Το εικονικό φάρμακο και το nocebo στη θεραπεία του πόνου στην πλάτη

Εικονικό φάρμακο

Θα Patrick D. τοίχου, που περιγράφει την απόκριση του εικονικού φαρμάκου στη διδασκαλία του πόνου, λέει ότι η λέξη «εικονικό φάρμακο» αναφέρεται στον Ψαλμό 116: 9: «Placebo Domo στην Περιφέρεια vivorum» στην πρώτη γραμμή της βραδιάς επιμνημόσυνη δέηση (στην εκκλησιαστική σλαβονική μετάφραση του όρου «Blagougozhdu ενώπιον του Κυρίου στη γη των ζωντανών "). Ιερείς και μοναχοί δεν έδωσε τα υπόλοιπα άτομα, αναγκάζοντας το βιβλίο προσευχή βράδυ για τα χρήματα. Placebo ήταν μια έκφραση της περιφρόνησης για τα αντιλαϊκά και δαπανηρή προσευχές όπως έγραψε ο Φράνσις Μπέικον το 1625, «Τραγουδήστε ένα τραγούδι για τον εικονικό φάρμακο, αντί να απελευθερώνει τις αμαρτίες.» Τρία χρόνια αργότερα, Burton γράφει στην «Ανατομία της μελαγχολίας», «συχνά θεραπευτές, ή ανόητη χειρουργός φτάσει πιο περίεργες περιπτώσεις ανάκαμψης από λογικές θεραπευτής από την ασθενή δεν είναι πλέον αξιόπιστη.» Τώρα, περισσότερο από τετρακόσια χρόνια αργότερα, η απόκριση του εικονικού φαρμάκου εξακολουθεί να χρησιμοποιείται στην ιατρική και ο μηχανισμός του φαινομένου αυτού γίνεται πιο κατανοητή.

Το εικονικό φάρμακο είναι μια φυσιολογικά αδρανής ουσία που χρησιμοποιείται ως φάρμακο, ένα θετικό θεραπευτικό αποτέλεσμα οφείλεται σε ασυνείδητη ψυχολογική προσδοκία του ασθενούς. Επιπλέον, ο όρος «φαινόμενο placebo» αναφέρεται στο φαινόμενο της έκθεσης μη-φαρμάκου, όχι μόνο το φάρμακο, αλλά, για παράδειγμα, ακτινοβολία (μερικές φορές χρησιμοποιούν διαφορετικές «αναβοσβήνει» τηλέφωνα, «θεραπεία με λέιζερ»), και άλλοι .. Δεδομένου ότι τα υλικά για το εικονικό φάρμακο συχνά χρησιμοποιούν λακτόζη. Ο βαθμός της εκδήλωσης του φαινομένου placebo εξαρτάται από την ανθρώπινη υποβλητικότητα και τις εξωτερικές συνθήκες «θεραπεία», όπως το μέγεθος και η φωτεινότητα των χρωμάτων της ταμπλέτας, το βαθμό εμπιστοσύνης ο γιατρός, νοσοκομείο αρχή.

Ο Henry Beecher, ο πρώτος επικεφαλής του τμήματος αναισθησιολογίας στο νοσοκομείο πολλαπλών χρήσεων της Μασαχουσέτης, δημοσίευσε το 1955 την κλασσική "δύναμη του εικονικού φαρμάκου". Σε αυτό, πρότεινε ότι η προσδοκία του ασθενούς για όφελος ήταν επαρκής για να επιτευχθεί ένα θεραπευτικό αποτέλεσμα. Επίσης, πρότεινε ότι το γενικό αναλγητικό αποτέλεσμα της μορφίνης αποτελείται από το αποτέλεσμα του φαρμάκου και το εικονικό φάρμακο. Περίπου πενήντα χρόνια αργότερα, με τη βοήθεια σύγχρονων τεχνολογιών, η επιστημονική έρευνα θα μπορούσε να επιβεβαιώσει την υπόθεση του G. Bicher και να αποδείξει τον νευροβιολογικό μηχανισμό αυτού του φαινομένου. Σύγχρονες μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι το εικονικό φάρμακο απέχει πολύ από το θαύμα. Ανάλογα με τις συνθήκες, το φαινόμενο placebo μπορεί να κατευθύνεται στενά και να έχει σωματοπική οργάνωση.

Ο μηχανισμός της πλασματικής αναλγησίας θεωρείται από διάφορες θέσεις. Η γνωστική θεωρία υποστηρίζει ότι οι προσδοκίες των ασθενών διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανταπόκριση του εικονικού φαρμάκου. Οι προσδοκίες των ασθενών είναι ο καλύτερος παράγοντας πρόβλεψης της έκβασης στη διαχείριση του πόνου. Προτείνεται ότι η αναλγησία πλασέμπο μπορεί να μερικώς προκαλείται από ενδογενή οπιοειδή, καθώς το αποτέλεσμα μπορεί να αναστέλλεται από τον ανταγωνιστή ναλοξόνης οπιοειδούς. Έχει προταθεί ότι η αναμονή για ανακούφιση του πόνου μπορεί να προκαλέσει την απελευθέρωση ενδογενών οπιοειδών στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η θεωρία υπό όρους δηλώνει ότι στην ανταπόκριση του εικονικού φαρμάκου είναι σημαντικό να μελετηθούν συσχετιστικές συνδέσεις. Αυτή η θεωρία υποδηλώνει ότι μια απάντηση placebo είναι μια εξαρτημένη απάντηση σε ένα ερέθισμα που προκαλεί την ανακούφιση των συμπτωμάτων και οδηγεί σε βελτίωση της φυσικής κατάστασης. Θεωρείται ότι υπάρχει μια ομοιότητα με το κλασσικό ρυθμιζόμενο αντανακλαστικό που περιγράφεται από τον I. Pavlov σε σκύλους. Παρουσίασε μια αναφορά για σκύλους που είχαν εγχυθεί με μορφίνη σε ένα συγκεκριμένο θάλαμο και έδειξε δράση μορφίνης όταν τοποθετήθηκαν και πάλι στον ίδιο θάλαμο, παρά το γεγονός ότι η μορφίνη δεν εγχύθηκε σε αυτά. Επαναλαμβανόμενες συσχετίσεις μεταξύ των ενεργών αναλγητικών, της ανακούφισης του πόνου και του θεραπευτικού περιβάλλοντος μπορούν να προκαλέσουν μια αναμενόμενη αναλγητική αντίδραση με εικονικό φάρμακο. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, τα ενδογενή οπιοειδή μπορεί να είναι τουλάχιστον εν μέρει υπεύθυνη για την αναλγησία placebo, δεδομένου ότι ο οπιούχος ανταγωνιστής ναλοξόνη είναι σε θέση να ακυρώνουν αναλγησία εικονικό φάρμακο. Amanzio και Benedetti, χρησιμοποιώντας ένα πειραματικό μοντέλο της ανθρώπινης ισχαιμικού πόνου, αναλγητική απόκριση placebo που προκαλείται από την εφαρμογή φαρμάκων «κινήσεις» (μορφίνη ή ketorol) και ένα συνδυασμό αυτών. Οι ανδρείκελοι παρήγαγαν ένα φαινόμενο placebo το οποίο παρεμποδίστηκε τελείως από τον ναλοξόνη ανταγωνιστή οπιοειδών. Η συνδυασμένη χρήση της πιπίλας και της μορφίνης προκάλεσε επίσης ένα εικονικό φάρμακο που ισοδυναμούσε πλήρως με τη ναλοξόνη. Η χρήση μορφίνης χωρίς πιπίλα προκάλεσε φαινόμενο placebo με αναστρέψιμη ναλοξόνη. Ωστόσο, η επίδραση του εικονικού φαρμάκου που προκλήθηκε από την πρόσληψη κετορόλης και του ανδρεικέλου ισοδυναμούσε μόνο με ναλοξόνη. Η χρήση κετορόλης χωρίς πιπίλα προκάλεσε ανταπόκριση στο placebo που δεν ήταν ευαίσθητη στη ναλοξόνη. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η αναμονή ενεργοποιεί την απελευθέρωση ενδογενών οπιοειδών, ενώ τα μέτρα βελτίωσης της φυσικής κατάστασης ενεργοποιούν συγκεκριμένα υποσυστήματα.

Μελέτες με τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων έδειξε ότι το οπιοειδές αναλγητικό και του εικονικού φαρμάκου ενεργοποιούν τις ίδιες νευρικές δομές, συμπεριλαμβανομένων ραμφοειδές τμήμα του πρόσθιου φλοιού του προσαγωγίου, προμετωπιαίο φλοιό και το στέλεχος του εγκεφάλου, δηλαδή, την περιοχή που εμπλέκονται στη διαδικασία της διαμόρφωσης του πόνου. Η μελέτη πρότεινε επίσης ότι η μεταβολή της ανταπόκρισης του εικονικού φαρμάκου σε διαφορετικούς ανθρώπους μπορεί να οφείλεται στην ατομική ικανότητα ενεργοποίησης αυτού του συστήματος. Είναι ενδιαφέρον ότι εκείνοι που είχαν καλό εικονικό αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια της αναλγησίας με remifentanil έδειξαν ισχυρότερη ενεργοποίηση αυτού του συστήματος.

Προτάθηκε ότι ο μεσολαβητής στο φαινόμενο που σχετίζεται με το εικονικό φάρμακο θα μπορούσε να είναι η ντοπαμίνη. Η μελέτη των ασθενών με νόσο του Πάρκινσον με ΡΕΤ και ρακλοπρίδη σημασμένο με στυλεό έδειξε ότι μια απελευθέρωση ενδογενούς ντοπαμίνης που προκαλείται από εικονικό φάρμακο σχετίζεται με εξασθένηση των συμπτωμάτων. Το μέγεθος της απόκρισης ντοπαμίνης στο εικονικό φάρμακο ήταν συγκρίσιμο με τη θεραπευτική δόση της λεβοντόπα.

Το 1999, ο Benedetti και οι συν-συγγραφείς διερεύνησαν περαιτέρω το ρόλο του οπιοειδούς συστήματος στην στοχοθετημένη αναμονή για αναλγησία. Διεγείρουν τα πόδια και τις βούρτσες με υποδόρια χορήγηση καψαϊκίνης. Η συγκεκριμένη προσδοκία της αναλγησίας προκλήθηκε από την εφαρμογή μιας κρέμας που έλαβε εικονικό φάρμακο σε ένα από αυτά τα μέρη του σώματος, ενώ το θέμα έμαθε ότι αυτό είναι ένα ισχυρό τοπικό αναισθητικό. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ένα εξαιρετικά σωματοτοπικά οργανωμένο σύστημα ενδογενών οπιοειδών συνδυάζει την προσδοκία, την προσοχή και το σχεδιασμό του σώματος.

Η ανταπόκριση του εικονικού φαρμάκου μπορεί να ενισχυθεί από μια καλή αλληλεπίδραση μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Οι προσδοκίες του θεραπευτή και η αίσθηση του ασθενούς για αυτήν την ελπίδα συμβάλλουν επίσης στην εκδήλωση ενός εικονικού φαρμάκου.

Nocebo

Συχνά, οι ασθενείς από τη μονάδα θεραπείας με εικονικό φάρμακο αναφέρουν ανεπιθύμητες ενέργειες παρόμοιες με αυτές που εντοπίστηκαν στην πραγματική μονάδα θεραπείας. Τέτοιες ανεπιθύμητες επιδράσεις placebo έχουν ονομαστεί nocebo αποτελέσματα. Οι γνωστικοί και οι εξαρτημένοι μηχανισμοί που ενεργοποιούν την ανταπόκριση nocebo είναι οι ίδιοι όπως και στην ανταπόκριση του εικονικού φαρμάκου. Είναι πολύ σημαντικό να ληφθεί αυτό υπόψη κατά την εκπόνηση ενός σχεδίου κλινικής έρευνας. Η ενημέρωση των ασθενών και οι κύριες ερωτήσεις σχετικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες ενδέχεται να επηρεάσουν τα αποτελέσματα. Επίσης σημαντικό είναι ότι οι ασθενείς εμφανίζουν συχνά συμπτώματα όπως κόπωση, αυξημένη εφίδρωση, δυσκοιλιότητα κατά την έναρξη, ακόμη και πριν από τη δοκιμή. Για να ενισχυθεί η πραγματική άγνοια του ασθενούς, χρησιμοποιείται μερικές φορές ένα ενεργό εικονικό φάρμακο. Ένα ενεργό εικονικό φάρμακο μιμείται το φάρμακο υπό μελέτη, προκαλώντας δυσμενή αποτελέσματα χωρίς να ασκεί συγκεκριμένη επίδραση στις υποκείμενες εκδηλώσεις της νόσου.

Εικονικό αποτέλεσμα στην κλινική

Μελέτες δείχνουν ότι η αναλγησία με εικονικό φάρμακο έχει μια νευροφυσιολογική βάση και ότι διαφορετικά άτομα παρουσιάζουν ένα ευρύ φάσμα απαντήσεων με εικονικό φάρμακο. Επομένως, γίνεται φανερό ότι ένα εικονικό φάρμακο δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να προσδιοριστεί εάν ο ασθενής αισθάνεται πόνο πραγματικά ή όχι. Φαρμακευτικό ψευδοφάρμακα δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική λύση αναλγητικά Ωστόσο, οι μηχανισμοί της δράσης των αναλγησίας placebo, έχουν αποκαλυφθεί, ειδικά η αλληλεπίδραση του γιατρού-ασθενούς μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Η σημασία της αλληλεπίδρασης ιατρού-ασθενούς αναγνωριζόταν συνεχώς, αλλά μόνο τώρα η νευροβιολογική της βάση έγινε πιο κατανοητή. Αν αυτοί που φροντίζουν για τον ασθενή χρησιμοποιούν αποτελεσματικές μεθόδους στις οποίες πιστεύουν και αν μεταφέρουν αυτή την εμπιστοσύνη στον ασθενή, η θεραπεία τους θα ήταν πιο αποτελεσματική από την ίδια, διεξάγεται από σκεπτικιστές.