Υστεροσκοπική μυομυκητίαση με υποβλεννογενές μυόμα της μήτρας

Υστεροσκοπική μυομυκητίαση με υποβλεννογενές μυόμα της μήτρας

Η υστεροσκοπική πρόσβαση θεωρείται πλέον βέλτιστη για την απομάκρυνση των υποβλεννογόνων μυωτικών κόμβων. Αυτή η λειτουργία χρησιμεύει ως εναλλακτική λύση στη λαπαροτομία με ελάχιστα επεμβατικά αποτελέσματα και καλύτερα αποτελέσματα.

Ενδείξεις για υστεροσκοπική μυομυκητίαση:

1. Η ανάγκη διατήρησης της γονιμότητας.
2. Παραβιάσεις της αναπαραγωγικής λειτουργίας που προκαλείται από την παρουσία ενός υποβλεννογόνου κόμβου.
3. Παθολογική αιμορραγία της μήτρας.

Αντενδείξεις για την υστεροσκοπική μυοεκτομή:

1. Γενικές αντενδείξεις σε οποιαδήποτε υστεροσκόπηση.
2. Το μέγεθος της κοιλότητας της μήτρας είναι μεγαλύτερο από 10 cm.
3. Υποψία καρκίνου του ενδομητρίου και λεϊσάρκωμα.
4. Ο συνδυασμός του υποβλεννογόνου κόμβου με έντονη αδενομύωση και η παρουσία μυωματώδους κόμβου άλλης εντοπισμού.

Μετά την προκαταρκτική διάγνωση και τα χαρακτηριστικά ταξινόμησης του υποβλεννογόνου κόμβου, αποφασίζεται η μέθοδος απομάκρυνσής του, ο χρόνος της επέμβασης, η ανάγκη προεγχειρητικής προετοιμασίας και η μέθοδος της αναισθησίας.

Στις περισσότερες Υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία ενδοφλέβια και επισκληρίδια αναισθησία, αλλά κατά την αφαίρεση του κόμβου μεγάλο μέγεθος με ένα μεγάλο διάμεση συνιστώσα, η αναμενόμενη διάρκεια της λειτουργίας και ένα μεγάλο ανάγκη για λαπαροσκοπική λειτουργία ελέγχου εκτελείται υπό ενδοτραχειακή αναισθησία.

Προεγχειρητική προετοιμασία γίνεται καλύτερα ορμονική αγωνιστή GnRH (Zoladex, Dekapeptil) συνήθως αρκεί 2 ενέσεις με ένα μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων. Εάν η αδυναμία μιας τέτοιας θεραπευτικής αγωγής, λόγω του υψηλού κόστους ή μη διαθεσιμότητας θεραπείας πραγματοποιείται γεσταγόνα (nemestran 2,5 mg 2 φορές την εβδομάδα, νορεθιστερόνη 10 mg ημερησίως ή danoval 600-800 mg ημερησίως) επί 8 εβδομάδες, αν και είναι λιγότερο αποτελεσματική. Σύμφωνα με τους συγγραφείς του βιβλίου, η προεγχειρητική ορμονική προετοιμασία πριν από τη μυομυκητίαση μέσω διαδερμικής οδού πρέπει να πραγματοποιηθεί στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• όταν το μέγεθος του υποβλεννογόνου κόμβου είναι μεγαλύτερο από 4-5 cm.
• εάν υπάρχει ένας υποβλεννογόνος κόμβος σε ευρεία βάση, ανεξάρτητα από το μέγεθός του.

Ο σκοπός της προεγχειρητικής ορμονικών παρασκευάσματος δεν είναι τόσο πολύ να μειώσει το μέγεθος του κόμβου ώστε να μειώνεται το μέγεθος της μήτρας η ίδια, ο κόμπος καθώς συμπιέζεται εντός της μήτρας και γίνεται πιο υποβλεννογόνια. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η χρήση του αγωνιστή GnRH - Zoladex (Zeneka, UK) - μείωσε το μέγεθος των κόμβων κατά 25-35%.

Η προεγχειρητική ορμονική θεραπεία οδηγεί σε ατροφία του ενδομητρίου, η οποία βελτιώνει τις συνθήκες της λειτουργίας λόγω της καλής ορατότητας και μειώνει την απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Μια τέτοια εκπαίδευση σας επιτρέπει επίσης να αποκαταστήσετε τον ερυθρό αιμοσφαίριο σε κανονικούς αριθμούς και να κάνετε χειρουργική επέμβαση κάτω από πιο ευνοϊκές συνθήκες. Μαζί με τις θετικές πτυχές, μερικές φορές στη θεραπεία των αγωνιστών GnRH ινωμάτων μεγαλύτερη διάμετρο που βρίσκεται στο τοίχωμα της μήτρας, είναι διάμεση, πράγμα που περιπλέκει την επιλογή της μεθόδου λειτουργίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι συχνά απαραίτητο να αναβληθεί η επέμβαση για αόριστο χρονικό διάστημα ή να πραγματοποιηθεί μυομετομή με λαπαροτομία.

Ανάλογα με τη φύση του κόμβου (υποβλεννογόνια κόμβος βασίζεται σε ένα στενό-διάμεσο ή υποβλεννογόνια κόμβος) λειτουργία μπορεί να διεξαχθεί σε ένα στάδιο ή σε δύο στάδια. Η ταυτόχρονη αφαίρεση είναι πιο επικίνδυνη. Κατά την αφαίρεση του διάμεσου τμήματος του συγκροτήματος θα πρέπει πάντα να θυμόμαστε σχετικά με το βάθος της ζημίας τοίχωμα της μήτρας, η οποία αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας και την πιθανή υπερφόρτωση υγρών του αγγειακού κλίνης. Εάν η λειτουργία διεξάγεται ταυτόχρονα, ιδιαίτερα όταν ένας κόμβος έχει αφαιρεθεί από το διάμεσο συστατικό, συνιστάται 2-3 μήνες για να εκτελέσει μια υστεροσκόπηση ελέγχου ή gidrosonografiyu να επιβεβαιωθεί η απουσία των υπολοίπων θραυσμάτων των ινομυωμάτων.

Για χώρους όπου το μεγαλύτερο μέρος βρίσκεται στο τοίχωμα της μήτρας (τύπος ΙΙ σύμφωνα με την ταξινόμηση EAG) συνιστάται η λειτουργία δύο σταδίων. Μετά από προεγχειρητική ορμονική προετοιμασία, πραγματοποιείται υστεροσκόπηση και μερική μυοεκτομή (μυόλυση του υπόλοιπου κόμβου με λέιζερ). Στη συνέχεια διορίστε ξανά τις ίδιες ορμόνες για 8 εβδομάδες και πραγματοποιήστε μια επαναλαμβανόμενη υστεροσκόπηση. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το υπόλοιπο τμήμα του κόμβου συμπιέζεται προς τα έξω στην κοιλότητα της μήτρας, γεγονός που καθιστά δυνατή την εύκολη εξαίρεσή της. Κατά την αφαίρεση των υποβλεννογόνων κόμβων τύπου II, είναι απαραίτητη η παρακολούθηση της λειτουργίας (υπερφωταϊκό υπερηχογράφημα ή λαπαροσκόπηση).

Taylor et αϊ. (1993) πρότεινε τις ακόλουθες τακτικές για τη διαχείριση ασθενών με υποβλεννογόνους κόμβους.

Οι ασθενείς με στειρότητα και πολλαπλές myoma προτείνουμε την αφαίρεση των κόμβων σε ένα τοίχωμα της μήτρας κατά τη διάρκεια της πρώτης λειτουργίας, και οι κόμβοι που βρίσκονται στην απέναντι τοίχο - σε 2-3 μήνες για να αποφευχθεί ο σχηματισμός ενδομήτριες συμφύσεις.

Τακτική της διαχείρισης ασθενών με υποβλεννογόνους μυωτικούς κόμβους

Η τιμή του υποβλεννογόνου συστατικού	Μέγεθος κόμβου, cm
	<2.5	2,5-5	> 5
> 75%	Ταυτόχρονα	Ταυτόχρονα	Ορμόνες + μία φορά
75-50%	Ταυτόχρονα	Ορμόνες + μία φορά	Ορμόνες + μία φορά
<50%	Ορμόνες + μία φορά	Ορμόνες + ένα ή δύο στάδια	Ορμόνες + δύο στάδια

Οι γυναίκες ηλικίας άνω των 40 χρόνια, πολλοί συγγραφείς συνιστούν ινομυωματεκτομή σε συνδυασμό με εκτομή ή εκτομή του ενδομητρίου, η οποία μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής του μηνορραγία κατά 1/3 μέσα στα επόμενα 2 χρόνια. Το ζήτημα αυτό εξακολουθεί να είναι συζητήσιμο.

Επί του παρόντος, υπάρχουν τρεις προσεγγίσεις για την υστεροσκοπική μυοεκτομή:

1. Μηχανική.
2. Ηλεκτροχειρουργική.
3. Λέιζερ χειρουργική

Η μέθοδος της μηχανικής υστεροσκοπικής μυοεκτομής

Μηχανική ινομυωματεκτομή χρησιμοποιούνται σε καθαρή κόμβους submukozngh βασίζεται σε ένα στενό, όταν το ποσό κόμβος που δεν υπερβαίνει τα 5-6 cm Δυνατότητα να απομακρυνθεί μηχανικώς κόμβο εξαρτάται επίσης από τον κόμβο εντοπισμό .; Ο ευκολότερος τρόπος για να αφαιρέσετε τους κόμβους που βρίσκονται στο κάτω μέρος της μήτρας.

Με ένα μεγάλο μέγεθος του κόμβου, συνιστάται η διεξαγωγή προεγχειρητικής ορμονικής προετοιμασίας. Για να απομακρυνθεί ο κόμβος, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί επαρκής επέκταση του αυχενικού σωλήνα από τους διαστολείς Gegar στο Νο 13-16 (ανάλογα με το μέγεθος του κόμβου). Οι συγγραφείς του βιβλίου χρησιμοποιούν δύο μεθόδους απομάκρυνσης των υποβλεννογόνων κόμβων.

1. Η περιοχή παρατηρείται με έκτρωση και απομακρύνεται με τη μέθοδο ξεβιδώματος, ακολουθούμενη από υστεροσκοπικό έλεγχο.
2. Κάτω από τον έλεγχο του υστεροσκοπίου, η κάψουλα του κόμβου ή του ποδιού του αποκόπτεται από τον υποδοχέα, κατόπιν ο κόμβος απομακρύνεται από την κοιλότητα της μήτρας.

Αν είναι αδύνατο να αφαιρεθεί ο κόμβος αποκοπής από την κοιλότητα της μήτρας, η οποία είναι πολύ σπάνια, επιτρέπεται να την αφήνετε στη μήτρα. μετά από λίγο (συνήθως κατά την επόμενη εμμηνόρροια)

Αν δεν υπάρχει ιατρικό ίδρυμα εκτομής, κόμβος μύωμα κάψουλα ή ένα σκέλος μπορεί να κοπεί με ψαλίδι, εισήλθε μέσα από το κανάλι λειτουργίας του υστεροσκοπίου, αλλά μια τέτοια πράξη πιο χρονοβόρα.

Οι γιατροί ήταν πεπεισμένοι ότι η δυνατότητα μηχανικής αφαίρεσης του υποβλεννογόνου κόμβου δεν εξαρτάται τόσο από τις διαστάσεις του όσο από το σχήμα και την κινητικότητα. Οι κόμβοι επιμήκους σχήματος αλλάζουν εύκολα τη διαμόρφωση και μπορούν να αφαιρεθούν ταυτόχρονα, ακόμη και αν είναι μεγάλοι (μέχρι 10 cm).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι μεγάλοι μυωματοειδείς κόμβοι μπορούν να απομακρυνθούν με τη μέθοδο του σβώλου, εκτελώντας συνεχή οπτικό έλεγχο με ένα υστεροσκόπιο.

Τα πλεονεκτήματα της μηχανικής μυοεκτομής

1. Μια σύντομη διάρκεια της λειτουργίας (5-10 λεπτά).
2. Δεν υπάρχει ανάγκη για πρόσθετο εξοπλισμό και ειδικό υγρό μέσο.
3. Η δυνατότητα αποφυγής επιπλοκών της ηλεκτροχειρουργικής λειτουργίας (υπερφόρτωση υγρού του αγγειακού στρώματος, πιθανή βλάβη σε μεγάλα αγγεία και εγκαύματα γειτονικών οργάνων).
4. Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε οποιοδήποτε λειτουργικό νοσοκομειακό νοσοκομείο.

Ωστόσο, η αποβολή από τη διακαρδική μυοεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο από έμπειρο γυναικολόγο που έχει εμπειρία στην εργασία με όργανα στην κοιλότητα της μήτρας.

Η μέθοδος ηλεκτροχειρουργικής εκτομής του υποβλεννογόνου κόμβου

Το 1978, οι Neuwirth et αϊ. αναφέρθηκε στην πρώτη χρήση ενός υστεροεφεκτοσκοπίου για την απομάκρυνση του υποβλεννογόνου κόμβου. Από τότε, πολλοί ερευνητές έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια αυτής της ενδοσκοπικής λειτουργίας.

Για τη διεξαγωγή ηλεκτροχειρουργική εκτομή υποβλεννογόνια κόμβος πρέπει ίδιο εξοπλισμό όπως για την εκτομή (εκτομή) του ενδομητρίου: ΥΣΤΕΡΟΕΛΛΑΔΙΚΗ-ρεζεκτοσκόπιο διαμέτρου κοπής βρόχο από 6 έως 9 mm και ένα σφαιρικό ή κυλινδρικό ηλεκτρόδιο για πήξη της αιμορραγίας σκαφών.

Παράταση της κοιλότητας της μήτρας παρήχθη χρησιμοποιώντας το υγρό μέσο μη-ηλεκτρολύτη (1,5% γλυκίνη, 5% δεξτράνη, δυνατό να χρησιμοποιηθεί ένα γλυκόζης 5%, ή poliglyukina reopoliglyukina). Μετά την επέκταση της αυχενικής φρεζοδραπανα κανάλι Gegara να № 9-9,5 ρεζεκτοσκόπιο με διαγνωστικές περίβλημα εισάγεται μέσα στην κοιλότητα της μήτρας, ο κόμβος αναγνωρίζεται. Στη συνέχεια, το διαγνωστικό σώμα μεταβάλλεται στην περίπτωση λειτουργίας με το ηλεκτρόδιο και ο ιστός του κόμβου σταδιακά κόβεται με τη μορφή τσιπς και ο βρόχος πρέπει να κινείται συνεχώς προς το χειρουργό.

Τα συσσωρευμένα κομμάτια του κόμβου απομακρύνονται περιοδικά από τη μήτρα με λαβίδες ή με μια μικρή αμβλεία σάπια.

Η επανατοποθέτηση του ενδιάμεσου τμήματος του κόμβου δεν πρέπει να είναι βαθύτερη από 8-10 mm από το επίπεδο του βλεννογόνου. Το ενδιάμεσο τμήμα του ίδιου του κόμβου συμπιέζεται στην κοιλότητα της μήτρας καθώς αφαιρείται ο κόμβος. Εάν δεν πραγματοποιηθεί τέτοια εξώθηση, η λειτουργία πρέπει να διακοπεί. Μετά από αυτό, συνιστάται εκ νέου εκτομή του υπόλοιπου τμήματος του κόμβου μετά από 2-3 μήνες.

Συνήθως, αυτή η λειτουργία είναι nekrovotochiva, αλλά η ζημιά βαθύτερα στρώματα του μυομητρίου δυνατή αιμορραγία, οπότε θα πρέπει να είστε προσεκτικοί. Ισχύς του ηλεκτρικού ρεύματος ρυθμίζεται κατά τη διάρκεια της λειτουργίας κάτω από οπτικό έλεγχο, είναι 80-110 W στη λειτουργία κοπής. Στο το τέλος της λειτουργίας βρόχου αντικαθίσταται σφαιρικό ηλεκτρόδιο, μειώνουν ενδομήτρια πίεση και πήξη αιμορραγίας σκάφη στη λειτουργία πήξεως σε ρεύμα 40-80 βατ ισχύος που παράγεται σε πολλά μέρη κόμβο υπόλοιπο τμήμα, μετά την οποία η επιφάνεια αυτού του τμήματος εξακολουθεί να καλύπτεται με πολυάριθμες κρατήρα-σαν κοιλώματα που έχει ένα καφέ περιθώριο. Αυτή η τεχνική, που ονομάζεται υστεροσκοπική miolizisom προκαλεί κόμβο νεκροβίωση ιστού. Ο σκοπός της διαδικασίας - τη μείωση του μεγέθους των υπολοίπων των ινομυωμάτων και την επιδείνωση της προσφοράς αίματος. Κατόπιν πάλι χορηγούνται ορμόνες για 8 εβδομάδες, στη συνέχεια υποβάλλεται σε επανειλημμένες υστεροσκόπηση για να απομακρυνθεί το υπόλοιπο του συγκροτήματος μειώνεται σε μέγεθος και εξώθηση στην κοιλότητα της μήτρας.

Με πολλαπλούς υποβλεννογόνους κόμβους μικρού μεγέθους, η μυόλυση κάθε κόμβου διεξάγεται όπως περιγράφεται παραπάνω.

Έτσι, η υστεροσκοπική μυοεκτομή είναι μια πολύ αποτελεσματική λειτουργία που αποφεύγει την υστερεκτομή, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική για τις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας. Η επιλογή της μεθόδου λειτουργίας εξαρτάται από τους ακόλουθους παράγοντες:

1. Το είδος του υποβλεννογόνου κόμβου, η θέση και το μέγεθος του.
2. Εξοπλισμός με ενδοσκοπικό εξοπλισμό.
3. Χειρουργικές δεξιότητες του χειρουργού στην ενδοσκόπηση.

[1], [2], [3], [4]