Αιτίες πόνου στο στήθος

Οι κύριες αιτίες του πόνου στο στήθος:

• ασθένειες του μυοσκελετικού συστήματος: ακονική χονδρίτιδα, κάταγμα πλευρών.
• καρδιαγγειακές παθήσεις: ισχαιμία της καρδιάς που προκαλείται από αθηροσκλήρωση των αγγείων της καρδιάς. ασταθής / σταθερή στηθάγχη. καρδιακή ισχαιμία που προκαλείται από στεφανιαίο αγγειόσπασμο (στηθάγχη). σύνδρομο πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας. ΚΑΡΔΙΑΚΗ αρρυθμια; περικαρδίτις.
• γαστρεντερικές παθήσεις: γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγικός σπασμός, έλκη στομάχου και δωδεκαδακτύλου, ασθένεια της χοληδόχου κύστης.
• καταστάσεις άγχους: ασαφές άγχος ή «άγχος», διαταραχή πανικού.
• πνευμονικές παθήσεις: πλευροδυνία (πλευραλγία), οξεία βρογχίτιδα, πνευμονία.
• νευρολογικές ασθένειες?
• μη χαρακτηριστικός οριστικός ή άτυπος πόνος στο στήθος.

Ο πόνος στο στήθος δεν περιορίζεται σε μια συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα, αλλά είναι συχνότερος στους ενήλικες παρά στα παιδιά. Το υψηλότερο ποσοστό παρατηρείται στους ενήλικες άνω των 65 ετών, ακολουθούμενο από άνδρες ασθενείς ηλικίας 45 έως 65 ετών.

Συχνότητα διάγνωσης, ανά ηλικία και φύλο

Πάτωμα	Ηλικιακή ομάδα (έτη)	Οι πιο συνηθισμένες διαγνώσεις
Οι άνδρες	18-24	1. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
		2. Μυϊκός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα
	2 & 44	1. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
		2. Μυϊκός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα
		3. Κωνική χονδρίτιδα
	45-64	1. Στηθάγχη, ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου
		2. Μυϊκός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα
		3. «Άτυπος» πόνος στο στήθος
	65 και άνω	1. Μυϊκός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα
		2. «Άτυπος» πόνος στο στήθος ή στεφανιαία νόσος
γυναίκες	18-24	1. Παραλιακή χονδρίτιδα
		2. Άγχος / στρες
	25-44	1. Μυϊκός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα
		2. Παραλιακός χονδρίτης
		3. «Άτυπος» πόνος στο στήθος
		4. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
	45-64	1. Στηθάγχη, ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου
		2. «Άτυπος» πόνος στο στήθος
		3. Μυϊκός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα
	65 και άνω	1. Στηθάγχη, ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου
		2. Μυϊκός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα
		3. "Άτυπος" πόνος στο στήθος ή παρακμιακή χονδρίτιδα

Όχι λιγότερο δύσκολη είναι η θέση του γιατρού στην αρχική ερμηνεία του πόνου, όταν προσπαθεί να τον συσχετίσει με την παθολογία ενός συγκεκριμένου οργάνου. Η παρατήρηση κλινικών γιατρών του περασμένου αιώνα τους βοήθησε να διατυπώσουν υποθέσεις σχετικά με την παθογένεια του πόνου - εάν μια επίθεση πόνου συμβεί χωρίς αιτία και σταματήσει από μόνη της, τότε ο πόνος είναι πιθανώς λειτουργικής φύσης. Υπάρχουν λίγα έργα αφιερωμένα στη λεπτομερή ανάλυση του πόνου στο στήθος. οι ομάδες πόνων που προσφέρονται σε αυτά δεν είναι καθόλου τέλειες. Αυτές οι ελλείψεις οφείλονται στις αντικειμενικές δυσκολίες στην ανάλυση των αισθήσεων του ασθενούς.

Η πολυπλοκότητα της ερμηνείας του πόνου στο στήθος οφείλεται επίσης στο γεγονός ότι η ανιχνευόμενη παθολογία ενός ή άλλου οργάνου του θώρακα ή του μυοσκελετικού σχηματισμού δεν σημαίνει ότι αυτή είναι η πηγή του πόνου. Με άλλα λόγια, η αναγνώριση μιας ασθένειας δεν σημαίνει ότι η αιτία του πόνου έχει προσδιοριστεί με ακρίβεια.

Κατά την αξιολόγηση ασθενών με πόνο στο στήθος, ο κλινικός ιατρός πρέπει να σταθμίσει όλες τις σχετικές επιλογές για πιθανές αιτίες του πόνου, να καθορίσει πότε είναι απαραίτητη η παρέμβαση και να επιλέξει από έναν σχεδόν απεριόριστο αριθμό διαγνωστικών και θεραπευτικών στρατηγικών. Όλα αυτά πρέπει να γίνουν ενώ ταυτόχρονα ανταποκρίνονται στην αγωνία που βιώνουν οι ασθενείς που αντιμετωπίζουν μια απειλητική για τη ζωή ασθένεια. Η δυσκολία στη διάγνωση περιπλέκεται περαιτέρω από το γεγονός ότι ο πόνος στο στήθος είναι συχνά μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση ψυχολογικών, παθολογικών και ψυχοκοινωνικών παραγόντων. Αυτό το καθιστά το πιο κοινό πρόβλημα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.

Κατά την εξέταση του πόνου στο στήθος, υπάρχουν (τουλάχιστον) τα ακόλουθα πέντε στοιχεία: προδιαθεσικοί παράγοντες. χαρακτηριστικά μιας επίθεσης πόνου. διάρκεια επώδυνων επεισοδίων · περιγραφή του ίδιου του πόνου. παράγοντες ανακούφισης του πόνου.

Με όλη την ποικιλία των λόγων που προκαλούν πόνο στο στήθος, τα σύνδρομα πόνου μπορούν να ομαδοποιηθούν.

Οι προσεγγίσεις στις ομαδοποιήσεις μπορεί να είναι διαφορετικές, αλλά βασικά βασίζονται στη νοσολογική ή την αρχή του οργάνου.

Συμβατικά, μπορούν να διακριθούν 6 ακόλουθες ομάδες:

1. Πόνος λόγω καρδιακής νόσου (που ονομάζεται πόνος στην καρδιά). Αυτές οι οδυνηρές αισθήσεις μπορεί να είναι αποτέλεσμα βλάβης ή δυσλειτουργίας των στεφανιαίων αρτηριών - πόνος στεφανιαίας αρτηρίας. Το "στεφανιαίο συστατικό" δεν εμπλέκεται στην προέλευση του μη στεφανιαίου πόνου. Στο μέλλον, θα χρησιμοποιήσουμε τους όρους "σύνδρομο καρδιακού πόνου", "πόνο στην καρδιά", κατανοώντας τη σχέση τους με μια ή άλλη καρδιοπάθεια.
2. Πόνος που προκαλείται από παθολογία μεγάλων αγγείων (αορτή, πνευμονική αρτηρία και οι κλάδοί της).
3. Πόνος που προκαλείται από παθολογία της βρογχοπνευμονικής συσκευής και του υπεζωκότα.
4. Πόνος που σχετίζεται με παθολογία της σπονδυλικής στήλης, του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος και των μυών της ζώνης ώμου.
5. Πόνος λόγω της παθολογίας των μεσοθωρακικών οργάνων.
6. Πόνος που σχετίζεται με ασθένειες των κοιλιακών οργάνων και παθολογία του διαφράγματος.

Ο πόνος χωρίζεται επίσης σε οξύ και μακροχρόνιο, με σαφή αιτία και χωρίς προφανή λόγο, «ακίνδυνο» και πόνους που χρησιμεύουν ως εκδήλωση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων. Φυσικά, το πρώτο βήμα είναι να διαπιστωθεί εάν ο πόνος είναι επικίνδυνος ή όχι. Οι «επικίνδυνοι» πόνοι περιλαμβάνουν όλους τους τύπους στηθάγχης (στεφανιαία), πόνο στην πνευμονική εμβολή (ΡΕ), ανεύρυσμα διαχωρισμού αορτής, αυθόρμητο πνευμοθώρακα. Σε "μη επικίνδυνο"-πόνος στην παθολογία των μεσοπλεύριων μυών, των νεύρων, των οστών-χόνδρινων σχηματισμών του θώρακα. Οι "επικίνδυνοι" πόνοι συνοδεύονται από μια ξαφνικά αναπτυγμένη σοβαρή κατάσταση ή σοβαρές διαταραχές της καρδιάς ή της αναπνευστικής λειτουργίας, η οποία σας επιτρέπει αμέσως να περιορίσετε το φάσμα των πιθανών ασθενειών (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, PE, ανατομικό ανεύρυσμα αορτής, αυθόρμητος πνευμοθώρακας).

Οι κυριότερες απειλητικές για τη ζωή αιτίες του οξέος πόνου στο στήθος είναι:

• καρδιολογικά: οξεία ή ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανεύρυσμα διαχωρισμού αορτής.
• πνευμονική: πνευμονική εμβολή. τεταμένος πνευμοθώρακας.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η σωστή ερμηνεία του πόνου στο στήθος είναι αρκετά δυνατή με μια συνηθισμένη φυσική εξέταση του ασθενούς χρησιμοποιώντας έναν ελάχιστο αριθμό εργαλείων (συμβατική ηλεκτροκαρδιογραφική και ακτινογραφική εξέταση). Μια εσφαλμένη αρχική ιδέα για την πηγή του πόνου, εκτός από την αύξηση της περιόδου εξέτασης του ασθενούς, συχνά οδηγεί σε σοβαρές συνέπειες.

Ιστορικό και φυσική εξέταση για τον προσδιορισμό της αιτίας του πόνου στο στήθος

Στοιχεία αναμνηστικής	Διαγνωστική κατηγορία
	Καρδιακός	Γαστρεντερικό	Μυοσκελετικό
Προδιαθεσικοί παράγοντες	Αρσενικός. Κάπνισμα. Υψηλή πίεση του αίματος. Υπερλιπιδαιμία. Οικογενειακό ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου	Κάπνισμα. Κατανάλωση αλκοόλ	Σωματική δραστηριότητα. Ένα νέο είδος δραστηριότητας. Κατάχρηση. Επαναλαμβανόμενες ενέργειες
Χαρακτηριστικά μιας επίθεσης πόνου	Με υψηλά επίπεδα έντασης ή συναισθηματικού στρες	Μετά το φαγητό ή / και με άδειο στομάχι	Όταν είναι ενεργός ή μετά
Διάρκεια πόνου	Λεπτά	Από το ελάχιστο μέχρι ώρες	Από ώρες σε μέρες
Χαρακτηριστικό του πόνου	Πίεση ή "κάψιμο"	Πίεση ή βαρετός «πόνος»	Οξεία, εντοπισμένη, που προκαλείται από κίνηση
Παράγοντες γυρίσματα πόνος	Αναψυχή. Παρασκευάσματα νιτρο κάτω από τη γλώσσα	Λαμβάνοντας φαγητό. Αντιόξινα. Αντιισταμινικά	Αναψυχή. Αναλγητικά. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
Υποστηρικτικά δεδομένα	Με προσβολές στηθάγχης, είναι πιθανές διαταραχές του ρυθμού ή θόρυβοι	Πόνος στην επιγαστρική περιοχή	Πόνος στην ψηλάφηση στα παρασπονδυλικά σημεία, στα σημεία εξόδου των μεσοπλεύριων νεύρων, ευαισθησία του περιόστεου

Cardialgia (μη στηθάγχος). Οι καρδιαλγίες που προκαλούνται από ορισμένες καρδιακές παθήσεις είναι πολύ συχνές. Από την προέλευση, τη σημασία και τη θέση της στη δομή της νοσηρότητας του πληθυσμού, αυτή η ομάδα πόνων είναι εξαιρετικά ετερογενής. Οι αιτίες αυτού του πόνου και η παθογένειά τους είναι πολύ διαφορετικές. Οι ασθένειες ή οι καταστάσεις στις οποίες παρατηρούνται καρδιαλγίες είναι οι εξής:

1. Πρωτογενείς ή δευτερογενείς καρδιαγγειακές λειτουργικές διαταραχές-το λεγόμενο νευρωτικού τύπου καρδιαγγειακό σύνδρομο ή νευροκυκλοφορική δυστονία.
2. Ασθένειες του περικαρδίου.
3. Φλεγμονώδεις ασθένειες του μυοκαρδίου.
4. Δυστροφία του καρδιακού μυός (αναιμία, προοδευτική μυϊκή δυστροφία, αλκοολισμός, έλλειψη βιταμινών ή πείνα, υπερθυρεοειδισμός, υποθυρεοειδισμός, επιδράσεις κατεχολαμίνης).

Κατά κανόνα, ο μη στηθάγχος είναι καλοήθης, καθώς δεν συνοδεύεται από στεφανιαία ανεπάρκεια και δεν οδηγεί στην ανάπτυξη ισχαιμίας ή νέκρωσης του μυοκαρδίου. Ωστόσο, σε ασθενείς με λειτουργικές διαταραχές που οδηγούν σε αύξηση (συνήθως βραχυπρόθεσμα) του επιπέδου των βιολογικά ενεργών ουσιών (κατεχολαμίνες), η πιθανότητα ισχαιμίας εξακολουθεί να υπάρχει.

Πόνοι στο στήθος νευρωτικής προέλευσης. Μιλάμε για πόνο στον πόνο της καρδιάς, ως μία από τις εκδηλώσεις νεύρωσης ή νευροκυκλοφορικής δυστονίας (βλαστική-αγγειακή δυστονία). Συνήθως πρόκειται για πόνους με πόνο ή μαχαιρώματα, ποικίλης έντασης, μερικές φορές μακροπρόθεσμες (ώρες, ημέρες) ή, αντιστρόφως, πολύ βραχυπρόθεσμα, στιγμιαία, διάτρηση. Ο εντοπισμός αυτών των πόνων είναι πολύ διαφορετικός, όχι πάντα σταθερός, σχεδόν ποτέ αναδρομικός. Ο πόνος μπορεί να αυξηθεί με σωματική άσκηση, αλλά συνήθως με ψυχοσυναισθηματικό στρες, κόπωση, χωρίς σαφή επίδραση της χρήσης της νιτρογλυκερίνης, δεν μειώνεται σε ηρεμία και μερικές φορές, αντίθετα, οι ασθενείς αισθάνονται καλύτερα όταν κινούνται. Η διάγνωση λαμβάνει υπόψη την παρουσία σημείων νευρωτικής κατάστασης, αυτόνομης δυσλειτουργίας (εφίδρωση, δερμογραφία, υποφυή κατάσταση, διακυμάνσεις του παλμού και της αρτηριακής πίεσης), καθώς και τη νεαρή ή μέση ηλικία των ασθενών, κυρίως γυναικών. Αυτοί οι ασθενείς έχουν αυξημένη κόπωση, μειωμένη ανοχή στην άσκηση, άγχος, κατάθλιψη, φοβίες, διακυμάνσεις των παλμών, αρτηριακή πίεση. Σε αντίθεση με τη σοβαρότητα των υποκειμενικών διαταραχών, η αντικειμενική έρευνα, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης διαφόρων πρόσθετων μεθόδων, δεν αποκαλύπτει μια συγκεκριμένη παθολογία.

Μερικές φορές, μεταξύ αυτών των συμπτωμάτων νευρωτικής προέλευσης, αποκαλύπτεται το λεγόμενο σύνδρομο υπεραερισμού. Αυτό το σύνδρομο εκδηλώνεται με μια αυθαίρετη ή ακούσια αύξηση και εμβάθυνση των αναπνευστικών κινήσεων, ταχυκαρδία, που προκύπτει σε σχέση με δυσμενείς ψυχοσυναισθηματικές επιδράσεις. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να εμφανιστούν πόνοι στο στήθος, καθώς και παραισθησίες και μυϊκές συσπάσεις στα άκρα σε σχέση με την προκύπτουσα αναπνευστική αλκάλωση. Υπάρχουν παρατηρήσεις (ελλιπώς επιβεβαιωμένες), που υποδεικνύουν ότι ο υπεραερισμός μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου στο μυοκάρδιο και να προκαλέσει στεφανιαίο σπασμό με πόνο και αλλαγές ΗΚΓ. Είναι πιθανό ότι είναι ο υπεραερισμός που μπορεί να προκαλέσει πόνο στην περιοχή της καρδιάς κατά τη διάρκεια δοκιμών άσκησης σε άτομα με φυτική-αγγειακή δυστονία.

Για τη διάγνωση αυτού του συνδρόμου, πραγματοποιείται μια προκλητική δοκιμή με επαγόμενο υπεραερισμό. Ο ασθενής καλείται να αναπνεύσει βαθύτερα-30-40 φορές το λεπτό για 3-5 λεπτά ή έως ότου εμφανιστούν τα συνηθισμένα για τον ασθενή συμπτώματα (πόνοι στο στήθος, πονοκέφαλοι, ζάλη, δύσπνοια, μερικές φορές λιποθυμία). Η εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια του τεστ ή 3-8 λεπτά μετά την ολοκλήρωσή του με τον αποκλεισμό άλλων αιτιών πόνου έχει μια πολύ συγκεκριμένη διαγνωστική αξία.

Ο υπεραερισμός σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να συνοδεύεται από αεροφαγία με εμφάνιση πόνου ή αίσθημα βάρους στο άνω τμήμα της επιγαστρικής περιοχής λόγω διάτασης του στομάχου. Αυτοί οι πόνοι μπορούν να εξαπλωθούν προς τα πάνω, πίσω από το στέρνο, στο λαιμό και την περιοχή της αριστερής ωμοπλάτης, προσομοιώνοντας στηθάγχη. Τέτοιοι πόνοι αυξάνονται με την πίεση στην επιγαστρική περιοχή, στην πρηνή θέση, με βαθιά αναπνοή και μειώνονται με το ρέψιμο με αέρα. Με κρουστά, διαπιστώνεται μια επέκταση της διαστημικής ζώνης Traube, συμπεριλαμβανομένης της τυμπανίτιδας στην περιοχή της απόλυτης θαμπότητας της καρδιάς, με φθοριοσκόπηση - μια διευρυμένη γαστρική κύστη. Παρόμοιος πόνος μπορεί να συμβεί όταν η αριστερή γωνία του παχέος εντέρου διαστέλλεται με αέρια. Σε αυτή την περίπτωση, ο πόνος συχνά σχετίζεται με δυσκοιλιότητα και ανακουφίζεται μετά από μια κίνηση του εντέρου. Ένα προσεκτικό ιστορικό συνήθως βοηθά στον προσδιορισμό της πραγματικής φύσης του πόνου.

Η παθογένεια του καρδιακού πόνου στη νευροκυκλοφορική δυστονία είναι ασαφής, λόγω της αδυναμίας της πειραματικής αναπαραγωγής και επιβεβαίωσής τους στην κλινική και το πείραμα, σε αντίθεση με τον στηθάγχο. Perhapsσως, σε σχέση με αυτήν την περίσταση, ένας αριθμός ερευνητών γενικά αμφισβητεί την παρουσία πόνου στην καρδιά στη νευροκυκλοφορική δυστονία. Τέτοιες τάσεις είναι συχνότερες μεταξύ των εκπροσώπων της ψυχοσωματικής κατεύθυνσης στην ιατρική. Σύμφωνα με τις απόψεις τους, μιλάμε για τη μετατροπή των ψυχοσυναισθηματικών διαταραχών σε μια οδυνηρή αίσθηση.

Η προέλευση του πόνου στην καρδιά σε νευρωτικές καταστάσεις εξηγείται επίσης από τη σκοπιά της κορτικο-σπλαχνικής θεωρίας, σύμφωνα με την οποία, όταν ερεθίζονται οι αυτόνομες συσκευές της καρδιάς, εμφανίζεται μια παθολογική κυρίαρχη στο κεντρικό νευρικό σύστημα με το σχηματισμό έναν φαύλο κύκλο. Υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι ο καρδιακός πόνος στη νευροκυκλοφορική δυστονία συμβαίνει λόγω παραβίασης του μεταβολισμού του μυοκαρδίου στο πλαίσιο υπερβολικής διέγερσης των επινεφριδίων. Ταυτόχρονα, υπάρχει μείωση της περιεκτικότητας σε ενδοκυτταρικό κάλιο, ενεργοποίηση των διαδικασιών αφυδρογόνωσης, αύξηση του επιπέδου γαλακτικού οξέος και αύξηση της ζήτησης οξυγόνου του μυοκαρδίου. Η υπερλακτατεμία είναι ένα καλά αποδεδειγμένο γεγονός στη νευροκυκλοφορική δυστονία.

Κλινικές παρατηρήσεις που δείχνουν μια στενή σχέση μεταξύ του πόνου στην περιοχή της καρδιάς και των συναισθηματικών επιδράσεων επιβεβαιώνουν το ρόλο των κατεχολαμινών ως έναυσμα για τον πόνο. Αυτή η θέση υποστηρίζεται από το γεγονός ότι με ενδοφλέβια χορήγηση izadrin σε ασθενείς με νευροκυκλοφορική δυστονία, εμφανίζουν πόνο στην περιοχή της καρδιάς όπως η καρδιαλγία. Προφανώς, η διέγερση της κατεχολαμίνης μπορεί επίσης να εξηγήσει την πρόκληση καρδιαλγίας με ένα τεστ με υπεραερισμό, καθώς και την εμφάνισή της στο ύψος των αναπνευστικών διαταραχών στη νευροκυκλοφορική δυστονία. Αυτός ο μηχανισμός μπορεί επίσης να επιβεβαιωθεί από τα θετικά αποτελέσματα της θεραπείας της καρδιαλγίας με ασκήσεις αναπνοής που στοχεύουν στην εξάλειψη του υπεραερισμού. Ένας ορισμένος ρόλος στο σχηματισμό και τη διατήρηση του καρδιακού πόνου στη νευροκυκλοφορική δυστονία παίζει η ροή παθολογικών παλμών που προέρχονται από τις ζώνες υπεραλγησίας στην περιοχή των μυών του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος στα αντίστοιχα τμήματα του νωτιαίου μυελού, όπου, σύμφωνα με τη θεωρία της «πύλης», εμφανίζεται το φαινόμενο της άθροισης. Σε αυτή την περίπτωση, σημειώνεται μια αντίστροφη ροή παρορμήσεων, προκαλώντας ερεθισμό των θωρακικών συμπαθητικών γαγγλίων. Φυσικά, το χαμηλό όριο ευαισθησίας στον πόνο στη φυτική-αγγειακή δυστονία είναι επίσης σημαντικό.

Στην εμφάνιση του πόνου, παράγοντες όπως οι ανεπαρκώς μελετημένοι παράγοντες όπως η διαταραχή της μικροκυκλοφορίας, οι αλλαγές στις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος και η αύξηση της δραστηριότητας του συστήματος κινικαλλικρεΐνης μπορούν να παίξουν ρόλο. Είναι πιθανό ότι με τη μακροπρόθεσμη ύπαρξη σοβαρής φυτικής-αγγειακής δυστονίας, είναι δυνατή η μετάβασή της σε ισχαιμική καρδιακή νόσο με αμετάβλητες στεφανιαίες αρτηρίες, στις οποίες ο πόνος προκαλείται από σπασμό των στεφανιαίων αρτηριών. Σε μια κατευθυνόμενη μελέτη ομάδας ασθενών με αποδεδειγμένη στεφανιαία νόσο με αναλλοίωτες στεφανιαίες αρτηρίες, διαπιστώθηκε ότι όλοι στο παρελθόν υπέφεραν από σοβαρή νευροκυκλοφορική δυστονία.

Εκτός από τη φυτική-αγγειακή δυστονία, παρατηρείται καρδιαλγία και σε άλλες ασθένειες, αλλά ο πόνος είναι λιγότερο έντονος και συνήθως δεν έρχεται ποτέ στο προσκήνιο στην κλινική εικόνα της νόσου.

Η προέλευση του πόνου σε περίπτωση βλάβης στο περικάρδιο είναι αρκετά κατανοητή, καθώς υπάρχουν ευαίσθητες νευρικές απολήξεις στο περικάρδιο. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι ο ερεθισμός ορισμένων ζωνών του περικαρδίου δίνει διαφορετικό εντοπισμό του πόνου. Για παράδειγμα, ο ερεθισμός του περικαρδίου στα δεξιά προκαλεί πόνο κατά μήκος της δεξιάς μεσοκλειδικής γραμμής και ο ερεθισμός του περικαρδίου στην περιοχή της αριστερής κοιλίας συνοδεύεται από πόνο που εξαπλώνεται κατά μήκος της εσωτερικής επιφάνειας του αριστερού ώμου.

Ο πόνος με μυοκαρδίτιδα διαφόρων προελεύσεων είναι ένα πολύ συχνό σύμπτωμα. Η έντασή τους είναι συνήθως χαμηλή, αλλά στο 20% των περιπτώσεων πρέπει να διαφοροποιηθούν από τον πόνο που προκαλείται από στεφανιαία νόσο. Ο πόνος στη μυοκαρδίτιδα σχετίζεται πιθανώς με ερεθισμό των νευρικών απολήξεων που βρίσκονται στο επίκαρδο, καθώς και με φλεγμονώδες οίδημα του μυοκαρδίου (στην οξεία φάση της νόσου).

Ακόμα πιο αβέβαιη είναι η προέλευση του πόνου σε μυοκαρδιακές δυστροφίες διαφόρων προελεύσεων. Πιθανώς, το σύνδρομο πόνου προκαλείται από παραβίαση του μεταβολισμού του μυοκαρδίου, η έννοια των τοπικών ορμονών ιστών που παρουσιάζεται πειστικά από τον N.R. Paleev et al. (1982) μπορεί επίσης να ρίξει φως στις αιτίες του πόνου. Σε ορισμένες δυστροφίες του μυοκαρδίου (λόγω αναιμίας ή χρόνιας δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα), ο πόνος μπορεί να είναι μικτής προέλευσης, ιδιαίτερα το ισχαιμικό (στεφανιαίο) συστατικό είναι απαραίτητο.

Είναι απαραίτητο να σταθούμε στην ανάλυση των αιτιών του πόνου σε ασθενείς με υπερτροφία του μυοκαρδίου (λόγω πνευμονικής ή συστηματικής υπέρτασης, βαλβιδικών καρδιακών παθήσεων), καθώς και σε πρωτοπαθείς μυοκαρδιοπάθειες (υπερτροφικές και διασταλμένες). Επισήμως, αυτές οι ασθένειες αναφέρονται στον δεύτερο τίτλο του πόνου στη στηθάγχη που προκαλείται από την αύξηση της ζήτησης οξυγόνου του μυοκαρδίου με αμετάβλητες στεφανιαίες αρτηρίες (οι λεγόμενες μη στεφανιαίες μορφές). Ωστόσο, με αυτές τις παθολογικές καταστάσεις, σε πολλές περιπτώσεις, προκύπτουν δυσμενείς αιμοδυναμικοί παράγοντες, που προκαλούν σχετική ισχαιμία του μυοκαρδίου. Πιστεύεται ότι ο πόνος τύπου στηθάγχης που παρατηρείται στην αορτική παλινδρόμηση εξαρτάται κυρίως από τη χαμηλή διαστολική πίεση και, κατά συνέπεια, τη χαμηλή αιμάτωση του στεφανιαίου (η ροή του στεφανιαίου αίματος συμβαίνει κατά τη διάρκεια της διαστολής).

Με αορτική στένωση ή ιδιοπαθή υπερτροφία του μυοκαρδίου, η εμφάνιση του πόνου σχετίζεται με διαταραχή της στεφανιαίας κυκλοφορίας στις υποενδοκαρδιακές περιοχές λόγω σημαντικής αύξησης της ενδομυοκαρδιακής πίεσης. Όλες οι οδυνηρές αισθήσεις σε αυτές τις ασθένειες μπορούν να χαρακτηριστούν ως μεταβολικές ή αιμοδυναμικά προκαλούμενες στηθάγχους. Παρά το γεγονός ότι δεν ανήκουν επίσημα σε ισχαιμική καρδιοπάθεια, θα πρέπει να έχουμε κατά νου τη δυνατότητα ανάπτυξης μικρής εστιακής νέκρωσης. Ταυτόχρονα, τα χαρακτηριστικά αυτών των πόνων συχνά δεν αντιστοιχούν στην κλασική στηθάγχη, αν και τυπικές κρίσεις είναι επίσης δυνατές. Στην τελευταία περίπτωση, η διαφορική διάγνωση με στεφανιαία νόσο είναι ιδιαίτερα δύσκολη.

Σε όλες τις περιπτώσεις ανίχνευσης μη στεφανιαίων αιτίων θωρακικού πόνου, λαμβάνεται υπόψη ότι η παρουσία τους δεν έρχεται σε αντίθεση με την ταυτόχρονη ύπαρξη στεφανιαίας νόσου και, κατά συνέπεια, απαιτεί εξέταση του ασθενούς προκειμένου να αποκλειστεί ή να επιβεβαιωθεί το.

Πόνος στο στήθος που προκαλείται από την παθολογία της βρογχοπνευμονικής συσκευής και του υπεζωκότα. Ο πόνος συχνά συνοδεύει μια ποικιλία πνευμονικών παθολογιών, που εμφανίζονται τόσο σε οξείες όσο και σε χρόνιες παθήσεις. Ωστόσο, συνήθως δεν είναι το κύριο κλινικό σύνδρομο και διαφοροποιείται εύκολα.

Η πηγή του πόνου είναι ο βρεγματικός υπεζωκότας. Από τους υποδοχείς του πόνου που βρίσκονται στον βρεγματικό υπεζωκότα, οι προσαγωγές ίνες αποτελούν μέρος των μεσοπλεύριων νεύρων, οπότε ο πόνος εντοπίζεται σαφώς στο προσβεβλημένο μισό του θώρακα. Μια άλλη πηγή πόνου είναι η βλεννογόνος μεμβράνη των μεγάλων βρόγχων (η οποία έχει αποδειχθεί καλά με τη βρογχοσκόπηση) - οι προσαγωγές ίνες από τους μεγάλους βρόγχους και την τραχεία αποτελούν μέρος του νεύρου του κόλπου. Η βλεννογόνος μεμβράνη των μικρών βρόγχων και του πνευμονικού παρεγχύματος πιθανώς δεν περιέχει υποδοχείς πόνου, επομένως, ο πόνος στην πρωτογενή βλάβη αυτών των σχηματισμών εμφανίζεται μόνο όταν η παθολογική διαδικασία (πνευμονία ή όγκος) φτάσει στον βρεγματικό υπεζωκότα ή εξαπλωθεί στους μεγάλους βρόγχους. Οι πιο σοβαροί πόνοι σημειώνονται κατά την καταστροφή του πνευμονικού ιστού, αποκτώντας μερικές φορές υψηλή ένταση.

Η φύση των αισθήσεων πόνου εξαρτάται σε κάποιο βαθμό από την προέλευσή τους. Ο πόνος με βλάβη στον βρεγματικό υπεζωκότα είναι συνήθως μαχαιρωμένος, συνδέεται σαφώς με βήχα και βαθιά αναπνοή. Ο θαμπός πόνος σχετίζεται με το τέντωμα του υπεζωκότα του μεσοθωρακίου. Έντονος επίμονος πόνος, που επιδεινώνεται από την αναπνοή, την κίνηση των χεριών και της ζώνης των ώμων, μπορεί να υποδεικνύει την ανάπτυξη ενός όγκου στο στήθος.

Οι πιο συχνές αιτίες πνευμονικού υπεζωκοτικού πόνου είναι η πνευμονία, το πνευμονικό απόστημα, οι όγκοι των βρόγχων και του υπεζωκότα, η πλευρίτιδα. Με πόνο που σχετίζεται με πνευμονία, ξηρή ή εξιδρωματική πλευρίτιδα κατά την ακρόαση, συριγμό στους πνεύμονες, μπορεί να ανιχνευθεί θόρυβος τριβής υπεζωκότα.

Η σοβαρή πνευμονία σε ενήλικες έχει τα ακόλουθα κλινικά χαρακτηριστικά:

• μέτρια ή σοβαρή καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας.
• θερμοκρασία 39,5 ° C ή υψηλότερη.
• σύγχυση της συνείδησης.
• αναπνευστικός ρυθμός - 30 ανά λεπτό ή περισσότερο.
• παλμός 120 παλμούς ανά λεπτό ή περισσότερο.
• συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 90 mm Hg. Τέχνη.;
• διαστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 60 mm Hg. Τέχνη.;
• κυάνωσις;
• άνω των 60 ετών - χαρακτηριστικά: συρρέουσα πνευμονία, είναι πιο σοβαρή με ταυτόχρονες σοβαρές ασθένειες (διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια, επιληψία).

ΣΗΜΕΙΩΣΗ! Όλοι οι ασθενείς με σημάδια σοβαρής πνευμονίας πρέπει να παραπεμφθούν αμέσως στο νοσοκομείο! Παραπομπή στο νοσοκομείο:

• σοβαρή πνευμονία
• ασθενείς με πνευμονία από κοινωνικοοικονομικά μειονεκτικές ομάδες του πληθυσμού ή που είναι απίθανο να ακολουθήσουν τις συνταγές του γιατρού στο σπίτι · που ζουν πολύ μακριά από την ιατρική εγκατάσταση ·
• πνευμονία σε συνδυασμό με άλλες ασθένειες.
• καχυποψία για SARS ·
• ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται θετικά στη θεραπεία.

Η πνευμονία στα παιδιά περιγράφεται ως εξής:

• η απόσυρση των μεσοπλεύριων χώρων του θώρακα, η κυάνωση και η αδυναμία να πιουν σε μικρά παιδιά (από 2 μηνών έως 5 ετών) χρησιμεύει επίσης ως σημάδι σοβαρής μορφής πνευμονίας, η οποία απαιτεί επείγουσα παραπομπή στο νοσοκομείο.
• είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση της πνευμονίας από τη βρογχίτιδα: το πιο πολύτιμο σημάδι στην περίπτωση πνευμονίας είναι η ταχυπνοία.

Οι οδυνηρές αισθήσεις με βλάβες του υπεζωκότα σχεδόν δεν διαφέρουν από αυτές με οξεία μεσοπλεύρια μυοσίτιδα ή τραυματισμό των μεσοπλεύριων μυών. Με τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα, υπάρχει ένας οξύς αφόρητος πόνος στο στήθος που σχετίζεται με βλάβη της βρογχοπνευμονικής συσκευής.

Ο πόνος στο στήθος, δύσκολο να ερμηνευτεί λόγω της αβεβαιότητας και της απομόνωσής του, παρατηρείται στα πρώτα στάδια του βρογχογόνου καρκίνου του πνεύμονα. Ο πιο ενοχλητικός πόνος είναι χαρακτηριστικός για την κορυφαία εντόπιση του καρκίνου του πνεύμονα, όταν η βλάβη στον κοινό κορμό των νεύρων CVII και ThI και του βραχιόνιο πλέγματος αναπτύσσεται σχεδόν αναπόφευκτα και γρήγορα. Ο πόνος εντοπίζεται κυρίως στο βραχιόνιο πλέγμα και ακτινοβολεί κατά μήκος της εξωτερικής επιφάνειας του βραχίονα. Το σύνδρομο Horner (στένωση της κόρης, πτώση, ενόφθαλμος) συχνά αναπτύσσεται στο πλάι της βλάβης.

Τα σύνδρομα πόνου εμφανίζονται επίσης με τον εντοπισμό του μεσοθωρακικού καρκίνου, όταν η συμπίεση των κορμών και των πλεγμάτων των νεύρων προκαλεί οξύ νευραλγικό πόνο στη ζώνη του ώμου, στο άνω άκρο και στο στήθος. Αυτός ο πόνος γεννά λανθασμένη διάγνωση στηθάγχης, έμφραγμα του μυοκαρδίου, νευραλγία, πλεξιτίδα.

Η ανάγκη για διαφορική διάγνωση του πόνου που προκαλείται από βλάβη στον υπεζωκότα και τη βρογχοπνευμονική συσκευή, με στεφανιαία νόσο προκύπτει σε περιπτώσεις που η εικόνα της υποκείμενης νόσου είναι ασαφής και ο πόνος έρχεται στο προσκήνιο. Επιπλέον, μια παρόμοια διαφοροποίηση (ειδικά σε οξύ αφόρητο πόνο) πρέπει να πραγματοποιηθεί με ασθένειες που προκαλούνται από παθολογικές διεργασίες σε μεγάλα αγγεία - PE, στρωματοποιητικό ανεύρυσμα διαφόρων τμημάτων της αορτής. Οι δυσκολίες στον προσδιορισμό του πνευμοθώρακα ως αιτίας του οξέος πόνου σχετίζονται με το γεγονός ότι σε πολλές περιπτώσεις η κλινική εικόνα αυτής της οξείας κατάστασης διαγράφεται.

Ο πόνος που σχετίζεται με την παθολογία των μεσοθωρακικών οργάνων προκαλείται από ασθένειες του οισοφάγου (σπασμός, παλινδρόμηση οισοφαγίτιδα, εκκολπωματικά), όγκοι του μεσοθωρακίου και μεσοθωρίτιδα.

Ο πόνος σε ασθένειες του οισοφάγου έχει συνήθως φλεγόμενο χαρακτήρα, εντοπίζεται πίσω από τη φουντίνα, εμφανίζεται μετά το φαγητό και εντείνεται σε οριζόντια θέση. Τέτοια κοινά συμπτώματα όπως καούρα, ρέψιμο, διαταραχές κατάποσης μπορεί να απουσιάζουν ή να είναι ήπια, και οι πόνοι στο στήθος, που εμφανίζονται συχνά κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης και κατώτεροι από τη δράση της νιτρογλυκερίνης, έρχονται στο προσκήνιο. Η ομοιότητα αυτών των πόνων με στηθάγχη συμπληρώνεται από το γεγονός ότι μπορούν να ακτινοβοληθούν στο αριστερό μισό του στήθους, των ώμων, των βραχιόνων. Ωστόσο, με πιο προσεκτική έρευνα, αποδεικνύεται ότι ο πόνος συχνότερα σχετίζεται με φαγητό, ιδιαίτερα άφθονο και όχι με σωματική δραστηριότητα, συνήθως εμφανίζεται σε ύπτια θέση και εξαφανίζεται ή ανακουφίζεται όταν μετακινείστε σε καθιστή ή όρθια θέση, όταν περπατάτε, μετά τη λήψη αντιόξινων. για παράδειγμα σόδα, η οποία είναι ασυνήθιστη για ισχαιμική καρδιακή νόσο. Συχνά, η ψηλάφηση της επιγαστρικής περιοχής εντείνει αυτούς τους πόνους.

Ο πόνος στο στήθος είναι επίσης ύποπτος για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και οισοφαγίτιδα. για την επιβεβαίωση της παρουσίας των οποίων 3 τύποι εξετάσεων είναι σημαντικοί: ενδοσκόπηση και βιοψία. ενδοοισοφαγική έγχυση 0,1% διαλύματος υδροχλωρικού οξέος. παρακολούθηση του ενδοοισοφαγικού pH. Η ενδοσκόπηση είναι σημαντική για τον εντοπισμό παλινδρόμησης, οισοφαγίτιδας και τον αποκλεισμό άλλων παθολογιών. Η ακτινογραφική εξέταση του οισοφάγου με βάριο αποκαλύπτει ανατομικές αλλαγές, αλλά η διαγνωστική του αξία θεωρείται σχετικά χαμηλή λόγω της υψηλής συχνότητας ψευδώς θετικών σημείων παλινδρόμησης. Με την αιμάτωση του υδροχλωρικού οξέος (120 σταγόνες ανά λεπτό μέσω ενός καθετήρα), η εμφάνιση του κοινού πόνου στον ασθενή είναι σημαντική. Το τεστ θεωρείται εξαιρετικά ευαίσθητο (80%), αλλά όχι αρκετά συγκεκριμένο, το οποίο, εάν τα αποτελέσματα είναι ασαφή, απαιτεί επαναλαμβανόμενες μελέτες.

Σε περίπτωση ασαφών αποτελεσμάτων ενδοσκόπησης και αιμάτωσης υδροχλωρικού οξέος, η παρακολούθηση του ενδοοισοφαγικού ρΗ μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας ραδιοτηλεμετρική κάψουλα τοποθετημένη στο κάτω μέρος του οισοφάγου για 24-72 ώρες. πραγματικά ένα κριτήριο για την προέλευση του οισοφαγικού πόνου.

Οι πόνοι στο στήθος, παρόμοιοι με στηθάγχη, μπορεί επίσης να είναι το αποτέλεσμα της αύξησης της κινητικής λειτουργίας του οισοφάγου με αχαλασία (σπασμός) της καρδιακής περιοχής ή διάχυτο σπασμό. Κλινικά, σε τέτοιες περιπτώσεις, υπάρχουν συνήθως σημεία δυσφαγίας (ειδικά όταν λαμβάνετε στερεά τρόφιμα, κρύα υγρά), η οποία, σε αντίθεση με την οργανική στένωση, έχει ασταθή χαρακτήρα. Μερικές φορές οι πόνοι στο στήθος διαφορετικής διάρκειας έρχονται στο προσκήνιο. Οι δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση οφείλονται επίσης στο γεγονός ότι αυτή η κατηγορία ασθενών βοηθάται μερικές φορές από τη νιτρογλυκερίνη, η οποία ανακουφίζει από τον σπασμό και τον πόνο.

Ακτινογραφικά, με αχαλασία του οισοφάγου, διαπιστώνεται διαστολή του κάτω μέρους του και κατακράτηση μάζας βαρίου σε αυτό. Ωστόσο, η ακτινογραφική εξέταση του οισοφάγου παρουσία πόνου δεν είναι πολύ ενημερωτική, ή μάλλον, δεν είναι πολύ ενδεικτική: ψευδώς θετικά αποτελέσματα σημειώθηκαν στο 75% των περιπτώσεων. Είναι πιο αποτελεσματικό να διεξάγετε μανομετρία οισοφάγου χρησιμοποιώντας έναν καθετήρα τριών αυλών. Η σύμπτωση κατά την έναρξη του πόνου και η αύξηση της ενδοοισοφαγικής πίεσης έχει υψηλή διαγνωστική αξία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρξει θετική επίδραση ανταγωνιστών νιτρογλυκερίνης και ασβεστίου, οι οποίοι μειώνουν τον τόνο των λείων μυών και την ενδοοισοφαγική πίεση. Επομένως, αυτά τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία τέτοιων ασθενών, ειδικά σε συνδυασμό με αντιχολινεργικά.

Η κλινική εμπειρία υποδηλώνει ότι με την παθολογία του οισοφάγου, η IHD συχνά διαγιγνώσκεται εσφαλμένα. Προκειμένου να γίνει σωστή διάγνωση, ο γιατρός πρέπει να αναζητήσει άλλα συμπτώματα οισοφαγικών διαταραχών στον ασθενή και να συγκρίνει τις κλινικές εκδηλώσεις και τα αποτελέσματα διαφόρων διαγνωστικών εξετάσεων.

Οι προσπάθειες για την ανάπτυξη ενός συνόλου εργαλειακών μελετών που θα βοηθούσαν στη διάκριση μεταξύ στηθάγχης και οισοφαγικού πόνου ήταν ανεπιτυχείς, αφού συχνά συναντάται ένας συνδυασμός αυτής της παθολογίας με στηθάγχη, κάτι που επιβεβαιώνεται από την εργομετρία του ποδηλάτου. Έτσι, παρά τη χρήση διαφόρων οργάνων, η διαφοροποίηση των αισθήσεων του πόνου εξακολουθεί να είναι πολύ δύσκολη.

Η μεσοασθίτιδα και οι όγκοι του μεσοθωρακίου είναι σπάνιες αιτίες θωρακικού πόνου. Συνήθως, η ανάγκη για διαφορική διάγνωση με ισχαιμική καρδιοπάθεια προκύπτει σε έντονα στάδια ανάπτυξης όγκου, όταν, ωστόσο, δεν υπάρχουν ακόμη έντονα συμπτώματα συμπίεσης. Η εμφάνιση άλλων σημείων της νόσου διευκολύνει σημαντικά τη διάγνωση.

Πόνος στο στήθος σε ασθένειες της σπονδυλικής στήλης. Ο πόνος στο στήθος μπορεί επίσης να σχετίζεται με εκφυλιστικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη. Η πιο συνηθισμένη ασθένεια της σπονδυλικής στήλης είναι η οστεοχόνδρωση (σπονδυλόζη) της αυχενικής και θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, στην οποία υπάρχει πόνος, μερικές φορές παρόμοιος με τη στηθάγχη. Αυτή η παθολογία είναι ευρέως διαδεδομένη, αφού μετά από 40 χρόνια, συχνά παρατηρούνται αλλαγές στη σπονδυλική στήλη. Με βλάβη στην αυχενική και (ή) άνω θωρακική μοίρα, συχνά παρατηρείται η ανάπτυξη δευτερογενούς ριζικού συνδρόμου με εξάπλωση του πόνου στην περιοχή του θώρακα. Αυτοί οι πόνοι σχετίζονται με ερεθισμό των αισθητηρίων νεύρων από οστεόφυτα και πυκνωμένους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Συνήθως, σε αυτή την περίπτωση, εμφανίζονται διμερείς πόνοι στους αντίστοιχους μεσοπλεύριους χώρους, αλλά οι ασθενείς συχνά συγκεντρώνουν την προσοχή τους στον οπισθοστερνικό ή περικαρδιακό εντοπισμό τους, παραπέμποντάς τους στην καρδιά. Τέτοιοι πόνοι μπορεί να είναι παρόμοιοι με τη στηθάγχη με τους ακόλουθους τρόπους: γίνονται αντιληπτοί ως αίσθημα πίεσης, βαρύτητας, που μερικές φορές ακτινοβολεί στον αριστερό ώμο και στο χέρι, στον αυχένα, μπορεί να προκληθεί από σωματική άσκηση, συνοδευόμενη από αίσθημα δύσπνοιας λόγω αδυναμίας βαθιάς αναπνοής. Λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία των ασθενών σε τέτοιες περιπτώσεις, η διάγνωση της ισχαιμικής καρδιακής νόσου γίνεται συχνά με όλες τις επακόλουθες συνέπειες.

Ταυτόχρονα, εκφυλιστικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη και ο πόνος που προκαλούνται από αυτές μπορούν να παρατηρηθούν σε ασθενείς με αναμφισβήτητη στεφανιαία νόσο, η οποία απαιτεί επίσης σαφή οριοθέτηση του συνδρόμου πόνου. Perhapsσως, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι κρίσεις στηθάγχης στο πλαίσιο της αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αρτηριών σε ασθενείς με βλάβες της σπονδυλικής στήλης εμφανίζονται επίσης αντανακλαστικά. Η άνευ όρων αναγνώριση αυτής της δυνατότητας, με τη σειρά της, μεταφέρει το «κέντρο βάρους» στην παθολογία της σπονδυλικής στήλης, μειώνοντας τη σημασία της ανεξάρτητης βλάβης στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Πώς να αποφύγετε ένα διαγνωστικό σφάλμα και να κάνετε μια σωστή διάγνωση; Φυσικά, είναι σημαντικό να πραγματοποιηθεί μια ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης, αλλά οι αλλαγές που εντοπίζονται σε αυτή την περίπτωση είναι εντελώς ανεπαρκείς για διάγνωση, καθώς αυτές οι αλλαγές μπορούν να συνοδεύσουν μόνο τη στεφανιαία νόσο και (ή) να μην εκδηλωθούν κλινικά. Ως εκ τούτου, είναι πολύ σημαντικό να μάθετε όλα τα χαρακτηριστικά του πόνου. Κατά κανόνα, ο πόνος δεν εξαρτάται τόσο από τη σωματική δραστηριότητα όσο από τις αλλαγές στη θέση του σώματος. Ο πόνος συχνά επιδεινώνεται με βήχα, βαθιά αναπνοή και μπορεί να μειωθεί σε κάποια άνετη θέση του ασθενούς, μετά τη λήψη αναλγητικών. Αυτοί οι πόνοι διαφέρουν από τη στηθάγχη σε πιο σταδιακή έναρξη, μεγαλύτερη διάρκεια, δεν υποχωρούν σε ηρεμία και μετά τη χρήση της νιτρογλυκερίνης. Η ακτινοβολία του πόνου στο αριστερό χέρι συμβαίνει κατά μήκος της ραχιαίας επιφάνειας, στα δάχτυλα Ι και ΙΙ, ενώ με στηθάγχη - στα IV και V δάχτυλα του αριστερού χεριού. Σίγουρης σημασίας είναι η ανίχνευση τοπικής οδυνηρότητας των ακανθών διεργασιών των αντίστοιχων σπονδύλων (ζώνη ενεργοποίησης) όταν πιέζετε ή χτυπάτε παρασπονδυλικά και κατά μήκος του μεσοπλεύριου χώρου. Ο πόνος μπορεί επίσης να προκληθεί από ορισμένες τεχνικές: ισχυρή πίεση στο κεφάλι προς το πίσω μέρος του κεφαλιού ή τέντωμα του ενός χεριού ενώ γυρίζετε το κεφάλι στην άλλη πλευρά. Με τη veloergometry, μπορεί να εμφανιστεί πόνος στην περιοχή της καρδιάς, αλλά χωρίς χαρακτηριστικές αλλαγές του ΗΚΓ.

Έτσι, η διάγνωση του ριζικού πόνου απαιτεί συνδυασμό ακτινογραφικών σημείων οστεοχονδρωσίας και των χαρακτηριστικών χαρακτηριστικών του πόνου στο στήθος που δεν αντιστοιχούν στη στεφανιαία νόσο.

Η συχνότητα των μυο-περιτονικών (μυϊκών-δυστονικών. Μυϊκών-δυστροφικών) συνδρόμων στους ενήλικες είναι 7-35%, και σε ορισμένες επαγγελματικές ομάδες αγγίζει το 40-90%. Με ορισμένα από αυτά, οι καρδιακές παθήσεις συχνά διαγιγνώσκονται λανθασμένα, καθώς το σύνδρομο πόνου σε αυτήν την παθολογία έχει κάποια ομοιότητα με τον πόνο στην καρδιακή παθολογία.

Υπάρχουν δύο στάδια της νόσου των μυο-περιτονικών συνδρόμων (Zaslavsky E.S., 1976): λειτουργικά (αναστρέψιμα) και οργανικά (μυϊκά-δυστροφικά). Υπάρχουν αρκετοί αιτιοπαθογενετικοί παράγοντες στην ανάπτυξη συνδρόμων μυών-περιτονίας:

1. Τραυματισμοί μαλακών ιστών με το σχηματισμό αιμορραγιών και οροϊνωδών εξωαγγειών. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται η σύσφιξη και η βράχυνση των μυών ή των μεμονωμένων μυϊκών δεσμών, των συνδέσμων και η μείωση της ελαστικότητας της περιτονίας. Ως εκδήλωση της ασηπτικής φλεγμονώδους διαδικασίας, ο συνδετικός ιστός συχνά σχηματίζεται σε περίσσεια.
2. Μικροτραυματισμός των μαλακών ιστών σε ορισμένους τύπους επαγγελματικών δραστηριοτήτων. Τα μικροτραύματα διαταράσσουν την κυκλοφορία του αίματος στους ιστούς, προκαλούν μυο-τονική δυσλειτουργία με επακόλουθες μορφολογικές και λειτουργικές αλλαγές. Αυτός ο αιτιολογικός παράγοντας συνήθως συνδυάζεται με άλλους.
3. Παθολογικές παρορμήσεις σε σπλαχνικές βλάβες. Αυτή η ώθηση, που συμβαίνει όταν τα εσωτερικά όργανα έχουν υποστεί βλάβη, είναι ο λόγος για τον σχηματισμό διαφόρων αισθητηριακών, κινητικών και τροφικών φαινομένων στους ολοκληρωτικούς ιστούς, που συνδέονται εσωτερικά με το αλλοιωμένο εσωτερικό όργανο. Οι παθολογικές παρεμβαλλόμενες παρορμήσεις, μεταβαίνοντας στα τμήματα της σπονδυλικής στήλης, πηγαίνουν στον συνδετικό ιστό και στα τμήματα των μυών που αντιστοιχούν στο επηρεασμένο εσωτερικό όργανο. Η ανάπτυξη συνδρόμων μυών-περιτονίας που σχετίζονται με καρδιαγγειακή παθολογία μπορεί να αλλάξει το σύνδρομο του πόνου τόσο πολύ ώστε να προκύψουν διαγνωστικές δυσκολίες.
4. Σπονδυλογενείς παράγοντες. Όταν οι υποδοχείς του προσβεβλημένου κινητικού τμήματος είναι ερεθισμένοι (υποδοχείς του ινώδους δακτυλίου του μεσοσπονδύλιου δίσκου, του οπίσθιου διαμήκους συνδέσμου, των καψουλών των αρθρώσεων, των αυτόχθονων μυών της σπονδυλικής στήλης), εμφανίζονται όχι μόνο τοπικοί πόνοι και μυοτονικές διαταραχές, αλλά και διάφορες αντανακλαστικές αντιδράσεις σε απόσταση - στην περιοχή των στοιχειωδών ιστών, που συνδέονται εσωτερικά με τα προσβεβλημένα σπονδυλικά τμήματα. Αλλά σε καμία περίπτωση σε όλες τις περιπτώσεις δεν υπάρχει παραλληλισμός μεταξύ της σοβαρότητας των ακτινολογικών αλλαγών στη σπονδυλική στήλη και των κλινικών συμπτωμάτων. Επομένως, τα ακτινογραφικά σημάδια της οστεοχονδρωσίας δεν μπορούν ακόμη να εξηγήσουν την αιτία της ανάπτυξης των μυο-περιτονικών συνδρόμων αποκλειστικά από σπονδυρογενείς παράγοντες.

Ως αποτέλεσμα της επίδρασης διαφόρων αιτιολογικών παραγόντων, αναπτύσσονται μυοτονικές αντιδράσεις με τη μορφή υπερτονικότητας του προσβεβλημένου μυός ή μυϊκής ομάδας, κάτι που επιβεβαιώνεται από ηλεκτρομυογραφική μελέτη. Ο μυϊκός σπασμός είναι μία από τις πηγές πόνου. Επιπλέον, η παραβίαση της μικροκυκλοφορίας στον μυ οδηγεί σε τοπική ισχαιμία ιστού, οίδημα ιστού, συσσώρευση κινινών, ισταμίνη, ηπαρίνη. Όλοι αυτοί οι παράγοντες προκαλούν επίσης πόνο. Εάν παρατηρούνται σύνδρομα μυών-περιτονίας για μεγάλο χρονικό διάστημα, τότε συμβαίνει ινώδης εκφυλισμός του μυϊκού ιστού.

Οι μεγαλύτερες δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση των μυοφασικών συνδρόμων και του πόνου καρδιακής προέλευσης εντοπίζονται στους ακόλουθους τύπους συνδρόμων: περιαρθρίτιδα βραχιονίου-ωμοπλάτης, σύνδρομο ωμοπλάτης, πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, σύνδρομο μεσοθωρακικού πόνου, σύνδρομο μικρής θωρακικής, σκάλανο σύνδρομο πρόσθιου μυός. Το σύνδρομο του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος παρατηρείται σε ασθενείς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, καθώς και σε μη στεφανιαία νόσο. Θεωρείται ότι μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, η ροή παθολογικών παρορμήσεων από την καρδιά εξαπλώνεται κατά μήκος των τμημάτων της αυτόνομης αλυσίδας και οδηγεί σε δυστροφικές αλλαγές στους αντίστοιχους σχηματισμούς. Αυτό το σύνδρομο σε άτομα με γνωστή υγιή καρδιά μπορεί να οφείλεται σε τραυματική μυοσίτιδα.

Πιο σπάνια σύνδρομα που συνοδεύονται από πόνο στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα είναι: σύνδρομο Titze, ξυφοειδία, manubriosternal syndrome, σύνδρομο scalenus.

Το σύνδρομο Tietze χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο στη συμβολή του στέρνου με τον χόνδρο των πλευρών II-IV, πρήξιμο των ακροχορδόνων-χόνδρινων αρθρώσεων. Παρατηρείται κυρίως σε άτομα μέσης ηλικίας. Η αιτιολογία και η παθογένεια είναι ασαφείς. Υπάρχει μια υπόθεση σχετικά με την άσηπτη φλεγμονή του παράκτιου χόνδρου.

Η ξυφοειδία εκδηλώνεται με έντονο πόνο στο κάτω μέρος του στέρνου, που επιδεινώνεται από την πίεση στη διαδικασία του ξιφοειδούς, μερικές φορές συνοδευόμενη από ναυτία. Η αιτία του πόνου είναι ασαφής, ίσως υπάρχει σύνδεση με την παθολογία της χοληδόχου κύστης, του δωδεκαδακτύλου, του στομάχου.

Με το manubriosternal syndrome, ο οξύς πόνος σημειώνεται πάνω από το άνω μέρος του στέρνου ή κάπως πλευρικά. Το σύνδρομο παρατηρείται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά εμφανίζεται μεμονωμένα και στη συνέχεια καθίσταται απαραίτητη η διαφοροποίησή του από τη στηθάγχη.

Σύνδρομο Scalenus - συμπίεση της νευροαγγειακής δέσμης του άνω άκρου μεταξύ του πρόσθιου και του μεσαίου μυός της κλίμακας, καθώς και του φυσιολογικού Ι ή του βοηθητικού πλευρού. Ο πόνος στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα συνδυάζεται με πόνο στο λαιμό, τη ζώνη των ώμων, τις αρθρώσεις των ώμων, μερικές φορές υπάρχει μια ευρεία ζώνη ακτινοβολίας. Ταυτόχρονα, παρατηρούνται φυτικές διαταραχές με τη μορφή ρίγη, ωχρότητα του δέρματος. Δυσκολία στην αναπνοή, το σύνδρομο Raynaud σημειώνεται.

Συνοψίζοντας τα παραπάνω, πρέπει να σημειωθεί ότι η πραγματική συχνότητα πόνων αυτής της προέλευσης είναι άγνωστη, επομένως, δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί το μερίδιό τους στη διαφορική διάγνωση της στηθάγχης.

Η διαφοροποίηση είναι απαραίτητη στην αρχική περίοδο της νόσου (όταν πρώτα από όλα σκέφτονται τη στηθάγχη) ή εάν ο πόνος που προκαλείται από τα αναφερόμενα σύνδρομα δεν συνδυάζεται με άλλα σημάδια που καθιστούν δυνατή την ορθή αναγνώριση της προέλευσής τους. Ταυτόχρονα, πόνοι παρόμοιας προέλευσης μπορούν να συνδυαστούν με πραγματική στεφανιαία νόσο και στη συνέχεια ο γιατρός πρέπει επίσης να κατανοήσει τη δομή αυτού του σύνθετου συνδρόμου πόνου. Η ανάγκη για αυτό είναι προφανής, αφού η σωστή ερμηνεία θα επηρεάσει τόσο τη θεραπεία όσο και την πρόγνωση.

Πόνος στο στήθος που προκαλείται από ασθένειες των κοιλιακών οργάνων και παθολογία του διαφράγματος. Οι ασθένειες των κοιλιακών οργάνων συνοδεύονται αρκετά συχνά από πόνο στην περιοχή της καρδιάς με τη μορφή συνδρόμου τυπικής στηθάγχης ή καρδιαλγίας. Πόνος στο γαστρικό έλκος και το έλκος του δωδεκαδακτύλου, η χρόνια χολοκυστίτιδα μπορεί μερικές φορές να ακτινοβολεί στο αριστερό μισό του θώρακα, γεγονός που δημιουργεί διαγνωστικές δυσκολίες, ειδικά εάν η διάγνωση της υποκείμενης νόσου δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί. Μια τέτοια ακτινοβολία του πόνου είναι αρκετά σπάνια, αλλά η πιθανότητά του πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την ερμηνεία του πόνου στην περιοχή της καρδιάς και πίσω από το στέρνο. Η εμφάνιση αυτών των πόνων εξηγείται από αντανακλαστικά αποτελέσματα στην καρδιά με βλάβες εσωτερικών οργάνων, οι οποίες εμφανίζονται ως εξής. Στα εσωτερικά όργανα, βρέθηκαν ενδοοργανικές συνδέσεις, μέσω των οποίων διεξάγονται αντανακλαστικά αξόνων και, τέλος, εντοπίστηκαν πολυδύναμοι υποδοχείς στα αγγεία και τους λείους μύες. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι, μαζί με τους κύριους συμπαθητικούς κορμούς των συνόρων, υπάρχουν επίσης παρασπονδυλικά πλέγματα που συνδέουν και τους δύο κορμούς των συνόρων, καθώς και συμπαθητικές εξασφαλίσεις, που βρίσκονται παράλληλα και στις πλευρές του κύριου συμπαθητικού κορμού. Σε τέτοιες συνθήκες, η προσαγωγική διέγερση, πηγαίνοντας από οποιοδήποτε όργανο κατά μήκος ενός αντανακλαστικού τόξου, μπορεί να αλλάξει από κεντρομόλους σε φυγόκεντρους δρόμους και έτσι να μεταδοθεί σε διάφορα όργανα και συστήματα. Ταυτόχρονα, τα σπλαχνικά-σπλαχνικά αντανακλαστικά πραγματοποιούνται όχι μόνο από αντανακλαστικά τόξα, τα οποία είναι κλειστά σε διάφορα επίπεδα του κεντρικού νευρικού συστήματος, αλλά και μέσω αυτόνομων νευρικών κόμβων στην περιφέρεια.

Όσον αφορά τα αίτια του αντανακλαστικού πόνου στην περιοχή της καρδιάς, θεωρείται ότι μια μακροχρόνια επώδυνη εστία διαταράσσει την πρωταρχική προσαγωγική ώθηση από τα όργανα λόγω αλλαγής της αντιδραστικότητας των υποδοχέων που βρίσκονται σε αυτά και γίνεται έτσι πηγή παθολογικής προσήλωσης. Οι παθολογικά μεταβαλλόμενες παρορμήσεις οδηγούν στο σχηματισμό κυρίαρχων εστιών ερεθισμού στον φλοιό και την υποφλοιώδη περιοχή, ιδιαίτερα στην υποθαλαμική περιοχή και στον δικτυωτό σχηματισμό. Έτσι, η ακτινοβόληση αυτών των ερεθισμάτων επιτυγχάνεται με τη βοήθεια κεντρικών μηχανισμών. Από εδώ, οι παθολογικές παρορμήσεις μεταδίδονται μέσω διαφόρων οδών μέσω των υποκείμενων τμημάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος και στη συνέχεια κατά μήκος των συμπαθητικών ινών φθάνουν στους αγγειοκινητικούς υποδοχείς της καρδιάς.

Οι διαφραγματικές κήλες μπορούν επίσης να προκαλέσουν πόνο στο στήθος. Το διάφραγμα είναι ένα πολύ νευρωμένο όργανο που οφείλεται κυρίως στο φρενικό νεύρο. Τρέχει κατά μήκος της μπροστινής εσωτερικής άκρης m. Scalenus anticus. Στο μεσοθωράκιο, πηγαίνει μαζί με την άνω κοίλη φλέβα, στη συνέχεια, παρακάμπτοντας τον υπεζωκότα του μεσοθωρακίου, φτάνει στο διάφραγμα, όπου διακλαδίζεται. Οι κήλες του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος είναι πιο συχνές. Τα συμπτώματα της διαφραγματοκήλης είναι ποικίλα: συνήθως δυσφαγία και πόνος στο κάτω μέρος του στήθους, ρέψιμο και αίσθημα πληρότητας στο επιγαστρικό. Όταν μια κήλη εισάγεται προσωρινά στην κοιλότητα του θώρακα, υπάρχει ένας έντονος πόνος που μπορεί να προβληθεί στο κάτω αριστερό μισό του θώρακα και εξαπλώνεται στην ενδοκολπική περιοχή. Ο ταυτόχρονος σπασμός του διαφράγματος μπορεί να προκαλέσει πόνο στην αριστερή περιοχή της ωμοπλάτης και στον αριστερό ώμο, που αντανακλάται λόγω ερεθισμού του φρενικού νεύρου, υποδηλώνοντας πόνο "καρδιάς". Δεδομένης της παροξυσμικής φύσης του πόνου, της εμφάνισής του σε μεσήλικες και ηλικιωμένους (κυρίως σε άνδρες), θα πρέπει να πραγματοποιηθεί διαφορική διάγνωση με επίθεση στηθάγχης.

Ο πόνος μπορεί επίσης να προκληθεί από διαφραγματική πλευρίτιδα και, πολύ λιγότερο συχνά, από υποφρενικό απόστημα.

Επιπλέον, κατά την εξέταση του θώρακα, μπορεί να ανιχνευθεί έρπητας ζωστήρα και η ψηλάφηση μπορεί να αποκαλύψει ένα σπασμένο πλευρό (τοπικός πόνος, κρεπίτης).

Έτσι, για να προσδιοριστεί η αιτία του πόνου στο στήθος και να γίνει η σωστή διάγνωση, ο γενικός ιατρός θα πρέπει να διεξάγει μια ενδελεχή εξέταση και ανάκριση του ασθενούς και να λάβει υπόψη την πιθανότητα ύπαρξης όλων των παραπάνω καταστάσεων.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]