Πρότυπα θεραπείας ισχαιμικού και αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου

Το 1995, δημοσιεύτηκαν τα αποτελέσματα μιας μελέτης για τον ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού, που δημοσιεύθηκε στο Εθνικό Ινστιτούτο Νευρολογικών Νοσημάτων και Εγκεφαλικού Εγκεφάλου (NINDS). Αυτό ήταν ένα ιστορικό ορόσημο στη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου, καθώς ήταν η πρώτη αναμφισβήτητη απόδειξη ότι η εγκεφαλική βλάβη στο εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να περιοριστεί σε θεραπευτική παρέμβαση. Χάρη σε αυτό, το εγκεφαλικό επεισόδιο με την αληθινή έννοια της λέξης έγινε μια επείγουσα νευρολογική κατάσταση. Επί του παρόντος, ο ενεργοποιητής ιστού του πλασμινογόνου με επακόλουθη μακροχρόνια χρήση ενός αντιθρομβωτικού παράγοντα είναι η μοναδική μέθοδος εγκεφαλικής θεραπείας της οποίας η αποτελεσματικότητα έχει αποδειχθεί. Ωστόσο, ορισμένα φάρμακα με το φερόμενο νευροπροστατευτικό αποτέλεσμα υποβάλλονται σήμερα σε κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙ-ΙΙΙ. Είναι πιθανό ότι σύντομα, όπως στην περίπτωση της καρδιακής ισχαιμίας, θα χρησιμοποιηθεί ένας συνδυασμός επανέγχυσης με κυτταροπροστασία για τη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου.

Στο παρελθόν, γενικά υποτίθεται ότι η ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη αναπτύσσεται ταχέως, καθώς το νευρολογικό ελάττωμα φθάνει στη μέγιστη έκτασή της λίγο μετά την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων. Θεωρήθηκε ότι ακόμη και αν ο εγκεφαλικός ιστός στη ζώνη κινδύνου μπορούσε να σωθεί, αυτό δεν θα επηρέαζε το τελικό αποτέλεσμα, αφού το λειτουργικό ελάττωμα δεν θα άλλαζε. Επιπλέον, δεν υπήρχαν πληροφορίες σχετικά με το χρόνο που ήταν αναγκαίος για την εμφάνιση μη αναστρέψιμης βλάβης στον εγκέφαλο, καθώς δεν υπήρχε καμία πιθανότητα παρέμβασης στην πορεία αυτής της διαδικασίας. Η ανάλυση των κλινικών δεδομένων υποδηλώνει ότι η εγκεφαλική βλάβη εμφανίζεται ταχέως και φτάνει στη μέγιστη σοβαρότητα κατά την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

Αυτό το συμπέρασμα ενισχύθηκε σε κάποιο βαθμό από τα δεδομένα που ελήφθησαν στη μελέτη εγκεφαλικής αιμάτωσης σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής. Σε αυτή την περίπτωση, είναι εύκολο να αξιολογηθεί το χρονικό πλαίσιο της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Με την παύση της καρδιακής δραστηριότητας, η εγκεφαλική αιμάτωση πέφτει γρήγορα στο μηδέν και η επαναιμάτωση του εγκεφάλου αντιστοιχεί σαφώς στη στιγμή της αποκατάστασης της αρτηριακής πίεσης. Ο εγκέφαλος μπορεί να ανεχτεί την παύση της παροχής αίματος όχι περισσότερο από 10 λεπτά, μετά την οποία εμφανίζονται μη αναστρέψιμες βλάβες στις πιο ευαίσθητες περιοχές του εγκεφάλου. Λιγότερο ευαίσθητες περιοχές του εγκεφάλου είναι σε θέση να επιβιώσουν με παγκόσμια ισχαιμία για λίγα επιπλέον λεπτά. Έτσι, η μαζική βλάβη στον εγκεφαλικό φλοιό συμβαίνει εάν ο ασθενής αναζωογονηθεί περισσότερο από 15 λεπτά μετά την καρδιακή ανακοπή. Άλλα όργανα δεν είναι πολύ πιο ανθεκτικά στην ισχαιμία από τον εγκέφαλο. Τα νεφρά, το ήπαρ, η καρδιά συνήθως υποβαθμίζονται σημαντικά με καρδιακή ανακοπή μιας τέτοιας διάρκειας, η οποία είναι επαρκής για την ανάπτυξη μαζικής εγκεφαλικής βλάβης. Η άμεση εξέλιξη των συμπτωμάτων του εγκεφαλικού επεισοδίου οδήγησε στην πεποίθηση ότι η εγκεφαλική βλάβη γρήγορα γίνεται μη αναστρέψιμη. Αυτό μέχρι πρόσφατα οδήγησε στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου στην οξεία φάση είναι απίθανο να έχει κάποια επίδραση.

Ischemic penumbra

Ευτυχώς, η απόφραξη της αρτηρίας υπεύθυνη για την ανάπτυξη των ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, δεν σταματά την παροχή αίματος σε όλες τις περιοχές του εγκεφάλου που εμπλέκονται, διότι μόνο σε ορισμένες περιοχές της μείωσης αιμάτωσης μειώνεται σε επίπεδα που είχαν σημειωθεί κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Σε αυτή την κεντρική ζώνη της ισχαιμίας, η μη αναστρέψιμη βλάβη αναπτύσσεται πιθανότατα μέσα σε λίγα λεπτά και, τουλάχιστον προς το παρόν, δεν είναι επιδεκτική θεραπείας. Παρ 'όλα αυτά, τα περισσότερα από τα εμπλεκόμενο ιστό εγκεφάλου εκτέθηκαν σε ισχαιμία ενδιάμεσο επίπεδο, δεδομένου ότι όσο μεγαλύτερη είναι η απόσταση από την κεντρική ζώνη, το υψηλότερο αιμάτωσης - μέχρι την περιοχή της κανονικής αιμάτωσης που παρέχονται από άλλο σκάφος. Υπάρχει κάποιο όριο της αιμάτωσης, πάνω από το οποίο ο ιστός του εγκεφάλου μπορεί να επιβιώσει επ 'αόριστον. είναι δυνατή μόνο προσωρινή απενεργοποίηση της λειτουργίας, αλλά το έμφραγμα δεν αναπτύσσεται ποτέ. Το όριο της ζώνης εμφράγματος με απόφραξη της εγκεφαλικής αρτηρίας καθορίζεται από το επίπεδο κατωφλίου της αιμάτωσης - διαχωρίζει τον ιστό που θα επιβιώσει από αυτόν που στη συνέχεια θα υποβληθεί σε νέκρωση.

Η μειωμένη αιμάτωση προκαλεί άμεση απώλεια λειτουργίας, γεγονός που εξηγεί την ταχεία εμφάνιση των συμπτωμάτων, φτάνοντας γρήγορα στην μέγιστη ανάπτυξη. Αν και τα συμπτώματα εκδηλώνονται γρήγορα, η ανάπτυξη μιας πλήρους καρδιακής προσβολής απαιτεί κάποιο χρόνο. Σε πειραματικά μοντέλα εγκεφαλικής ισχαιμίας, αποδείχθηκε ότι η ήπια ισχαιμία θα πρέπει να διατηρείται για 3-6 ώρες για να υποστεί καρδιακή προσβολή. Εάν το έμφραγμα δεν σχηματιστεί μετά από 6 ώρες εύκολης μείωσης της εγκεφαλικής αιμάτωσης, τότε στο μέλλον δεν θα αναπτυχθεί. Η περιοχή της ενδιάμεσης απόφραξης της αιμάτωσης, στην οποία το έμφραγμα μπορεί να αναπτυχθεί για μερικές ώρες, ονομάζεται ισχαιμική "penumbra" (penumbra). Αυτός είναι ο κύριος στόχος για θεραπεία έκτακτης ανάγκης. Η πραγματικότητα ισχαιμικό ημίφως ως οι περιοχές του εγκεφάλου, οι οποίες μπορούν να αποθηκευτούν μετά την έναρξη των συμπτωμάτων εγκεφαλικού επεισοδίου, είναι δύσκολο να αποδειχθεί σε ασθενείς, αλλά η ύπαρξή της προκύπτει από τα αποτελέσματα που λαμβάνονται σε πειραματικά μοντέλα ισχαιμίας. Μέχρι πρόσφατα, δεν υπήρχαν μέθοδοι που να επιτρέπουν τη μελέτη εγκεφαλικής αιμάτωσης ή λειτουργικής κατάστασης του εγκεφάλου σε ένα άτομο κατά τη διάρκεια ισχαιμικού επεισοδίου. Σήμερα είμαστε μελετά τη δυνατότητα νέων τεχνικών μαγνητικού συντονισμού - diffusion-weighted MRI και αιμάτωσης - στη διαφοροποίηση των αναστρέψιμη και μη αναστρέψιμη ισχαιμικών βλαβών του εγκεφάλου.

Η ομάδα εγκεφαλικών επεισοδίων και η έννοια μιας "καταιγίδας"

Δεδομένων των πρακτικών δυσκολιών που συνδέονται με την παράδοση του ασθενούς στο νοσοκομείο και την κινητοποίηση των γιατρών για την εκτέλεση έκτακτης ανάγκης διαγνωστικών και θεραπευτικών μέτρων στα νοσοκομεία θα πρέπει να οργανώσει μια ειδική ομάδα, η οποία ειδικεύεται στην αντιμετώπιση του εγκεφαλικού επεισοδίου. Ο όρος "brainstorm" προτείνεται ως εναλλακτική λύση στον όρο "εγκεφαλικό επεισόδιο" προκειμένου να τονιστεί ότι η εγκεφαλική ισχαιμία είναι επί του παρόντος θεραπευτική ως καρδιακή προσβολή.

Καθώς η θεραπεία έκτακτης ανάγκης γίνεται ένα πρότυπο περίθαλψης, θα πρέπει να καθιερωθεί ένα σύστημα έγκαιρης εξέτασης ασθενών με σημάδια εγκεφαλικής ισχαιμίας στα νοσοκομεία, όπως ακριβώς γίνεται για την καρδιακή ισχαιμία. Όπως και με την οξεία καρδιακή ισχαιμία, οι ασθενείς με οξεία εγκεφαλική ισχαιμία θα πρέπει να νοσηλεύονται μόνο σε εκείνα τα νοσοκομεία όπου είναι δυνατή η ταχεία εξέταση και η έναρξη της θεραπείας.

Η μόνη τρέχουσα πιθανότητα ειδικής θεραπείας έκτακτης ανάγκης για ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η tAP, η οποία πρέπει να χορηγηθεί εντός των πρώτων 3 ωρών μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Πριν από την εισαγωγή ενός tPA, θα πρέπει να γίνει CT σάρωση της κεφαλής για να αποκλειστεί η εγκεφαλική αιμορραγία. Έτσι, οι ελάχιστες απαιτήσεις για τους πόρους που απαιτούνται για την αντιμετώπιση του εγκεφαλικού επεισοδίου περιλαμβάνουν τη δυνατότητα ταχείας νευρολογικής εξέτασης, τη διαθεσιμότητα υπολογιστικής τομογραφίας και τις βρύσες.

Θεραπευτικές στρατηγικές για τη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου

Οι αρχές της θεραπείας έκτακτης ανάγκης για το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι οι ίδιες με αυτές της θεραπείας της καρδιακής ισχαιμίας. Στην καρδιακή ισχαιμία, χρησιμοποιούνται αρκετές στρατηγικές για να ελαχιστοποιηθούν οι βλάβες στον καρδιακό μυ, ο πρώτος από τους οποίους είναι η επαναδιάχυση, έχει καίρια σημασία. Η ροή αίματος θα πρέπει να αποκατασταθεί το συντομότερο δυνατόν, προκειμένου να αποφευχθεί η περαιτέρω βλάβη. Για το σκοπό αυτό, κατά την οξεία φάση γίνεται συνήθως θρομβόλυσης για την αποκατάσταση της αιμάτωσης οποίο στη συνέχεια συχνά συμπληρώνεται δομική αρτηρία μείωση είτε με αγγειοπλαστική μπαλονιού ή παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας με μεταμόσχευση χρησιμοποιώντας. Η κυτταροπροστατευτική θεραπεία χρησιμοποιείται επίσης για να αυξήσει τη σταθερότητα του καρδιακού μυός στην ισχαιμία, γεγονός που του επιτρέπει να επιβιώσει περισσότερο σε χαμηλό επίπεδο διάχυσης. Έτσι, η φαρμακολογική παρέμβαση μειώνει το βάρος στην καρδιά, επιτρέποντας στον ισχαιμικό ιστό να επιβιώσει σε μια περίοδο χαμηλής διάχυσης. Επιπλέον, ασθενείς με καρδιακή ισχαιμία είναι συνταγογραφούμενα φάρμακα για την πρόληψη μεταγενέστερων ισχαιμικών επεισοδίων. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά και αντιπηκτικά για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων.

Επαναδιάχυση και θρομβολυτική θεραπεία

Δεδομένης της αδυναμίας γρήγορης και αξιόπιστης μέτρησης της διάχυσης σε ασθενείς με συμπτώματα εγκεφαλικής ισχαιμίας, λίγα είναι γνωστά για την αυθόρμητη πορεία της ισχαιμίας. Τα υπάρχοντα δεδομένα υποδεικνύουν ότι σε περιπτώσεις εγκεφαλικής ισχαιμίας συχνά εμφανίζεται αυθόρμητη επαναιμάτωση. Παρ 'όλα αυτά, αυτή η επανέγχυση φαίνεται να έχει προκύψει αφού έχει ήδη χαθεί η πιθανότητα περιορισμού του όγκου των κατεστραμμένων ιστών.

Η πρώτη εμπειρία της θρομβολυτικής θεραπείας στην καρδιακή ισχαιμία ελήφθη με ενδοαρτηριακή χορήγηση των ενζύμων που διαλύουν το θρόμβο, ή ενεργοποιητές, όπως ουροκινάση, στρεπτοκινάση ή tPA. Αφού αποδείχθηκε η πρακτική αξία της ενδοαρτηριακής θεραπείας, ερευνήθηκε η πιθανότητα ενδοφλέβιας λύσης του θρόμβου υπό τον έλεγχο της στεφανιαίας αγγειογραφίας.

Οι αρχικές μελέτες της θρομβόλυσης στο εγκεφαλικό επεισόδιο διεξήχθησαν επίσης με ενδο-αρτηριακή ένεση θρομβολυτικών. Τα αποτελέσματα συχνά θα μπορούσαν να ονομαστούν δραματικά: μετά τη διάλυση του θρόμβου και την ταχεία εξάλειψη της απόφραξης ενός μεγάλου αγγείου, πολλοί ασθενείς σημείωσαν σημαντική ανάκτηση των νευρολογικών λειτουργιών. Ωστόσο, μελέτες έχουν δείξει ότι μία σημαντική επιπλοκή της θρομβολυτικής θεραπείας είναι η αιμορραγία, η οποία είναι ιδιαίτερα συχνή σε περιπτώσεις όπου ένας θρόμβος αίματος λύσης δοκιμάσει πολλές ώρες μετά την ανάπτυξη ισχαιμίας.

Μια μελέτη του tAP που διεξήχθη από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (ΗΠΑ) απέδειξε την αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης στο εγκεφαλικό επεισόδιο. Η βελτίωση του αποτελέσματος του εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από 3 μήνες σημειώθηκε σύμφωνα με 4 κλίμακες βαθμολόγησης. Η μελέτη του tAP ήταν καλά προγραμματισμένη και επιβεβαίωσε την ανάγκη ελαχιστοποίησης του χρόνου μεταξύ της ανάπτυξης των συμπτωμάτων και της έναρξης της θεραπείας. Ένας από τους σκοπούς της μελέτης ήταν η επικύρωση του κλινικό πρωτόκολλο, το οποίο θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σε οποιοδήποτε νοσοκομείο, όπου η ταχεία νευρολογική εξέταση και CT Από τον σκοπό της διεξαγωγής της μελέτης ήταν να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα του ΙΡΑ στην καθημερινή κλινική συνθήκες, αγγειογραφία δεν πραγματοποιήθηκε. Από την άποψη αυτή, η υπόθεση της απόφραξης του αγγείου και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας βασίστηκαν μόνο σε κλινικά δεδομένα. Τα ερευνητικά καθήκοντα δεν περιλάμβαναν μια προσπάθεια να διαπιστωθεί εάν το φάρμακο προκαλεί επανάχρηση.

Η κύρια επιπλοκή της θρομβολυτικής θεραπείας είναι η εγκεφαλική αιμορραγία. Η επίπτωση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας στη μελέτη tAP ήταν 6,4%. Αυτός ο δείκτης ήταν πολύ χαμηλότερος από ό, τι στην ευρωπαϊκή μελέτη της στρεπτοκινάσης (21%), η οποία απέτυχε να επιβεβαιώσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα της θρομβόλυσης. Αν και η χορήγηση του tAP προκάλεσε πολλές περιπτώσεις ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών με θανατηφόρο έκβαση, δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στο επίπεδο θνησιμότητας σε 3 μήνες μεταξύ της ομάδας θεραπείας και της ομάδας ελέγχου.

Πρωτόκολλο για τη θεραπεία του ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού (tAP)

Κριτήρια ένταξης

• Υποψία οξείας ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου
• Η δυνατότητα εισαγωγής tAP εντός 3 ωρών μετά την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων
• Η απουσία νέων μεταβολών στην αξονική τομογραφία (εξαιρουμένων των ελαφρά εκφρασμένων πρώιμων σημείων ισχαιμίας)

Κριτήρια αποκλεισμού

• Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ή υποψία αυθόρμητης υποαρχινοειδούς αιμορραγίας
• Ταχεία βελτίωση, ενδεικτική της ΤΙΑ
• Η ελάχιστη σοβαρότητα των συμπτωμάτων (εκτίμηση από το Εθνικό Ινστιτούτο Κλίμακας Stroke Stroke, ΗΠΑ - λιγότερο από 5 βαθμούς)
• Εγκεφαλικό επεισόδιο ή σοβαρό τραυματισμό της κεφαλής τους τελευταίους 3 μήνες
• Η παρουσία στην αναμνησία μιας ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, η οποία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο μεταγενέστερης αιμορραγίας σε αυτόν τον ασθενή
• Σοβαρή χειρουργική παρέμβαση στις προηγούμενες 14 ημέρες
• Αιμορραγία από τον γαστρεντερικό σωλήνα ή τον ουρογεννητικό σωλήνα τις τελευταίες 3 εβδομάδες
• Μη αποζημιωμένη παρακέντηση αρτηρίας τις προηγούμενες 7 ημέρες
• Οσφυϊκή παρακέντηση τις προηγούμενες 7 ημέρες
• Συστολική πίεση> 185 mm Hg. Art. ή διαστολική πίεση> 110 mm Hg. Art. ή την ανάγκη για δραστική αντιυπερτασική θεραπεία (για παράδειγμα, με νιτροπρουσσίδιο)
• Η χρήση βαρφαρίνης ή ηπαρίνης στις προηγούμενες 48 ώρες (επιτρέπεται η χρήση ασπιρίνης ή τικλοπιδίνης)
• Η πήξη (με αυξημένη μερική θρομβοπλαστίνη και χρόνο προθρομβίνης ή μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων - κάτω από 100.000 σε 1 μl)
• Δυνατότητα εγκυμοσύνης (οι γονείς πρέπει να έχουν αρνητικό τεστ εγκυμοσύνης)
• Υποψία της περικαρδίτιδας
• Σημάδια σοβαρής ηπατικής νόσου ή τερματικού σταδίου νεφροπάθειας
• Επιληπτική κρίση κατά την έναρξη του εγκεφαλικού επεισοδίου
• Κώμα κατά τη στιγμή της παραλαβής
• Συμπτωματική υπογλυκαιμία

Οι συστάσεις για την κλινική χρήση των βρύων συμμορφώνονται με το πρωτόκολλο μελέτης. Η δόση του φαρμάκου πρέπει να είναι 0,9 mg / kg και να μην υπερβαίνει τα 90 mg. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η απαίτηση ότι ο ασθενής δεν πρέπει να υποβληθεί περισσότερο από 3 ώρες από τη στιγμή της έναρξης των πρώτων συμπτωμάτων (ο χρόνος που πρέπει να καθοριστεί σαφώς) πριν χορηγηθεί το φάρμακο. Δεν υποδεικνύονται ασθενείς με ήπια ή ταχέως καταθλιπτικά συμπτώματα. Οι αντενδείξεις για τη χρήση των βαλβίδων είναι σημάδια ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας σύμφωνα με το CT. Στην κλινική δοκιμή δεν συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με συστολική πίεση μεγαλύτερη από 185 mm Hg. Art. ή η διαστολική πίεση υπερβαίνει τα 110 mm Hg. Art. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκαν ελαφριά αντιϋπερτασικά - έτσι ώστε η αρτηριακή πίεση να πληρούσε τα κριτήρια ένταξης. Αν και πρέπει να ακολουθηθεί αυτή η απαίτηση πρωτοκόλλου, πρέπει να ληφθεί μέριμνα για την αποφυγή της υπερβολικής αρτηριακής πίεσης.

Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για τη συνταγογράφηση βαλβίδων και σε ασθενείς με πρώιμη εμφάνιση υπερευαίσθητες εστίες σε CT. Παρά το γεγονός ότι αυτοί οι ασθενείς δεν αποκλείονται από τη μελέτη tPA, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι μεταβολές της συχνότητας gipodensivnyh σε ασθενείς με συμπτωματική ενδοκρανιακή αιμορραγία είχε φθάσει το 9% (τέσσερις τέτοιων ασθενών εισήχθη tPA, 2 - εικονικό φάρμακο), ενώ στη συνολική ομάδα ο δείκτης αυτός ήταν 4%. Από τις αλλαγές τις αρχές της δεκαετίας εμφάνιση gipodensivnyh σε αξονική τομογραφία μπορεί να υποδεικνύει ένα σφάλμα κατά τη χρονική στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων και ο αριθμός των ασθενών είναι μικρός, αυτή η ομάδα των ασθενών, ίσως καλύτερα να μη διορίσουν ΙΡΑ.

Με βάση τα αποτελέσματα της δοκιμής TAP, ορισμένοι εμπειρογνώμονες αντιτίθενται στη χρήση αυτού του φαρμάκου, υποστηρίζοντας τη γνώμη τους σχετικά με τον σχετικά υψηλό κίνδυνο επιπλοκών. Ωστόσο, ακόμη και όταν λαμβάνονται υπόψη αυτοί οι περιορισμοί, πρέπει να σημειωθεί ότι, γενικά, η χρήση του φαρμάκου είχε ως αποτέλεσμα στατιστικά σημαντική βελτίωση της έκβασης του εγκεφαλικού επεισοδίου. Φαίνεται πιθανό ότι καθώς η εμπειρία χρήσης του φαρμάκου συσσωρεύεται, η χρήση του θα επεκταθεί. Προς το παρόν, γίνονται προσπάθειες για βελτιστοποίηση του πρωτοκόλλου προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι αιμορραγικές επιπλοκές και να καθοριστεί εάν ο συνδυασμός των βρύων με άλλα φάρμακα είναι αποτελεσματικός, κυρίως με νευροπροστατευτικούς παράγοντες.

Ενεργοποιητής πλασμινογόνου ιστού και επαναιμάτωση

Κατά τη διάρκεια της δοκιμής TAP, η κατάσταση των εγκεφαλικών αγγείων δεν εξετάστηκε. Η δοκιμή χωρίστηκε σε δύο μέρη. Το πρώτο ολοκληρώθηκε εξετάζοντας τον ασθενή 24 ώρες μετά την εισαγωγή του tAP - τη στιγμή που το αποτέλεσμα της θεραπείας δεν μπορούσε ακόμη να αποδειχθεί χρησιμοποιώντας κλινικές κλίμακες. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα έγινε πιο εμφανές κατά τη διάρκεια του δεύτερου σταδίου της μελέτης - 3 μήνες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Μερικές μελέτες που χρησιμοποίησαν ενδοαρτηριακή χορήγηση βαλβίδων περιελάμβαναν τον προσδιορισμό των αποφραγμένων αρτηριών, που καθιστούσαν δυνατή τη συσχέτιση της βαριάς αρτηρίας με κλινικές εκδηλώσεις. Δεδομένου ότι σε ορισμένες περιπτώσεις, την αποκατάσταση της ροής του αίματος συνοδεύεται από μια δραματική υποχώρηση των συμπτωμάτων, μπορεί να υποτεθεί ότι η δράση του tPA μπορεί να συνδέεται όχι μόνο με άμεση δράση επί του αποφραγμένη αρτηρία, αλλά η επιρροή της σε πρωτογενείς εξασφαλίσεις που υποβάλλονται σε δευτεροβάθμια απόφραξη λόγω χαμηλής ροής αίματος. Από την άλλη πλευρά, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι tPA προωθεί επαναιμάτωση της προσβεβλημένης περιοχής του εγκεφάλου, δεδομένου ότι η καθυστέρηση με το σκοπό του φαρμάκου συνδέεται με την ανάπτυξη της αιμορραγίας, ενδεικτικό της επαναιμάτωσης.

Άλλες στρατηγικές που προάγουν την επαναιμάτωση

Στο μοντέλο της αναστρέψιμης απόφραξης της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας σε αρουραίους αποδείχθηκε ότι η παρεμπόδιση της πρόσφυσης των λευκοκυττάρων μειώνει το μέγεθος της ισχαιμικής εστίας. Μετά την ισχαιμία, τα ενδοθηλιακά κύτταρα στην προσβληθείσα τμήμα του εγκεφάλου ενισχύουν την έκφραση των μορίων προσκόλλησης λευκοκυττάρων ICAM-1. Δεδομένου ότι το μέγεθος της ισχαιμικής περιοχής μειώνεται κατά το πειραματικό μοντέλο με μονοκλωνικά αντισώματα κατά ICAM-1, εισάγεται κατά τη διάρκεια της επαναιμάτωσης, μπορούμε να υποθέσουμε ότι σε ισχαιμία, ενδοθηλιακά αντίδραση επιβραδύνει ανάκτησης στο επαναιμάτωση. Έτσι, η αποκατάσταση της διάχυσης μπορεί να είναι πιο πλήρης όταν αναστέλλει την προσκόλληση των λευκοκυττάρων.

Ένας άλλος παράγοντας που μπορεί να μειώσει τη ροή αίματος του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της επαναιμάτωσης είναι η θρόμβωση των μικρών βοηθητικών αγγείων. Είναι πιθανόν ότι η διάλυση αυτών των θρόμβων είναι ένα σημαντικό συστατικό της δράσης του tAP. Αντιθρομβωτικοί παράγοντες, για παράδειγμα, ασπιρίνη ή ηπαρίνη, μπορεί επίσης να είναι χρήσιμοι σε αυτές τις περιπτώσεις.

Για να βελτιωθεί η διάχυση μετά από ισχαιμία, μπορούν να εφαρμοστούν και άλλες στρατηγικές, η αποτελεσματικότητα των οποίων έχει μελετηθεί τόσο σε πειραματόζωα όσο και σε ασθενείς. Από αυτά, η αρτηριακή υπέρταση και η αιμοδιάλυση ελέγχονταν πιο έντονα. Οι πιθανότητες επαγωγής της αρτηριακής υπέρτασης μελετώνται καλά στο παράδειγμα ενός κρανιοεγκεφαλικού τραύματος, στο οποίο η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση περιορίζει την εγκεφαλική αιμάτωση. Η αρτηριακή υπέρταση χρησιμοποιείται συχνά στη θεραπεία της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, στην οποία ο αγγειόσπασμος των εγκεφαλικών αγγείων μειώνει τη διάχυση και μπορεί να οδηγήσει σε δευτερογενή ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη.

Το ενδοθήλιο που απελευθερώνεται από το νιτρικό οξείδιο παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην επαναιμάτωση του εγκεφαλικού ιστού. Το μονοξείδιο του αζώτου παράγεται σε ποικίλους ιστούς, συμπεριλαμβανομένου του ενδοθηλίου, όπου χρησιμεύει ως ενδοκυτταρικός και διακυτταρικός μεσολαβητής. Το μονοξείδιο του αζώτου, το οποίο έχει ισχυρό αγγειοδιασταλτικό αποτέλεσμα, κανονικά διατηρεί τη ροή του αρτηριακού αίματος, αλλά μπορεί επίσης να είναι ένας μεσολαβητής της ισχαιμικής νευρωνικής βλάβης. Η επίδραση στο επίπεδο του μονοξειδίου του αζώτου στα πειραματικά μοντέλα της εγκεφαλικής ισχαιμίας δίνει συγκρουόμενα αποτελέσματα, καθώς το αποτέλεσμα εξαρτάται από τη σχέση μεταξύ της επίδρασής της στην εγκεφαλική αιμάτωση και τη νευροτοξική επίδραση.

Στο κλινικό περιβάλλον στην οξεία φάση εγκεφαλικού επεισοδίου δεν είναι πάντα αναγκαίο να προσπαθούμε για αυστηρό έλεγχο της πίεσης του αίματος σε ένα στενό εύρος, με την εξαίρεση της ήδη αναφέρθηκε μια κατάσταση όπου οι ασθενείς χορηγήθηκε tPA. Αν και η μακροχρόνια υπέρταση είναι ένας παράγοντας κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο, οξεία φάση εγκεφαλικού επεισοδίου μπορεί να βελτιώσει αιμάτωσης. Μόνο όταν η αύξηση της αρτηριακής πίεσης φθάνει σε επικίνδυνα όρια, απαιτείται η κατάλληλη παρέμβαση. Στην οξεία φάση εγκεφαλικού επεισοδίου αντιυπερτασικών φαρμάκων είναι συχνά ανατρέπονται, αλλά αντενδείκνυται σε ασθενείς που λαμβάνουν β-αναστολείς, όπως ο τερματισμός της εισαγωγής τους μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία του μυοκαρδίου, ως εκ τούτου, προτιμώμενοι παράγοντες που μειώνουν τα συμπτώματα της αρτηριακής απόφραξης. Φαρμακοδυναμικές επιδράσεις τέτοιων φαρμάκων θα πρέπει να επηρεάζει τα αιμοφόρα απόκριση συσταλτικής, εγκεφαλική ροή αίματος και ρεολογία του αίματος.

Το Halidor (bcycliklan) αυξάνει σημαντικά τα ενδοφλέβια επίπεδα της ροής του εγκεφαλικού αίματος στην ισχαιμική περιοχή, χωρίς να προκαλεί την επίδραση της "κλοπής". Σε αυτό το πλαίσιο, τα δεδομένα σύμφωνα με τα οποία το bacciclan μπορεί να χαλαρώσει σκληροειδώς αλλαγμένα αγγεία αξίζουν να αναφερθούν. Με την ισχαιμία, αυξάνεται η πιθανότητα καταστολής της ικανότητας των ερυθροκυττάρων να κινηθούν. Χρησιμοποιώντας βενσυκλάνη παθογενετική προκαλεί δύο επιδράσεις: καταστολή οσμωτική ιξώδες πλασμόλυσης και ερυθροκυττάρων κυτοσόλιο και εξαλείφονται ανομοιογενή κατανομή της πρωτεΐνης μεμβράνης.

Η συχνότητα της επαναπρόσληψης των στεφανιαίων αγγείων μετά την καταβολική απεμπλοκή με τη μέθοδο Dotter μπορεί να μειωθεί σημαντικά με τη χρήση της ποδηλάτης. Σε μία διπλή τυφλή μελέτη ZEITLER (1976) απέδειξαν ότι το βενσυκλάνη 600 mg ημερησίως από το στόμα μειώνει τη συχνότητα της εκ νέου θρόμβωσης με την αποκατάσταση της βατότητας στην ίδια έκταση όπως το ACK.

Τα μεμονωμένα συστατικά του ιξώδους του ολικού αίματος - η συσσωμάτωση και η ελαστικότητα των αιμοπεταλίων, η πήξη - ποικίλλουν με ένα ορισμένο φαρμακολογικό αποτέλεσμα. Η ανάλυση συσχέτισης αποκάλυψε μια γραμμική σχέση μεταξύ της συγκέντρωσης του biciclane και της μείωσης της αυθόρμητης συσσώρευσης αιμοπεταλίων. Το φάρμακο μειώνει την σύλληψη της αδενοσίνης με αιμοπετάλια, ενώ αναστέλλει την προκαλούμενη από σεροτονίνη απελευθέρωση της περιεκτικότητας σε αιμοπετάλια. Αυτό, πρώτον, αφορά την πρωτεΐνη της βήτα-θρομβοβουλίνης (P-TG). Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, το περιεχόμενο της βήτα-TG πρέπει να συσχετίζεται με την ΑΗ. Με τη χρήση δικυκλικών, το επίπεδο βήτα-ΤΟ στο πλάσμα αίματος μειώθηκε σημαντικά.

Το βενζυκάνιο μπλοκάρει τα κανάλια Ca, μειώνει την ενδοκυτταρική συγκέντρωση του Ca2 ⁺, ενεργοποιεί τη ΝΟ-συνθετάση, αυξάνει την παραγωγή ΝΟ. Ταυτόχρονα ingibiruetfosfodiesterazu επιλεκτικά αναστέλλοντας τους υποδοχείς σεροτονίνης 5-ΗΤ στα αιμοπετάλια και ερυθροκύτταρα, και τη συσσώρευση κυκλικού ΑΜΡ, η οποία επηρεάζει έμμεσα την μείωση της προσκόλλησης λευκοκυττάρων, επιτρέποντας την αποκατάσταση της ροής του αίματος σε μικροαγγεία.

Έτσι, η χρήση του Galidor σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο γίνεται κατανοητό. Η συνιστώμενη δόση του φαρμάκου πρέπει να είναι τουλάχιστον 400 mg σε ημερήσια δόση. Η διάρκεια του φαρμάκου εξαρτάται από την εκφρασμένη αγγειακή παθολογία και κυμαίνεται από 3 εβδομάδες έως 3 μήνες, ακολουθούμενη από επαναλαμβανόμενα μαθήματα σε έξι μήνες.

Παράλληλα δεν πρέπει να ξεχνάμε το γεγονός ότι η χρήση των βενσυκλάνη σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή πάθηση μπορεί να προκαλέσει αύξηση ταχυαρρυθμίες, ωστόσο, έδειξαν ότι στο 90% των ασθενών εμφανίζουν ανεπιθύμητες ενέργειες και επιπλοκές κατά την εφαρμογή βενσυκλάνη.

Αντενδείξεις για το διορισμό του φαρμάκου είναι ταχυαρρυθμία, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, ηλικία έως 18 ετών.

Το Halidor είναι συμβατό με παρασκευάσματα άλλων φαρμακολογικών ομάδων, ωστόσο, όταν συνδυάζεται με καρδιακές γλυκοσίδες και διουρητικά, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το επίπεδο καλίου στον ορό λόγω της πιθανής ανάπτυξης υποκαλιαιμίας. Όταν συνδυάζεται με αυτά τα φάρμακα και τα φάρμακα που καταστέλλουν το μυοκάρδιο, η δόση του Halidor μειώνεται στα 200 mg την ημέρα.

Πρόληψη επαναλαμβανόμενων ισχαιμικών επεισοδίων

Οι μελέτες δείχνουν σταθερά υψηλό κίνδυνο διαστολής με την πάροδο του χρόνου της ζώνης ισχαιμίας ή της εμφάνισης επαναλαμβανόμενου εγκεφαλικού επεισοδίου σε άλλο τμήμα του εγκεφάλου. Αυτό αντιστοιχεί στην ιδέα ότι η πλειονότητα των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων είναι εγγενώς εμβολικής φύσης, με την εμβολή να είναι η καρδιά ή οι αθηρωματικές πλάκες σε μεγάλα αγγεία. Συνεπώς, πιστεύεται ότι η πρώιμη έναρξη της θεραπείας με αντιθρομβωτικούς παράγοντες μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του κινδύνου επανειλημμένων ισχαιμικών επεισοδίων. Παρόλα αυτά, η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης δεν μπορεί να θεωρηθεί αποδεδειγμένη, καθώς οι περισσότερες δημοσιευμένες μελέτες έχουν εκτιμήσει τη συχνότητα των καθυστερημένων υποτροπών σε ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν σε αυτές τις μελέτες λίγες εβδομάδες ή μήνες μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο. Επί του παρόντος, πολλές κλινικές δοκιμές βρίσκονται σε εξέλιξη για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της πρώιμης θεραπείας με αντιθρομβωτικούς παράγοντες προκειμένου να αποφευχθεί η επέκταση της ισχαιμικής ζώνης και να αποφευχθούν μεταγενέστερα ισχαιμικά επεισόδια.

Ο σχηματισμός και η αύξηση του θρόμβου συμβαίνει με τη συμμετοχή των αιμοπεταλίων και της θρομβίνης. Παρόλο που το πρώτο ή δεύτερο από αυτά τα στοιχεία μπορεί να διαδραματίσει σημαντικότερο ρόλο σε μια δεδομένη περίπτωση, και οι δύο είναι πιθανό να συμβάλλουν στην πρόωρη επανεμφάνιση ενός εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι περισσότερες δημοσιευμένες μελέτες επικεντρώθηκαν στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας κατά των αιμοπεταλίων και βασίζεται σε μακροχρόνια χρήση της ασπιρίνης ή τικλοπιδίνης για την πρόληψη υποτροπής σε ασθενείς χωρίς σαφώς καθορισμένο αιτιολογία του εγκεφαλικού επεισοδίου. Τέτοιες μελέτες θα πρέπει να είναι μεγάλες, καθώς ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, ακόμη και σε αυτόν τον πληθυσμό, είναι σχετικά μικρός. Τα τελευταία χρόνια έχουν διεξαχθεί αρκετές δοκιμές αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων στην ενδιάμεση περίοδο μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο, όταν ο κίνδυνος επανεμφάνισης του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι ιδιαίτερα υψηλός.

Ασπιρίνη

Η ασπιρίνη (ακετυλοσαλικυλικό οξύ) αναστέλλει μη αναστρέψιμα την κυκλοοξυγονάση με ακετυλίωση του λειτουργικά σημαντικού υπολείμματος σερίνης του ενζύμου. Η κυκλοξυγενάση προάγει τη μετατροπή του αραχιδονικού οξέος σε μια ποικιλία εικοσανοειδών, συμπεριλαμβανομένων των προσταγλανδινών και των θρομβοξανίων. Αν και η ασπιρίνη μπορεί να έχει διαφορετικό αποτέλεσμα, η αναστολή της κυκλοοξυγενάσης είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη της θρόμβωσης. Δεδομένου ότι τα αιμοπετάλια δεν έχουν πυρήνα, δεν είναι σε θέση να συνθέσουν ένα νέο ένζυμο μετά την αναστολή της διαθέσιμης κυκλοοξυγονάσης από την ασπιρίνη. Έτσι, για το σκοπό αυτό, το φάρμακο πρέπει να λαμβάνεται μία φορά την ημέρα, αν και η περίοδος ημίσειας απομάκρυνσής του δεν υπερβαίνει τις 3 ώρες, αλλά η διάρκεια της δράσης του αντιστοιχεί στη διάρκεια ζωής του αιμοπεταλιδίου.

Η ασπιρίνη είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο για τη μείωση του κινδύνου επανάληψης ενός εγκεφαλικού επεισοδίου. Έχουν διεξαχθεί τουλάχιστον τέσσερις σημαντικές κλινικές δοκιμές που αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TIA ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Το μειονέκτημα αυτών των δοκιμών είναι ότι, γενικά, η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του φαρμάκου περιελάμβανε όχι μόνο επαναλαμβανόμενα εγκεφαλικά επεισόδια αλλά και άλλα γεγονότα, για παράδειγμα θανατηφόρα αποτελέσματα. Έτσι, η προληπτική επίδραση της ασπιρίνης στην καρδιακή ισχαιμία κατέστησε δύσκολη την ερμηνεία των αποτελεσμάτων μερικών από αυτές τις μελέτες για υποτροπιάζοντα εγκεφαλικό επεισόδιο. Παρόλα αυτά, η ασπιρίνη συνιστάται για όλους τους ασθενείς που δεν λαμβάνουν άλλους αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες ή αντιπηκτικά.

Αν και τα στοιχεία για την ικανότητα της ασπιρίνης για τη μείωση του κινδύνου υποτροπής δεν υπάρχει αμφιβολία, κατά την ανάλυση των αποτελεσμάτων των μελετών αυτών πρέπει να κατανοήσουν τις ιδιαιτερότητες του προβλήματος. Έτσι, ο κίνδυνος επαναλαμβανόμενου εγκεφαλικού επεισοδίου είναι γενικά αρκετά χαμηλός - 5-10% ετησίως. Όταν γίνεται θεραπεία με ασπιρίνη, ο δείκτης αυτός μειώνεται κατά περίπου 25%. Μερικές φορές, η ανάγκη για ένα μεγάλο αριθμό των ασθενών που απαιτούνται για τη διεξαγωγή τέτοιων μελετών, λανθασμένα ερμηνεύεται ως ένδειξη της χαμηλής αποτελεσματικότητας της ασπιρίνης. Μεγάλες ομάδες των ασθενών θα πρέπει να διερευνηθεί ακόμη και αν τα επιλεγμένα άτομα που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής, όπως στην προκειμένη περίπτωση, η πιθανότητα τέτοιων επεισοδίων είναι πολύ μικρή. Από την άλλη πλευρά, μερικές φορές υπάρχει μια εσφαλμένη εντύπωση ότι τα αντικαταθλιπτικά αποτρέπουν εντελώς ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Ωστόσο, τα φάρμακα μειώνουν μόνο τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, και ο κίνδυνος υποτροπής του ΑΕΕ μειώνεται κατά μόνο λιγότερο από το μισό. Ως εκ τούτου, τα άτομα που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο θα πρέπει να ενημερώνονται για τους υπόλοιπους κινδύνους εγκεφαλικού επεισοδίου και τη σχετική αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης. Οι ασθενείς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας που μπορούν να χρησιμοποιηθούν όταν ένα νέο εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα τελευταία χρόνια κατέδειξαν ότι η ασπιρίνη που ορίζεται από οξεία φάση εγκεφαλικού επεισοδίου (τις πρώτες 48 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων), μειώνει πρώιμη θνησιμότητα και τη συχνότητα υποτροπής υποτροπών, αλλά προφανώς δεν έχει σημαντική επίδραση στο επίπεδο της υπολειμματικής ελαττώματος.

Υπάρχει αντιπαράθεση σχετικά με τη βέλτιστη δόση ασπιρίνης στη δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Κλινικά στοιχεία δείχνουν ότι σε δόση 75 mg / ημέρα, η ασπιρίνη μπορεί να μειώσει αποτελεσματικά τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και να μειώσει την πιθανότητα θανάτου από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Πειραματικά δεδομένα εργαστηρίου δείχνουν ότι χαμηλές δόσεις ασπιρίνης μπορούν να αναστείλουν πλήρως την κυκλοοξυγενάση. Δεδομένου ότι οι γαστρεντερικές παρενέργειες εξαρτώνται από τη δόση, η χρήση χαμηλότερων δόσεων φαίνεται προτιμότερη. Ωστόσο, παραμένει ένα ανοιχτό ερώτημα εάν οι υψηλότερες δόσεις του φαρμάκου έχουν πρόσθετο προστατευτικό αποτέλεσμα που υπερτερεί του κινδύνου παρενεργειών. Τα τελευταία χρόνια, οι ειδικοί έχουν καταλήξει σε μια κοινή άποψη ότι οι χαμηλές δόσεις ασπιρίνης είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία καρδιαγγειακών παθήσεων, αλλά δεν υπάρχει τέτοια συναίνεση όσον αφορά τη χρήση ασπιρίνης στη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου.

Αντιφατικές απόψεις σχετικά με τη δόση της ασπιρίνης που απαιτούνται για να μειωθεί ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου, γιατί δεν υπάρχει καμία έρευνα που θα επιτρέψει την κατηγορηματική επιλύσετε αυτό το ζήτημα. Είναι αποδεδειγμένο ότι οι υψηλότερες δόσεις ασπιρίνης μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ορισμένους ασθενείς που είναι ανθεκτικά σε χαμηλές δόσεις των αντιαιμοπεταλιακών επίδραση της ασπιρίνης. Είναι πιθανό ότι η αναστολή της δράσης της κυκλοοξυγενάσης - δεν είναι ο μόνος μηχανισμός δράσης της ασπιρίνης σε αγγειακά εγκεφαλικά νοσήματα, καθώς ακετυλιώνει και μια ποικιλία από άλλες πρωτεΐνες. Δεδομένου ότι η ασπιρίνη χαμηλής δόση αποτελεσματική για την πρόληψη του θανάτου λόγω ισχαιμικής καρδιακής νόσου και δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι ο μηχανισμός της απόφραξης των εγκεφαλικών αγγείων είναι διαφορετική από την καρδιακή αγγειακή απόφραξη, είναι πιθανό ότι χαμηλή δόση ασπιρίνης θα πρέπει να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο.

Η τρέχουσα πρακτική είναι να δώσουμε μια χαμηλή δόση ασπιρίνης (75 mg / ημέρα) να μειωθεί ο κίνδυνος της αγγειακής νόσου στο γενικό πληθυσμό και του μέσου δόση (325 mg / d) - σε ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο, με την εμφάνιση σημαντικών παρενεργειών, η δόση μπορεί να μειωθεί . Υψηλές δόσεις ασπιρίνης (1300 mg / ημέρα) φαίνονται μόνο όταν εμφανίζονται εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια στο πλαίσιο της συνήθους θεραπείας.

Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της ασπιρίνης είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές, οι οποίες εμφανίζονται σε 2-10% των ασθενών που λαμβάνουν τυπικές αναλγητικές δόσεις. Αυτό το ποσοστό είναι σημαντικά αυξημένο (μέχρι 30-90%), όταν χορηγείται ασπιρίνη σε άτομα που προηγουμένως υπέφεραν από πεπτικό έλκος ή γαστρίτιδα. Οι παρενέργειες του γαστρεντερικού σωλήνα περιλαμβάνουν καούρα, ναυτία, επιγαστρική δυσφορία. Αυτά τα αποτελέσματα εξαρτώνται από τη δόση και εξηγούνται (τουλάχιστον εν μέρει) από την τοπική ερεθιστική επίδραση του φαρμάκου στον βλεννογόνο του γαστρεντερικού σωλήνα. Γενικά, τα παρασκευάσματα σε ένα κέλυφος που διαλύεται στο έντερο είναι καλύτερα ανεκτά από την πλειοψηφία των ασθενών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που προηγουμένως είχαν πεπτικό έλκος ή γαστρίτιδα. Επιπλέον, για την αποφυγή παρενεργειών, συνιστάται η λήψη ασπιρίνης κατά τη διάρκεια των γευμάτων ή μαζί με τα αντιόξινα.

Η ασπιρίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με δραστικές γαστρεντερικές διαταραχές (όπως γαστρίτιδα ή έλκος), καθώς και στους δρόμους που έχουν υποστεί αυτές τις ασθένειες στο παρελθόν. Για αυτή την κατηγορία ασθενών συνιστάται τακτική παρακολούθηση, χαμηλή δόση ασπιρίνης και έλεγχος για λανθάνουσα γαστρεντερική αιμορραγία. Πρέπει επίσης να προσέχετε όταν συνταγογραφείτε ασπιρίνη σε ασθενείς που καταναλώνουν αλκοόλ ή παίρνουν κορτικοστεροειδή. Η μόνη απόλυτη αντένδειξη για το διορισμό της ασπιρίνης είναι μια σπάνια υπερευαισθησία στα σαλικυλικά.

Ο ερεθισμός του στομάχου που προκαλείται από μια παρατεταμένη λήψη ασπιρίνης μπορεί να οδηγήσει σε λανθάνουσα ανώδυνη γαστρεντερική αιμορραγία. Με σημαντική απώλεια αίματος, μπορεί να αναπτυχθεί αναιμία από έλλειψη σιδήρου.

Οι περισσότερες περιπτώσεις τοξικών επιδράσεων της ασπιρίνης προκαλούνται από τη χρήση δόσεων που υπερβαίνουν σε μεγάλο βαθμό εκείνες που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Τα πρώτα συμπτώματα οξείας ή χρόνιας δηλητηρίασης είναι συχνά η εμβοή και η απώλεια ακοής. Αυτές οι εκδηλώσεις συμβαίνουν συνήθως με μείωση της δόσης ασπιρίνης. Όταν μια οξεία υπερδοσολογία ασπιρίνης εμφανίζει μεταβολική οξέωση, που εκδηλώνεται με υπνηλία, σύγχυση, ναυτία, υπεραερισμό. Με υπερβολική δόση ασπιρίνης, είναι δυνατή μια θανατηφόρα έκβαση, η οποία σχετίζεται με δυσλειτουργία πολλών οργάνων.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

τικλοπιδίνη

Το φάρμακο εμποδίζει τη συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων, αναστέλλοντας την οδό διφωσφορικής αδενοσίνης. Όπως και με την ασπιρίνη, η επίδραση της τικλοπιδίνης είναι μη αναστρέψιμη.

Η τικλοπιδίνη μελέτη και η ασπιρίνη σε εγκεφαλικό επεισόδιο (τικλοπιδίνη ασπιρίνη Μελέτη Stroke - TASS) συνέκρινε την αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης και ticlopidine στην πρόληψη της υποτροπής. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η τικλοπιδίνη είναι ανώτερη από την αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης. Η δοκιμή περιελάμβανε 3069 ασθενείς - τη συχνότητα υποτροπής θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο 3 χρόνια μετά την έναρξη της θεραπείας ήταν 10% για τικλοπιδίνη και ασπιρίνη για - 13%, έτσι, η προστατευτική επίδραση της τικλοπιδίνης ήταν 21% υψηλότερη. Το πλεονέκτημα της τικλοπιδίνης παρέμεινε καθ 'όλη τη διάρκεια της πενταετούς περιόδου μελέτης.

Η διάρροια, συχνά συνοδεύεται από σπασμούς στην κοιλιακή χώρα, είναι η πιο κοινή ανεπιθύμητη ενέργεια της τικλοπιδίνης. Συνήθως εξασθενεί λόγω προσωρινής μείωσης της δόσης του φαρμάκου. Μικροβλάστες, πετέχειες, ρινική αιμορραγία, μικρογατατουρία σημειώνονται επίσης στην κλινική δοκιμή, αλλά η γαστρεντερική αιμορραγία είναι σπάνια. Όπως η ασπιρίνη, η τικλοπιδίνη θα πρέπει να ακυρωθεί μία εβδομάδα πριν από τη σχεδιαζόμενη χειρουργική επέμβαση.

Σε μικρό ποσοστό των ασθενών, η τικλοπιδίνη προκαλεί αλλαγές στο αίμα, συνήθως κατά τους πρώτους 3 μήνες της θεραπείας. Στην περίπτωση αυτή, η ουδετεροπενία είναι συχνότερη (2,4%). Σπάνια παρατηρείται ακοκκιοκυτταραιμία, ακόμη πιο σπάνιες επιπλοκές - απλαστική αναιμία, πανκυτταροπενία, θρομβοπενία, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, το ανοσοποιητικό θρομβοπενία. Κάθε 2 εβδομάδες κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 μηνών θεραπείας με τικλοπιδίνη, θα πρέπει να διενεργηθεί κλινικός έλεγχος αίματος για να μετρηθεί ο αριθμός των αιμοπεταλίων και να καθοριστεί ο τύπος λευκοκυττάρων. Η τικλοπιδίνη θα πρέπει να απομακρύνεται αμέσως αν ανιχνευθούν μεταβολές αίματος, είτε με μόλυνση είτε με αιμορραγία.

Επιπλέον, κατά τη λήψη της τικλοπιδίνης είναι πιθανά δερματικά εξανθήματα και κνησμός, αλλά σπάνια εκφράζονται. Στην κλινική δοκιμή της τικλοπιδίνης ανιχνεύθηκαν εξανθήματα στο 5% των ασθενών. Συνήθως εμφανίστηκαν κατά τους πρώτους 3 μήνες θεραπείας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η τικλοπιδίνη μπορεί να συνταγογραφείται και πάλι μετά από ιατρική διακοπή που επαρκεί για την εξαφάνιση του εξανθήματος - αυτή η παρενέργεια δεν μπορεί να επαναληφθεί.

Όπως και η ασπιρίνη, η τικλοπιδίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με πεπτικό έλκος ή γαστρίτιδα στη φάση της παροξύνωσης. Επειδή όμως, σε αντίθεση με την ασπιρίνη, η τικλοπιδίνη δεν έχει ερεθιστική επίδραση στον βλεννογόνο του γαστρεντερικού σωλήνα, θα πρέπει να προτιμάται η ασπιρίνη σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Η τικλοπιδίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με αυξημένη αιμορραγία. Η ασφάλεια του συνδυασμού φαρμάκων με ασπιρίνη, βαρφαρίνη και θρομβολυτικά δεν έχει μελετηθεί.

Δεδομένου ότι η τικλοπιδίνη μεταβολίζεται στο ήπαρ, πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα όταν χορηγείται σε ασθενείς με ηπατική βλάβη. Με ηπατική ανεπάρκεια, αντενδείκνυται.

Clopidogrel

Το φάρμακο, χημικά κοντά στην τικλοπιδίνη, έχει παρόμοιο μηχανισμό δράσης. Η μελέτη δείχνει την αποτελεσματικότητά της ως μέσου δευτερογενούς πρόληψης των ισχαιμικών επεισοδίων. Κατά τη σύγκριση των αποτελεσμάτων των μελετών σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου και της περιφερικής αγγειακής νόσου έχει βρεθεί ότι στην ομάδα που ελάμβανε κλοπιδογρέλη, εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή θάνατο που σχετίζεται με αγγειακή νόσο, παρατηρήθηκε στο 9,78% των ασθενών, ενώ στην ομάδα , που έλαβαν ασπιρίνη, παρόμοια επεισόδια προέκυψαν σε 10,64% των ασθενών. Σε αντίθεση με την τικλοπιδίνη, η κλοπιδογρέλη δεν προκαλεί αλλαγές αίματος. Επί του παρόντος, η χρήση του φαρμάκου με σκοπό τη δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου εγκρίνεται από τον FDA.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Γλύπτης

Στη μελέτη ESPS2 δείχθηκε ότι η λήψη διπυριδαμόλη σε μια δόση των 200 mg δύο φορές την ημέρα (με τη μορφή δισκίων με καθυστερημένη απελευθέρωση) είναι τόσο αποτελεσματική όσο η ασπιρίνη (25 mg, 2 φορές ημερησίως) σε ασθενείς με ΠΙΕ ή μικρό εγκεφαλικό επεισόδιο στην πρόληψη εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου και θανατηφόρο έκβαση που σχετίζεται με αγγειακές αλλοιώσεις. Σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, μια σχετική μείωση του εγκεφαλικού επεισοδίου ή θανάτου ήταν 13% της ασπιρίνης και 15% διπυριδαμόλη. Αποδεικνύεται επίσης ότι ο συνδυασμός των διπυριδαμόλης (υπό τη μορφή δισκίων παρατεταμένης απελευθέρωσης) της ασπιρίνης και πιο αποτελεσματικά μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής του ΑΕΕ (37%) από το εικονικό φάρμακο και τη χρήση της ασπιρίνης μόνο (22%). Μια δοσολογική μορφή που περιέχει 200 mg της διπυριδαμόλης (καθυστερημένης απελευθέρωσης) και 25 mg ασπιρίνης, είναι σήμερα εγκεκριμένο από το FDA για χρήση ως ένας παράγοντας για την δευτερογενή προφύλαξη του εγκεφαλικού επεισοδίου.

[17], [18],

Ηπαρίνη

Είναι μια φυσική οικογένεια μορίων που βρίσκονται σε μαστοκύτταρα. Το φάρμακο λαμβάνεται συνήθως από τους πνεύμονες ή τους γαστρεντερικούς ιστούς βοοειδών. Η ηπαρίνη είναι μια γλυκοζαμινογλυκάνη. μέσο μοριακό βάρος της περίπου 12 000. Επειδή η ηπαρίνη χορηγείται ενδοφλεβίως και, ως εκ τούτου, χαρακτηρίζεται από ταχεία έναρξη δράσης γι 'αυτό, χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις, όταν είναι απαραίτητο να πάρετε μια γρήγορη αντιπηκτική δράση, για παράδειγμα, στην επείγουσα δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται σε ασθενείς με τον υψηλότερο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου υπό τον έλεγχο εργαστηριακών δεικτών. Για μακροχρόνια θεραπεία χρησιμοποιήστε βαρφαρίνη - ένα αντιπηκτικό, που διορίζεται μέσα.

Ενώ οι αντιθρομβωτικοί παράγοντες εμποδίζουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων και επιβραδύνουν το σχηματισμό και την ανάπτυξη ενός θρόμβου, η ηπαρίνη και η βαρφαρίνη αναστέλλουν άμεσα την πήξη του αίματος. Όταν χορηγείται σε επαρκείς δόσεις, η ηπαρίνη είναι σε θέση να εμποδίσει εντελώς τη διαδικασία της πήξης του αίματος.

Η ηπαρίνη δρα ως καταλύτης, επιταχύνοντας την αντίδραση, κατά την οποία η αντιθρομβίνη III εξουδετερώνει τη θρομβίνη, ένα ένζυμο που διευκολύνει τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες. Δεδομένου ότι το ινώδες είναι η κύρια θρομβογενής πρωτεΐνη πλάσματος, ο αποκλεισμός των προϊόντων του εμποδίζει τον σχηματισμό θρόμβων. Σε χαμηλότερες δόσεις, η ηπαρίνη αποτρέπει τη μετατροπή του παράγοντα Χ σε προθρομβίνη και στη συνέχεια σε θρομβίνη.

Αν και χωρίς άμεση κλινικά στοιχεία υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης στην οξεία φάση εγκεφαλικού επεισοδίου, η εφαρμογή του υποστηρίζεται από δεδομένα που δείχνουν την θεραπευτική αποτελεσματικότητα της βαρφαρίνης αφού αμφότερα τα φάρμακα αναστέλλουν την πήξη, αν και οφείλεται σε διαφορετικούς μηχανισμούς. Δεδομένου ότι η αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης εκδηλώνεται αργά σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης όπου είναι αναγκαίο να ληφθεί ένα ταχύ αποτέλεσμα (π.χ., με κίνδυνο της εκ νέου εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τις πρώτες λίγες μέρες μετά εγκεφαλοαγγειακά ατυχήματα) που χρησιμοποιείται ηπαρίνη. Η ηπαρίνη είναι ένα αντιπηκτικό υψηλής ταχύτητας που χρησιμοποιείται μέχρι να εκδηλωθεί πλήρως το θεραπευτικό αποτέλεσμα της βαρφαρίνης.

Δεδομένου ότι η ηπαρίνη χαμηλής δόσης απέτρεψε μόνο την ενεργοποίηση της θρομβίνης, είναι πιθανό να είναι περισσότερο χρήσιμες για την πρόληψη της θρόμβωσης και πιθανώς παρόμοια με τη δράση των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, προειδοποιώντας συσσωμάτωση αιμοπεταλίων (Trial Stroke Internastional, 1996). Υψηλές δόσεις ηπαρίνης, θρομβίνης απενεργοποιείται, έτσι ώστε να είναι πιο χρήσιμο σε περιπτώσεις όπου υπήρχε ήδη μια ενεργοποίηση θρομβίνης και ο στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη της ανάπτυξης θρόμβου. Έτσι, από θεωρητική άποψη, ο κύριος σκοπός της ηπαρίνης είναι η πρόληψη πλήρης απόφραξη μιας αρτηρίας ή μερικώς zatrombirovannoy να αποτραπεί πολλαπλασιασμός του θρόμβου από μία αρτηρία στην άλλη.

Δεδομένου ότι η ηπαρίνη θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε καταστάσεις όταν υπάρχει ένας θρόμβος αίματος, είναι γενικά χρησιμοποιείται σε ασθενείς με εγκεφαλική ισχαιμία σε προοδευτική συμπτώματα ή τρεμοπαίζει όταν εμπλέκονται μόνο μέρος της λεκάνης του προσβεβλημένου αρτηρίας. Για παράδειγμα, η ηπαρίνη ενδείκνυται όταν τα συμπτώματα της εγκεφαλικής ισχαιμίας, με παροδικής φύσεως, ανανεώνεται συνεχώς και αυξάνεται ( «ΤΙΑ-Crescendo») ή με το να γίνουν ανθεκτικές, έχουν την τάση μέχρι την εξέλιξη (ανάπτυξη εγκεφαλικό επεισόδιο). Εάν τα συμπτώματα ισχαιμίας έχουν σταθεροποιηθεί και το εγκεφαλικό επεισόδιο θεωρηθεί πλήρες, η ηπαρίνη δεν χρησιμοποιείται. Εφόσον αρχικά είναι δύσκολο να προβλεφθεί πώς θα αναπτυχθεί αυτό το αγγειακό επεισόδιο στο μέλλον, είναι λογικό να συνταγογραφείται η ηπαρίνη στην πιο οξεία φάση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων, το σύμπτωμα αναπτύσσεται συχνά και ένα εγκεφαλικό επεισόδιο που φαίνεται να ολοκληρώνεται μπορεί στην πραγματικότητα να προχωρήσει. θεραπεία Root με στόχο την πρόληψη της εξάπλωσης του εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από ισχαιμία έχει συμβεί ζώνη ξαφνική διαστολή λόγω της συμμετοχής των επιπλέον τμήμα αγγειακών πισίνα μπορεί να είναι ήδη πολύ αργά.

Η χρήση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους επεκτείνει σημαντικά τις θεραπευτικές δυνατότητες. Η δοκιμή ενός κλάσματος χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης σε ασθενείς με βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων έδειξε ότι σε αυτή την κατάσταση είναι πιο αποτελεσματική και βολική από την τυποποιημένη παρασκευή ηπαρίνης.

Σε μια μικρή τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή, ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους συνταγογραφήθηκε σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα αποτελέσματα έδειξαν τη δυνατότητα βελτίωσης του νευρολογικού αποτελέσματος σε 6 μήνες (σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο) με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Η θεραπεία ξεκίνησε στις πρώτες 48 ώρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων και διήρκεσε 10 ημέρες, μετά από τις οποίες συνταγογραφήθηκε η ασπιρίνη (αν και κατά κανόνα το ραντεβού της ασπιρίνης συνήθως δεν αναβάλλεται για 10-12 ημέρες). Δεδομένου ότι η πρώιμη θεραπεία με ασπιρίνη αναγνωρίζεται ως αποτελεσματική, είναι σημαντικό να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα της χαμηλής μοριακής βαρύτητας ηπαρίνης με την ασπιρίνη σε αυτή την κατάσταση.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της ηπαρίνης συνδέονται μόνο με το αντιπηκτικό της αποτέλεσμα. Η κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια είναι οι αιμορραγίες, οι οποίες μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με τη σοβαρότητα από τις μικρές μώλωπες έως τις μεγάλες αιμορραγίες. Ιδιαίτερη ανησυχία έχει η ικανότητα της ηπαρίνης να οδηγήσει στην ανάπτυξη ενδοκρανιακών αιμορραγιών και να προωθήσει τον αιμορραγικό μετασχηματισμό του εμφράγματος. Αυτό απαιτεί προσοχή κατά τη διεξαγωγή αντιπηκτικής θεραπείας σε ασθενείς με καρδιοεμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ο κίνδυνος αιμορραγικού μετασχηματισμού είναι υψηλότερος τις πρώτες 3 ημέρες μετά από καρδιακή προσβολή. Από την άποψη αυτή, συνιστάται να καθυστερήσει ο διορισμός αντιπηκτικών σε ασθενείς με σοβαρό καρδιοεμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτό κριτήριο για την απεραντοσύνη του εγκεφαλικού επεισοδίου, αλλά είναι γενικά αποδεκτό ότι κάθε έμφραγμα που περιλαμβάνει περισσότερο από το ένα τρίτο του ημισφαιρίου του εγκεφάλου θα πρέπει να συμπεριληφθεί στην κατηγορία αυτή.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν χορηγείται ηπαρίνη σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει τους μετεγχειρητικούς ασθενείς, τους ασθενείς με παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα, για παράδειγμα, το πεπτικό έλκος, την εκκολπωματίτιδα ή την κολίτιδα. Η έλλειψη αξιόπιστων πληροφοριών σχετικά με τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο καθιστά δύσκολη την εκτίμηση του λόγου κινδύνου-οφέλους της ηπαρίνης. Προτείνεται να μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες ή χαμηλές δόσεις βαρφαρίνης στη θέση της ηπαρίνης με σημαντικό κίνδυνο αιμορραγίας.

Η ηπαρίνη είναι επίσης ικανή να προκαλεί οξεία αναστρέψιμη θρομβοκυτταροπενία, επηρεάζοντας άμεσα τα αιμοπετάλια ή διεγείροντας την παραγωγή αντισωμάτων που προάγουν την εξαρτώμενη από ηπαρίνη συσσωμάτωση αιμοπεταλίων. Επειδή η θρομβοπενία μπορεί να είναι ήπια, ακόμα και με παρατεταμένη θεραπεία, η θεραπεία με ηπαρίνη πρέπει να διακόπτεται μόνο εάν υπάρχει σημαντική πτώση του αριθμού των αιμοπεταλίων (κάτω από 100.000 / mm ³ ). Παρόλο που είναι δυνατές οι αλλεργικές αντιδράσεις, σπάνια παρατηρούνται.

Βαρφαρίνη

Διάφοροι παράγοντες πήξης στη διαδικασία ενεργοποίησης υποβάλλεται σε καρβοξυλίωση - ενζυματική αντίδραση που λαμβάνει χώρα με τη συμμετοχή της βιταμίνης Κ Breaking το μεταβολισμό της βιταμίνης Κ, βαρφαρίνη μειώνει την παραγωγή αυτών των παραγόντων και, ως εκ τούτου, αναστέλλει θρόμβωση.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η βαρφαρίνη δεν επηρεάζει άμεσα τη διαδικασία της πήξης του αίματος και δεν αδρανοποιεί τους ήδη λειτουργούντες παράγοντες πήξης, οπότε η έναρξη της δράσης της εξαρτάται από τον χρόνο κατά τον οποίο συμβαίνει ο μεταβολισμός των ενεργοποιημένων παραγόντων. Συνήθως, για να επιτευχθεί η μέγιστη επίδραση της βαρφαρίνης, απαιτούνται αρκετές ημέρες της τακτικής χορήγησης. Η λήψη αυξημένης δόσης κατά τις πρώτες ημέρες της θεραπείας δεν επιταχύνει την εμφάνιση του αποτελέσματος, αλλά μπορεί να δυσχεράνει την επίτευξη σταθερής δόσης.

Η ικανότητα της βαρφαρίνης να μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιοεμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι καλά εδραιωμένη. Η αποτελεσματικότητά του αποδεικνύεται από πολυετή εμπειρία σε ασθενείς με καρδιακές βλάβες και τεχνητές βαλβίδες, στους οποίους ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι υψηλότερος. Μέχρι πρόσφατα, η κολπική μαρμαρυγή, που δεν σχετίζεται με βαλβιδική καρδιακή νόσο, δεν θεωρήθηκε ως ένδειξη για το διορισμό της βαρφαρίνης. Ωστόσο, αρκετές πρόσφατες κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι σε αυτούς τους ασθενείς βαρφαρίνη μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 68% χωρίς να αυξάνεται η πιθανότητα μείζονες επιπλοκές αιμορραγίας. Σε δύο από αυτές τις μελέτες η βαρφαρίνη συγκρίθηκε με την ασπιρίνη. Σε μία μελέτη, η ασπιρίνη σε δόση των 75 mg / ημέρα δεν καθιστά οποιαδήποτε σημαντική θετική επίδραση στο άλλο - ασπιρίνη σε δόση 325 mg / ημέρα μείωσε τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε αυτούς τους ασθενείς, και η επίδραση ήταν ιδιαίτερα έντονη σε ασθενείς με υπέρταση.

Αποδείχθηκε ότι η βαρφαρίνη είναι εξίσου αποτελεσματική με την ασπιρίνη και ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών στη χρήση της δεν είναι τόσο υψηλός όσο πιστεύεται συνήθως. Έτσι, η βαρφαρίνη μπορεί να θεωρηθεί ως φάρμακο επιλογής σε συμμορφούμενους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Εξαίρεση γίνεται από νεότερα άτομα που δεν έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο (για παράδειγμα, αρτηριακή υπέρταση, διαβήτη, κάπνισμα, καρδιακές παθήσεις). Ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου σε αυτούς τους ασθενείς με απομονωμένη κολπική μαρμαρυγή δεν είναι τόσο υψηλός ώστε να δικαιολογεί τη χρήση της βαρφαρίνης.

Η βαρφαρίνη προκαλεί σπάνια οποιεσδήποτε σημαντικές παρενέργειες που δεν σχετίζονται με την αντιπηκτική της δράση. Όπως στην περίπτωση της ηπαρίνης, αιμορραγίες από ελάσσονες μώλωπες σε επεισόδια μαζικής αιμορραγίας είναι η κύρια παρενέργεια της βαρφαρίνης.

Η ασφάλεια της μακροχρόνιας λήψης βαρφαρίνης επιβεβαιώνεται σε πολλές μελέτες για ένα ευρύ φάσμα ενδείξεων. Οι αιμορραγικές επιπλοκές συνήθως συνδέονται με ένα αυξημένο επίπεδο αντιπηκτικού στο πλάσμα, το οποίο απαιτεί τακτική παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς. Ωστόσο, οι αιμορραγικές επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν ακόμη και με τη θεραπευτική συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα - όταν εμφανιστεί έλκος στομάχου ή τραύμα.

Η βαρφαρίνη μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη νέκρωσης, αλλά αυτή η επιπλοκή είναι σπάνια. Οι περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις παρατηρούνται στις γυναίκες και εμφανίζονται στην αρχή της θεραπείας, αν και όχι πάντα μετά την πρώτη χορήγηση του φαρμάκου. Η νέκρωση περιλαμβάνει το δέρμα και τον υποδόριο ιστό στις περιοχές όπου το υποδόριο λίπος είναι πιο έντονο - στην κοιλιά, το στήθος, τους γλουτούς, τους μηρούς.

Περιστασιακά, κατά τη θεραπεία της βαρφαρίνης παρατηρούνται αλλεργικές αντιδράσεις και δερματίτιδα. Περιγράφεται και μια σειρά από γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, έμετος, διάρροια).

Άλλες θεραπείες για εγκεφαλικό

Χειρουργική θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου

Η βορειοαμερικανική μελέτη των καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σε ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση εκδηλώνεται (Η North American Συμπτωματική καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή Trial - NASCET) απέδειξαν την αποτελεσματικότητα της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής σε ασθενείς με καρωτιδική στένωση μεγαλύτερη από 70% στην προσβεβλημένη πλευρά. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η μελέτη δεν διαφοροποίησε τις βλάβες που σχετίζονται με τη συμμετοχή μεγάλων και μικρών αγγείων, καθώς και το εγκεφαλικό επεισόδιο και την ΤΙΑ. Η μελέτη έδειξε ότι αυτή η ομάδα έχει υψηλό κίνδυνο υποτροπής, ειδικά τις πρώτες εβδομάδες μετά το ισχαιμικό επεισόδιο. Αυτό επιβεβαιώνει την άποψη ότι το μέγιστο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με την ενδαρτηρεκτομή, όταν η χειρουργική επέμβαση εκτελείται όσο το δυνατόν συντομότερα - μέσα σε λίγες ημέρες μετά την αρχική ισχαιμικό επεισόδιο.