Θεραπεία του HIV / AIDS

Ο σκοπός της θεραπείας για HIV λοίμωξη είναι να μεγιστοποιηθεί η ζωή του ασθενούς και να διατηρηθεί η ποιότητά του. Το προσδόκιμο ζωής χωρίς θεραπεία σε παιδιά είναι μικρότερο από 6 μήνες σε 30% των περιπτώσεων, το 75% των παιδιών επιβιώνει σε ηλικία 6 ετών και έως 9 ετών έως 50%.

Είναι απαραίτητο να διεξάγεται πολύπλοκη, αυστηρά εξατομικευμένη θεραπεία ασθενών με HIV λοίμωξη, με προσεκτική επιλογή αντιρετροϊκών φαρμάκων, έγκαιρη θεραπεία δευτερογενών ασθενειών. Το σχέδιο θεραπείας κατασκευάζεται λαμβάνοντας υπόψη το στάδιο της παθολογικής διαδικασίας και την ηλικία των ασθενών.

Η θεραπεία πραγματοποιείται σε τρεις κατευθύνσεις:

• επιπτώσεις στον ιό με τη βοήθεια αντιρετροϊκών φαρμάκων (ετιοτροπικό),
• χημειοπροφύλαξη ευκαιριακών λοιμώξεων.
• θεραπεία δευτερογενών ασθενειών.

Στο επίκεντρο του ορισμού των αντιρετροϊκών φαρμάκων είναι ο αντίκτυπος στους μηχανισμούς της αντιγραφής του HIV, οι οποίοι σχετίζονται άμεσα με τους κύκλους ζωής του ιού.

Χρησιμοποιούνται τέσσερις κατηγορίες αντιρετροϊκών φαρμάκων που αναστέλλουν την αντιγραφή του ιού σε διάφορα στάδια του κύκλου ζωής του. Οι πρώτες δύο κατηγορίες περιλαμβάνουν νουκλεοσιδικούς και μη νουκλεοσιδικούς αναστολείς ανάστροφης μεταγραφάσης. Αυτά τα φάρμακα διαταράσσουν το ένζυμο του ιού, την αντίστροφη μεταγραφάση, η οποία μετατρέπει το HIV RNA στο DNA. Μια τρίτη κατηγορία περιλαμβάνουν αναστολείς πρωτεάσης, οι οποίες δρουν πάνω στη διάταξη στάδιο της νέας ιικών σωματιδίων, αποτρέποντας τον σχηματισμό του πλήρους virions να μολύνει άλλα κύτταρα-ξενιστές. Τέλος, η τέταρτη κατηγορία περιλαμβάνει φάρμακα που αποτρέπουν την σύνδεση του ιού στα κύτταρα στόχους - αναστολείς σύντηξης, ιντερφερόνες, επαγωγείς ιντερφερόνης - tsikloferon (μεγλουμίνη akridonatsetat).

Μονοθεραπεία χρησιμοποιείται μόνο ως μετάδοση χημειοπροφύλαξη του ιού από τη μητέρα στο παιδί κατά τις πρώτες 6 εβδομάδες της ζωής τους. Σε αυτή την περίπτωση, χημειοπροφύλαξη παιδιών που γεννήθηκαν από γυναίκες με HIV λοίμωξη που αρχίζουν στις πρώτες 8-12 ώρες της ζωής και μεταφέρεται ΑΖΤ. Ένα παρασκεύασμα σε σιρόπι χορηγείται από το στόμα σε δόση 2 mg / kg κάθε 6 ώρες. Κατά αδυναμία κατάποσης αζιδοθυμιδίνη εγχέεται με ρυθμό 1,6 mg / kg κάθε 6 ώρες. Χημειοπροφύλαξη επίσης να διεξαχθεί σε nevirapine σιρόπι κατά τις πρώτες 72 ώρες της ζωής σε ποσοστό 2 mg / kg (αν η μητέρα δεν είχε λάβει χημειοπροφύλαξη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή / και τον τοκετό - με pervyg ημέρες).

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, για τη θεραπεία παιδιών μολυσμένων με HIV, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται συνδυασμοί αντιρετροϊκών φαρμάκων διαφόρων κατηγοριών. Προτιμάται ένας συνδυασμός υψηλής δραστικής (επιθετικής) θεραπείας με τρία φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων διαφόρων συνδυασμών αναστολέων ανάστροφης μεταγραφάσης και αναστολέων πρωτεάσης.

Η αντιρετροϊκή θεραπεία ξεκινά με οξεία λοίμωξη από τον ιό HIV σε εμφανή μορφή, καθώς και σε κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης από τον ιό HIV (κατηγορίες Β, C και CDC) ανεξάρτητα από την ηλικία και το ιικό φορτίο.

Εκτός από την ανάπτυξη των κλινικών συμπτωμάτων των ενδείξεων προορισμού για θεραπεία μπορεί να είναι υψηλή ή την αύξηση των επιπέδων του RNA του HIV, και ταχεία μείωση στο ποσοστό επί τοις εκατό των CD4 + Τ κυττάρων σε επίπεδα συμβατά με μέτρια ανοσοκαταστολή (2η ανοσοποιητικού κατηγορία, CDC). Ωστόσο, το επίπεδο του HIV RNA, το οποίο θα μπορούσε να θεωρηθεί ως άνευ όρων ένδειξη για την έναρξη της θεραπείας, δεν προσδιορίζεται στα μικρά παιδιά.

Το κριτήριο για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι η αύξηση των CD4 + Τ-λεμφοκύτταρα δεν είναι λιγότερο από το 30% του αρχικού επιπέδου μετά από 4 μήνες θεραπείας σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν λάβει προηγουμένως αντι-Ηΐν φάρμακα, και μειωμένο ιικό φορτίο κατά 10 φορές μετά από 1-2 μήνες θεραπείας. Μέχρι 4 μήνες, το ιικό φορτίο θα πρέπει να μειωθεί όχι λιγότερο από 1000 φορές και κατά 6 μήνες - σε ένα μη ανιχνεύσιμο επίπεδο. Όσον αφορά τα κλινικά κριτήρια της αποτελεσματικότητας θεραπείας, λόγω της αργής δυναμικής του εξέλιξης της νόσου Ηΐν ή εμφάνιση του δευτερογενούς ασθένειας εντός των πρώτων 4-8 εβδομάδων της θεραπείας δεν είναι πάντοτε ένα σημάδι της ανεπάρκειας της και δεν μπορεί να είναι επαρκώς αντικειμενική.

Ούτε λιγότερο σημαντικό καθήκον στη θεραπεία ασθενών με HIV λοίμωξη είναι η καταστολή της ευκαιριακής (ευκαιριακής) χλωρίδας, η οποία περιπλέκει την πορεία της υποκείμενης νόσου και απειλεί τη ζωή του ασθενούς. Για το σκοπό αυτό, τα αντιβακτηριακά φάρμακα χρησιμοποιούνται ευρέως, συμπεριλαμβανομένων διαφόρων αντιβιοτικών, σουλφοναμιδίων και άλλων.

Για τη θεραπεία της λοίμωξης από HIV, χρησιμοποιείται ειδική αντιρετροϊκή θεραπεία. Ο σκοπός του συνδυασμού (υψηλής δραστικότητας) αντιρετροϊκή θεραπεία (HAART) HIV είναι η μέγιστη καταστολή της ιικής αντιγραφής σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα στο μέγιστο μακροπρόθεσμα, να διατηρηθεί ή να αποκατασταθεί το ανοσοποιητικό σύστημα, καθώς και την πρόληψη της εξέλιξης της νόσου και των επιπλοκών του HIV (ευκαιριακές λοιμώξεις).

Το σωστά επιλεγμένο πρώτο σχήμα θεραπείας δίνει το καλύτερο αποτέλεσμα και το παιδί μπορεί να είναι σε αυτό για πολλά χρόνια. Με ακατάλληλα επιλεγμένα φάρμακα, υπάρχει ανάγκη αντικατάστασης της θεραπείας. Με κάθε επακόλουθη αντικατάσταση φαρμάκων, η αποτελεσματικότητα της αντιρετροϊκής θεραπείας μειώνεται κατά 20-30%.

Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία για τη θεραπεία των μολυσμένων από το HIV παιδιών, καθώς ο αριθμός των αντιρετροϊκών φαρμάκων στην παιδική πρακτική είναι περιορισμένος.

Επί του παρόντος, υπάρχουν οι ακόλουθες κύριες συστάσεις για τη θεραπεία παιδιών με HIV στον κόσμο:

• "Συστάσεις σχετικά με την αντιιική θεραπεία για HIV λοίμωξη σε παιδιά" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• «Συστάσεις σχετικά με την αντιιική θεραπεία της λοίμωξης από HIV σε παιδιά» PENTA, 2004 - Ευρωπαϊκές συστάσεις.
• "Πρωτόκολλα της ΠΟΥ για τις χώρες της ΚΑΚ σχετικά με την παροχή φροντίδας και θεραπείας για τον ιό HIV και το AIDS", Μάρτιος 2004.

Σύμφωνα με την εμπειρία της εργασίας, τα πιο προοδευτικά από τα παραπάνω είναι οι αμερικανικές συστάσεις με βάση τα αποτελέσματα των πιο πρόσφατων κλινικών μελετών. Οι ευρωπαϊκές συστάσεις συνοψίζουν την εμπειρία στη θεραπεία της λοίμωξης από HIV στα παιδιά που συσσωρεύονται σε ευρωπαϊκές χώρες. Οι προσεγγίσεις στην τακτική της θεραπείας του HIV στις αμερικανικές και ευρωπαϊκές συστάσεις είναι πολύ παρόμοιες.

Απόλυτες ενδείξεις για την έναρξη του HAART είναι οι κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης από τον ιό HIV και / ή σοβαρής ανοσοανεπάρκειας.

Όταν αποφασίζει για τη χρήση συγκεκριμένης θεραπείας, ο γιατρός πρέπει να λάβει υπόψη το γεγονός ότι το HAART συνταγογραφείται στο παιδί για όλη του τη ζωή (συνεχής θεραπεία), περιλαμβάνει τουλάχιστον τρία φάρμακα με σχήμα 2-3 φορές την ημέρα. Επομένως, το HAART θα πρέπει να χορηγείται μόνο σύμφωνα με τις ενδείξεις, λαμβάνοντας υπόψη τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά κάθε παιδιού και την πορεία της μόλυνσης από τον ιό HIV σε κάθε περίπτωση.

Έτσι, το HAART πρέπει να ανατεθεί σε εξειδικευμένους ειδικούς μόνο σε απόλυτες ενδείξεις, με την ετοιμότητα της οικογένειας του παιδιού για την έναρξη της θεραπείας. Το κλειδί για την επιτυχία της αντιρετροϊκής θεραπείας είναι η επιθυμία των γονιών να θεραπεύσουν το παιδί τους και η αυστηρή συμμόρφωση με τις συνταγές του γιατρού τους.

Η υπερβολική συνταγογράφηση του HAART μπορεί να μειώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής του παιδιού.

Στα παιδιά του πρώτου έτους της ζωής, το κύριο κριτήριο για τη συνταγογράφηση της θεραπείας είναι ο βαθμός ανοσοκαταστολής. Το επίπεδο ιικού φορτίου στα βρέφη δεν αποτελεί ένδειξη για το διορισμό του HAART.

Η ποσότητα του HIV RNA στα βρέφη είναι σημαντικά υψηλότερη από ότι σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες και οι κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης από τον ιό HIV μπορεί να είναι αρκετά σπάνιες. Το επίπεδο του ιογενούς φορτίου του HIV δεν αποτελεί προγνωστικό κριτήριο για την πορεία της νόσου στα παιδιά του πρώτου έτους της ζωής.

Ταυτόχρονα, η σοβαρή ανοσοανεπάρκεια, ανεξαρτήτως του επιπέδου του ιϊκού φορτίου, είναι ένα προγνωστικά δυσμενή σημάδι και αποτελεί ένδειξη για το διορισμό του HAART.

Ενδείξεις για το HAART σε παιδιά ηλικίας κάτω των 12 μηνών (κατευθυντήριες γραμμές για την αντιρετροϊκή θεραπεία της μόλυνσης από τον ιό HIV στα παιδιά, CDC 2005)

Κλινικές κατηγορίες	CD4 Τ λεμφοκύτταρα	Ιογενές φορτίο	Συστάσεις
Παρουσία συμπτωμάτων (κλινικές κατηγορίες Α, Β ή Γ)	<25% (ανοσολογική κατηγορία 2 και pi 3)	Οποιαδήποτε	Αντιμετωπίστε
Ασυμπτωματικό στάδιο (κατηγορία Ι)	> 25% (ανοσολογική κατηγορία 1)	Οποιαδήποτε	Η δυνατότητα θεραπείας

Ενδείξεις για αρχικό HAART σε παιδιά> 1 έτος

Κλινικές κατηγορίες	CD4 Τ λεμφοκύτταρα	Ιογενές φορτίο	Συστάσεις
AIDS (κλινική κατηγορία C)	<15% (ανοσολογική κατηγορία 2 ή 3)	Οποιαδήποτε	Αντιμετωπίστε
Παρουσία συμπτωμάτων (κλινικές κατηγορίες Α. Β ή Γ)	15% -25% (ανοσολογική κατηγορία 2)	> 100.000 αντίγραφα / ml	Η δυνατότητα θεραπείας
Ασυμπτωματικό στάδιο (κατηγορία Ν)	> 25% (ανοσολογική κατηγορία Ι)	<100.000 αντίγραφα / ml	Δεν υπάρχει ανάγκη για θεραπεία

Σε παιδιά ηλικίας άνω του ενός έτους με το διορισμό του HAART, επιπλέον του βαθμού ανοσοκαταστολής, λαμβάνεται επίσης υπόψη το επίπεδο του ιικού φορτίου. Σύμφωνα με τις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη, ο κίνδυνος ανάπτυξης AIDS και θανάτου κατά τη διάρκεια του έτους σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα αυξάνεται δραματικά με ιικό φορτίο μεγαλύτερο από 100.000 αντίγραφα / ml.

Η συνδυασμένη αντιιική θεραπεία για παιδιά με HIV ξεκίνησε από το 1997.

Η φαρμακευτική θεραπεία για λοίμωξη HIV περιλαμβάνει βασική θεραπεία (η οποία καθορίζεται από το στάδιο της νόσου και το επίπεδο των CD4 λεμφοκυττάρων), καθώς και τη θεραπεία δευτερογενούς και ταυτόχρονης ασθένειας.

Επί του παρόντος, το κύριο συστατικό της θεραπεία της λοίμωξης HIV είναι αντιρετροϊκή θεραπεία, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να επιτευχθεί μία ελεγχόμενη πορεία της ασθένειας, δηλαδή, μια κατάσταση κατά την οποία, παρά την αδυναμία πλήρη ίαση, είναι δυνατόν να σταματήσει η pregressirovanie νόσου. Η αντιρετροϊκή θεραπεία πρέπει να χορηγείται για τη ζωή, μια συνεχής πορεία.

Προϋποθέσεις για τη συνταγογράφηση του HAART (καθοδήγηση PENTA για την αντιρετροϊκή θεραπεία, 2004)

Βρέφη

1. Κλινική
   • Ξεκινήστε όλα τα βρέφη στο στάδιο Β ή C (AIDS) από το CDC
2. Επανατοποθετημένοι δείκτες
   • Ξεκινώντας όλα τα μωρά με CD4 <25-35%
   • Συνιστάται να ξεκινήσετε με ιικό φορτίο> 1 εκατομμύριο αντίγραφα / ml

Παιδιά ηλικίας 1-3 ετών

1. Κλινική
   • Ξεκινώντας με όλα τα παιδιά στο στάδιο Γ (AIDS)
2. Επανατοποθετημένοι δείκτες
   • Ξεκινήστε όλα τα παιδιά με CD4 <20%
   • Συνιστάται να ξεκινήσετε με ιικό φορτίο> 250.000 αντίγραφα / ml

Παιδιά ηλικίας 4-8 ετών

1. Κλινική
   • Ξεκινώντας με όλα τα παιδιά στο στάδιο Γ (AIDS)
2. Επανατοποθετημένοι δείκτες
   • Ξεκινήστε όλα τα παιδιά με CD4 <15%
   • Συνιστάται να ξεκινήσετε με ιικό φορτίο> 250.000 αντίγραφα / ml

Παιδιά ηλικίας 9-12 ετών

1. Κλινική
   • Ξεκινήστε όλα τα παιδιά και το στάδιο Γ (AIDS)
2. Επανατοποθετημένοι δείκτες
   • Ξεκινήστε όλα τα παιδιά με CD4 <15%
   • Συνιστάται να ξεκινήσετε με ιικό φορτίο> 250.000 αντίγραφα / ml

Εφήβους ηλικίας 13-17 ετών

1. Κλινική
   • Ξεκινώντας με όλα τα παιδιά στο στάδιο Γ (AIDS)
2. Επανατοποθετημένοι δείκτες
   • Ξεκινήστε όλους τους εφήβους με το CD4 abs. ποσότητα 200-350 κύτταρα / mm ³

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας διεξάγονται έρευνες, σκοπός των οποίων είναι η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας. Με προγραμματισμένο τρόπο, αυτές οι εξετάσεις διεξάγονται 4 και 12 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας, στη συνέχεια κάθε 12 εβδομάδες.

Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες ομάδες αντιρετροϊκών φαρμάκων:

1. Παρασκευάσματα που εμποδίζουν τη διαδικασία της αντίστροφης μεταγραφής (σύνθεση ιικού DNA στη μήτρα του ιικού RNA) - αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης. Μεταξύ αυτών διακρίνονται δύο ομάδες φαρμάκων:
   • ανάλογα νουκλεοζιτών (NRTIs) τροποποιημένοι νουκλεοζίτες μόριο) ενσωμάτωση μέσα στο συντιθέμενο κλώνο DNA και τη διακοπή περαιτέρω συναρμολόγηση του: αζιδοθυμιδίνη (ΑΖΤ), phosphazide (Ρ-ΑΖΤ), σταβουδίνη (d4T), didazonin (DDL), ζαλκιταβίνη (ddC), λαμιβουδίνη ( ZTS), abzkavir (ΑΒΟ), κομποβίρη,
   • ανάλογα νουκλεοζιτών (NNRTIs), μπλοκάροντας αναγκαία για την αντίστροφη μεταγραφή του ιικού ενζύμου - ανάστροφη μεταγραφάση: εφαβιρένζη (EFV), νεβιραπίνη (NVP).
2. Φάρμακα που αναστέλλουν το σχηματισμό της πλήρους πρωτεΐνες Ηΐν και, τελικά, την συναρμολόγηση των νέων ιών - αναστολείς proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), ινδιναβίρη (IDV), νελφιναβίρη (NFV), ριτοναβίρη (RTV), λοπιναβίρη / ριτοναβίρη (LPV / RTV).
3. Φάρμακα που επηρεάζουν τους υποδοχείς που χρησιμοποιούνται από τον ιό για να διεισδύσουν στον Ηΐν στο κύτταρο ξενιστή είναι αναστολείς σύντηξης.

Πολλά από αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται με τη μορφή διαφορετικών μορφών δοσολογίας (συμπεριλαμβανομένων εκείνων που προορίζονται για τη θεραπεία μικρών παιδιών). Επιπλέον, καταχωρούνται συνδυασμένα παρασκευάσματα που περιέχουν δύο ή περισσότερα φάρμακα σε ένα δισκίο (κάψουλα).

Ο συνδυασμός δύο NRTIs είναι η βάση διαφόρων θεραπευτικών αγωγών αντιρετροϊκής θεραπείας.

Για τα παιδιά, συνιστώνται θεραπευτικές αγωγές, συμπεριλαμβανομένων 2 NRTIs και 1 IP ή 2 NRTIs και 1 NNI0T.

Κατά την επιλογή της βέλτιστης αγωγή θεραπείας για ένα συγκεκριμένο ασθενή λαμβάνεται υπόψη: την αποτελεσματικότητα και τοξικότητα των φαρμάκων, τη δυνατότητα συνδυασμού μαζί, ανεκτικότητα από τον ασθενή, η ευκολία της λήψης φαρμάκων - δυσκολία συνδυασμού λαμβάνουν αντιρετροϊκή φαρμάκων με φάρμακα που χρησιμοποιούνται (ή πρόκειται να εφαρμοστεί είναι δυνατόν) για την αγωγή της τις δευτερογενείς και σχετιζόμενες ασθένειες του ασθενούς.

Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του HAART χρησιμοποιούνται κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια.

Από τα εργαστηριακά κριτήρια για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, το πιο πληροφοριακό είναι το επίπεδο του CD4 λεμφοκυττάρου και η συγκέντρωση του HIV RNA.

Με το σωστά επιλεγμένο HAART, το επίπεδο RNA-HIV αναμένεται να μειωθεί περίπου 10 φορές κατά 4-3 εβδομάδες μετά την έναρξή του και σε 12-24 εβδομάδες θεραπείας είναι κάτω από το επίπεδο ανίχνευσης (κάτω από 400 ή 50 αντίγραφα ανά ml). Ο αριθμός των CD4 λεμφοκυττάρων αυξάνεται επίσης κατά 12-24 εβδομάδες από την εμφάνιση του HAART.

Περαιτέρω, με αποτελεσματικό HAART, το επίπεδο RNA του HIV θα πρέπει να είναι κάτω από το επίπεδο ανίχνευσης, αλλά είναι δυνατή η αύξηση όχι μεγαλύτερης από 1000 αντίγραφα / ml. Ούτε η αύξηση του επιπέδου των CD4-λεμφοκυττάρων υποχωρεί σε δευτερογενείς ασθένειες.

Εάν HAART είναι αναποτελεσματική και δεν περιλαμβάνει παραβιάσεις της χορήγησης του φαρμάκου, τη λήψη φαρμάκων και ανταγωνιστές, κ.λπ., συνιστούμε τη διενέργεια ένα τεστ για την αντοχή του ιού στα φάρμακα, και το διορισμό νέου κανόνος επεξεργασίας με βάση τα αποτελέσματα της δοκιμής αυτής.

Πρόβλεψη

Πολύ βαρύ. Σε κλινικά εκφρασμένες μορφές η θνησιμότητα είναι περίπου 50%. Από τη διάγνωση μέχρι το θάνατο, από 2-3 μήνες έως 2 έτη και περισσότερο. Σε καμία περίπτωση, οι κανονικές ανοσολογικές λειτουργίες αποκαθίστανται αυθόρμητα ή υπό την επίδραση της θεραπείας. Μεταξύ των ασθενών που διαγνώστηκαν πριν από το 1982, περίπου το 90% πέθανε μέχρι στιγμής. Ωστόσο, πρόσφατα έχουν αναφερθεί ευνοϊκότερες προγνώσεις, ειδικά στην περίπτωση της λοίμωξης HIV του δεύτερου τύπου. Οι ασθενείς με σάρκωμα Kaposi έχουν καλύτερη πρόγνωση από τους ασθενείς με ευκαιριακές λοιμώξεις. Υπάρχει μια άποψη ότι οι ασθενείς με σάρκωμα Kaposi έχουν μικρότερη βλάβη στο ανοσοποιητικό σύστημα.

Η πρόγνωση στα παιδιά είναι πιο σοβαρή από ό, τι στους ενήλικες. Τα παιδιά πεθαίνουν από ευκαιριακές λοιμώξεις και σπάνια από το σάρκωμα Kaposi και άλλα βλαστομάδια.