Νόσος της χολόλιθου: φαρμακευτική αγωγή

Η στοματική λιθολυτική θεραπεία είναι η μόνη αποτελεσματική συντηρητική θεραπεία για τη χολολιθίαση.

Σε ασθενείς με χολολιθίαση παρατηρείται μείωση της συγκέντρωσης χολικών οξέων. Το γεγονός αυτό χρησίμευσε ως κίνητρο για τη μελέτη της πιθανότητας διάλυσης των χολόλιθων με την από του στόματος χορήγηση χολικών οξέων, τα αποτελέσματα των οποίων ήταν επιτυχημένα. Ο μηχανισμός της λιθολυτικής δράσης δεν είναι να αυξήσει την περιεκτικότητα σε χολικά οξέα, αλλά να μειώσει το επίπεδο χοληστερόλης στη χολή. Το κενοδεσοξυχολικό οξύ καταστέλλει την εντερική απορρόφηση της χοληστερόλης και τη σύνθεση της στο ήπαρ. Το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ μειώνει επίσης την απορρόφηση της χοληστερόλης και καταστέλλει την κανονική αντισταθμιστική ενεργοποίηση της βιοσύνθεσης της χοληστερόλης. Στη θεραπεία αυτών των φαρμάκων, η έκκριση των χολικών οξέων δεν αλλάζει σημαντικά, αλλά η μείωση της έκκρισης χοληστερόλης οδηγεί σε αποκορεσμό της χολής. Επιπλέον, το ursodeoxycholic acid αυξάνει τον χρόνο απόθεσης της χοληστερόλης.

Ενδείξεις

Η στοματική θεραπεία με χολικά οξέα συνήθως συνταγογραφείται σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν χειρουργική επέμβαση ή δεν συμφωνούν με αυτήν. Ο ασθενής πρέπει να πληροί τα κριτήρια επιλογής και να είναι έτοιμος για μακρά (τουλάχιστον 2 χρόνια) θεραπεία. Τα κριτήρια επιλογής περιλαμβάνουν ασθενώς έως μετρίως σοβαρή συμπτωμάτων (σε θεραπεία «σιωπηλή» πέτρες δεν ενδείκνυται), πέτρες Roentgen, ειδικά το «πλωτό» και μικρής διαμέτρου έως 15 mm, κατά προτίμηση μικρότερη από 5 mm, ανοίξτε το κυστικό πόρο.

Δυστυχώς, δεν υπάρχουν μέθοδοι απεικόνισης με τις οποίες θα μπορούσε να προσδιοριστεί με ακρίβεια η σύνθεση των λίθων. Από την άποψη αυτή, το CT είναι πιο ενδεικτικό από το υπερηχογράφημα, συνεπώς, δεδομένου του υψηλού κόστους θεραπείας με χολικά οξέα, η χρήση του δικαιολογείται. Πιο πιθανό είναι η διάλυση των λίθων με συντελεστή εξασθένησης κάτω από 100 μονάδες. από το Hounsfild (χαμηλή σε ασβέστιο).

Αντενδείξεις για τη χρήση συντηρητικής θεραπείας της χολολιθίας:

1. Πολύπλοκη χολολιθίαση, συμπεριλαμβανομένης της οξείας και της χρόνιας χολοκυστίτιδας, καθώς ο ασθενής παρουσιάζει ταχεία αποκατάσταση της χοληφόρου οδού και χολοκυστοεκτομή.
2. Αποσυνδεδεμένη χοληδόχος κύστη.
3. Συχνά επεισόδια χοληφόρων κολικών.
4. Εγκυμοσύνη.
5. Εκφώνησε την παχυσαρκία.
6. Ανοικτό έλκος του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου.
7. Συγχορηγούμενες ασθένειες του ήπατος - οξεία και χρόνια ηπατίτιδα, κίρρωση.
8. Χρόνια διάρροια.
9. Καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης.
10. Η παρουσία στη χοληδόχο κύστη χρωστικών και ασβεστοποιημένων λιπιδίων χοληστερόλης.
11. Πέτρες με διάμετρο μεγαλύτερη από 15 mm.
12. Πολλαπλές πέτρες που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 50% του αυλού της χοληδόχου κύστης.

Chenodeoxycholic οξύ

Σε ανθρώπους που δεν είναι παχύσαρκοι, χρησιμοποιείται χηνοδεσοξυχολικό οξύ σε δόση 12-15 mg / kg ημερησίως. Με σοβαρή παχυσαρκία, παρατηρείται αύξηση της περιεκτικότητας σε χοληστερόλη στη χολή, οπότε η δόση αυξάνεται στα 18-20 mg / kg ημερησίως. Η πιο αποτελεσματική βραδινή λήψη του φαρμάκου. Δεδομένου ότι η παρενέργεια της θεραπείας είναι η διάρροια, η δόση αυξάνεται σταδιακά, ξεκινώντας από τα 500 mg / ημέρα. Άλλες παρενέργειες περιλαμβάνουν μια εξαρτώμενη από τη δόση αύξηση της δραστικότητας ACAT, η οποία στη συνέχεια συνήθως μειώνεται. Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η δραστηριότητα ACAT με μηνιαία ανίχνευση τους πρώτους 3 μήνες και στη συνέχεια στους 6, 12, 18 και 24 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Ursodeoxycholic οξύ

Απομονώθηκε από τη χολή μιας ιαπωνικής καφέ αρκούδας. Είναι ένα 7-ρ-επιμερές κενοδεσοξυχολικού οξέος και χρησιμοποιείται σε δόση 8-10 mg / kg ημερησίως με αύξηση σε αυτό με έντονη παχυσαρκία. Το φάρμακο εντελώς και ταχύτερα από το χηνοδεσοξυχολικό οξύ διαλύει περίπου το 20-30% των αρνητικών πετρωμάτων ακτίνων Χ. Δεν υπάρχουν παρενέργειες.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η επιφάνεια των λίθων μπορεί να ασβεστοποιηθεί, αλλά αυτό δεν φαίνεται να επηρεάζει την αποτελεσματικότητά της.

Συνδυαστική Θεραπεία

Ο συνδυασμός των χηνοδεοξυχολικού και ουρσοδεοξυχολικού οξέα που ορίζονται από 6-8 mg / kg ανά ημέρα, πιο αποτελεσματική μονοθεραπεία ουρσοδεοξυχολικό οξύ και αποφεύγει αρνητικές επιπτώσεις που ενέχουν μονοθεραπεία με χηνοδεοξυχολικό οξύ στις υψηλότερες δόσεις.

Αποτελέσματα

Η στοματική θεραπεία με χολικά οξέα είναι αποτελεσματική στο 40% των περιπτώσεων και με προσεκτική επιλογή των ασθενών - στο 60%. «Πλωτό» πέτρες με διάμετρο 5 mm έως διαλύονται ταχύτερα (πλήρη εξαφάνιση στο 80-90% των περιπτώσεων εντός 12 μηνών), τα μεγαλύτερα βαριά ( «βύθιση») πέτρες απαιτούν πλέον μαθήματα ή όχι διαλυτή καθόλου. Με τη βοήθεια του CT είναι δυνατό να προσδιοριστεί ο βαθμός ασβεστοποίησης και να αποφευχθεί η μη υποδεικνυόμενη θεραπεία με χολικά οξέα.

Η διάλυση των χολόλιθων μπορεί να επιβεβαιωθεί με υπερηχογράφημα ή από του στόματος χολοκυστογραφία. Ο υπέρηχος είναι μια πιο ευαίσθητη μέθοδος που επιτρέπει την απεικόνιση υπολειμμάτων μικρών θραυσμάτων που δεν ανιχνεύονται στη χολοκυστογραφία. Αυτά τα θραύσματα μπορούν να χρησιμεύσουν ως πυρήνας για το νέο σχηματισμό των λίθων.

Η διάρκεια και η σοβαρότητα της επίδρασης της στοματικής θεραπείας με χολικά οξέα ποικίλλουν. Οι υποτροπές αναπτύσσονται στο 25-50% των ασθενών (10% ετησίως) με τη μεγαλύτερη πιθανότητα τα πρώτα δύο χρόνια και το μικρότερο - στον τέταρτο χρόνο μετά το τέλος της πορείας της θεραπείας σε πιο μακρινό χρόνο.

Έχει αναφερθεί μείωση της συχνότητας υποτροπών σχηματισμού πέτρας στην προληπτική χορήγηση ursodeoxycholic acid σε χαμηλές δόσεις (200-300 mg / ημέρα). Σε ασθενείς με πολλαπλές πέτρες πριν τη θεραπεία, οι υποτροπές είναι πιο συχνές.

Οι πιο ευνοϊκές συνθήκες για την έκβαση της στοματικής λιθοτριψίας είναι:

• στα αρχικά στάδια της νόσου.
• με απλή πορεία χολολιθίασης, σπάνια επεισόδια χοληφόρων κολικών, ήπιο σύνδρομο πόνου,
• παρουσία πετρών καθαράς χοληστερόλης ("float" κατά τη διάρκεια της χοληστεογραφίας από το στόμα).
• εάν υπάρχουν ασβεστοποιημένες πέτρες στην ουροδόχο κύστη (ο συντελεστής αποδυνάμωσης στο CT είναι μικρότερος από 70 μονάδες σύμφωνα με το Hounsfield).
• όταν το μέγεθος των λίθων δεν είναι μεγαλύτερο από 15 mm (όταν συνδυάζεται με λυθοτριψία κρουστικού κύματος - έως 30 mm), τα καλύτερα αποτελέσματα σημειώνονται με διάμετρο λίθων μέχρι 5 mm. με μεμονωμένες πέτρες που δεν καταλαμβάνουν περισσότερο από το 1/3 της χοληδόχου κύστης. με διατηρημένη συσταλτική λειτουργία της χοληδόχου κύστης.

Τα αυστηρά κριτήρια επιλογής για ασθενείς καθιστούν αυτή τη μέθοδο διαθέσιμη σε μια πολύ μικρή ομάδα ασθενών με απλή πορεία της νόσου - περίπου 15% με χολολιθίαση. Το υψηλό κόστος περιορίζει επίσης τη χρήση αυτής της μεθόδου.

Η διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται από 6 έως 24 μήνες με συνεχή λήψη φαρμάκων. Ανεξάρτητα από την αποτελεσματικότητα της λιθολυτικής θεραπείας, αποδυναμώνει τη σοβαρότητα του συνδρόμου πόνου και μειώνει την πιθανότητα ανάπτυξης οξείας χολοκυστίτιδας. Η θεραπεία πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο της κατάστασης των λίθων σύμφωνα με υπερήχους κάθε 3-6 μήνες. Μετά τη διάλυση των λίθων, ο υπερηχογράφος επαναλαμβάνεται μετά από 1-3 μήνες.

Μετά τη διάλυση των λίθων, η χρήση ουρσοδεσοξυχολικού οξέος συνιστάται για 3 μήνες σε δόση 250 mg / ημέρα.

Η έλλειψη θετικής δυναμικής σύμφωνα με το υπερηχογράφημα μετά από 6 μήνες λήψης φαρμάκων υποδεικνύει την αναποτελεσματικότητα της μη ορμονικής λιθολυτικής θεραπείας και υποδεικνύει την ανάγκη για διακοπή της.

Αντιβακτηριακή θεραπεία. Ενδείκνυται για οξεία χολοκυστίτιδα και χολαγγειίτιδα.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]