Θεραπεία του καρκίνου των νεφρών με μεταστάσεις των πνευμόνων

Ο καρκίνος των νεφρών κατατάσσεται στην 8η θέση στην Ουκρανία στη δομή της νοσηρότητας του καρκίνου στους άνδρες και 12η στις γυναίκες. Η κατάσταση επιδεινώνεται από το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια της πρωτοβάθμιας θεραπείας το 32-34% των ασθενών έχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις (ΜΙ), και σε 30-40% των ριζικά χειρουργημένων ασθενών εμφανίζονται μακροπρόθεσμα. Έτσι, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με καρκίνο του νεφρού αντιμετωπίζουν το πρόβλημα των μακρινών μεταστάσεων.

Οι συχνότερα απομακρυσμένες μεταστάσεις καρκίνου των νεφρών συμβαίνουν στους πνεύμονες. Οι ασθενείς με αυτή την παθολογία μπορούν να χωριστούν σε 2 ομάδες:

• ασθενείς με μεταστάσεις πνεύμονα που ανιχνεύονται με πρωτογενή θεραπεία (Ml).
• οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή και οι μεταστάσεις στους πνεύμονες εμφανίστηκαν αργότερα (ΜΟ).

Ιστορικά, η θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου των νεφρών έχει περάσει από διάφορα στάδια: στο πρώτο στάδιο, χρησιμοποιήθηκε μόνο χειρουργική αφαίρεση μεταστάσεων. στο δεύτερο, από τα μέσα της δεκαετίας του 1970, ξεκίνησε συνδυασμένη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής επέμβασης και της επακόλουθης ανοσοθεραπείας. στο τρίτο στάδιο από το 2006, η συνδυασμένη θεραπεία συχνότερα περιλαμβάνει χειρουργική παρέμβαση και στοχευμένη θεραπεία (ΤΤ).

Η χρήση της στοχευμένης θεραπείας έχει δείξει επαρκή αποτελεσματικότητα, γεγονός που οδήγησε ορισμένους ειδικούς να αμφισβητήσουν τη σκοπιμότητα διεξαγωγής χειρουργικών επεμβάσεων για αυτή την ομάδα ασθενών. Ωστόσο, οι περισσότεροι ερευνητές εξακολουθούν να πιστεύουν ότι ο συνδυασμός της χειρουργικής θεραπείας και της στοχοθετημένης θεραπείας δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα.

Στην κλινική του περιφερειακού αντινεοπλασματικού κέντρου του Ντόνετσκ, λειτουργούν 16 ασθενείς για καρκίνο νεφρού, ο οποίος πραγματοποίησε επίσης χειρουργική αφαίρεση των πνευμονικών μεταστάσεων. Σε 6 από αυτές, ανιχνεύθηκαν οι μεταστάσεις των πνευμόνων κατά τη στιγμή της διάγνωσης (ΜΙ) και σε 10 (ΜΟ) μεταστάσεις στους πνεύμονες εμφανίστηκαν κάποια στιγμή μετά από ριζική θεραπεία.

Χειρουργική θεραπεία μεταστάσεων στον πνεύμονα με Μ1

Από τους 6 ασθενείς με Ml 5 είναι παρηγορητική νεφρεκτομή με εκτομή του πνεύμονα (λοβεκτομή, απομάκρυνση του όγκου, άτυπων εκτομή) και μόνο 1 εκτομή ασθενής πνεύμονα (λοβεκτομή) χωρίς παρηγορητική νεφρεκτομή. Ένας ασθενής σε αυτήν την ομάδα που υποβλήθηκαν σε ανακουφιστική νεφρεκτομή, έχασαν τη ζωή τους κατά τη μετεγχειρητική περίοδο μετά από λοβεκτομή λόγω πνευμονικής εμβολής. Δύο ασθενείς πέθαναν πολύ αργότερα στο υπόβαθρο της εξέλιξης της διαδικασίας του όγκου, έχοντας ζήσει κατά μέσο όρο 19,9 μήνες. Δύο ασθενείς που υποβλήθηκαν σε νεφρεκτομή και εκτομή πνευμόνων είναι ζωντανοί μέχρι σήμερα και έζησαν αντίστοιχα 2,0 και 44,5 μήνες.

Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να δοθεί σε περιπτώσεις θεραπείας 2 ασθενών με πρωτοπαθή μεταστατικό καρκίνο νεφρού (Ml).

Ο ασθενής Α, που γεννήθηκε το 1946, διαγνώστηκε με ασβεστοποίηση του σωστού νεφρού T3N0M1 (πνεύμονα) το 2003. Διεξήχθη παρηγορητική νεφρεκτομή. Ιστολογικό συμπέρασμα: καρκίνωμα νεφρικών κυττάρων χαμηλού βαθμού, σε λεμφαδένες - υπερπλασία λεμφοειδούς ιστού. Στη συνέχεια, ο ασθενής υπέστη 2 κύκλους ανοσοθεραπείας με ρεφερρόνη για 6 εκατομμύρια μονάδες. Ωστόσο, στο πλαίσιο της ανοσοθεραπείας παρατηρήθηκε αρνητική δυναμική και κατά τη διάρκεια των επόμενων 5 ετών υποβλήθηκε σε 5 επεμβάσεις για την αφαίρεση των μεταστάσεων και στους δύο πνεύμονες (4 άτυπα εκτομές και 1 λοβεκτομή). Επί του παρόντος, ο ασθενής είναι ζωντανός χωρίς ενδείξεις συνέχισης της νόσου.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι και στις δύο τις πνευμονικές μεταστάσεις σε πολλαπλές λειτουργίες (κυτταρομειωτική νεφρεκτομή και διαδοχικές θωρακοτομή από διαφορετικές πλευρές με την αφαίρεση των πνευμονικών μεταστάσεων) όχι χωρίς θεμέλια εκπροσωπούνται χρονοβόρα και επίπονη διαδικασία. Με την εμφάνιση και την ανάπτυξη θωρακοσκοπικών λειτουργιών, χρησιμοποιήθηκαν ευρέως μονοσταδιακές αμφίδρομες θωρακοσκοπικές μεταστάσεις. Ταυτόχρονα, η εμπειρία μας δείχνει ότι με μια προσεκτική οπτική και πιεστική ενδοεγχειρητική αναθεώρηση, είναι μερικές φορές δυνατό να ανιχνευθεί ένας πολύ μεγαλύτερος αριθμός μικρών μεταστάσεων από ότι με το CT. Η ανίχνευση τέτοιων μεταστάσεων φαίνεται δύσκολη ακόμα και με τη βιντεοτορκοσκόπηση.

Χειρουργική θεραπεία μεταστάσεων στον πνεύμονα με M0

Δέκα ασθενείς με καρκίνο του νεφρού (ΜΟ) στην κλινική διεξήχθησαν εκτομή του πνεύμονα (εκπυρήνιση όγκων, άτυπα εκτομή, λοβεκτομή, plevropulmonektomiya) μεταστάσεων, το οποίο εμφανίστηκε μετά από κάποιο χρονικό διάστημα μετά από ριζική θεραπεία στο διάστημα 6 έως 242 μήνες (20,2 χρόνια ). Κατά μέσο όρο, οι μεταστάσεις ανιχνεύθηκαν μετά από 88,8 μήνες (7,4 έτη).

Από τους 10 ασθενείς αυτής της ομάδας, 8 είναι ζωντανοί, 2 πέθαναν από την εξέλιξη της διαδικασίας του όγκου. Το μέσο προσδόκιμο ζωής 2 θανάτων είναι από τη στιγμή της διάγνωσης των 34,2 μηνών και 11 μηνών μετά την εκτομή του πνεύμονα.

Σε 8 άτομα που ζουν τώρα μετά από μια εκτομή των πνευμόνων έχει περάσει από 12 ημέρες σε 993 ημέρες (32,7 μήνες), κατά μέσο όρο 17,7 μήνες.

5 ασθενείς εκτομήθηκαν πνεύμονες 2 και 3 φορές με ένα διάστημα 1-5 μηνών. Από αυτά, τα 3 είναι ζωντανά και έζησαν κατά μέσο όρο 24,3 μήνες (2,0 έτη) μετά την πρώτη εκτομή του πνεύμονα.

Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο του νεφρού (ΜΟ), που ελήφθη ρίζα θεραπεία ο οποίος στη συνέχεια εμφανίστηκε μεταστάσεις στους πνεύμονες, αλλά εκτομή του πνεύμονα δεν έχουν διεξαχθεί, μετά από νεφρεκτομή ήταν 18,4 μήνες (9 ασθενείς πέθαναν λόγω εξέλιξης του όγκου).

Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να δοθεί στην περίπτωση της θεραπείας του ασθενούς Κ., Ο οποίος υπέστη ριζική νεφρεκτομή για το σωστό καρκίνωμα νεφρού T3N0M0. Μετά από 3 χρόνια, ο ασθενής εμφάνισε μεταστάσεις και στους δύο πνεύμονες. Η αφαίρεση πολλαπλών μεταστάσεων από τους δύο πνεύμονες πραγματοποιήθηκε εναλλακτικά. Μετά από 1 χρόνο, η μετάσταση αφαιρέθηκε στον άνω γοφό κόλπο. Επί του παρόντος λαμβάνει στοχευμένη θεραπεία, δεν υπάρχουν στοιχεία για τη συνέχιση της νόσου.

Εκτός από τη χειρουργική θεραπεία, όλοι οι ασθενείς έλαβαν ανοσοθεραπεία, κυρίως εσώνιο-Α σε δόσεις 6-9 εκατομμυρίων μονάδων. μια ημέρα, μια δόση φυσικής κατάστασης από 30 έως 60 εκατομμύρια μονάδες. Ο αριθμός των μαθημάτων ήταν από 3 έως 5. Τρεις ασθενείς έλαβαν θεραπεία με Nexavar. Οι σοβαρές επιπλοκές που σχετίζονται με τη χρήση της ανοσοθεραπείας και της στοχοθετημένης θεραπείας, δεν έχουμε παρατηρήσει. Ταυτόχρονα, σημαντικό μειονέκτημα της συντηρητικής θεραπείας είναι η έλλειψη προγνωστικών παραγόντων για την αποτελεσματικότητά της.

Ως αποτέλεσμα της θεραπείας και της απομακρυσμένης παρατήρησης, μπορούν να εξαχθούν τα ακόλουθα συμπεράσματα.

Με την παρουσία του μεταστατικού καρκίνου του νεφρού στους πνεύμονες (ΜΙ) και ανακουφιστική νεφρεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση των πνευμονικών μεταστάσεων δεν μπορεί μόνο παρατείνει τη ζωή των ασθενών, αλλά επίσης να θεραπεύσει ορισμένες από αυτές.

Όταν υπάρχουν μεταστάσεις καρκίνου των νεφρών στους πνεύμονες, δικαιολογούνται πολλαπλές επεμβάσεις.

Με την παρουσία μεταστάσεων και στους δύο πνεύμονες, οι ταυτόχρονες αμφίδρομες θωρακοσκοπικές λειτουργίες μπορούν να μειώσουν τον αριθμό των λειτουργιών και να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Η χρήση στοχευμένης θεραπείας, και αν δεν είναι εφικτή - η ανοσοθεραπεία μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας.

Assoc. Α. Γ. Kudryashov, καθηγητής. Α. Yu Popovich, Cand. Γεια σου. Νουκ Γιου. V. Ostapenko, r. S. Chistyakov. Θεραπεία του καρκίνου των νεφρών με μεταστάσεις στους πνεύμονες // Διεθνές Ιατρικό Περιοδικό - №4 - 2012