της CVP και της διούρησης. Εάν είναι απαραίτητο, εκτός από τα σκευάσματα οσμωδιουρητικών ορίζονται σαουραϊστές - 40-60 mg lasix.

Δεν πρέπει να ξεχνάμε την εισαγωγή αντιισταμινικά: 2 ml ενός διαλύματος 1% διφαινυδραμίνης, 2,5 ml 2% dilrazina διάλυμα (pipolfepa) ή 2 ml 2% διαλύματος suprastina η οποία όχι μόνο έχει μια θετική επίδραση στις μεταβολικές διαδικασίες, UO και συμβάλλουν στην εξομάλυνση της μικροκυκλοφορίας. Ένα σημαντικό συστατικό των θεραπευτικών δραστηριοτήτων είναι η εισαγωγή μεγάλων δόσεων των κορτικοστεροειδών, τα οποία ενισχύουν μυοκαρδιακή συσταλτική λειτουργία και δρουν επί του περιφερικού αγγειακού τόνου. Μία εφάπαξ δόση υδροκορτιζόνης - 125-250 mg, πρεδνιζολόνη - 30-50 mg. η ημερήσια δόση της υδροκορτιζόνης - 1-1,5 της καρδιακής εξοπλισμού περιλαμβάνονται στο συγκρότημα θεραπεία του σοκ μετά από επαρκή αναπλήρωση του όγκου. Τις περισσότερες φορές χρησιμοποιείται 0,5- 1 ml 0.5% διαλύματος strophanthin ή 1 ml του 0,06% διαλύματος Korglikon με διάλυμα γλυκόζης 10-20 ml 40%.

Οι παραβιάσεις του συστήματος πήξης του αίματος που συνοδεύουν την ανάπτυξη αιμορραγικού σοκ πρέπει να διορθωθούν υπό τον έλεγχο του πήγματος, λόγω μιας σημαντικής ποικιλίας αυτών των διαταραχών. Έτσι, κατά τα στάδια I και II του σοκ, υπάρχει μια αύξηση στις ιδιότητες πήξης του αίματος. Στο στάδιο ΙΙΙ (μερικές φορές με II) μπορεί να αναπτυχθεί η διαταραχή της κατανάλωσης με απότομη μείωση της περιεκτικότητας των προπηκτικών και με έντονη ενεργοποίηση της ινωδόλυσης. Η χρήση των διαλυμάτων έγχυσης, χωρίς παράγοντες πήξης και αιμοπεταλίων, οδηγεί σε μια αυξανόμενη απώλεια αυτών των παραγόντων, το επίπεδο των οποίων μειώνεται και ως αποτέλεσμα της αιμορραγίας. Έτσι, μαζί με την κατανάλωση πήξης, η αιμορραγική καταπληξία περιπλέκεται από την ανεπάρκεια της πήξης.

Με αυτόν εν λόγω αποκατάσταση της ικανότητας πήξης του αίματος θα πρέπει να εκτελείται με την εισαγωγή των ελλειπόντων παράγοντες για την πήξη «ζεστό» ή «svezhetsitratnoy» αίμα, πλάσμα ξηρό ή εγγενή, αντιαιμοφιλικός παρασκευάσματα ινωδογόνου του πλάσματος ή kriolretsipitata. Εάν είναι απαραίτητο, την εξουδετέρωση της θρομβίνης μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιπηκτικό ηπαρίνη άμεση δράση για τη μείωση της ινωδόλυσης - αντι-ινωδολυτικό φάρμακα: contrycal ή gordoks. Η θεραπεία του συνδρόμου DIC πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο ενός πήγματος.

Όπως σημειώθηκε προηγουμένως, ο παράγοντας του χρόνου στη θεραπεία του αιμορραγικού σοκ είναι συχνά καθοριστικός. Η αρχική θεραπεία αρχίζει, τόσο λιγότερη προσπάθεια και χρήματα απαιτούνται για την απομάκρυνση του ασθενούς από μια κατάσταση σοκ, τόσο καλύτερη είναι η άμεση και μακροπρόθεσμη πρόγνωση. Έτσι, το αντισταθμισμένο σοκ για θεραπεία είναι αρκετό για να αποκαταστήσει τον όγκο του αίματος, για να αποτρέψει την οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ARF), σε ορισμένες περιπτώσεις - να εξομαλύνει την CBS. Στη θεραπεία του μη αντιρροπούμενου αναστρέψιμου σοκ, απαιτείται να χρησιμοποιήσει ολόκληρο το οπλοστάσιο θεραπευτικών μέτρων. Με τη θεραπεία του σοκ στο στάδιο ΙΙΙ, οι μέγιστες προσπάθειες των γιατρών συχνά αποτυγχάνουν.

Η αφαίρεση ενός ασθενούς από κρίσιμη κατάσταση που σχετίζεται με αιμορραγικό σοκ είναι το πρώτο στάδιο της θεραπείας. Τις επόμενες ημέρες, η θεραπεία συνεχίζεται, με στόχο την εξάλειψη των συνεπειών της μαζικής αιμορραγίας και την πρόληψη νέων επιπλοκών. Οι ιατρικές δραστηριότητες σε αυτή την περίοδο που διατίθενται για την υποστήριξη της νεφρά, το ήπαρ και την καρδιά, να ομαλοποιήσει το νερό-αλάτι και πρωτεΐνη μεταβολισμό, να αυξήσει τον όγκο του αίματος σφαιρικά, πρόληψη και θεραπεία της αναιμίας, την πρόληψη μόλυνσης.

[1], [2], [3]