Διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας

Η εύρεση και τον καθορισμό στάδιο διαβητικής νεφροπάθειας βασίζονται σε δεδομένα ιστορικού (μήκος και διαβήτη τύπου), εργαστηριακές δοκιμές (ανίχνευση μικρολευκωματινουρίας, πρωτεϊνουρία, αζωθαιμία, και ουραιμία).

Η παλαιότερη μέθοδος διάγνωσης της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η αναγνώριση της μικρολευκωματινουρίας. Το κριτήριο της μικρολευκωματινουρίας είναι η υψηλή εκλεκτική απέκκριση της λευκωματίνης με τα ούρα σε ποσότητα από 30 έως 300 mg / ημέρα ή από 20 έως 200 μg / λεπτό στη μερίδα των ούρων. Η μικροαλβουμινουρία διαγιγνώσκεται επίσης από την αναλογία λευκωματίνης / κρεατινίνης στα πρωινά ούρα, γεγονός που αποκλείει τα σφάλματα της καθημερινής συλλογής ούρων.

Markers «προκλινικές» νεφρική βλάβη στη διαβητική νεφροπάθεια είναι η μικρολευκωματινουρία, λειτουργικά εξάντληση νεφρική αποθεματικό ή αυξημένο κλάσμα διήθησης πάνω από 22%, περίσσειας ενός GFR τιμών των 140-160 ml / min.

Η μικροαλβουμινουρία θεωρείται το πιο αξιόπιστο προκλινικό κριτήριο για τη βλάβη στα νεφρικά σπειράματα. Ο όρος αυτός σημαίνει την απέκκριση της λευκωματίνης με ούρα σε χαμηλές ποσότητες (από 30 έως 300 mg / ημέρα), η οποία δεν προσδιορίζεται σε μια παραδοσιακή ανάλυση ούρων.

Το στάδιο της μυκοαλβουμμινουρίας είναι το τελευταίο αναστρέψιμο στάδιο διαβητικής νεφροπάθειας με έγκαιρη συνταγογραφούμενη θεραπεία. Διαφορετικά, ένα αξιοσημείωτο στάδιο διαβητικής νεφροπάθειας αναπτύσσεται στο 80% των ασθενών με διαβήτη τύπου 1 και στο 40% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 με μικρολευκωματινουρία.

Η μικρολευκωματινουρία είναι ένας προάγγελος όχι μόνο του προχωρημένου σταδίου της διαβητικής νεφροπάθειας αλλά και των καρδιαγγειακών παθήσεων. Συνεπώς, η παρουσία μικρολευκωματινουρίας σε ασθενείς χρησιμεύει ως ένδειξη για εξέταση για την ταυτοποίηση της καρδιαγγειακής παθολογίας, καθώς και για την ενεργό θεραπεία που στοχεύει σε παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις.

Για τον ποιοτικό προσδιορισμό της μικρολευκωματινουρίας χρησιμοποιούνται δοκιμαστικές ταινίες, η ευαισθησία των οποίων φθάνει το 95%, η ειδικότητα είναι 93%. Μια θετική δοκιμή θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με μια ακριβέστερη ανοσοχημική μέθοδο. Δεδομένων των καθημερινών διακυμάνσεων στην απέκκριση λευκωματίνης, είναι απαραίτητα τουλάχιστον δύο θετικά αποτελέσματα και η αμαρτία για 3-6 μήνες για να επιβεβαιωθεί η πραγματική μικρολευκωματινουρία.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Ταξινόμηση της αλβουμινουρίας

	Απελευθέρωση λευκωματίνης στα ούρα		Η συγκέντρωση της λευκωματίνης στα ούρα	Αναλογία εξόδου αλβουμίνης / ούρων
	στο πρωινό τμήμα	ανά ημέρα
Κανονιολευκωματουρία	<20 mg / λεπτό	<30 mg	<20 mg / l	<2.5 mg / mmol <3.5 mg / mmol 2
Μικροαλβουμινουρία	20-200 mg / λεπτό	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol ' 3,5-25 mg / mmol 2
Μακροαλβουμινουρία	> 200 mg / λεπτό	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - για τους άνδρες. 2 - στις γυναίκες.

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας (1997) και την Ευρωπαϊκή Ομάδα για τη Μελέτη του Διαβήτη (1999), μελέτη μικρολευκωματινουρία που περιλαμβάνονται στον κατάλογο των υποχρεωτικών μεθόδων εξέταση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2.

Ο ορισμός του λειτουργικού νεφρικού αποθεματικού είναι μία από τις έμμεσες μεθόδους διάγνωσης της ενδοκολπικής υπέρτασης, η οποία θεωρείται ως ο κύριος μηχανισμός ανάπτυξης της διαβητικής νεφροπάθειας. Το λειτουργικό νεφρικό απόθεμα νοείται ως η ικανότητα των νεφρών να ανταποκρίνονται αυξάνοντας το GFR στο ερέθισμα (φόρτιση πρωτεΐνης από το στόμα, εισαγωγή χαμηλών δόσεων ντοπαμίνης, εισαγωγή ορισμένου αριθμού αμινοξέων). Η περίσσεια του GFR μετά την εισαγωγή του ερεθίσματος κατά 10% σε σύγκριση με το βασικό επίπεδο υποδεικνύει ένα διατηρημένο λειτουργικό νεφρικό απόθεμα και την απουσία υπέρτασης στα νεφρικά σπειράματα.

Παρόμοιες πληροφορίες παρέχονται από το κλάσμα φιλτραρίσματος - το ποσοστό GFR στη νεφρική ροή πλάσματος. Κανονικά, το μέγεθος του κλάσματος φιλτραρίσματος είναι περίπου 20%, η τιμή του πάνω από 22% δείχνει αύξηση της GFR λόγω αυξημένης πίεσης μέσα στο νεφρικό σπειράμα.

Οι απόλυτες τιμές του GFR, οι οποίες υπερβαίνουν τις τιμές των 140-160 ml / min, χρησιμεύουν επίσης ως έμμεσο σημάδι της εξέλιξης της ενδοεγκεφαλικής υπέρτασης.

Στο στάδιο Ι και II της ανάπτυξης της διαβητικής νεφροπάθειας νεφρική συμμετοχή στην παθολογική διαδικασία εμμέσως υποδηλώνουν δείκτες που αντικατοπτρίζουν την κατάσταση της υπέρτασης σε ασθενείς με νεφρική σπειράματα - υψηλές τιμές GFR υπερβαίνει 140-160 ml / min, απουσία ή αξιοσημείωτη μείωση των λειτουργικών νεφρικών αποθεματικών ή / και υψηλή διήθηση αξίας φατρία. Ανίχνευση της μικρολευκωματινουρίας επιτρέπει τη διάγνωση διαβητικής νεφροπάθειας στο στάδιο της ανάπτυξης III.

[11], [12], [13], [14], [15]

Διάγνωση κλινικού σταδίου της διαβητικής νεφροπάθειας

Το κλινικό στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας αρχίζει με το στάδιο IV του Mogensen. Αναπτύσσεται, κατά κανόνα, σε 10-15 χρόνια από την έναρξη του διαβήτη και εκδηλώνεται:

• πρωτεϊνουρία (σε 1/3 των περιπτώσεων με εμφάνιση νεφρωσικού συνδρόμου).
• αρτηριακή υπέρταση;
• ανάπτυξη αμφιβληστροειδοπάθειας.
• μείωση της GFR στη φυσική πορεία της νόσου, με μέσο ρυθμό 1 ml / μήνα.

Ως ανεπιθύμητο προγνωστικό κλινικό σημάδι της διαβητικής νεφροπάθειας, θεωρείται το νεφρωσικό σύνδρομο, γεγονός που περιπλέκει την πορεία της διαβητικής νεφροπάθειας σε 10-15% των περιπτώσεων. Αναπτύσσεται συνήθως σταδιακά. σε ορισμένους ασθενείς, η εμφάνιση αντοχής των οίδημα σε διουρητικά σημειώνεται νωρίτερα. Για νεφρωσικό σύνδρομο σε φόντο διαβητικής νεφροπάθειας, σημαντική μείωση της GFR, διατήρηση του οξειδωτικού συνδρόμου και υψηλή πρωτεϊνουρία, παρά την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Το πέμπτο στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας αντιστοιχεί στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

[16], [17], [18], [19]

Η διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας

Έχουν εγκριθεί τα ακόλουθα σκευάσματα της διάγνωσης της διαβητικής νεφροπάθειας:

• διαβητική νεφροπάθεια, στάδιο μικρολευκωματινουρίας,
• διαβητική νεφροπάθεια, το στάδιο της πρωτεϊνουρίας, με διατηρημένη λειτουργία αποβολής των νεφρών από το άζωτο,
• διαβητική νεφροπάθεια, στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Έλεγχος της διαβητικής νεφροπάθειας

Έχει αναπτυχθεί και προσφέρονται ως μέρος της Διακήρυξης Άγιος Βικέντιος της διαβητικής νεφροπάθειας προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου σε διαβητικούς ασθενείς για την έγκαιρη διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας, και την πρόληψη των καθυστερημένων αγγειακών επιπλοκών του διαβήτη. Σύμφωνα με αυτό το πρόγραμμα, η ανίχνευση διαβητικής νεφροπάθειας αρχίζει με μια γενική κλινική ανάλυση ούρων. Εάν ανιχνευθεί πρωτεϊνουρία, επιβεβαιωμένη από πολλαπλές μελέτες, τότε η διάγνωση είναι «διαβητική νεφροπάθεια, το στάδιο της πρωτεϊνουρίας» και προδιαγράφεται η κατάλληλη θεραπεία.

Ελλείψει πρωτεϊνουρίας, εξετάζονται ούρα για μικρολευκωματινουρία. Εάν αλβουμίνης ούρων απέκκριση των 20 mcg / min ή κλάσματος αλβουμίνης / κρεατινίνης στα ούρα λιγότερο από 2,5 mg / mmol στους άνδρες και λιγότερο από 3.5 mg / mmol στις γυναίκες, το αποτέλεσμα θεωρείται αρνητικό και αναθέτοντας εκ νέου μικρολευκωματινουρία ούρα σε ένα χρόνο. Εάν η απέκκριση της λευκωματίνης με τα ούρα υπερβαίνει αυτές τις τιμές, τότε για να αποφευχθεί πιθανό σφάλμα, επαναλάβετε τη δοκιμή τρεις φορές μέσα σε 6-12 εβδομάδες. Όταν λαμβάνονται δύο θετικά αποτελέσματα, διαγιγνώσκουν τη "διαβητική νεφροπάθεια, το στάδιο της μικρολευκωματινουρίας" και προδιαγράφουν τη θεραπεία.

Η ανάπτυξη της διαβητικής νεφροπάθειας συνδέεται πάντοτε με την επιδείνωση της πορείας άλλων αγγειακών επιπλοκών του διαβήτη και δρα ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη του IHD. Επομένως, πέραν της τακτικής μελέτης της λευκωματουρίας, οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 χρειάζονται τακτική παρακολούθηση από οφθαλμίατρο, καρδιολόγο, νευροπαθολόγο.

Απαραίτητες μελέτες σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ανάλογα με το στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας

Σταφικές νεφροπάθειες	Έρευνα	Συχνότητα των σπουδών
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια	Γλυκαιμία	Καθημερινά
	Επίπεδο αρτηριακής πίεσης	Καθημερινά
	Πρωτεϊνουρία	1 φορά ανά μήνα
	SKF	1 φορά τον μήνα (πριν από τη μετάβαση σε αιμοκάθαρση)
	Κρεατινίνη και ουρία του ορού	1 φορά ανά μήνα
	Κάλιο ορού	1 φορά ανά μήνα
	Λιπίδια ορού	1 φορά σε 3 μήνες
	ΗΚΓ	Με τη σύσταση ενός καρδιολόγου
	Συνολική αιμοσφαιρίνη αίματος	1 φορά ανά μήνα
	Οφθαλμικό κάτω μέρος	Με τη σύσταση του οφθαλμιάτρου
Μικροαλβουμινουρία	NbA1c	1 φορά σε 3 μήνες
	Αλβουμινουρία	1 φορά ανά έτος
	Επίπεδο αρτηριακής πίεσης	Μία φορά το μήνα (σε κανονικές τιμές)
	Κρεατινίνη και ουρία του ορού	1 φορά ανά έτος
	Λιπίδια ορού	Μια φορά το χρόνο (σε κανονικές τιμές)
	Ηλεκτροκαρδιογράφημα (αν χρειάζεται)	1 φορά ανά έτος
	Οφθαλμικό κάτω μέρος	Συστάσεις του οφθαλμιάτρου
Πρωτεϊνουρία	Nb1c	1 φορά σε 3 μήνες
	Επίπεδο αρτηριακής πίεσης	Καθημερινά σε υψηλές τιμές
	Πρωτεϊνουρία	1 φορά σε 6 μήνες
	Συνολική πρωτεΐνη / αλβουμίνη του ορού	1 φορά σε 6 μήνες
	Κρεατινίνη και ουρία του ορού	1 φορά σε 3-6 μήνες
	SKF	1 κάθε 6-12 μήνες
	Λιπίδια ορού	1 φορά σε 6 μήνες
	ΗΚΓ, ηχοκαρδιογραφία (αν είναι απαραίτητο, δοκιμές αντοχής)	1 φορά σε 6 μήνες
	Οφθαλμικό κάτω μέρος	1 φορά σε 3-6 μήνες (σύσταση του οφθαλμιάτρου)
	Η μελέτη της αυτόνομης και αισθητηριακής νευροπάθειας	Η σύσταση του νευροπαθολόγου

ασθενείς Συνιστώμενη διαβήτη έρευνα συχνότητα με διαβητική νεφροπάθεια κάπως αυθαίρετη και εξαρτάται από τον ασθενή και την πραγματική ανάγκη για κάθε μελέτη. Η απαραίτητη έρευνα σε όλα τα στάδια της νεφρικής νόσου περιλαμβάνουν την παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος, της αρτηριακής πίεσης, της κρεατινίνης ορού και του ορού ουρίας, λιπίδια του ορού, και GFR (για την πρόβλεψη του χρόνου της εμφάνισης των τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια). Σε όλα τα στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας θα πρέπει να ζητείται η γνώμη οφθαλμίατρο, νευρολόγο, καρδιολόγο για να αποφασίσει σχετικά με τη στρατηγική αντιμετώπιση των συνοδευτικών επιπλοκές. Στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, θα πρέπει να προσδιοριστεί η τακτική και ο τύπος της θεραπείας με νεφρική αντικατάσταση.

Ο ετήσιος έλεγχος της διαβητικής νεφροπάθειας είναι απαραίτητος για τις ακόλουθες κατηγορίες ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη:

• ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 με εμφάνιση της νόσου σε μετα-εφηβική ηλικία - μετά από 5 χρόνια από την εμφάνιση της νόσου.
• ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 με νόσος νάρκης στην πρώιμη παιδική ηλικία - από την ηλικία των 10-12 ετών.
• ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 με την έναρξη της εφηβικής νόσου - από τη στιγμή της διάγνωσης του σακχαρώδους διαβήτη.
• ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 - από τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη.

Διαφορική διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας

Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με πρόσφατα ανιχνευμένη μικρολευκωματινουρία, η διαβητική νεφροπάθεια πρέπει να διαφοροποιείται με άλλες αιτίες μικρολευκωματινουρίας. Η παροδική αύξηση της απέκκρισης της λευκωματίνης είναι δυνατή με τις ακόλουθες ασθένειες και παθήσεις:

• αποσυμπίεση του μεταβολισμού των υδατανθράκων.
• δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες.
• βαριά σωματική άσκηση.
• λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.
• καρδιακή ανεπάρκεια.
• πυρετός;
• σοβαρή αρτηριακή υπέρταση.

Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 θα πρέπει να διαφοροποιείται από το φόντο διαβητική νεφροπάθεια νεφρικών νόσων (με ιδιαίτερη ιστορία σημασία της νεφρικής νόσου, ενόργανες μελέτες επιβεβαιώνουν την παρουσία της ουρολιθίασης, στένωση της νεφρικής αρτηρίας, κλπ)

[20], [21], [22], [23], [24],