Jaκτερος: διάγνωση

Μεγάλη σημασία για τη διάγνωση του ίκτερου συλλέγουν προσεκτικά ιστορικό, κλινική και εργαστηριακή εξέταση και βιοχημική και κλινική ανάλυση αίματος. Είναι απαραίτητο να μελετηθούν τα κόπρανα, τα οποία θα πρέπει να περιλαμβάνουν εξέταση για λανθάνον αίμα. Στη μελέτη των ούρων θα πρέπει να αποφεύγεται η αύξηση της περιεκτικότητας σε χολερυθρίνη και ουροσιλογόνο. Πρόσθετες μέθοδοι έρευνας - υπερήχους (υπερηχογράφημα), βιοψία ήπατος και χολαγγειογραφία (ενδοσκοπική ή διαδερμική) - χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις ενδείξεις ανάλογα με τον τύπο του ίκτερου.

Αρχικά στάδια διάγνωσης στον ίκτερο

• Αναμνησία και φυσική εξέταση
• Ανάλυση των ούρων, των περιττωμάτων
• Βιοχημικές παράμετροι του ορού
• Χολερυθρίνη, AsAt, FA, GGTP, αλβουμίνη
• Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών
• Γενικά κλινικά συμπτώματα αίματος
• Το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης, ο αριθμός των λευκοκυττάρων, τα αιμοπετάλια
• Αίμα
• Χρόνος προθρομβίνης (πριν και μετά από ενδομυϊκή ένεση βιταμίνης Κ)
• Ακτινογραφία θώρακα

Αναμνησία

Διευκρινίστε το επάγγελμα του ασθενούς. είναι ιδιαίτερα σημαντικό να διαπιστωθεί αν η εργασία του ασθενούς σχετίζεται με την επαφή με τους αρουραίους που φέρουν λεπτόσπιρα (νόσο Weil), καθώς και με την κατανάλωση αλκοόλ.

Η εθνικότητα του ασθενούς έχει μεγάλη σημασία . Για παράδειγμα, άτομα που προέρχονται από χώρες της Μεσογείου, την Αφρική ή την Άπω Ανατολή είναι ύποπτα για τη μεταφορά HBV και HCV.

Όταν μελετάτε ένα οικογενειακό ιστορικό, λαμβάνετε υπόψη τον ίκτερο, την ηπατίτιδα, την αναιμία, καθώς και τη σπληνεκτομή και τη χοληκυστομή σε στενούς συγγενείς. Ένα επιδεινωμένο οικογενειακό ιστορικό διευκολύνει τη διάγνωση του αιμολυτικού ίκτερου, της κληρονομικής υπερχολερυθριναιμίας, της ηπατίτιδας και της χολολιθίας.

Μάθετε εάν υπήρχαν επαφές με ασθενείς με ίκτερος, ειδικά σε κέντρα ημερήσιας φροντίδας, στρατόπεδα, νοσοκομεία και σχολεία, με ασθενείς με τμήματα αιμοκάθαρσης και τοξικομανείς. Διαγνωστική αξία μπορεί να καθοριστεί για την ένεση στους τελευταίους 6 μήνες, όπως αίμα ή πλάσμα μετάγγιση, δείγματα αίματος για ανάλυση, χορήγηση φαρμάκου, δοκιμή φυματίνης σκεύασμα, τατουάζ και οδοντιατρική επέμβαση. Απαιτούνται ενδείξεις για την κατανάλωση καρκινοειδών, καθώς και για ταξίδια σε περιοχές ενδημικές για ηπατίτιδα. Μάθετε εάν ο ασθενής δεν παίρνει φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη του ίκτερου.

Η παρουσία στην αναμνησία μιας δυσπεψίας, ενός χοληφόρου κολικού και της δυσανεξίας των λιπών επιτρέπει να υποψιάζεται μια χολοχολιθίαση.

Η ανάπτυξη του ίκτερου μετά από επεμβάσεις στη χολική οδό είναι δυνατή με εγκαταλειμμένες πέτρες, τραυματική στένωση του χοληφόρου πόρου και επίσης με ηπατίτιδα. Η αιτία του ίκτερου μετά την απομάκρυνση κακοήθων νεοπλασμάτων μπορεί να είναι μεταστάσεις στο ήπαρ.

Ο ίκτερος με αλκοολισμό συνήθως συνοδεύεται από σημεία όπως ανορεξία, ναυτία το πρωί, διάρροια και ελαφρά αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος. Ο πόνος του διευρυμένου ήπατος είναι επίσης πιθανός.

Μία σταθερή επιδείνωση της γενικής κατάστασης και μια μείωση στο σωματικό βάρος είναι χαρακτηριστικές ενός κακοήθους όγκου.

Η φύση της εμφάνισης της νόσου είναι εξαιρετικά σημαντική. Ξεκινήστε με ναυτία, ανορεξία, αποστροφή για τσιγάρα (καπνιστές), και την ανάπτυξη του ίκτερου σε λίγες ώρες και η ταχεία εξέλιξη του αιτία να υποπτευθούν ιογενή ηπατίτιδα ή ίκτερο φαρμάκου. Ο χολεστατικός ίκτερος αναπτύσσεται πιο αργά, συχνά συνοδεύεται από επίμονη κνησμό. Ένας πυρετός με ρίγη είναι χαρακτηριστικός της χολαγγειίτιδας που σχετίζεται με πέτρες ή τη στένωση των χολικών αγωγών.

Λίγες ημέρες πριν από την εμφάνιση ηπατικών κυττάρων ή χολοστατικού ίκτερου, τα ούρα σκουραίνουν και τα κόπρανα γίνονται ελαφρά. Με τον αιμολυτικό ίκτερο, το χρώμα του σκαμνιού δεν αλλάζει.

Με τον ίκτερο των ηπατικών κυττάρων, υποφέρει η γενική κατάσταση του ασθενούς. με το χολυστικό ίκτερο, το μόνο παράπονο μπορεί να είναι ο κνησμός ή ο ίκτερος και τα συμπτώματα προκαλούνται από την υποκείμενη ασθένεια που προκάλεσε την παρεμπόδιση.

Ο μαλακός επίμονος ίκτερος ποικίλης έντασης μας επιτρέπει να υποθέσουμε αιμόλυση. Στην κίρρωση ίκτερο γενικά μέτρια, που κυμαίνονται σε ένταση και δεν συνοδεύεται από μια αλλαγή στο χρώμα των περιττωμάτων, αν και όταν ενώνει οξεία αλκοολική ηπατίτιδα μπορεί να είναι έντονη περιττώματα ίκτερο λεύκανσης.

Ο πόνος στον χοληφόρο κολικό μπορεί να διαρκέσει μερικές ώρες, σπάνια είναι διαλείπουσα. Ο πόνος στην πλάτη ή στην επιγαστρική περιοχή μπορεί να οφείλεται στον καρκίνο του παγκρέατος.

Εξέταση

Η ηλικία και το φύλο. Οι χολόλιθοι είναι συνηθέστεροι σε μεσήλικες παχύσαρκες γυναίκες. Ο επιπολασμός της ιογενούς ηπατίτιδας Α μειώνεται με την ηλικία, αλλά με την ιογενή ηπατίτιδα Β και C αυτό το πρότυπο δεν παρατηρείται. Με την ηλικία αυξάνεται η πιθανότητα παρεμπόδισης της χοληφόρου οδού με κακοήθη όγκο. Ο ίκτερος που σχετίζεται με τα ναρκωτικά στα παιδιά αναπτύσσεται πολύ σπάνια.

Έλεγχος. Η αναιμία μπορεί να υποδεικνύει αιμόλυση, όγκο ή κίρρωση. Με μια αξιοσημείωτη μείωση στο σωματικό βάρος, κάποιος πρέπει να υποψιάζεται όγκο. Αιμολυτική ίκτερο δέρμα ένα απαλό κίτρινο χρώμα, με ηπατικών κυττάρων ίκτερο - με ένα πορτοκαλί απόχρωση, και κατά την διάρκεια παρατεταμένης απόφραξη των χοληφόρων γίνει πράσινο. Σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος συχνά ασθενείς. Σε ασθενείς με αλκοολισμό, μπορεί να παρατηρηθούν στίγματα κίρρωσης του ήπατος. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στις αρχές, οι οποίες μπορούν να εντοπίσουν την πηγή των ηπατικών μεταστάσεων (μαστού, του θυρεοειδούς, του στομάχου, του παχέος εντέρου και του ορθού, των πνευμόνων), καθώς και την κατάσταση των περιφερειακών λεμφαδένες.

Ψυχική κατάσταση. Μια ελαφρά μείωση της νοημοσύνης με ελάχιστες αλλαγές προσωπικότητας είναι ενδεικτική του ίκτερου του ήπατος. Η εμφάνιση μυρωδιάς του ήπατος και ο "χτύπος" τρόμος δείχνει τη δυνατότητα ανάπτυξης ηπατικού κώματος.

Οι αλλαγές στο δέρμα. Το μώλωμα μπορεί να υποδεικνύει μια διαταραχή πήξης του αίματος. Η ανάπτυξη με κίρρωση της θρομβοκυτταροπενίας μπορεί να εκδηλωθεί με πορφύρα στους βραχίονες, στις μασχάλες ή στις κνήμες. Άλλες μεταβολές του δέρματος με κίρρωση περιλαμβάνουν αγγειακά βλαστάρια, παλαμικό ερύθημα, λευκά νύχια και τριχόπτωση σε περιοχές δευτερογενούς τρίχας.

Σε χρόνιες χολόσταση μπορεί να εντοπίσει ίχνη ξύσιμο, μελάγχρωση προκαλείται από την υπερβολική εναπόθεση των δακτύλων αλλαγής μελανίνης ως κνήμες, ξανθώματος στα βλέφαρα (ξανθέλασμα) και οι επιφάνειες των εκτεινόντων των πτυχώσεων των παλαμών και υπερκεράτωση.

Η χρώση και τα έλκη στις κνήμες εμφανίζονται με ορισμένες μορφές συγγενούς αιμολυτικής αναιμίας.

Πρέπει να ληφθεί μέριμνα στους κόμβους του δέρματος, οι οποίοι μπορεί να είναι κακοήθεις όγκοι. Με πολλαπλή φλεβική θρόμβωση, αποκλείεται ο καρκίνος του παγκρέατος. Το οίδημα των αστραγάλων μπορεί να υποδηλώνει κίρρωση, καθώς και την απόφραξη της κατώτερης κοπτικής φλέβας με όγκο του ήπατος ή του παγκρέατος.

Μελετήστε την κοιλιά. Η επέκταση των περι-οφθαλμικών φλεβών είναι ένα σημάδι αυξημένης κυκλοφοριακής κυκλοφορίας στο σύστημα της φλεβικής φλέβας (συνήθως λόγω κίρρωσης). Ο ασκίτης μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της κίρρωσης του ήπατος ή ενός κακοήθους όγκου. Με ένα σημαντικά αυξημένο, ανώμαλο ήπαρ, η πιθανότητα καρκίνου αυτού του οργάνου είναι υψηλή. Το μικρό μέγεθος του ήπατος υποδεικνύει σοβαρή ηπατίτιδα ή κίρρωση και μπορεί να αποκλείσει την εξτεροηπατική χολόσταση, στην οποία το ήπαρ είναι διευρυμένο και έχει ομαλή επιφάνεια. Σε ασθενείς με αλκοολισμό, το λιπώδες ήπαρ και η κίρρωση μπορεί να προκαλέσουν ομοιόμορφη αύξηση. Η άκρη του ήπατος είναι οδυνηρή με ηπατίτιδα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αλκοολισμό, βακτηριακή χολαγγειίτιδα και μερικές φορές με όγκους. Ο αρτηριακός θόρυβος πάνω από το ήπαρ δείχνει οξεία αλκοολική ηπατίτιδα ή πρωτοπαθή καρκίνο του

Με τη χολοχολιθίαση, ο πόνος της χοληδόχου κύστης και το σύμπτωμα του Murphy είναι δυνατοί. Πικρή μια μεγενθυμένη χοληδόχος κύστη, μερικές φορές ορατή στο σωστό υποχώδριο, απαιτεί τον αποκλεισμό του καρκίνου του παγκρέατος.

Η κοιλιακή κοιλότητα πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά για να αποκλειστεί ο πρωτογενής όγκος. Η ορθική εξέταση είναι υποχρεωτική.

Ούρων και περιττωμάτων. Η χολερυθρίνη είναι ένα πρώιμο σημάδι της ιογενούς ηπατίτιδας και του ίκτερου φαρμάκου. Η απουσία ουροβιλινογόνου στα ούρα καθιστά δυνατή την πλήρη απόφραξη του κοινού χολικού αγωγού. Η μακρά ουροσιλογενουρία, στην οποία δεν υπάρχει χολερυθρίνη στα ούρα, υποδηλώνει αιμολυτικό ίκτερο.

Η καρέκλα Aholichny, η οποία υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα, επιβεβαιώνει τη διάγνωση της απόφραξης των χοληφόρων. Με θετικό δείγμα για κρυφό αίμα αποκλείεται ο καρκίνος του ηπατικού-παγκρεατικού αμπούλου, του παγκρέατος, του εντέρου και της πυλαίας υπέρτασης.

Βιοχημικές παράμετροι του ορού

Η αυξημένη χολερυθρίνη του ορού επιβεβαιώνει την παρουσία του ίκτερου, σας επιτρέπει να κρίνετε την έντασή του και να τηρείτε τη δυναμική του. Εάν η δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης είναι περισσότερο από 3 φορές υψηλότερη από την κανονική, η δραστηριότητα του GGTP αυξάνεται και δεν υπάρχουν ενδείξεις βλάβης των οστών, η πιθανότητα χολόστασης είναι πολύ υψηλή. υψηλή δραστηριότητα αλκαλικής φωσφατάσης παρατηρείται επίσης στη μη χολική κίρρωση.

Τα επίπεδα λευκωματίνης και σφαιρίνης στον ορό κατά τη διάρκεια βραχυπρόθεσμου ίκτερου ποικίλλουν ελαφρώς. Με το μεγαλύτερο ίκτερο των ηπατικών κυττάρων, το επίπεδο λευκωματίνης μειώνεται και η σφαιρίνη αυξάνεται. Με τον χολοστατικό ίκτερο (με ηλεκτροφόρηση), αποκαλύπτεται αύξηση του επιπέδου των ₂ - και β-σφαιρινών και για τον ηπατοκυτταρικό ίκτερο - γ-σφαιρίνες.

Με την ηπατίτιδα, η δραστηριότητα των τρανσαμινασών στον ορό αυξάνεται περισσότερο από ότι με τον χολοστατικό ίκτερο. Μία σημαντική μεταβατική αύξηση της δραστηριότητας των τρανσαμινασών παρατηρείται μερικές φορές με οξεία απόφραξη των χολικών αγωγών με μια πέτρα.

Κλινική εξέταση αίματος

Ο ίκτερος των ηπατικών κυττάρων χαρακτηρίζεται από μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων με σχετική λεμφοκύτταρα. Με αλκοολική και σοβαρή ιική ηπατίτιδα, είναι δυνατή η πολυμορφοπυρηνική λευκοκυττάρωση. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων αυξάνεται με οξεία χολαγγειίτιδα και όγκους. Για υποψία αιμόλυση μετρήσει τον αριθμό των δικτυοερυθροκυττάρων, επίχρισμα αίματος εξετάστηκε προσδιοριστεί η οσμωτική αντίσταση των ερυθροκυττάρων, Coombs δώσει δείγμα δοκιμάζεται μυελού των οστών.

Με μια αύξηση στη δοκιμασία χρόνου προθρομβίνης διεξάγεται με βιταμίνη Κ,: ενδομυϊκή χορήγηση του της 10ης mg για 3 ημέρες οδηγεί στην ομαλοποίηση της προθρομβίνης χρόνου σε χολόσταση, ενώ όταν λαμβάνει χώρα ίκτερος ηπατική κυτταρική σημαντική αλλαγή.

Συνήθεις διαγνωστικές εξετάσεις

Η κλινική εξέταση των ασθενών με ίκτερο μπορεί να αποδοθεί σε μία από τις ακόλουθες ομάδες: ασθενείς με ηπατικό κυτταρικό ίκτερο, οι ασθενείς που προκαλούν ίκτερο είναι κακοήθης όγκος. ασθενείς που δεν μπορούν να αποκλείσουν εξωηπατική απόφραξη της χοληφόρου οδού. ασθενείς, στους οποίους η πιθανότητα εξωηπατικής παρεμπόδισης της χοληφόρου οδού είναι μεγάλη. Η περαιτέρω εξέταση εξαρτάται από την ομάδα στην οποία έχει ανατεθεί ο ασθενής, καθώς και από την καταλληλότητα του ιατρικού ιδρύματος, τον βαθμό κινδύνου της διαγνωστικής διαδικασίας και το κόστος του.

Σε ένα μικρό αριθμό ασθενών με εξωηπατική αποφρακτική χοληφόρα, η διαθλαστική χολόσταση έχει διαγνωστεί εσφαλμένα. πολύ συχνότερα σε ασθενείς με ενδοηπατικές αλλοιώσεις έχει διαγνώσει εσφαλμένα εξωηπατική απόφραξη της χοληφόρου οδού.

Με βάση το ιστορικό, την εξέταση, τις κλινικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος που ελήφθησαν κατά τις πρώτες 6 ώρες μετά την εισαγωγή σε νοσοκομείο, αναπτύχθηκαν διαγνωστικά μοντέλα υπολογιστών. Από την άποψη της αποτελεσματικότητας, δεν είναι κατώτερα από τη διάγνωση που εκτελεί ο ηπατολόγος, και ξεπερνούν τα διαγνωστικά που εκτελούνται από γενικό ιατρό. Η συχνότητα προσδιορισμού των σωστών διαγνώσεων με βάση τον αλγόριθμο υπολογιστή ήταν 70%, η οποία συμπίπτει με τα αποτελέσματα της εξέτασης από έμπειρο ηπατολόγο, αλλά ο τελευταίος απαιτούσε λιγότερες πληροφορίες.

Ακτινογραφική εξέταση

Έρευνα ακτινογραφία θώρακα εκτελείται για την ανίχνευση όγκων και των μεταστάσεών τους, καθώς και ανωμαλίες του περιγράμματος θόλου και το δικαίωμα διάφραγμα υψηλής στέκεται προκαλείται από μια αύξηση στο ήπαρ ή την παρουσία σ 'αυτό των κόμβων.

Οπτικοποίηση χολικών αγωγών

Ενδείξεις για τη χρήση μεθόδων απεικόνισης των χολικών αγωγών είναι η χολόσταση. Πρώτον, ο ηπατικός κυτταρικός ίκτερος διαφοροποιείται από τον αποφρακτικό ίκτερο που προκαλείται από την απόφραξη του κοινού χολικού αγωγού και απαιτεί χειρουργική θεραπεία. Η μέθοδος επιλογής είναι υπερηχογράφημα (υπερηχογράφημα) ή υπολογιστική τομογραφία (CT), η οποία μπορεί να καθορίσει εάν οι ενδοηπατικοί χολικοί αγωγοί είναι διασταλμένοι. Στη συνέχεια, σύμφωνα με τις ενδείξεις, εκτελείται ενδοσκοπική οπισθοδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία ή διαδερμική διάχυτη χολαγγειογραφία.

Σήμανση της ιογενούς ηπατίτιδας

Η ορολογική εξέταση επιτρέπει τον προσδιορισμό των δεικτών HAV και HBV, καθώς και CMV και EBV. Το αντι-HCV μπορεί να ανιχνευθεί μόνο 2-4 μήνες μετά τη μόλυνση.

Βιοψία διάτρησης ψημένη

Σε οξεία ίκτερο, η ανάγκη για ηπατική βιοψία είναι σπάνια. εκτελείται κυρίως σε έναν ασθενή με ασαφή διάγνωση και με υποψία ενδοηπατικής γένεσης του ίκτερου. Η παρουσία του ίκτερου αυξάνει τον κίνδυνο βιοψίας. Το πιο ασφαλές είναι η βιοψία βελόνας Mengini. Ο σοβαρός ίκτερος δεν αποτελεί αντένδειξη στη βιοψία του ήπατος.

Όταν οι παραβιάσεις της πήξης του αίματος με μία συμβατική διαδερμική βιοψία είναι επικίνδυνη σε τέτοιες περιπτώσεις καταφεύγουν σε transyugulyarnoy βιοψία ή βιοψία υπό CT ή υπερηχογράφημα με μόλυβδο σφραγίδα το κανάλι παρακέντηση.

Η διάγνωση της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας συνήθως δεν παρουσιάζει δυσκολίες. Η πιο δύσκολη είναι η διάγνωση του ίκτερου στη χολόσταση. Παρ 'όλα αυτά, στις περισσότερες περιπτώσεις, ένας έμπειρος ιστολόγος μπορεί να διακρίνει μια εικόνα της ενδοηπατική χολόσταση, όπως τα ναρκωτικά ή την ήττα του πρωτοπαθής χολική κίρρωση, οι αλλαγές που προκαλούνται από την απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου. Ωστόσο, η ίδια η αιτία της χολόστασης μπορεί να αποδειχθεί μόνο με πολύ λιγότερη βεβαιότητα.

Λαπαροσκοπία

Το σκούρο πράσινο χρώμα του ήπατος και η μεγεθυσμένη χοληδόχος κύστη υποστηρίζουν την εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων. Η λαπαροσκόπηση μπορεί επίσης να εντοπίσει τους κόμβους όγκου και να εκτελέσει την βιοψία τους υπό οπτικό έλεγχο. Με ηπατίτιδα, το ήπαρ είναι κίτρινο-πράσινο. Το ήπαρ που έχει μεταβληθεί με κυκλοφορία έχει χαρακτηριστική εμφάνιση. Η λαπαροσκόπηση δεν επιτρέπει τη διαφοροποίηση της εξωηπατικής χοληφόρου απόφραξης, ειδικά λόγω του καρκίνου των μεγάλων χολικών αγωγών, και της ενδοθηλιακής χολοστασίας που προκαλείται από τα φάρμακα.

Κατά τη διάρκεια της μελέτης, είναι απαραίτητο να ληφθούν πλάνα από το ήπαρ. Με τον ίκτερο, η περιτονασκόπηση είναι ασφαλέστερη από τη διάτρηση της βιοψίας ήπατος, αλλά αν είναι απαραίτητο, οι δύο αυτές μέθοδοι μπορούν να συνδυαστούν.

Δοκιμάστε με πρεδνιζολόνη

Όταν ηπατική-κυτταρική ίκτερο σκοπό 30 mg πρεδνιζόνης ημερησίως για 5 ημέρες μειώνει το επίπεδο της χολερυθρίνης στο δείγμα 40. Αυτό είναι αποτελεσματικό στη διάγνωση πραγματοποίηση χολοστατική ηπατίτιδα Α (διάγνωση είναι εγκατεστημένος σε απουσία δεικτών ορού του HBV).

«Λευκαντική» αποτέλεσμα με κορτικοστεροειδή αποτυγχάνει να εξηγήσει τις αλλαγές στην διάρκεια ζωής των ερυθροκυττάρων (αντανακλούν τις μεταβολές στον καταβολισμό της αιμοσφαιρίνης), ή την απελευθέρωση των ουροχολινογόνου στα κόπρανα και τα ούρα, ή χολερυθρίνης στα ούρα. Ίσως η ανταλλαγή χολερυθρίνης σε αυτή την περίπτωση συμβαίνει κατά μήκος μιας διαφορετικής οδού μεταβολισμού.

Λαπαροτομή

Ο ίκτερος απαιτεί σπάνια χειρουργική επέμβαση. Όταν αμφισβητείται η διάγνωση, συνιστάται να συνεχιστεί η εξέταση, καθώς η διαγνωστική λαπαροτομία συνδέεται με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης οξείας ηπατικής ή νεφρικής ανεπάρκειας. Η καθυστέρηση στη χειρουργική επέμβαση σπανίως βλάπτει τον ασθενή

[1], [2], [3], [4]