Διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά

Η διαγνωστική φυματίωσης είναι ένα σύνολο διαγνωστικών εξετάσεων για τον προσδιορισμό της ειδικής ευαισθητοποίησης του σώματος στη ΜΒΤ με τη χρήση φυματίνης. Από την ίδρυση του σημερινού φυματίνης φυματίωσης δεν έχει χάσει την αξία του και εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό τρόπο εξέτασης των παιδιών, των εφήβων και των νεαρών ενηλίκων. Όταν συνάντηση με μυκοβακτηρίδια (BCG εμβολιασμό ή μόλυνση), του οργανισμού που είναι υπεύθυνος ορισμένων ανοσολογική αντίδραση και γίνεται ευαίσθητη σε επακόλουθη εισαγωγή των αντιγόνων από μυκοβακτηρίδια, δηλ ευαισθητοποιημένα σε αυτά. Αυτή η ευαισθησία, η οποία φέρει το χαρακτήρα της μια αργή (δηλαδή, ειδικές αντιδράσεις συμβαίνουν μέσα σε ένα ορισμένο χρονικό διάστημα - 24-72 ώρες), που ονομάζεται καθυστερημένου τύπου υπερευαισθησίας. Η φυματίωση έχει μεγάλη ειδικότητα, δρώντας ακόμη και σε πολύ μεγάλες αραιώσεις. Ενδοδερμική φυματίνης ανθρώπινου οργανισμού η οποία ευαισθητοποιούνται προηγουμένως τόσο από αυθόρμητη μόλυνση, και ως αποτέλεσμα της BCG εμβολιασμού προκαλεί μια συγκεκριμένη αντίδραση, έχοντας διαγνωστική σημασία.

Η φυματίνη είναι ένα φάρμακο που λαμβάνεται από διηθήματα καλλιέργειας ή μικροβιακά σώματα ΜΒΤ. Η φυματίωση είναι ένα ατελές αντιγόνο-απτένιο, δηλαδή, κατά τη χορήγηση δεν ευαισθητοποιεί το ανθρώπινο σώμα, αλλά προκαλεί μόνο μια συγκεκριμένη απόκριση υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου. Τα φάρμακα της φυματίνης PPD-L ενίονται στο δέρμα του ανθρώπινου σώματος, ενδοδερμικά και υποδόρια. Η οδός χορήγησης εξαρτάται από τον τύπο της δοκιμασίας φυματίνης. Εάν το ανθρώπινο σώμα προηγουμένως ευαισθητοποιημένα ΜΒΤ (αυθόρμητη λοίμωξη ή ως αποτέλεσμα της BCG εμβολιασμού), σε απόκριση της φυματίνης απόκριση αναπτύσσει ειδική αντίδραση. Αρχίζει να αναπτύξουν μετά από 6-8 ώρες μετά τη χορήγηση της φυματίνης μια ποικίλης σοβαρότητας του φλεγμονώδους διηθήματος, η οποία βασίζεται σε κυτταρικά λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα, μακροφάγα, επιθηλιοειδή και γιγαντιαία κύτταρα. Trigger καθυστερημένες αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου - την αλληλεπίδραση του αντιγόνου (PPD) από τους υποδοχείς στην επιφάνεια των τελεστών λεμφοκυττάρων, σύμφωνα με την οποία κατανέμονται μεσολαβητές της κυτταρικής ανοσίας συμμετοχή μακροφάγων στη διαδικασία καταστροφής αντιγόνου. Μερικά κύτταρα πεθαίνουν, εκκρίνουν πρωτεολυτικά ένζυμα, τα οποία έχουν βλαπτική επίδραση στον ιστό. Άλλα κύτταρα συσσωρεύονται γύρω από τις εστίες συγκεκριμένων αλλοιώσεων. Η φλεγμονώδης αντίδραση συμβαίνει όχι μόνο στον τόπο εφαρμογής της φυματίνης, αλλά και γύρω από τις εστίες φυματίωσης. Όταν τα ευαισθητοποιημένα κύτταρα καταστρέφονται, απελευθερώνονται δραστικές ουσίες με πυρετογόνες ιδιότητες. Ο χρόνος ανάπτυξης και η μορφολογία των αντιδράσεων σε οποιαδήποτε μέθοδο εφαρμογής της φυματίνης δεν διαφέρουν θεμελιωδώς από αυτές της ενδοδερμικής χορήγησης. Η αιχμή της αντίδρασης υπερευαισθησίας του καθυστερημένου τύπου εμφανίζεται σε 48-72 ώρες, όταν το μη εξειδικευμένο συστατικό του μειώνεται στο ελάχιστο και το ειδικό φτάνει στο μέγιστο.

Ενδείξεις για αγωγιμότητα

Η διάγνωση της φυματίωσης χωρίζεται σε μάζα και άτομο.

Η διάγνωση της φυματινής μάζας χρησιμοποιείται για τη συστηματική εξέταση του πληθυσμού για φυματίωση. Για τη διεξαγωγή μαζικής διαγνωστικής φυματίνης χρησιμοποιήστε μόνο μία δοκιμασία φυματίνης - μια δοκιμασία Mantoux με 2 μονάδες φυματίνης.

Η δοκιμή Mantoux με 2 ΤΕ χορηγείται σε όλα τα παιδιά και τους εφήβους που εμβολιάστηκαν με BCG, ανεξάρτητα από το προηγούμενο αποτέλεσμα 1 φορά το χρόνο. Το παιδί πρέπει να λάβει το πρώτο τεστ Mantoux σε ηλικία 12 μηνών. Για τα παιδιά που δεν έχουν εμβολιαστεί με BCG, η δοκιμή Mantoux πραγματοποιείται σε ηλικία 6 μηνών 1 φορά κάθε έξι μήνες προτού το παιδί λάβει εμβολιασμό BCG, στη συνέχεια με την τυποποιημένη μέθοδο μια φορά το χρόνο.

Τα μεμονωμένα διαγνωστικά φυματίνης χρησιμοποιούνται για μεμονωμένες εξετάσεις. Οι στόχοι των μεμονωμένων διαγνωστικών για τη φυματίωση είναι οι εξής:

• διαφορική διάγνωση μετασχημικής και μολυσματικής αλλεργίας (υπερευαισθησία καθυστερημένου τύπου).
• Διάγνωση και διαφορική διάγνωση της φυματίωσης και άλλων ασθενειών.
• το κατώτατο όριο της ατομικής ευαισθησίας στη φυματίνη.
• προσδιορισμός της δραστηριότητας της φυματίωσης.
• αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Επιπλέον, υπάρχουν ομάδες παιδιών και εφήβων που υποχρεούνται να υποβάλλουν τη δοκιμή Mantoux με 2 TE 2 φορές το χρόνο υπό τις συνθήκες του γενικού δικτύου θεραπείας:

• διαβητικούς, γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος, ασθένειες του αίματος, συστηματικές νόσους, HIV-μολυσμένα, μακράς που λαμβάνουν ορμονική θεραπεία (πάνω από 1 μήνα)?
• ασθενείς με χρόνιες μη ειδικές ασθένειες (πνευμονία, βρογχίτιδα, αμυγδαλίτιδα), κατάσταση υπογλυκαιμίας ασαφούς αιτιολογίας.
• Δεν έχουν εμβολιασθεί κατά της φυματίωσης, ανεξάρτητα από την ηλικία του παιδιού.
• Τα παιδιά και οι νέοι από τις ομάδες κοινωνικού κινδύνου σε ιδρύματα (ορφανοτροφεία, κέντρα, κέντρο υποδοχής), χωρίς ιατρικά αρχεία που εξετάστηκαν χρησιμοποιώντας το τεστ Mantoux με 2 ΤΕ για την πρόσβαση στο θεσμό, τότε - 2 φορές το χρόνο για 2 χρόνια .

Αντενδείξεις για τη δοκιμή Mantoux με 2 ΤΕ

• δερματικές παθήσεις, οξείες και χρόνιες λοιμώδεις και σωματικές ασθένειες (συμπεριλαμβανομένης της επιληψίας) κατά τη διάρκεια της περιόδου παροξυσμού,
• αλλεργικές παθήσεις, ρευματισμούς σε οξεία και υποξεία φάση, βρογχικό άσθμα, ιδιοσυγκρασία με σοβαρές δερματικές εκδηλώσεις κατά την έξαρση.
• Δεν επιτρέπεται η διεξαγωγή δοκιμών φυματίνης στις ομάδες των παιδιών όπου έχει δηλωθεί καραντίνα για παιδικές λοιμώξεις.
• Η δοκιμασία Mantoux δεν πραγματοποιείται εντός ενός μηνός μετά από άλλους προληπτικούς εμβολιασμούς (DTP, εμβολιασμοί με ιλαρά, κλπ.).

Η δοκιμασία Mantoux διεξάγεται 1 μήνα μετά την εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων ή αμέσως μετά την απομόνωση.

Προκειμένου να προσδιοριστούν οι αντενδείξεις, ο γιατρός (νοσοκόμος) προτού διεξαγάγει τη δοκιμή διενεργεί τη μελέτη ιατρικών εγγράφων, μια έρευνα, μια εξέταση των ατόμων που υποβλήθηκαν στη δοκιμή.

Τα αποτελέσματα της μαζικής διαγνωστικής της φυματίνης στη δυναμική καθιστούν δυνατή την κατανομή των ακόλουθων ποσοστώσεων μεταξύ παιδιών και εφήβων:

• παιδιά και έφηβοι που δεν έχουν μολυνθεί από το Γραφείο - παιδιά και έφηβοι που έχουν ετήσια αρνητική δοκιμή Mantoux με 2 ΤΕ, παιδιά και εφήβους με PVA.
• παιδιά και εφήβους που έχουν μολυνθεί από το Γραφείο.

[1], [2], [3],

Μεμονωμένα διαγνωστικά φυματίνης

Κατά τη διεξαγωγή μεμονωμένων φυματίνης χρησιμοποιούν διαφορετικές δοκιμές με φυματίνη δερματική, ενδοδερματική και υποδόρια ένεση φυματίνης. Για διάφορα αλλεργιογόνα φυματίνης βακτήρια δοκιμής που χρησιμοποιήθηκε: καθαρίστηκε φυματίνης ως πρότυπο αραίωσης (της φυματίωσης καθαρισμένο αλλεργιογόνο για μια δερματική, υποδόρια και ενδοδερμική χρήση στην πρότυπη αραίωση) και ξηρό καθαρισμένο φυματίνης (καθαρισμένη για αλλεργιογόνο φυματίωσης επιδερμική, υποδόρια και ενδοδερμική χρήση ξηρό). Η καθαρισμένη φυματίνης σε στάνταρ αραίωση μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε ιδρύματα αντιφυματικά, κλινικές παιδιών, σωματικών και μολυσματικών νοσοκομεία. Φυματίνης καθαρίστηκε ξηρό επιτρέπεται να χρησιμοποιούν μόνο σε γραφεία φυματίωσης (ΤΒ κλινική, νοσοκομείο και σανατόριο φυματιώδη).

Αξιολόγηση της αντίδρασης φυματίνης

Η ένταση της αντίδρασης της φυματίνης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες (ειδική ευαισθητοποίηση του σώματος, αντιδραστικότητα κλπ.). Σε πρακτικά υγιή παιδιά, μολυσμένα με ΜΒ, οι αντιδράσεις φυματίνης είναι συνήθως λιγότερο έντονες από ότι σε ασθενείς με ενεργές μορφές φυματίωσης. Σε ασθενείς με φυματίωση των παιδιών, η ευαισθησία στη φυματίνη είναι υψηλότερη από αυτή των ενηλίκων με φυματίωση. Όταν οι σοβαρές μορφές φυματίωσης (μηνιγγίτιδα, μολυσματική φυματίωση, καλοήθης πνευμονία) συχνά υποδεικνύουν χαμηλή ευαισθησία στη φυματίνη λόγω της έντονης αναστολής της αντιδραστικότητας του σώματος. Ορισμένες μορφές φυματίωσης (φυματίωση των ματιών, του δέρματος), αντίθετα, συχνά συνοδεύονται από υψηλή ευαισθησία στη φυματίνη.

Σε απόκριση της εισαγωγής της φυματίνης στο σώμα ενός προαισθητοποιημένου ατόμου, αναπτύσσεται τοπική, γενική και / ή εστιακή αντίδραση.

• Η τοπική αντίδραση σχηματίζεται στη θέση της εισαγωγής της φυματίνης, μπορεί να εκδηλωθεί ως υπεραιμία, papule (διήθηση), κυστίδια, ταύροι, λεμφαγγίτιδα, νέκρωση. Η τοπική αντίδραση έχει διαγνωστική σημασία για την δερματική και ενδοδερματική χορήγηση της φυματίνης.
• Η γενική αντίδραση χαρακτηρίζεται από γενικές αλλαγές στο ανθρώπινο σώμα και μπορεί να εκδηλωθεί ως επιδείνωση ον, πυρετό, κεφαλαλγία, αρθραλγία, μεταβολές στις εξετάσεις αίματος (μονοκυτοπενίας, dysproteinemia ασήμαντη επιταχυνόμενη ESR et al.). Η γενική αντίδραση συνήθως αναπτύσσεται όταν χορηγείται υποδορίως φυματίνη.
• αντίδραση Αλωπεκία αναπτύσσεται σε ασθενείς με ιδιαίτερη έμφαση από την ήττα - στα κρούσματα φυματίωσης των διαφόρων εντοπισμού. Εκδηλώνεται εστιακό αντίδραση κλινικά (για πνευμονική φυματίωση μπορεί να εμφανιστεί αιμόπτυση, βήχα αυξάνεται, αυξάνοντας τον αριθμό των πτυέλων, εμφάνισης του πόνου στο στήθος, αυξάνοντας καταρροϊκή συμπτώματα, με εξωπνευμονική φυματίωση - ενίσχυση των φλεγμονωδών αλλαγών στην φυματίωσης περιοχή αλλοιώσεις) και ακτινογραφικά (αυξάνουν perifocal φλεγμονή γύρω από φυματιώδη εστίες). Αλωπεκία είναι πιο έντονη αντίδραση στην υποδόρια φυματίνης.

[4], [5], [6], [7], [8],

Αξιολόγηση της διάγνωσης της φυματίνης

Τα αποτελέσματα του δείγματος μπορούν να εκτιμηθούν ως εξής:

• αρνητική αντίδραση - πλήρης απουσία διήθησης (papules) και υπεραιμία, είναι επιτρεπτή μια αντίδραση χτυπήματος 0-1 mm.
• αμφίβολη αντίδραση - διήθηση (papule) μεγέθους 2-4 mm ή παρουσία υπεραιμίας οποιουδήποτε μεγέθους χωρίς διείσδυση.
• θετική αντίδραση - διήθηση (papule) 5 mm ή περισσότερο, εδώ συμπεριλαμβάνεται η παρουσία κυστιδίων, λεμφαγγίτιδας. προβολές (γύρω από το χαρτομάντηλο στο σημείο της ένεσης της φυματίνης, σχηματίζονται μερικές ακόμα παπλέτες οποιουδήποτε μεγέθους).

Μεταξύ των θετικών αντιδράσεων είναι τα ακόλουθα:

• ασθενώς θετικό - το μέγεθος της μύτης είναι 5-9 mm.
• μεσαία ένταση - το μέγεθος της σφαίρας είναι 10-14 mm.
• εκφράζεται - το μέγεθος του μυελού είναι 15-16 mm.
• hyperergic - σε παιδιά και εφήβους βλατίδες 17 μέγεθος mm και μεγαλύτερο σε ενήλικες - 21 mm και παραπάνω αναφέρονται επίσης hyperergic αντίδραση limfangiita κυστιδίων-νεκρωτικές αντιδράσεις παρουσία, προβολές ανεξαρτήτως μεγέθους βλατίδων.

Τα θετικά αποτελέσματα για τη δοκιμασία Mantoux με 2 ΤΕ θεωρούνται ως αλλεργία μετά τον εμβολιασμό στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• ομολόγων σημειώνονται θετικές και ύποπτες αντιδράσεις σε TE 2 με προηγούμενο εμβολιασμό BCG ή αναμνηστική (δηλ θετικές ή αμφιβόλου αντιδράσεις συμβαίνουν στα πρώτα 2 έτη μετά τον αναμνηστικό εμβολιασμό ή BCG)?
• a διαστάσεις συσχέτιση αντιδράσεις (βλατίδες) για τη μετα-εμβολιασμό και το μέγεθος σήματος BCG Τουμπερκουλίνης (μεγάλη κοιλία): βλατίδα έως 7 mm αντιστοιχεί στο στρίφωμα του BCG έως 9 mm και 11 mm - 9 mm σε στρίφωμα?
• το μεγαλύτερο μέγεθος της αντίδρασης στη δοκιμασία Mantoux ανιχνεύεται κατά τα πρώτα δύο έτη μετά τον εμβολιασμό ή τον επανεμβολιασμό του BCG · μετά τα επόμενα 5-7 χρόνια, η ευαισθησία μετά τον εμβολιασμό στην εξαφάνιση της φυματίνης.

Η αντίδραση σε 2 TE PPD-L εκτιμάται ως αποτέλεσμα μολυσματικής αλλεργίας (υπερευαισθησία καθυστερημένου τύπου) στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• μετάβαση μιας αρνητικής αντίδρασης σε 2 TE φυματίνη σε θετικό, που δεν σχετίζεται με τον εμβολιασμό ή τον επανεμβολιασμό του BCG, αύξηση του μεγέθους της μύτης κατά 6 mm ή περισσότερο μετά την προηγούμενη αλλεργία μετά τον εμβολιασμό - την πρώιμη περίοδο της πρωτοπαθούς λοίμωξης από τη φυματίωση, δηλαδή τη στροφή.
• απότομη αύξηση της ευαισθησίας στη φυματίνη (κατά 6 mm ή περισσότερο) για 1 χρόνο (σε παιδιά και εφήβους που έχουν θετικό αποτέλεσμα στη φυματίωση μετά από προηγούμενη μολυσματική αλλεργία).
• Σταδιακή, επί αρκετά χρόνια, αυξημένη ευαισθησία στη φυματίνη με το σχηματισμό αντιδράσεων σε 2 ΤΕ μέτριας έντασης ή έντονες αντιδράσεις.
• 5-7 έτη μετά τον εμβολιασμό ή τον επανεμβολιασμό, η BCG είναι σταθερή (για 3 ή περισσότερα χρόνια) την υπόλοιπη ευαισθησία στην φυματίνη στο ίδιο επίπεδο χωρίς την τάση εξασθένισης - μονότονη ευαισθησία στη φυματίνη,
• η εξαφάνιση της ευαισθησίας στη φυματίνη μετά από προηγούμενες μολυσματικές αλλεργίες (συνήθως σε παιδιά και εφήβους, που παρατηρήθηκαν προηγουμένως από τη φισιοπάθεια και έλαβαν πλήρη προληπτική θεραπεία).

Η μελέτη των αποτελεσμάτων της διαγνωστικής για τη φυματίωση από παιδιά και εφήβους έδειξε την εξάρτηση της έντασης των αντιδράσεων απόκρισης σε 2 TE PPD-L σε πολλούς παράγοντες, οι οποίοι πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη κατά την εξέταση των ασθενών.

Είναι γνωστό ότι η ένταση της αντίδρασης σε 2 ΤΕ εξαρτάται από τη συχνότητα και την πολλαπλότητα των επανα-εμβολιασμών κατά της φυματίωσης. Κάθε επακόλουθος επανασχηματισμός οδηγεί σε αύξηση της ευαισθησίας στη φυματίνη. Με τη σειρά του, η μείωση της συχνότητας των αναβολών του BCG οδηγεί σε μείωση του αριθμού των θετικών αποτελεσμάτων για τη δοκιμασία Mantoux σε 2 φορές, υπερπηκτική - σε 7 φορές. Έτσι, η ανάκληση των επανακυκλώσεων βοηθά να αποκαλυφθεί το πραγματικό επίπεδο λοίμωξης των παιδιών και των εφήβων στο Γραφείο, το οποίο, με τη σειρά του, επιτρέπει την πλήρη κάλυψη του BCG με επανεμβολιασμό εφήβων στον απαιτούμενο χρόνο. Είναι πιθανό ότι σε επιδημιολογικώς ευνοϊκές συνθήκες συνιστάται να διεξάγεται μόνο ένας εμβολιασμός - σε 14 χρόνια και σε επιδημιολογικά δυσμενείς συνθήκες, δύο - στα 7 και 14 έτη. Δείχνεται ότι το μέσο μέγεθος της κεφαλής κατά 2 TE στην κάμψη είναι 12,3 ± 2,6 mm. Σύμφωνα με τον Ε.Β. Meve (1982), σε μη εμβολιασμένα υγιή παιδιά, το μέγεθος της κεφαλής των 2 TE PPD-L δεν υπερβαίνει τα 10 mm.

Η ένταση των αντιδράσεων υπερευαισθησίας του καθυστερημένου τύπου σε 2 ΤΕ επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες. Πολλοί συγγραφείς επιβεβαίωσαν την εξάρτηση της έντασης της αντίδρασης Mantoux στο μέγεθος του postvaccinal σημείου της BCG. Όσο μεγαλύτερη είναι η μετα-κνησμώδης ουλή, τόσο μεγαλύτερη είναι η ευαισθησία στη φυματίνη. Με την ηλικία, η συχνότητα των θετικών αντιδράσεων αυξάνεται. Τα παιδιά που γεννιούνται με σωματικό βάρος 4 kg ή περισσότερο, ευαισθησία στη φυματίνη υψηλότερη μεταλλεύματος σίτιση πλέον 11 μήνες συνεπάγεται επίσης υψηλή αντίδρασης 2 ΤΕ (πιθανώς λόγω της χαμηλής περιεκτικότητας σιδήρου στο γάλα). Οι εισβολές του Glistovye, οι τροφικές αλλεργίες, οι οξείες ασθένειες των αναπνευστικών οργάνων αυξάνουν την ευαισθησία στη φυματίνη. Σε υψηλή ευαισθησία στη φυματίνη ολοένα εύρεση II (Α) ομάδα αίματος, η οποία συσχετίζεται με μια προδιάθεση για εξιδρωματική τύπου μορφολογικές αποκρίσεις σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση με την ίδια ομάδα αίματος.

Σε συνθήκες εξωγενούς επιμόλυνσης, με υπερθυρεοειδισμό. αλλεργίες, ιογενή ηπατίτιδα, γρίπη, παχυσαρκία, μολυσματικές ασθένειες που σχετίζονται, χρόνια εστίες μόλυνσης, στο φόντο των μερικών φαρμάκων πρωτεΐνης, υποδοχή thyroidin φυματίνη αντίδραση ενισχύεται.

Η μελέτη ευαισθησίας στη φυματίνη σε παιδιά της πρώιμης και προσχολικής ηλικίας έδειξε μείωση της συχνότητας των ανεπιθύμητων ενεργειών σε παιδιά ηλικίας 3 και 7 ετών. Αυτές οι περίοδοι συμπίπτουν με τη διεξαγωγή εμβολιασμών κατά παιδικών λοιμώξεων για παιδιά (DTP, DTP-M, ADS-M, ιλαρά και εμβόλια parotoxin). Αυξημένη ευαισθησία στη φυματίνη παρατηρείται όταν η δοκιμή Mantoux πραγματοποιείται με 2 TE την περίοδο από 1 ημέρα έως 10 μήνες μετά τους παραπάνω εμβολιασμούς. Προηγουμένως, οι αρνητικές αντιδράσεις καθίστανται αμφισβητήσιμες και θετικές και μετά από 1-2 χρόνια καθίστανται και πάλι αρνητικές. Ως εκ τούτου, η διάγνωση της φυματίωσης σχεδιάζεται πριν από τον προφυλακτικό εμβολιασμό κατά των παιδικών λοιμώξεων ή όχι νωρίτερα από 1 μήνα μετά τον εμβολιασμό. Όταν η δοκιμή Mantoux εκτελείται πριν από προληπτικούς εμβολιασμούς κατά παιδικών λοιμώξεων, μπορεί να πραγματοποιηθεί την ημέρα της αντίδρασης στη δοκιμή Mantoux, εάν το μέγεθος της αντίδρασης στη φυματίνη δεν απαιτεί εξειδικευμένη επέμβαση.

[9], [10]