Νεφρική ανεπάρκεια στον καρκίνο

Σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών με ογκολογικές παθήσεις και εκείνων που πέφτουν στη ΜΕΘ διαγιγνώσκονται με μειωμένη νεφρική λειτουργία. Τις περισσότερες φορές, σε περίπου 80% των περιπτώσεων, παρατηρούνται διάφορες σωληνωτές δυσλειτουργίες. Σε 10% των περιπτώσεων, η νεφροπάθεια εκδηλώνεται με σοβαρή αρθροπάθεια ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η θεραπεία της οποίας περιλαμβάνει θεραπεία νεφρικής αντικατάστασης.

[1], [2]

Αιτίες νεφρικής ανεπάρκειας στον καρκίνο

Η νεφροπάθεια αναπτύσσεται λόγω διαφόρων ενεργειών, εκτεταμένης απώλειας αίματος, χρήσης νεφροτοξικών φαρμάκων και ειδικών αιτιών σε καρκινικές παθήσεις:

• Λειτουργική παρέμβαση στον όγκο της εκτομής ενός μόνο νεφρού ή νεφρεκτομή - αύξηση του λειτουργικού φορτίου στον υπόλοιπο νεφρό.
• Η εκτομή και το πλαστικό των ουρητήρων, η κύστη οδηγεί σε παραβίαση της εκροής και απορρόφηση ούρων από το έντερο.
• Εκτομή και πλαστικά πυθμένα κοίλο, και η νεφρική φλεβική θρόμβωση στην όγκου ή όγκων οπισθοπεριτόναιου ισχαιμία προκαλεί θερμότητας κατά τη λειτουργία και / ή εξασθενημένη ροή αίματος στην μετεγχειρητική περίοδο.
• Λειτουργική παρέμβαση συνοδεύεται από εκτεταμένη βλάβη των ιστών, αιμορραγία και αιμοδυναμική αστάθεια, η οποία απαιτεί τη χρήση των κατεχολαμινών διεγχειρητικά και στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, προωθεί την ανάπτυξη της νεφροπάθειας.
• Η χρήση νεφροτοξικών φαρμάκων (αντιβιοτικά, δεξτράνες κλπ.). Η νεφροπάθεια εκδηλώνεται σε αύξηση του επιπέδου της κρεατινίνης και της ουρίας (με συντελεστή 1,5-2), μείωση του ρυθμού διούρησης στα 25-35 ml / h. Λιγότερο παρατηρείται μέτρια αύξηση της στάθμης του K +, που δεν υπερβαίνει τα 5,5-6 mmol / l.
• Συγκεκριμένοι λόγοι νεφροπάθεια σε καρκινικών νόσων συχνά συνδέονται με απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος, των όγκων ή μεγάλων νεφρών αιμοφόρα αγγεία, νεφροτοξική δράση των αντικαρκινικών φαρμάκων και η θεραπεία φαρμάκων συντήρησης, και διαταραχές ηλεκτρολυτών του μεταβολισμού της πουρίνης στη θεραπεία του καρκίνου, η αντικατάσταση του νεφρικού ιστού παρέγχυμα του όγκου, βλάβης από ακτινοβολία των νεφρών.

Πιθανές αιτίες νεφρικής ανεπάρκειας που σχετίζονται με την παρουσία νόσου όγκου

	Αιτίες που σχετίζονται με έναν όγκο	Αιτίες που σχετίζονται με τη θεραπεία κατά των όγκων
Prerenal	Υποογκαιμία κρίσιμη και υπόταση (αιμορραγία, εξωνεφρικής απώλεια υγρών από έμετο ή διάρροια, εξαγγείωση του υγρού σε πολυορογονίτιδα και πι. Π) Απόφραξη των σκαφών του νεφρικού όγκου κόμβο μίσχου ή θρόμβου όγκου νεφρική φλέβες	Επιπλοκές της μετεγχειρητικής περιόδου που οδηγεί στην ανάπτυξη σοκ Σοβαρή σήψη, απώλεια εξωρενικού υγρού κατά τον έμετο ή διάρροια Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Θωρακική θρόμβωση
Νεφρική	Διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα (υπερασβεστιαιμία και την υπερουριχαιμία) Διείσδυση νεφρική όγκου (νεφρικό καρκίνο λέμφωμα, λευχαιμία) Σπειραματονεφρίτιδα Αμυλοείδωση	Νεφρεκτομή, ή των νεφρών εκτομή μόνο λειτουργούσα χημειοθεραπεία νεφροτοξικότητα (σισπλατίνη, μεθοτρεξάτη, κλπ), βοηθητικούς παράγοντες (αμφοτερικίνη Β, αμινογλυκοσίδες, διφωσφονικά υπερωσμωτικό ακτινοσκιερό παράγοντες) σύνδρομο νεφροπάθεια ουρικού οξέος με ταχεία όγκου αποσύνθεση
Υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης	Απόφραξη των όγκων του ουροποιητικού συστήματος (οπισθοπεριτοναϊκή και πυελική καρκίνο του προστάτη όγκου, καρκίνο της ουροδόχου κύστης) όγκου επιπωματισμός κύστης αιμορραγία από υψηλής ενδοκοιλιακής πίεσης (ασκίτης)	Νεφρολιθίαση λόγω υπερασβεστιαιμίας, υπερουρικαιμίας Ταμπόν της ουροδόχου κύστης

Στο ρόλο των αιτιών της ανάπτυξης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, οι ίδιοι παράγοντες συμβαίνουν συνήθως, όπως στη νεφροπάθεια, αλλά πιο αποτελεσματικοί. Η οξεία σωληναριακή νέκρωση θεμελιώνεται στις περισσότερες από τις περιπτώσεις αρθρίτιδας, ιδιαίτερα στο 80% των περιπτώσεων που εμφανίζονται στις μονάδες εντατικής θεραπείας. Η αιτία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στο 50% των περιπτώσεων είναι ισχαιμική και σε 35% τοξική νεφρική βλάβη. Η κύρια αιτία της οξείας σωληνωτής νέκρωσης στη σηψαιμία χαρακτηρίζεται από νεφρική υποπεράτωση.

[3], [4], [5], [6],

Πώς αναπτύσσεται η νεφρική ανεπάρκεια στον καρκίνο;

Η παθοφυσιολογική βάση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στον καρκίνο είναι τοπικές αιμοδυναμικές και ισχαιμικές διαταραχές, καθώς και τοξική βλάβη στα σωληνοειδή κύτταρα. Σύμφωνα με αυτές τις διαταραχές μείωσε το ρυθμό σπειραματικής διήθησης ως αποτέλεσμα της αγγειοσυστολής της ενδονεφρική σπειραματικής διήθησης με μειωμένη πίεση, σωληνοειδή απόφραξη, διήθημα διαρροή transtubulyarnoy και διάμεση φλεγμονή.

Με τη σωληναριακή νέκρωση, κατά κανόνα, μετά από 2-3 εβδομάδες, η νεφρική λειτουργία αποκαθίσταται, τα επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης μειώνουν προοδευτικά την κλινική εικόνα.

Η κλινική εικόνα του παγιδευτή που φαίνεται στο ανύψωση του επιπέδου της κρεατινίνης και ουρίας (πάνω από 2-3 φορές) αύξηση στα επίπεδα καλίου στο αίμα (μεγαλύτερη από 6 mmol / l), μείωση της παραγωγής ούρων (λιγότερο από 25 ml / h).

Ταξινόμηση

Οι διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας που αναπτύσσονται στην μετεγχειρητική περίοδο ταξινομούνται σε δύο μεγάλες ομάδες που καθορίζουν περαιτέρω διαγνωστικές και θεραπευτικές τακτικές στη ΜΕΘ - νεφροπάθεια και οξεία νεφρική ανεπάρκεια στον καρκίνο.

[7], [8], [9]

Διάγνωση νεφρικής ανεπάρκειας στον καρκίνο

Η διάγνωση διευκολύνεται όχι μόνο από τα αποτελέσματα των κλινικών και οργανικών εξετάσεων αλλά και από τα δεδομένα που λαμβάνονται ως αποτέλεσμα της συλλογής αναμνησίας και της ανάλυσης προηγούμενης θεραπείας.

Οι διαγνωστικές τακτικές για τη νεφροπάθεια περιλαμβάνουν:

• διεξαγωγή βιοχημικής εξετάσεως αίματος (επίπεδο ουρίας και κρεατινίνης),
• ανάλυση της κατάστασης οξέος-βάσης του αίματος (επίπεδο pH και ηλεκτρολύτη),
• γενική ανάλυση ούρων,
• ο προσδιορισμός της κάθαρσης κρεατινίνης (ως δυναμικός δείκτης και για τον υπολογισμό των δόσεων του φαρμάκου),
• Η υπερηχογραφία των νεφρών (με αξιολόγηση της κατάστασης της νεφρικής ροής αίματος, του παρεγχύματος και του συστήματος του εντέρου και της λεκάνης),
• βακτηριολογική εξέταση ούρων (για να αποκλειστεί η επιδείνωση της χρόνιας πυελονεφρίτιδας).

[10], [11],

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Μια επαρκής αιτίες εκτίμηση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, ο όγκος των συμπληρωματικών δοκιμών και αποτελεσματική θεραπεία απαιτεί ειδικούς συντονισμένη εργασία εντατικής θεραπείας, νεφρολόγοι (προσδιορισμό της ποσότητας Νεφρολογίας βοηθημάτων και παρέχοντας θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής) και ογκολόγους. Ωστόσο, λιγότερο από το ήμισυ των περιπτώσεων της βαριάς παγιδευτή που σχετίζονται με συγκεκριμένες (όγκου) προκαλεί, σε 60-70% των περιπτώσεων, οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω σοκ και την ανάπτυξη σοβαρής σήψης.

Θεραπεία της νεφρικής ανεπάρκειας στον καρκίνο

Η κύρια προϋπόθεση για την επιτυχή αντιμετώπιση της νεφροπάθειας και της αρθρίτιδας σε ασθενείς που λειτουργούν είναι η εξάλειψη ή ελαχιστοποίηση του μέγιστου δυνατού αριθμού αιτιών που συμβάλλουν στην ανάπτυξή τους. Λαμβάνοντας υπόψη τις τακτικές θεραπείας της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, θα πρέπει να δώσουν προσοχή στο ποσοστό της κρεατινίνης και αύξηση του καλίου, το συνολικό ποσό των ούρων και η παρουσία των κλινικών αποδείξεων υπερφόρτωσης όγκου του ασθενούς, δηλ. Ε Η απειλή του έρπητα ζωστήρα.

Χωρίς φαρμακευτική αγωγή

Η εντατική θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, πέραν των συντηρητικών μεθόδων που χρησιμοποιούνται στη νεφροπάθεια, περιλαμβάνει εξωσωματική αποτοξίνωση. Η επιλογή των μεθόδων για εξωσωματική αποτοξίνωση, η διάρκεια και η πολλαπλότητα εξαρτάται από την κλινική κατάσταση:

• απομονωμένο OPN - HD,
• ARF στη σύνθεση του PNS, στο φόντο της σηψαιμίας, με την προσθήκη ARDS - GDF,
• επικράτηση υπερφόρτωσης ασθενούς με υγρό (συμπεριλαμβανομένης της απειλής AL) - απομονωμένο υπεριώδες.

Η επιλογή μεταξύ του επεκταθέντος ή διακριτή λειτουργία εξωσωματική αποτοξίνωση προσδιορίζεται κυρίως σοβαρότητα της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, και κατάσταση του συστήματος αιμόσταση (hypocoagulation, θρομβοπενία) και αιμοδυναμική (πρέπει να κατεχολαμίνες, ανώμαλο καρδιακό ρυθμό).

Φάρμακα

Οι κύριες πτυχές της διόρθωσης της νεφροπάθειας στην εντατική θεραπεία:

• Η διατήρηση επαρκούς νεφρικής ροής αίματος είναι επαρκής bcc, επισκληρίδιος αποκλεισμός.
• Βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος (αποσυνθετικά, χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες).
• Ο διορισμός συγκεκριμένων διαλυμάτων αμινοξέων και εντερικής διατροφής ("-nefro", "-νηλικός").
• Κατάποση παρασκευασμάτων λακτουλόζης, αν είναι δυνατόν.
• Διέγερση της διούρησης σύμφωνα με τις ενδείξεις (φουροσεμίδη ή οσμωτικά διουρητικά).

Σκοπός της ντοπαμίνης στο λεγόμενο «νεφρική δόση» (1-3 ug / kghmin) δεν οδηγεί σε μια μείωση στο επίπεδο κρεατινίνης, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας με αθηροσκληρωτική νεφρικών αγγείων προκαλεί μία αύξηση στην παραγωγή ούρων (vodovydelitelnaya αυξανόμενη συνάρτηση), το οποίο είναι σημαντικό κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έγχυση.

Διόρθωση ΡΟΝ, όπως υπόταση, αναπνευστικό, και ηπατική ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα, αναιμία (λιγότερο από 8-8.5 g / dl) ως δυσλειτουργία οργάνων νεφροπάθεια επιδεινώνεται και οδηγεί στην ανάπτυξη του παγιδευτή.

Αποκατάσταση των εξωγενών και νεφρικών εστιών της λοίμωξης.

Ο διορισμός των νεφροτοξικών φαρμάκων μόνο σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης.

Πρόγνωση νεφρικής ανεπάρκειας στον καρκίνο

Η διάρκεια της νεφροπάθειας συνήθως δεν υπερβαίνει τις 5-7 ημέρες, η περαιτέρω ανάπτυξη της κλινικής κατάστασης οδηγεί είτε στην επίλυσή της είτε στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Σύμφωνα με τη γαλλική πολυκεντρική μελέτη, το OPN διαγιγνώσκεται στο 48% των σηπτικών ασθενών με ποσοστό θνησιμότητας 73% στην ομάδα αυτή. Η σηψαιμία παραμένει μία από τις κύριες αιτίες της ανάπτυξης ARF, παρά τα σημαντικά επιτεύγματα της εντατικής θεραπείας, το ποσοστό θνησιμότητας των ασθενών με αυτή την παθολογία δεν έχει αλλάξει τις τελευταίες δεκαετίες, παραμένοντας πολύ υψηλό.