Αιτίες και παθογένεια πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Υπάρχουν παρακάτω αιτιοπαθολογικές και κλινικές και μορφολογικές ενδείξεις πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού (Ε. G. Biglieri, JD Baxter, τροποποίηση).

1. Το αδενομά που παράγει αλδοστερόνη του φλοιού των επινεφριδίων είναι το αλδοστερόμα (σύνδρομο Conn).
2. Διμερής υπερπλασία ή αδενωματώση του φλοιού των επινεφριδίων.
   • Ιδιαπαθητικός υπεραλδοστερονισμός (μη καταπιεσμένη υπερπαραγωγή αλδοστερόνης).
   • Αβέβαιος υπεραλδοστερονισμός (επιλεκτική καταστολή της παραγωγής αλδοστερόνης).
   • Glyukokortikoidpodavlyaemy υπεραλδοστερονισμό.
3. Παραγωγός αλδοστερόνης, αδενόμα κατασταλμένο με γλυκοκορτικοειδή. 
4. Καρκίνωμα του επινεφριδιακού φλοιού.
5. Vern-επινεφριδιακός υπεραλδοστερονισμός (ωοθήκες, έντερα, θυρεοειδής αδένας).

Κοινό στοιχείο σε όλες τις μορφές της πρωτογενούς υπεραλδοστερονισμού είναι χαμηλής ρενίνης δραστηριότητα στο πλάσμα (ARP), και διαφορετικό - ένα μέτρο και το είδος της ανεξαρτησίας του, έχει την ικανότητα να διεγείρει ένα αποτέλεσμα των διαφόρων ρυθμιστικών επιρροές. Η παραγωγή αλδοστερόνης σε απόκριση της διέγερσης ή της καταστολής είναι επίσης διαφοροποιημένη . Η "αυτονομία" υπερέκκρισης της αλδοστερόνης είναι πιο τέλεια σε αλδοστερόμα (σύνδρομο Connes). Μια πολύπλοκη, ετερογενής ομάδα είναι ο πρωταρχικός υπεραλδοστερονισμός στην αμφοτερόπλευρη υπερπλασία του επινεφριδιακού φλοιού, η παθογένεια των μεμονωμένων παραλλαγών της είναι σε μεγάλο βαθμό απροσδιόριστη.

Ιδιοπαθής αλδοστερονισμός (IG) χαρακτηρίζεται από σχετική ανεξαρτησία της έκκρισης αλδοστερόνης. Ετσι, μία σημαντική αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου (2 λίτρα εισαγωγή του ισοτονικού χλωριούχου νατρίου για 2 ώρες) δεν μείωσαν το επίπεδο της αλδοστερόνης, και την δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο (10 mmol / 24 h) και τη λήψη δραστικών αλατούχα διουρητικά δεν διεγείρουν ΑΤΜ. Μαζί με αυτή την αλλαγή της θέσης του σώματος και ορθοστατική φορτίου (4-ώρα περπάτημα), και το άμεσο αποτέλεσμα στα επινεφρίδια μέσω ACTH, κάλιο και ιδιαίτερα της αγγειοτενσίνης ΙΙ έκκρισης αλδοστερόνης αύξηση, και σε ορισμένες περιπτώσεις το ΑΤΜ. Οι περισσότεροι ασθενείς με ιδιοπαθή υπεραλδοστερονισμό δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση Doxey μείωση στην έκκριση αλδοστερόνης (σβεστός υπεραλδοστερονισμός), αλλά ένα μικρό τμήμα αυτής διατηρεί μια φυσιολογική αντίδραση σε μια έμμεση αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου, και χορήγηση του παρασκευάσματος μειώνει το επίπεδο της αλδοστερόνης ( «απροσδιόριστη» αλδοστερονισμός). Είναι πιθανό ότι η σχετική αυτονομία των διμερών υπερπλασίας, αδενομάτωση ειδικά το φλοιό των επινεφριδίων, είναι το αποτέλεσμα μιας προηγούμενης μακροπρόθεσμη διέγερση. Ως εκ τούτου, η ισχύς αυτών των εννοιών ως «δευτερεύον μία πρωτοταγή» υπεραλδοστερονισμό. Υπάρχουν διάφορες υποθέσεις σχετικά με την πηγή διέγερσης. Δεν απέρριψε την επιρροή που προέρχονται από τα επινεφρίδια τους, ιδίως από το μυελό. Ανέφερε απομονωμένο από το αίμα των ασθενών με ιδιοπαθή υπεραλδοστερονισμό aldosteronstimuliruyuschego παράγοντας που πιθανώς συντίθεται με τον ενδιάμεσο λοβό της υπόφυσης, δημιουργώντας ένα σημαντικό ποσό των παραγώγων πεπτιδίου και proopiome-lanokortina - POMC. Aldosteronstimuliruyuschee επιρροή τους αποδεικνύεται πειραματικά. POMC είναι επίσης ο πρόδρομος της ACTH και συντίθεται στον πρόσθιο λοβό. Ωστόσο, εάν το επίπεδο της POMC και στις δύο λοβούς εξίσου διεγερθεί με παράγοντα απελευθερώσεως κορτικοτροπίνης, η ευαισθησία του μηχανισμό αρνητικής ανάδρασης όταν χορηγείται γλυκοκορτικοειδή πολύ χαμηλότερη παραγωγή ορμόνης από τα μέσα λοβό. Αυτά τα δεδομένα συγκεντρώνουν κατά την έναρξη και ACTH και υποθετική παράγοντα aldosteronstimuliruyuschy του μεσαίου λοβού της υπόφυσης, ωστόσο, το σημείο σε ένα διαφορετικό τρόπο ρύθμισης τους. Είναι επίσης γνωστό ότι η ντοπαμίνη και αγωνιστές της, αναστολή της σύνθεσης αλδοστερόνης, είναι πολύ πιο δραστική ορμόνη καταστέλλει την παραγωγή του ενδιάμεσου λοβού, από το μέτωπο. Μαζί με τα πειραματικά δεδομένα σχετικά με τη συμμετοχή του ενδιάμεσου λοβού της υπόφυσης στην παθογένεση της ιδιοπαθούς υπεραλδοστερονισμό υπάρχουν κλινικές ενδείξεις.

Η ύπαρξη των γλυκοκορτικοειδών πρωτογενούς υπεραλδοστερονισμού δείχθηκε πρώτα Suter-γης et al. το 1966. Πρόκειται για μια σπάνια μορφή διμερών υπερπλασία των επινεφριδίων, η οποία έχει όλα τα βασικά κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά των πρωτογενών υπεραλδοστερονισμό, συμπεριλαμβανομένων των χαμηλών PRA, εμφανίζεται κυρίως στους άνδρες, συχνά είναι κληρονομική, μερικές φορές ανιχνεύσιμα εδώ και τρεις γενιές και μεταδίδονται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα . Η έλλειψη μιας απόλυτης σχέσης μεταξύ της ACTH και της έκκρισης αλδοστερόνης δημιουργεί πολλές αβεβαιότητες στην παθογένεια αυτής της μορφής, όπως αποδεικνύει η πραγματικότητα του ελέγχου της έκκρισης αλδοστερόνης από το ACTH. Η εισαγωγή του τελευταίου προκαλεί την άνοδο, και η χρήση γλυκοκορτικοειδών - μειωμένα επίπεδα αλδοστερόνης σε ασθενείς με γλυκοκορτικοειδή υπεραλδοστερονισμό. Γνωστό επίσης glyukokortikonezavisimye μορφή aldosteronprodutsiruyuschih φλοιού των αδενωμάτων.

Η δράση της αλδοστερόνης στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό εκδηλώνεται από την ειδική επίδρασή της στη μεταφορά ιόντων νατρίου και καλίου. Με τη δέσμευση σε υποδοχείς που βρίσκονται σε πολλά εκκριτικά όργανα και ιστούς (σωληνάρια των νεφρών, τους ιδρωτοποιούς αδένες και σιελογόνους αδένες, εντερικό βλεννογόνο), έλεγχοι της αλδοστερόνης και εφαρμόζει ένα μηχανισμό ανταλλαγής κατιόντων. Σε αυτή την περίπτωση, το επίπεδο έκκρισης και απέκκρισης του καλίου προσδιορίζεται και περιορίζεται από τον όγκο του επαναρροφημένου νατρίου. Υπερπαραγωγή αλδοστερόνης, αυξάνοντας την επαναπορρόφηση του νατρίου προκαλεί απώλεια καλίου, η οποία με τη παθοφυσιολογική επίδρασή του επικαλύπτει επιρροή απορροφηθεί νατρίου και σχηματίζει ένα σύμπλοκο μεταβολική διαταραχή στις οποίες βασίζεται η κλινική πρωτοβάθμιας υπεραλδοστερονισμό.

Ολική απώλεια με εξάντληση των ενδοκυτταρικών αποθεμάτων καλίου του οδηγεί σε μια καθολική υποκαλιαιμία, χλώριο και κάλιο απέκκριση και αντικατάσταση στο εσωτερικό των κυττάρων για να νατρίου και υδρογόνου προωθήσει την ανάπτυξη των ενδοκυτταρικών οξέωσης και gipokaliemicheskogo, υποχλωριαιμική εξωκυτταρικό αλκάλωση.

ανεπάρκεια καλίου προκαλεί μια λειτουργική και δομικές διαταραχές σε όργανα και ιστούς: νεφρού άπω σωληνάρια σε λείο και γραμμωτούς μύες, κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος. Παθολογική επίδραση υποκαλιαιμία επί νευρομυϊκή διεγερσιμότητα επιδεινώνεται gipomag-Niemi προκύπτον πέδηση επαναρρόφηση μαγνησίου. Καταστέλλοντας την έκκριση της ινσουλίνης, υποκαλιαιμία μειώνει την ανοχή σε υδατάνθρακες και πατώντας το νεφρικών σωληναρίων επιθήλιο, καθιστώντας τα πυρίμαχα στην επιρροή της ADH. Στην περίπτωση αυτή διαταράσσονται ορισμένες νεφρικές λειτουργίες, και πρώτα απ 'όλα μειώνεται η ικανότητα συγκέντρωσης τους. υπερογκαιμία προκαλεί κατακράτηση νατρίου, αναστέλλουν την παραγωγή ρενίνης και αγγειοτενσίνης II, αυξάνει την ευαισθησία στις διάφορες αγγειακές υπερτασικές ενδογενών παραγόντων και, τελικά, συμβάλλει στην ανάπτυξη της υπέρτασης. Στην πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό προκαλείται και αδένωμα και υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων, τα επίπεδα των γλυκοκορτικοειδών, κατά κανόνα, δεν υπερβαίνει το πρότυπο, ακόμη και σε περιπτώσεις όπου η μορφολογική υπόστρωμα της αλδοστερόνης υπερέκκρισης δεν περιλαμβάνει μόνο στοιχεία της σπειραματικής ζώνης, αλλά και η δέσμη. Ένα διαφορετικό μοτίβο με καρκινώματα τα οποία χαρακτηρίζονται από έντονη μικτές υπερκορτιζολισμού και την μεταβλητότητα του κλινικού συνδρόμου καθορίζεται από την επικράτηση ορισμένων ορμονών (gluco- ή mineralocorticoids, ανδρογόνα). Μαζί με αυτό, η πραγματική πρωτογενή υπεραλδοστερονισμό μπορεί να οδηγηθεί πολύ διαφοροποιημένο καρκίνο του φλοιού των επινεφριδίων με κανονική παραγωγή των γλυκοκορτικοειδών.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

νεκροψία 

Μορφολογικά, απομονώνονται τουλάχιστον 6 μορφολογικές παραλλαγές του υπεραλδοστερονισμού με χαμηλό επίπεδο ρενίνης:

1. με αδένωμα του επινεφριδιακού φλοιού σε συνδυασμό με την ατροφία του περιβάλλοντος φλοιού.
2. με ένα αδένωμα του φλοιού των επινεφριδίων σε συνδυασμό με υπερπλασία σπειραματικής και / ή δέσμης και δικτυωτού ζωνών.
3. με βάση τον πρωτογενή καρκίνο του επινεφριδιακού φλοιού.
4. με πολλαπλή αδενωματώση των φλοιών.
5. με απομονωμένη διάχυτη ή εστιακή υπερπλασία της σπειραματικής ζώνης.
6. με κόμπους διάχυτης-οζώδους ή διάχυτης υπερπλασίας όλων των περιοχών του φλοιού.

Τα αδενώματα με τη σειρά τους - ένας διαφορετικός τύπος δομής, καθώς και αλλαγές στον περιβάλλοντα επινεφριδικό ιστό. Μεταβολές στα επινεφρίδια των ασθενών με τις μορφές μη-όγκου χαμηλής ρενίνης υπεραλδοστερονισμό μειωθεί σε υπερπλασία, διάχυτη ή διάχυτη οζώδης μία, δύο ή όλες τις περιοχές του φλοιού και / ή με την έκφραση αυτού του φαινομένου αδενομάτωση στην οποία λοβιακή υπερπλασία συνοδεύεται από υπερτροφία των κυττάρων και πυρήνες τους, αυξημένη αναλογία πυρηνικά-πλάσματος, κέρδος κυτταροπλασματικό κυτόπλασμα και μείωση της περιεκτικότητας των λιπιδίων σε αυτό. Ιστοχημικά για αυτά τα κύτταρα χαρακτηρίζονται από υψηλή δραστικότητα στεροειδογόνων ενζύμων, και μείωση της περιεκτικότητας της κυτταροπλασματικής λιπιδίων οφείλεται κυρίως στην εστέρες χοληστερόλης. Οζίδια σχηματίζεται ως επί το πλείστον στην περιοχή δοκού, κυρίως από το εξωτερικό του τμήματα των στοιχείων που σχηματίζουν psevdoatsinarnye ή κυψελιδική δομή. Αλλά τα κύτταρα σε οζώδεις σχηματισμούς έχουν την ίδια λειτουργική δραστηριότητα με τα κύτταρα που περιβάλλουν τον φλοιό τους. Υπερπλαστικών αλλαγών οδηγήσει σε πλάσια αύξηση 2-3 σε βάρος και επινεφριδίων alyyusterona υπερέκκριση τόσο επινεφρίδια. Αυτό παρατηρείται σε περισσότερο από το 30% των ασθενών με υπεραλδοστερονισμό και χαμηλό ARP. Ο λόγος για μια τέτοια ασθένεια μπορεί να επιλεγεί από έναν αριθμό ασθενών με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό παράγοντα aldosteronstimuliruyuschy προέρχεται από την υπόφυση, αν και δεν υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις γι 'αυτό.