Μυοχαλαρωτικά

μυοχαλαρωτικά (MP) - αυτό το φάρμακο που χαλαρώνουν γραμμωτούς (εθελοντική) των μυών και χρησιμοποιείται για να δημιουργήσει μια τεχνητή mioplegii στην αναισθησιολογία και εντατική φροντίδα. Στην αρχή της χρήσης του, τα μυοχαλαρωτικά ονομάζονταν φάρμακα που μοιάζουν με κέρατα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η πρώτη μυοχαλαρωτικό - χλωριούχο τουβοκουραρίνη είναι το κύριο αλκαλοειδές του σωληνοειδούς κουραρίου. Οι πρώτες πληροφορίες για curare διεισδύσει στην Ευρώπη περισσότερα από 400 χρόνια πριν, μετά την επιστροφή της αποστολής του Κολόμβου από την Αμερική, όπου οι Ινδιάνοι που χρησιμοποιούνται curare για τη λίπανση των βελών στην τοξοβολία. Το 1935, ο βασιλιάς έχει διατεθεί από τον κεντρικό φυσικό curare αλκαλοειδές της - τουβοκουραρίνη. Για πρώτη φορά χλωριούχο τουβοκουραρίνη χρησιμοποιήθηκε στην κλινική 23 Γενάρη του 1942 στο Μόντρεαλ Ομοιοπαθητικό Νοσοκομείο Δρ Χάρολντ Griffith και κάτοικος του Enid Johnson κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης σκωληκοειδεκτομή 20-year-old υδραυλικός. Αυτή η στιγμή ήταν επαναστατική για την αναισθησιολογία. Είναι με την εμφάνιση στο οπλοστάσιο της ιατρικής μέσα από μια χειρουργική επέμβαση μυοχαλαρωτικό έχει ταχεία ανάπτυξη, η οποία έχει τη δυνατότητα να φτάσει τα ύψη του σήμερα και πραγματοποιούν χειρουργικές επεμβάσεις σε όλα τα όργανα σε ασθενείς όλων των ηλικιών, από νεογνά περίοδο-εκφυλισμό. Είναι η χρήση των μυοχαλαρωτικών δημιούργησε την έννοια της πολυσύνθετων αναισθησίας, καθιστώντας δυνατή τη διατήρηση ενός υψηλού επιπέδου ασφάλειας των ασθενών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και της αναισθησίας. Πιστεύεται ότι από εκείνη τη στιγμή έγινε αναισθησιολογίας υπάρχει ως ξεχωριστή ειδικότητα.

Υπάρχουν πολλές διαφορές μεταξύ των μυοχαλαρωτικών, αλλά κατ 'αρχήν μπορούν να ομαδοποιηθούν ανάλογα με τον μηχανισμό δράσης, την ταχύτητα εμφάνισης του αποτελέσματος, τη διάρκεια της δράσης.

Τις περισσότερες φορές, τα μυοχαλαρωτικά διαιρούνται ανάλογα με τον μηχανισμό της δράσης τους σε δύο μεγάλες ομάδες: αποπόλωση και όχι αποπόλωση, ή ανταγωνιστική.

Με βάση την προέλευση και τη χημική δομή, τα μη αποπολωτικά χαλαρωτικά μπορούν να χωριστούν σε 4 κατηγορίες:

• φυσική προέλευση (χλωριούχο τουκοκουραρίνη, μεθοκουρίνη, αλκορόνιο - που δεν χρησιμοποιείται σήμερα στη Ρωσία) ·
• στεροειδή (βρωμιούχο πανκουρόνιο, συσσωρευμένο βρωμίδιο, βρωμιούχο πιπερουκουρόνιο, βρωμιούχο ροκουρόνιο).
• βενζυλισοκινολίνες (αστραριούχο βεσυλάτη, κιζουράκιο βεσυλάτη, χλωριούχο μιγιακούρία, χλωριούχο δοξακουρία).
• άλλα (γαλαμίνη - δεν ισχύει σήμερα).

Πάνω από 20 χρόνια πριν, ο John Savarese χαλαρωτικά διαιρείται ανάλογα με τη διάρκεια της δράσης τους επί μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή (έναρξη δράσης μετά από 4-6 λεπτά μετά την ένεση, η αρχή της ανάκτησης του νευρομυϊκού μπλοκ (ΝΜΒ) σε 40-60 λεπτά), τη μέση διάρκεια δράσης (έναρξη δράσης - 2-3 min, αρχίζοντας ανάκτηση - 20-30 λεπτά), η μικρής εμβέλειας (έναρξη δράσης - 1-2 min, 8-10 min μετά την ανασύσταση) και τη δράση ultrashort (έναρξη δράσης - 40-50 δευτερόλεπτα, ανάκτηση μετά από 4-6 min) .

Ταξινόμηση μυοχαλαρωτικών σύμφωνα με το μηχανισμό και τη διάρκεια της δράσης:

• αποπολωτικά χαλαρωτικά:
• υπερβολική δράση (χλωριούχο σουξαμεθόνιο).
• μη αποπολωτικά χαλαρωτικά:
• βραχείας δράσης (χλωριούχο μυvacuria);
• μέση διάρκεια δράσης (atracurium bezylate, βρωμιούχο βεκουρόνιο, βρωμιούχο ροκουρόνιο, βεσυλάτριο cisatracurium) ·
• μακράς δράσης (βρωμιούχο διοξείδιο του διοκκουρίου, βρωμιούχο πανκουρόνιο, χλωριούχο τουκοκουραρίνη).

[1], [2], [3], [4], [5],

Μυοχαλαρωτικά: μια θέση στη θεραπεία

Προς το παρόν, είναι δυνατόν να εντοπιστούν οι κύριες ενδείξεις για τη χρήση του MP στην αναισθησιολογία (δεν μιλάμε για ενδείξεις για τη χρήση τους στην εντατική θεραπεία):

• ανακούφιση της διασωλήνωσης της τραχείας.
• πρόληψη της αντανακλαστικής δραστηριότητας των εθελοντών μυών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και της αναισθησίας.
• διευκολύνοντας την εφαρμογή του εξαερισμού ·
• (ανώτερη κοιλιακή και θωρακική), ενδοσκοπικές επεμβάσεις (βρογχοσκόπηση, λαπαροσκόπηση κ.λπ.), χειρισμός οστών και συνδέσμων.
• δημιουργία πλήρους ακινητοποίησης σε μικροχειρουργικές επεμβάσεις. την πρόληψη του τρόμου με τεχνητή υποθερμία.
• μείωση της ανάγκης για αναισθητικά μέσα. Η επιλογή του MP εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την περίοδο της γενικής αναισθησίας: επαγωγή, συντήρηση και ανάκτηση.

Επαγωγή

Ο ρυθμός έναρξης του αποτελέσματος και οι προκύπτουσες συνθήκες για διασωλήνωση χρησιμοποιούνται κυρίως για τον προσδιορισμό της επιλογής της επαγωγής ΜΡ. Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η διάρκεια της διαδικασίας και το απαιτούμενο βάθος της μυελογγίας, καθώς και η κατάσταση του ασθενούς - ανατομικά χαρακτηριστικά, η κατάσταση της κυκλοφορίας.

Τα μυοχαλαρωτικά για επαγωγή θα πρέπει να έχουν ταχεία έναρξη. Το χλωριούχο Suxamethonium από την άποψη αυτή παραμένει αξεπέραστο, αλλά η χρήση του περιορίζεται από πολυάριθμες παρενέργειες. Με πολλούς τρόπους, που αντικαταστάθηκε από το ροκουρόνιο - όταν χρησιμοποιείται διασωλήνωση μπορεί να πραγματοποιηθεί στο τέλος του το πρώτο λεπτό. Άλλα μη-αποπόλωσης μυοχαλαρωτικά (χλωριούχο μιβακούριο, βρωμιούχου βεκουρονίου, βεσυλικού ατρακιουρίου και cisatracurium βεσυλικής) επιτρέπουν intubate την τραχεία για 2-3 λεπτά, σε μία κατάλληλη τεχνική επαγωγής παρέχει επίσης ιδανικές συνθήκες για την ασφαλή διασωλήνωση. Τα μακροχρόνια μυοχαλαρωτικά (βρωμιούχο πανκουρόνιο και βρωμιούχο διοκκουρίου) δεν χρησιμοποιούνται ορθολογικά για διασωλήνωση.

Διατηρώντας την αναισθησία

Όταν επιλέγουμε MP για να διατηρήσουμε το μπλοκ, παράγοντες όπως η αναμενόμενη διάρκεια της λειτουργίας και το NMB, η προβλεψιμότητα, η τεχνική που χρησιμοποιείται για χαλάρωση είναι σημαντικές.

Οι δύο τελευταίοι παράγοντες καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τη δυνατότητα διαχείρισης του SGB κατά τη διάρκεια της αναισθησίας. Η επίδραση του ΜΡ δεν εξαρτάται από τον τρόπο χορήγησης (έγχυση ή βλωμούς), αλλά με έγχυση μέσης διάρκειας ΜΡ παρέχει ομαλή μυωπαιγία και προβλεψιμότητα του αποτελέσματος.

Η βραχεία διάρκεια δράσης του χλωριούχου μιβακούριο χρησιμοποιείται σε χειρουργικές διαδικασίες που απαιτούν διακοπή λειτουργίας της αυθόρμητης αναπνοής για ένα μικρό χρονικό διάστημα (π.χ., ενδοσκοπική χειρουργική), ιδιαίτερα στη ρύθμιση εξωτερικά ιατρεία και στο νοσοκομείο μια μέρα, ή κατά τη διάρκεια εργασιών, όταν η διάρκεια της λειτουργίας είναι δύσκολο να προβλεφθεί.

Εφαρμογή MP μέση διάρκεια (βρωμιούχου βεκουρονίου, rocuronium, βεσυλικού ατρακιουρίου και cisatracurium βεσυλικής) mioplegii επιτυγχάνει αποτελεσματική, ιδιαίτερα όταν μια συνεχής έγχυση κατά τη διάρκεια της λειτουργίας του πολύ διαφορετική διάρκεια. Η χρήση της μακράς δράσης ΜΡ (χλωριούχο τουμποκουραρίνη, pancuronium βρωμίδιο και βρωμιούχο pipekuroniya) δικαιολογείται κατά τη διάρκεια μεγάλων λειτουργιών, και σε περιπτώσεις σκόπιμης και γνωστών μετάβασης στη πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο κατά την παρατεταμένη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.

Σε ασθενείς με διαταραχή της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, είναι πιο ορθολογικό να χρησιμοποιούνται μυοχαλαρωτικά με μεταβολισμό ανεξάρτητο από όργανα (atracuria bezilate και cisatracurium bezylate).

Ανάκτηση

Η περίοδος ανάκαμψης είναι πιο επικίνδυνη εξαιτίας της ανάπτυξης επιπλοκών λόγω της εισαγωγής του MP (υπολειμματική διόρθωση και επανάληψη). Οι περισσότερες φορές συμβαίνουν μετά τη χρήση μακροχρόνιου MP. Έτσι, η επίπτωση των μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών στις ίδιες ομάδες ασθενών με MP με μακροχρόνια δράση ήταν 16,9% σε σύγκριση με μια μέση διάρκεια 5,4% της MP. Ως εκ τούτου, η χρήση του τελευταίου συνοδεύεται συνήθως από μια πιο ομαλή περίοδο ανάρρωσης.

Η υποτροπή που σχετίζεται με τη διεξαγωγή της αποκατάστασης με νεοστιγμίνη απαιτείται επίσης συχνά όταν χρησιμοποιείται μακροχρόνια MP. Επιπλέον, πρέπει να σημειωθεί ότι η χρήση της ίδιας της neostigmine μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση σοβαρών παρενεργειών.

Τη στιγμή της χρήσης του MP, είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί υπόψη το κόστος των ναρκωτικών. Χωρίς να υπεισέλθουμε σε λεπτομερή ανάλυση των pharmacoeconomics βουλευτής και γνωρίζει πολύ καλά ότι όχι μόνο και όχι τόσο η τιμή καθορίζει το πραγματικό κόστος για τη θεραπεία των ασθενών, θα πρέπει να σημειωθεί ότι η τιμή του εξαιρετικά χλωριούχου suxamethonium ναρκωτικών και βουλευτής παρατεταμένη δράση είναι σημαντικά χαμηλότερο από ό, τι μυοχαλαρωτικά μικρής και μέσης διάρκειας.

Συμπερασματικά, παρουσιάζουμε τις συστάσεις ενός από τους κορυφαίους εμπειρογνώμονες στον τομέα της έρευνας MP του Dr. J. Viby-Mogensen με την επιλογή του βουλευτή:

• διασωλήνωση της τραχείας:
  • χλωριούχο σουξαμεθόνιο;
  • βρωμιούχο ροκουρόνιο.
• διαδικασίες άγνωστης διάρκειας:
  •  χλωριούχο miwakuria;
• πολύ σύντομες διαδικασίες (λιγότερο από 30 λεπτά)
  • σε περιπτώσεις όπου θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση φαρμάκων αντί-χολινεστεράσης:
  • χλωριούχο miwakuria;
• λειτουργίες μεσαίας διάρκειας (30-60 λεπτά):
  • κάθε MP μεσαίας διάρκειας.
• μακροπρόθεσμες δραστηριότητες (περισσότερο από 60 λεπτά):
  • cis-τετρακυκλίνη βεσυλική;
  • ένα από τα MP της μέσης διάρκειας της δράσης?
• ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα:
  • βρωμιούχο ηλεκτριμίδιο ή βεσυλική cis-τετρακυκλίνη.
• ασθενείς με ηπατική ή / και νεφρική νόσο:
  • cis-τετρακυκλίνη βεσυλική;
  • besylate έλξη;
• σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η απελευθέρωση ισταμίνης (για παράδειγμα, με αλλεργίες ή βρογχικό άσθμα):
  • cis-τετρακυκλίνη βεσυλική;
  • ηλεκτρικό βρωμίδιο.
  • βρωμιούχο ροκουρόνιο.

Μηχανισμός δράσης και φαρμακολογικές επιδράσεις

Προκειμένου να παρουσιαστεί ο μηχανισμός δράσης των μυοχαλαρωτικών, είναι απαραίτητο να εξεταστεί ο μηχανισμός της νευρομυϊκής αγωγής (NLM), ο οποίος περιγράφηκε λεπτομερώς από τον Bowman.

Ένας τυπικός κινητικός νευρώνας περιλαμβάνει το σώμα ενός κυττάρου με έναν εύκολα διακρινόμενο πυρήνα, πολλούς δενδρίτες και ένα μόνο μυελοποιημένο άξονα. Κάθε κλάδος του άξονα καταλήγει σε μια μυϊκή ίνα, σχηματίζοντας μια νευρομυϊκή σύναψη. Είναι ένα νεύρο κλεισίματος μεμβράνη και μυϊκών ινών (προσυναπτική μεμβράνη και το άκρο του κινητήρα πλάκα με nikotinochuvstvitelnymi holinoretseptorami) διαχωρίζεται συναπτική σχισμή συμπληρώθηκε μεσοκυττάρια ρευστή σύνθεση που προσεγγίζει εκείνη του πλάσματος αίματος. Προσυναπτική μεμβράνη τερματικό είναι ένα νευροεκκριτική συσκευή, μετά την οποία στο σαρκοπλασματικό διάμετρο κενοτόπια των περίπου 50 nm περιέχεται νευροδιαβιβαστή ακετυλοχολίνη (ACh). Με τη σειρά τους, οι χολινεργικοί υποδοχείς που είναι ευαίσθητοι στη νικοτίνη της μετασυναπτικής μεμβράνης έχουν υψηλή συγγένεια για την ACh.

Η χολίνη και ο οξικός εστέρας είναι απαραίτητες για τη σύνθεση της ACh. Εισέρχονται στο κενοτόπιο από το σπατάλη εξωκυττάριου υγρού και στη συνέχεια αποθηκεύονται στα μιτοχόνδρια με τη μορφή ακετυλοκενζύμου-Α. Άλλα μόρια που χρησιμοποιούνται για τη σύνθεση και αποθήκευση του ΑΧ συντίθενται στο σώμα του κυττάρου και μεταφέρονται στο άκρο του νεύρου. Το κύριο ένζυμο που καταλύει τη σύνθεση του ΑΧ στο άκρο του νεύρου είναι η ακετυλοτρανσφεράση χολίνης-Ο-ακετυλοτρανσφεράσης. Τα κενά τοποθετούνται σε τριγωνικές συστοιχίες, η κορυφή των οποίων περιλαμβάνει ένα πυκνό τμήμα της μεμβράνης, γνωστό ως ενεργό ζώνη. Τα σημεία εκκένωσης κενού βρίσκονται στις δύο πλευρές αυτών των ενεργών ζωνών, ευθυγραμμισμένα ακριβώς κατά μήκος αντίθετων ώμων - καμπυλότητας στην μετασυναπτική μεμβράνη. Οι μετασυναπτικοί υποδοχείς συγκεντρώνονται μόνο σε αυτούς τους ώμους.

Η σύγχρονη κατανόηση της φυσιολογίας του NRM επιβεβαιώνει την κβαντική θεωρία. Σε απόκριση της εισερχόμενης νευρικής ορμής, τα κανάλια ασβεστίου που αντιδρούν στην τάση είναι ανοικτά και τα ιόντα ασβεστίου εισέρχονται γρήγορα στο νευρικό άκρο, συνδέοντας την καλμοδουλίνη. Το σύμπλοκο ασβεστίου και καλμοδουλίνης προκαλεί την αλληλεπίδραση κυστίδια με την τελική μεμβράνη του νεύρου, η οποία με τη σειρά της οδηγεί στην απελευθέρωση του ΑΧ στο συναπτικό σχίσιμο.

Η ταχεία αλλαγή της διέγερσης απαιτεί από το νεύρο να αυξήσει την ποσότητα του ACh (μια διαδικασία γνωστή ως κινητοποίηση). Η κινητοποίηση περιλαμβάνει τη μεταφορά της χολίνης, τη σύνθεση του ακετυλοκενζυμίου-Α και την κίνηση των κενοτοπιών στον τόπο απελευθέρωσης. Υπό κανονικές συνθήκες, τα νεύρα είναι σε θέση να κινητοποιήσουν τον μεσολαβητή (σε αυτή την περίπτωση - τον AC) αρκετά γρήγορα ώστε να αντικαταστήσουν αυτό που πραγματοποιήθηκε ως αποτέλεσμα της προηγούμενης μεταφοράς.

Η απελευθερωμένη ΑΧ διασταυρώνει τη σύναψη και δεσμεύεται με τους κυλινδρικούς δείκτες της μετασυναπτικής μεμβράνης. Αυτοί οι υποδοχείς αποτελούνται από 5 υπομονάδες, 2 από τις οποίες (α-υπομονάδες) είναι ικανές να δεσμεύουν μόρια ΑΧ και να περιέχουν θέσεις για τη δέσμευσή τους. Ο σχηματισμός του συμπλόκου ΑΧ και του υποδοχέα οδηγεί σε μεταβολές της διαμόρφωσης στη σχετική ειδική πρωτεΐνη, ως αποτέλεσμα του οποίου ανοίγουν τα κανάλια κατιόντων. Μέσω αυτών μεταφέρονται ιόντα νατρίου και ασβεστίου μέσα στο κύτταρο και τα ιόντα καλίου από το κύτταρο, υπάρχει ένα ηλεκτρικό δυναμικό που μεταδίδεται στο γειτονικό κύτταρο των μυών. Εάν το δυναμικό αυτό υπερβεί το απαραίτητο κατώφλιο για τον γειτονικό μυ, δημιουργείται ένα δυναμικό δράσης που περνά μέσα από τη μεμβράνη των μυϊκών ινών και ξεκινά τη διαδικασία συστολής. Σε αυτή την περίπτωση, συμβαίνει η συναπτική αποπόλωση.

Το δυναμικό δράσης της πλάκας κινητήρα εκτείνεται κατά μήκος της μεμβράνης των μυϊκών κυττάρων και του λεγόμενου συστήματος σωλήνων Τ, το οποίο ανοίγει τους διαύλους νατρίου και απελευθερώνει ασβέστιο από το σαρκοπλασματικό δίκτυο. Αυτό το απελευθερωμένο ασβέστιο προκαλεί την αλληλεπίδραση των συσταλτικών πρωτεϊνών της ακτίνης και της μυοσίνης και συμβαίνει συστολή των μυϊκών ινών.

Η ποσότητα της σύσπασης των μυών δεν εξαρτάται από τη διέγερση του νεύρου και το μέγεθος του δυναμικού δράσης (είναι μια διαδικασία γνωστή ως "όλα ή τίποτα"), αλλά εξαρτάται από τον αριθμό των μυϊκών ινών που εμπλέκονται στη διαδικασία συστολής. Υπό κανονικές συνθήκες, η ποσότητα του απελευθερωμένου ΑΧ και οι μετασυναπτικοί υποδοχείς υπερβαίνουν σημαντικά το όριο που απαιτείται για τη συστολή μυών.

ΑΗ εντός χιλιοστά του δευτερολέπτου τερματίζεται σε σχέση με την καταστροφή της ακετυλοχολινεστεράσης του (αυτό ονομάζεται ειδικές ή αληθινή, χολινεστεράσης) σε χολίνη και οξικό οξύ. Η ακετυλοχολινεστεράση βρίσκεται στη συναπτική σχισμή στους μετασυναπτικούς πτυχώσεις μεμβράνης και είναι πάντα παρούσα στη σύναψη. Μετά την καταστροφή με σύμπλοκο υποδοχέα ACh και της τελευταίας υπό την επίδραση των διαύλων ιόντων βιοαποικοδόμησης ακετυλοχολινεστεράσης είναι κλειστές, επαναπόλωσης συμβαίνει και η μετασυναπτική μεμβράνη ανακτά την ικανότητά του να ανταποκριθεί στην επόμενη ακετυλοχολίνης bolus. Η μυϊκή ίνα με τον τερματισμό της διάδοσης του δυναμικού δράσης των διαύλων νατρίου σε μυϊκών ινών είναι κλειστά, ασβέστιο ρέει πίσω στο σαρκοπλασματικό δίκτυο και ο μυς χαλαρώνει.

Ο μηχανισμός δράσης των μη-αποπόλωσης παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού είναι ότι έχουν μια συγγένεια για τους υποδοχείς ακετυλοχολίνης και ανταγωνίζονται γι 'αυτούς με ΑΗ (η οποία είναι ο λόγος που ονομάζεται επίσης ανταγωνιστική), εμποδίζοντας την πρόσβαση του στον υποδοχέα. Ως αποτέλεσμα της επίδρασης της ακραίας πλάκας του κινητήρα χάνει προσωρινά την ικανότητα να αποπόλωση και μυϊκών ινών για τη μείωση (έτσι αυτά τα μη-αποπόλωσης μυοχαλαρωτικά ονομάζεται). Έτσι, με την παρουσία της κινητοποίησης πομπού χλωριούχου τουβοκουραρίνη της επιβράδυνσης, η απελευθέρωση της ACh δεν είναι σε θέση να παρέχει το ρυθμό των εισερχόμενων εντολών (κίνητρα) - ως αποτέλεσμα της απόκρισης των μυών μειώνει ή σταματά.

NMB Τερματισμός που προκαλείται από μη-αποπόλωσης μυοχαλαρωτικά μπορεί να επιταχυνθεί με την εφαρμογή των αναστολέας χολινεστεράσης (νεοστιγμίνης μεθυλ θειικό), τα οποία είναι χολινεστεράσης μπλοκάρισμα, οδηγώντας σε συσσώρευση ACh.

Mioparalitichesky επίδραση της αποπόλωσης μυοχαλαρωτικά συνδέεται με το γεγονός ότι λειτουργούν στη σύναψη είναι σαν την Ακαδημία Τεχνών, λόγω της δομικής ομοιότητας τους σε αυτά, προκαλώντας αποπόλωση συνάψεων. Ως εκ τούτου, ονομάζονται αποπολωτικά. Ωστόσο, δεδομένου ότι αποπόλωσης μυοχαλαρωτικά δεν διαγράφονται από τον υποδοχέα και δεν υδρολύονται αμέσως atsetiholinesterazoy, που μπλοκάρει την πρόσβαση σε υποδοχείς ACh και τη χαμηλότερη ευαισθησία ακραίας πλακός να ACh. Αυτή η σχετικά σταθερή αποπόλωση συνοδεύεται από χαλάρωση των μυϊκών ινών. Σε αυτή την περίπτωση, η επαναπόλωση της τερματικής πλάκας δεν είναι δυνατή μέχρις ότου το αποπολωτικό μυοχαλαρωτικό συσχετιστεί με τους κυνοϋποδοχείς της συνάψεως. Η χρήση παραγόντων αντιχολινεστεράσης με ένα τέτοιο μπλοκ είναι αναποτελεσματική, επειδή Η συσσώρευση AH θα ενισχύσει μόνο την αποπόλωση. Αποπόλωσης μυοχαλαρωτικά μάλλον γρήγορα χωρίσει ορού ψευδοχολινεστεράσης, έτσι δεν είναι αντίδοτα αλλά φρέσκο αίμα ή φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα.

Ένας τέτοιος SLE, βασισμένος στην αποπόλωση της συνάψεως, ονομάζεται πρώτη φάση του μπλοκ αποπόλωσης. Ωστόσο, σε όλες τις περιπτώσεις, ακόμη και μια απλή χορήγηση των αποπόλωσης μυοχαλαρωτικών, για να μην αναφέρουμε τη χορήγηση επαναλαμβανόμενες δόσεις σε τελική πλάκα τέτοιες αλλαγές ανιχνεύονται προκαλείται από την αρχική αποκλεισμό αποπόλωσης, τα οποία στη συνέχεια οδηγούν στο τύπο μη εκπολωτικών αποκλεισμό ανάπτυξης. Αυτή είναι η λεγόμενη δεύτερη φάση της δράσης (σύμφωνα με την παλαιά ορολογία - το "διπλό μπλοκ") αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. Ο μηχανισμός της δεύτερης φάσης δράσης παραμένει ένα από τα μυστήρια της φαρμακολογίας. Η δεύτερη φάση δράσης μπορεί να εξαλειφθεί με φάρμακα αντιχολινεστεράσης και να επιδεινωθεί με μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά.

Για να χαρακτηριστούν οι χαλαρωτικά ΝΜΒ χρησιμοποιήθηκαν κατά τη χρήση αυτών των δεικτών όπως η έναρξη της δράσης (χρόνος από τη χορήγηση μέχρι το τέλος της πλήρους μπλοκ), τη διάρκεια (η διάρκεια ενός πλήρους μπλοκ) και την περίοδο ανάκτησης (ανάκτηση χρόνος έως 95% του νευρομυϊκού αγωγιμότητας). Μια ακριβής εκτίμηση αυτών των χαρακτηριστικών διεξάγεται με βάση τις μελετητικές μελέτες με ηλεκτρική διέγερση και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δόση του μυοχαλαρωτικού.

Κλινικά, η έναρξη της δράσης είναι ο χρόνος κατά τον οποίο η διασωλήνωση της τραχείας μπορεί να πραγματοποιηθεί σε άνετες συνθήκες. η διάρκεια του μπλοκ είναι ο χρόνος κατά τον οποίο απαιτείται η επόμενη δόση του μυοχαλαρωτικού για την παράταση της αποτελεσματικής μυοπεργίας. η περίοδος ανάρρωσης είναι ο χρόνος κατά τον οποίο η τραχεία μπορεί να εξωθηθεί και ο ασθενής θα μπορεί να αερίζεται επαρκώς.

Για να κρίνεται η ισχύς του μυοχαλαρωτικού, εισάγεται η τιμή "αποτελεσματικής δόσης", ED95. η δόση MP απαιτήθηκε για την 95% καταστολή της συστολικής απόκρισης του μυϊκού τμήματος του αντίχειρα σε απόκριση στον ερεθισμό του ουρικού νεύρου. Για να διασωθεί η τραχεία, χρησιμοποιείται συνήθως 2 ή ακόμα και 3 ED95.

Φαρμακολογικές επιδράσεις αποπολωτικών μυϊκών χαλαρωτικών

Ο μόνος εκπρόσωπος της ομάδας αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών είναι το χλωριούχο σουξαμεθόνιο. Είναι επίσης το μοναδικό JIC της εξαιρετικά γρήγορης δράσης.

Αποτελεσματικές δόσεις μυοχαλαρωτικών

Το φάρμακο	EDg5, mg / kg (ενήλικες)	Συνιστώμενες δόσεις για διασωλήνωση, mg / kg
Βρωμιούχο πανκουρόνιο	0,067	0,06-0,08
Χλωριούχο τουμποκοουραρίνη	0,48	0,5
Το εξαβρωμίδιο	0,043	0.1
Βέσυλα έλξης	0.21	0.4-0.6
Χλωριούχο Miwakuria	0,05	0,07
Cis-τετρακυκλίνη βεσυλική	0,305	0,2
Το βρωμιούχο ροκουρόνιο	0,29	0,15
Suxamethonium chloride	1-2	0,6

Η χαλάρωση των σκελετικών μυών είναι το κύριο φαρμακολογικό αποτέλεσμα αυτού του φαρμάκου. Το αποτέλεσμα miorelaksiruyuschee, που προκαλείται από το χλωριούχο σουξαμεθόνιο, που χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα: και πλήρης NMB εμφανίζεται μέσα σε 30-40 δευτερόλεπτα. Η διάρκεια του αποκλεισμού είναι μάλλον μικρή, συνήθως 4-6 λεπτά.

• Η πρώτη φάση του μπλοκ αποπόλωσης συνοδεύεται από σπασμωδικές συσπάσεις και συσπάσεις των μυών, οι οποίες αρχίζουν από τη στιγμή της εισαγωγής τους και υποχωρούν μετά από περίπου 40 δευτερόλεπτα. Πιθανώς, αυτό το φαινόμενο σχετίζεται με την ταυτόχρονη αποπόλωση των περισσότερων νευρομυϊκών συνάψεων. Η μυϊκή μαρμαρυγή μπορεί να προκαλέσει ορισμένες αρνητικές συνέπειες για τον ασθενή και ως εκ τούτου για την πρόληψή τους χρησιμοποιούνται (με μεγαλύτερη ή λιγότερη επιτυχία) διαφορετικές μεθόδους πρόληψης. Συχνά, αυτή είναι η προηγούμενη εισαγωγή μικρών δόσεων μη αποπολωτικών χαλαρωτικών (η αποκαλούμενη προκαταρκτική). Οι κύριες αρνητικές επιδράσεις της μυϊκής μαρμαρυγής είναι τα ακόλουθα δύο χαρακτηριστικά των φαρμάκων αυτής της ομάδας:
  • εμφάνιση μετεγχειρητικού μυϊκού πόνου σε ασθενείς.
  • μετά τη χορήγηση αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών, εμφανίζεται απελευθέρωση καλίου, η οποία με αρχική υπερκαλιαιμία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές μέχρι την καρδιακή ανακοπή.
  • η ανάπτυξη της δεύτερης φάσης της δράσης (η ανάπτυξη μιας μη αποπολωτικής μονάδας) μπορεί να εκδηλωθεί από μια απρόβλεπτη επιμήκυνση του μπλοκ.
  • η υπερβολική επιμήκυνση του μπλοκ παρατηρείται επίσης με ποιοτική ή ποσοτική ανεπάρκεια της ψευδοχολινεστεράσης, ενός ενζύμου που καταστρέφει το χλωριούχο σουξαμεθόνιο στο σώμα. Αυτή η παθολογία συμβαίνει σε 1 στους 3.000 ασθενείς. Η συγκέντρωση της ψευδοχολινεστεράσης μπορεί να μειωθεί κατά την εγκυμοσύνη, τις ασθένειες του ήπατος και υπό την επήρεια ορισμένων φαρμάκων (θειική μεθυλεστερίνη, κυκλοφωσφαμίδη, μεχλωροθειαμίνη, τριμεταφάνη). Εκτός από την επίδραση της συσταλτικότητας των σκελετικών μυών του σουξαμεθονίου, το χλωρίδιο προκαλεί και άλλα φαρμακολογικά αποτελέσματα.

Οι αποπολωτικοί παράγοντες χαλάρωσης μπορούν να αυξήσουν την ενδοφθάλμια πίεση. Επομένως, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με γλαύκωμα και σε ασθενείς με διεισδυτικά τραύματα, τα μάτια τους πρέπει να αποφεύγονται όποτε είναι δυνατόν.

Εισαγωγή χλωριούχο σουξαμεθόνιο μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση της κακοήθους υπερθερμίας - οξεία υπερμεταβολικές σύνδρομο περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1960 υπήρχε η πεποίθηση ότι αναπτύσσει οφείλεται στην υπερβολική απελευθέρωση ιόντων ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο, η οποία συνοδεύεται από μυϊκή ακαμψία και την αυξημένη παραγωγή θερμότητας. Η βάση για την ανάπτυξη κακοήθους υπερθερμίας είναι τα γενετικά ελαττώματα των διαύλων απελευθέρωσης ασβεστίου, τα οποία είναι αυτοσωματικά κυρίαρχα. Ως άμεσο ερέθισμα προκαλεί παθολογική διεργασία μπορεί να δράσει depolyaruzuyuschie χαλαρωτικά τύπο χλωριούχο σουξαμεθόνιο και μερικά εισπνεόμενα αναισθητικά.

Το χλωριούχο σουξαμεθόνιο διεγείρει όχι μόνο τους Ν-χολινεργικούς υποδοχείς της νευρομυϊκής σύναψης, αλλά και τους χολινεργικούς υποδοχείς άλλων οργάνων και ιστών. Αυτό είναι ιδιαίτερα εμφανές στην επίδρασή του στο CAS υπό τη μορφή αύξησης ή μείωσης της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. Μεταβολίτης χλωριούχο σουξαμεθόνιο, ηλεκτρυλομονοχολίνη, διεγείρει τον M-holinoretseptory sinoatrial κόμβο, ο οποίος προκαλεί βραδυκαρδία. Μερικές φορές το χλωριούχο σουξαμεθόνιο προκαλεί οζιδιακή βραδυκαρδία και κοιλιακούς εκτοπικούς ρυθμούς.

Το χλωριούχο σουξαμεθόνιο συχνότερα από άλλα μυοχαλαρωτικά αναφέρεται στη βιβλιογραφία σε σχέση με την εμφάνιση περιπτώσεων αναφυλαξίας. Πιστεύεται ότι μπορεί να λειτουργήσει ως πραγματικό αλλεργιογόνο και να προκαλέσει στο ανθρώπινο σώμα το σχηματισμό αντιγόνων. Συγκεκριμένα, έχει αποδειχθεί η παρουσία αντισωμάτων IgE (ανοσοσφαιρίνες IgE κατηγορίας Ε) προς ομάδες τεταρτοταγούς αμμωνίου του μορίου χλωριούχου σουξαμεθονίου.

Φαρμακολογικές επιδράσεις των μη αποπολωτικών μυϊκών χαλαρωτικών

Μη αποπολωτικοί περιλαμβάνουν μυοχαλαρωτικά βραχείας, μέσης και μακράς δράσης. Επί του παρόντος, συχνότερα στην κλινική πρακτική, χρησιμοποιούνται φάρμακα στεροειδών και βενζυλισοκινολίνης. Το μυοχαλαρωτικό αποτέλεσμα των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα:

• η βραδύτερη σε σύγκριση με το χλωριούχο σουξαμεθόνιο, την έναρξη της HMB: εντός 1-5 λεπτών, ανάλογα με τον τύπο του φαρμάκου και τη δόση του,
• μια σημαντική διάρκεια του NMB, η οποία υπερβαίνει τη διάρκεια των αποπολωτικών φαρμάκων. Η διάρκεια της δράσης είναι από 12 έως 60 λεπτά και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον τύπο των ναρκωτικών.
• σε αντίθεση με τους αναστολείς αποπόλωσης, η χορήγηση του LS της μη αποπολωτικής σειράς δεν συνοδεύεται από μυϊκή μαρμαρυγή και ως αποτέλεσμα μετεγχειρητικό μυϊκό πόνο και απελευθέρωση καλίου.
• το τέλος της HMB με την πλήρη ανάκτηση μπορεί να επιταχυνθεί με τη χορήγηση φαρμάκων αντιχολινεστεράσης (θειική μεθυλεστερίνη). Αυτή η διαδικασία ονομάζεται αποκατάσταση - αποκατάσταση της νευρομυϊκής λειτουργίας με τη χορήγηση αναστολέων χολινεστεράσης.
• ένα από τα μειονεκτήματα των περισσότερων μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών είναι η μεγαλύτερη ή μικρότερη συσσώρευση όλων των φαρμάκων αυτής της ομάδας, η οποία έχει ως αποτέλεσμα μια ανεπαρκώς προβλεπόμενη αύξηση της διάρκειας του μπλοκ.
• Ένα άλλο σημαντικό μειονέκτημα αυτών των φαρμάκων είναι η εξάρτηση των χαρακτηριστικών της προκαλούμενης HMB από τη λειτουργία του ήπατος και / ή των νεφρών σε σχέση με τους μηχανισμούς της απομάκρυνσής τους. Σε ασθενείς με εξασθενημένες λειτουργίες αυτών των οργάνων, η διάρκεια του μπλοκ και ιδιαίτερα η ανάκτηση του NRM μπορεί να αυξηθεί σημαντικά.
• Η χρήση μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών μπορεί να συνοδεύεται από τα φαινόμενα της υπολειμματικής ανατομής, δηλ. επέκταση της SSC μετά την αποκατάσταση του NRM. Αυτό το φαινόμενο, το οποίο περιπλέκει σημαντικά την πορεία της αναισθησίας, συνδέεται με τον ακόλουθο μηχανισμό.

Κατά την ανάκτηση αριθμός ΝΜΡ των μετασυναπτικό υποδοχέα χολινεργικών είναι πολύ μεγαλύτερος από τον αριθμό που απαιτείται για την αποκατάσταση της μυϊκής δραστηριότητας. Έτσι, ακόμη και σε κανονικές τιμές της αναπνευστικής αντοχής, της ικανότητας των πνευμόνων, η κεφαλή δοκιμή πραγματοποιήθηκε για 5 δευτερόλεπτα και τις άλλες κλασικές δοκιμασίες που υποδεικνύει την πλήρη παύση της ΝΜΒ, μέχρι 70-80% των υποδοχέων μπορεί να εξακολουθεί να καταλαμβάνεται από μη-αποπόλωσης μυοχαλαρωτικά, διατηρώντας έτσι την ικανότητα να επαν-ανάπτυξη των NMB . Έτσι, η κλινική και μοριακή ανάκτηση του NRM δεν είναι η ίδια. Κλινικά αυτό μπορεί να είναι 100%, αλλά το 70% των υποδοχέων της μετασυναπτική μεμβράνη έτσι που καταλαμβάνεται από μόρια MP, και αν και η πλήρης αποκατάσταση κλινικά, δεν είναι ακόμα σε μοριακό επίπεδο. Έτσι χαλαρωτικά μέση διάρκεια πολύ γρηγορότερα ελεύθερο υποδοχέα στο μοριακό επίπεδο, σε σύγκριση με το φάρμακο μακράς δράσης. Η ανάπτυξη της ανοχής προς την MP δράση που παρατηρείται μόνο όταν χρησιμοποιούνται σε μια εντατική θεραπεία για την μακροπρόθεσμη τους (πάνω από αρκετές ημέρες) χορηγείται συνεχώς.

Μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά έχουν επίσης και άλλα φαρμακολογικά αποτελέσματα στο σώμα.

Ακριβώς όπως το χλωριούχο σουξαμεθόνιο, μπορούν να διεγείρουν την απελευθέρωση ισταμίνης. Αυτό το φαινόμενο μπορεί να συνδεθεί με δύο βασικούς μηχανισμούς. Το πρώτο, μάλλον σπάνιο, οφείλεται στην ανάπτυξη ανοσολογικής αντίδρασης (αναφυλακτικής). Σε αυτή την περίπτωση, το αντιγόνο-ΜΡ συνδέεται με συγκεκριμένες ανοσοσφαιρίνες (Ig), συνήθως IgE, το οποίο είναι στερεωμένο στην επιφάνεια των μαστοκυττάρων και διεγείρει την απελευθέρωση ενδογενών αγγειοδραστικών ουσιών. Ο συμπληρωματικός καταρράκτης δεν εμπλέκεται ταυτόχρονα. Εκτός από την ισταμίνη, οι ενδογενείς αγγειοδραστικές ουσίες περιλαμβάνουν πρωτεάσες, οξειδωτικά ένζυμα, αδενοσίνη, τρυπτάση και ηπαρίνη. Ως ακραία έκφραση, αναπτύσσεται αναφυλακτικό σοκ ως απάντηση σε αυτό. Ταυτόχρονα προκαλείται από αυτούς τους παράγοντες του μυοκαρδίου κατάθλιψη, περιφερική αγγειοδιαστολή, μια απότομη αύξηση στη τριχοειδή διαπερατότητα και σπασμό των στεφανιαίων αρτηριών είναι η αιτία της βαθιάς υπότασης και ακόμη και καρδιακή ανακοπή. Η ανοσολογική αντίδραση συνήθως παρατηρείται εάν προηγουμένως χορηγηθεί αυτός ο μυοχαλαρωτικός παράγοντας σε έναν ασθενή και, κατά συνέπεια, η παραγωγή αντισωμάτων έχει ήδη διεγερθεί.

Η απελευθέρωση ισταμίνης κατά τη διάρκεια της χορήγησης μη αποπολωτικού MP σχετίζεται κυρίως με ένα δεύτερο μηχανισμό - την άμεση χημική επίδραση των φαρμάκων σε μαστοκύτταρα χωρίς ανάμειξη στην αλληλεπίδραση της επιφανειακής Ig (αναφυλακτοειδής αντίδραση). Γι 'αυτό δεν απαιτείται προκαταρκτική ευαισθητοποίηση.

Μεταξύ όλων των αιτιών των αλλεργικών αντιδράσεων στη γενική αναισθησία, το MP είναι στην 1η θέση: το 70% όλων των αλλεργικών αντιδράσεων στην αναισθησιολογία σχετίζεται με το MP. Μεγάλες πολυκεντρική ανάλυση των σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων σε αναισθησιολογία στη Γαλλία έδειξε ότι οι αντιδράσεις απειλητικές για τη ζωή συμβαίνουν με μία συχνότητα από περίπου 1: 3500 έως 1: 10 000 αναισθησία (συνήθως 1: 3500), και οι μισοί από αυτούς προκλήθηκαν από ανοσολογικές αντιδράσεις και χημικές ήμισυ.

Ταυτόχρονα, το 72% των ανοσολογικών αντιδράσεων παρατηρήθηκε στις γυναίκες και το 28% στους άνδρες και το 70% αυτών των αντιδράσεων συνδέονταν με την εισαγωγή του MP. Στις περισσότερες περιπτώσεις (43% των περιπτώσεων) προκαλούν ανοσολογικές αντιδράσεις ήταν suxamethonium χλωρίδιο, 37% συσχετίστηκε με τη χορήγηση του βρωμιούχου βεκουρονίου, 6,8% - η εισαγωγή βεσυλικό ατρακούριο και 0.13% - πανκουρόνιο βρωμίδιο.

Ουσιαστικά όλα τα μυοχαλαρωτικά μπορούν να έχουν περισσότερη ή λιγότερη επίδραση στο κυκλοφορικό σύστημα. Αιμοδυναμικές διαταραχές στη χρήση διαφόρων ΜΡ μπορούν να έχουν τους ακόλουθους λόγους:

• γαγγλιονικό μπλοκ - καταστολή της διάδοσης των παλμών στα συμπαθητικά γάγγλια και αγγειοδιαστολή των αρτηρίων με αρτηριακή υπέρταση και μείωση της καρδιακής συχνότητας (χλωριούχο τουκοκουραρίνη).
• μπλοκ μουσκαρινικού υποδοχέα - βαγολυτική δράση με μείωση του καρδιακού ρυθμού (βρωμιούχο πανκουρόνιο, βρωμιούχο ροκουρόνιο).
• vagomimetichesky αποτέλεσμα - αυξημένο καρδιακό ρυθμό και αρρυθμία (χλωριούχο σουξαμετόνια)?
• αποκλεισμός της επανασύνθεσης της νορεπινεφρίνης σε συμπαθητικές συνάψεις και μυοκάρδιο με αυξημένο καρδιακό ρυθμό (βρωμιούχο πανκουρόνιο, βρωμιούχο βεκουρόνιο).
• απελευθέρωση ισταμίνης (χλωριούχο σουξαμεθόνιο, χλωριούχο τουβοκουραρίνη, χλωριούχο μυvacuria, βεσυλικός αστραριούχος άλας).

Φαρμακοκινητική

Όλα τα παράγωγα τεταρτοταγούς αμμωνίου, τα οποία περιλαμβάνουν μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά, απορροφούνται ελάχιστα στην πεπτική οδό, αλλά αρκετά καλά από μυϊκούς ιστούς. Ταχεία επίδραση επιτυγχάνεται με την / στην οδό χορήγησης, η οποία είναι η κύρια στην πρακτική της αναισθησίας. Πολύ σπάνια είναι η χορήγηση του χλωριούχου σουξαμεθονίου σε / m ή κάτω από τη γλώσσα. Στην περίπτωση αυτή, η αρχή της δράσης της παρατείνεται κατά 3-4 φορές σε σύγκριση με την IV. Από τη συστηματική κυκλοφορία, τα μυοχαλαρωτικά πρέπει να περάσουν από τους εξωκυτταρικούς χώρους στον τόπο δράσης τους. Αυτό συνδέεται με μια ορισμένη καθυστέρηση στο ρυθμό ανάπτυξης του μυοπαραλιστικού αποτελέσματος, ο οποίος είναι ένας οριστικός περιορισμός των παραγώγων τεταρτοταγούς αμμωνίου σε περίπτωση επείγουσας διασωλήνωσης.

Τα μυοχαλαρωτικά κατανέμονται γρήγορα σε όργανα και ιστούς του σώματος. Δεδομένου ότι τα μυοχαλαρωτικά ασκούν την επίδρασή τους κυρίως στην περιοχή των νευρομυϊκών συνάψεων, ο υπολογισμός της δόσης τους βασίζεται κυρίως στη μυϊκή μάζα και όχι στο συνολικό σωματικό βάρος. Επομένως, σε παχύσαρκους ασθενείς, η υπερδοσολογία είναι συχνότερα επικίνδυνη και σε ασθενείς με άσθμα - μια ανεπαρκής δόση.

Το χλωριούχο σουξαμεθόνιο χαρακτηρίζεται από την ταχύτερη έναρξη δράσης (1 έως 1,5 λεπτά), γεγονός που εξηγείται από τη χαμηλή περιεκτικότητά του σε λιπαρά. Μεταξύ των μη αποπολωτικών βουλευτών, το βρωμιούχο ροκουρόνιο (1-2 λεπτά) έχει τον υψηλότερο ρυθμό ανάπτυξης του αποτελέσματος. Αυτό οφείλεται στην ταχεία επίτευξη ισορροπίας μεταξύ της συγκέντρωσης φαρμάκων στον πλάσμα και στους μετασυναπτικούς υποδοχείς, γεγονός που εξασφαλίζει την ταχεία ανάπτυξη της HMB.

Στο σώμα, suxamethonium ψευδοχολινεστεράσης χλωριούχο υδρολύεται ταχέως σε χολίνη του ορού και ηλεκτρικού οξέος, με το οποίο συνδέεται μια εξαιρετικά βραχεία διάρκεια δράσης αυτού του φαρμάκου (6-8 λεπτά). Ο μεταβολισμός διαταράσσεται από την υποθερμία και την ανεπάρκεια της ψευδοχολινεστεράσης. Ο λόγος για αυτή την έλλειψη μπορεί να είναι κληρονομική παράγοντες: 2% των ασθενών, ένα από τα δύο αλληλόμορφα του γονιδίου μπορεί να είναι παθολογικός ψευδοχολινεστεράσης που επεκτείνει τη διάρκεια του αποτελέσματος μέχρι 20-30 λεπτά, και μία για 3000 διαπίστωσε παραβίαση του δύο αλληλόμορφα, με αποτέλεσμα ΝΜΒ μπορεί να διαρκέσει έως και 6 -8 ώρες. Επιπλέον, η δραστικότητα ψευδοχολινεστεράσης αναγωγή μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθένειες του ήπατος, εγκυμοσύνης, υποθυρεοειδισμός, τους νεφρούς και το τεχνητό κυκλοφορία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διάρκεια του φαρμάκου επίσης αυξάνεται.

Ο μεταβολικός ρυθμός του χλωριούχου μυvacuria, καθώς και το χλωριούχο σουξαμεθόνιο, εξαρτάται κυρίως από τη δραστηριότητα της χολινεστεράσης πλάσματος. Αυτό μας επιτρέπει να υποθέσουμε ότι τα μυοχαλαρωτικά δεν συσσωρεύονται στο σώμα. Ως αποτέλεσμα του μεταβολισμού, σχηματίζεται τεταρτοταγής μονοεστέρας, τεταρτοταγής αλκοόλη και δικαρβοξυλικό οξύ. Μόνο μια μικρή ποσότητα δραστικών φαρμάκων απεκκρίνεται αμετάβλητη στα ούρα και τη χολή. χλωριούχο μιβακούριο αποτελείται από τρία στερεοϊσομερή του trans-trans και cis-trans που αποτελούν περίπου 94% της δραστικότητάς του, και cis-cis ισομερές. Φαρμακοκινητική των δύο κύριων ισομερών (trans-trans και cis-trans) χλωριούχο μιβακούριο συνίσταται στο γεγονός ότι έχουν πολύ υψηλή κάθαρση (53 και 92 ml / min / kg) και μικρότερο όγκο κατανομής (0,1 και 0,3 l / kg), έτσι ώστε το Τ1 / 2 αυτών των δύο ισομερών να είναι περίπου 2 λεπτά. Το cis-cis ισομερές που έχει λιγότερο από 0,1 φορές τη δραστικότητα των δύο άλλων ισομερών, έχει χαμηλό όγκο κατανομής (0.3 L / kg) και χαμηλή κάθαρση (μόνο 4,2 ml / min / kg), σε σχέση με την οποία Τ1 / 2 είναι 55 λεπτά, αλλά, κατά κανόνα, δεν παραβιάζει τα χαρακτηριστικά της μονάδας.

Το βρωμιούχο βεκουρόνιο μεταβολίζεται σε μεγάλο βαθμό στο ήπαρ με το σχηματισμό ενός ενεργού μεταβολίτη - 5-υδροξυ-ρουσινικουρονίου. Ωστόσο, ακόμη και με επαναλαμβανόμενη χορήγηση, δεν παρατηρήθηκε η συσσώρευση φαρμάκων. Το βρωμιούχο βεκουρονίνο αναφέρεται σε μέσης διάρκειας ΜΡ.

Φαρμακοκινητική βεσυλικού ατρακιουρίου είναι μοναδική λόγω της φύσης του μεταβολισμού του: κάτω από φυσιολογικές συνθήκες (θερμοκρασία φυσιολογικό σωματικό και ρΗ) στο μόριο σώμα βεσυλικού ατρακιουρίου υφίσταται αυθόρμητη μηχανισμός αυτοκαταστροφή της βιοαποικοδόμησης χωρίς ένζυμο συμμετοχή, έτσι ώστε το Τ1 / 2 είναι περίπου 20 λεπτά. Αυτός ο μηχανισμός αυθόρμητης βιοδιάσπασης των φαρμάκων είναι γνωστός ως η εξάλειψη του Hofmann. Η χημική δομή της βεσυλικό ατρακούριο περιλαμβάνει μία ομάδα εστέρα, οπότε περίπου 6% μμ υποβάλλεται σε υδρόλυση εστέρα. Δεδομένου ότι η εξάλειψη των βεσυλικό ατρακούριο είναι γενικά organonezavisimym διαδικασία, οι φαρμακοκινητικές παράμετροι της δεν διαφέρουν σε υγιή άτομα και σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια. Έτσι, Τ1 / 2 σε υγιείς ασθενείς και ασθενείς στα τελικά στάδια της ηπατικής ή νεφρικής ανεπάρκειας είναι αντιστοίχως 19,9, 22,3 και 20,1 min.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το αστραριούχο βεσυλάτη πρέπει να φυλάσσεται σε θερμοκρασία 2 έως 8 ° C. σε θερμοκρασία δωματίου, η αποθήκευση κάθε μήνα μειώνει την ισχύ των φαρμάκων σε σχέση με την απομάκρυνση του Hofmann κατά 5-10%.

Κανένας από τους μεταβολίτες που σχηματίζονται δεν έχει νευρομυϊκή δράση δέσμευσης. Ταυτόχρονα, μία από αυτές, η λαυδανοσίνη, όταν χορηγείται σε πολύ υψηλές δόσεις σε αρουραίους και σκύλους, έχει σπαστική δραστηριότητα. Ωστόσο, στους ανθρώπους, η συγκέντρωση της λαυδανοσίνης, ακόμη και με πολλούς μήνες εγχύσεων, ήταν 3 φορές χαμηλότερη από το όριο για την ανάπτυξη σπασμών. Τα συμπιεστικά αποτελέσματα της λαυδανοσίνης μπορεί να έχουν κλινική σημασία όταν χρησιμοποιούνται υπερβολικά υψηλές δόσεις ή σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια, μεταβολίζεται στο ήπαρ.

Το cisatracurium bezylate είναι ένα από τα 10 ισομερή του atracurium (11-cis-11'-cis-ισομερές). Ως εκ τούτου, στον οργανισμό του cisatracurium bezylate υπόκειται επίσης στην οξειδωτική ανεξαρτητοποίηση του Hoffmann. Οι φαρμακοκινητικές παράμετροι είναι βασικά παρόμοιες με εκείνες του bezylate atracurium. Επειδή αυτό είναι ένα ισχυρότερο μυοχαλαρωτικό από το ατραξιούριο βεσυλάτη, χορηγείται σε μικρότερες δόσεις και επομένως η λαυδανοσίνη παράγεται σε μικρότερες ποσότητες.

Περίπου 10% βρωμιούχου πανκουρονίου και βρωμιούχου π-προκουρονίου μεταβολίζονται στο ήπαρ. Ένας από τους μεταβολίτες του βρωμιούχου πανκουρονίου και του βρωμιούχου διοκκουρονίου (3-υδροξυπαρκουρόνιο και 3-υδροξυπιπερουρόνιο) έχει περίπου το μισό της δραστικότητας του αρχικού φαρμάκου. Αυτό μπορεί να είναι ένας από τους λόγους για το σωρευτικό αποτέλεσμα αυτών των φαρμάκων και το παρατεταμένο μυοπαραλυτικό τους αποτέλεσμα.

Οι διαδικασίες αποβολής (μεταβολισμός και απέκκριση) πολλών MP σχετίζονται με τη λειτουργική κατάσταση του ήπατος και των νεφρών. Η σοβαρή βλάβη του ήπατος μπορεί να καθυστερήσει την εξάλειψη τέτοιων φαρμάκων όπως το βρωμιούχο βεκουρόνιο και το βρωμιούχο ροκούριο, αυξάνοντας το Τ1 / 2 τους. Οι νεφροί είναι ο κύριος τρόπος έκκρισης βρωμιούχου πανκουρονίου και βρωμιούχου διορθουρονίου. Οι υπάρχουσες ασθένειες του ήπατος και των νεφρών πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη όταν χρησιμοποιείται το χλωριούχο σουξαμεθόνιο. Οι παράγοντες επιλογής για αυτές τις ασθένειες είναι το ασύρυλο atracurium και το βεσυλάτη του cisatracurium λόγω της χαρακτηριστικής εξουδετέρωσης των οργάνων.

Αντενδείξεις και προειδοποιήσεις

Απόλυτες αντενδείξεις στη χρήση του MP όταν χρησιμοποιείται κατά τον χειρουργικό εξαερισμό αναισθησίας, πέραν της γνωστής υπερευαισθησίας στα φάρμακα, αριθ. Σχετικές αντενδείξεις για τη χρήση του χλωριούχου σουξαμεθονίου έχουν παρατηρηθεί. Δεν μπορείτε:

• ασθενείς με τραύματα στα μάτια.
• με ασθένειες που προκαλούν αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.
• με ανεπάρκεια της χολινεστεράσης πλάσματος.
• με σοβαρά εγκαύματα.
• με τραυματικές παραπληγίες ή τραυματισμούς του νωτιαίου μυελού.
• σε συνθήκες που σχετίζονται με τον κίνδυνο κακοήθους υπερθερμίας (συγγενής και δυστροφική μυοτονία, μυϊκή δυστροφία Duchenne).
• ασθενείς με υψηλά επίπεδα καλίου στο πλάσμα και κίνδυνο καρδιακών αρρυθμιών και καρδιακής ανακοπής.
• παιδιά.

Πολλοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν τα χαρακτηριστικά του BMS. Επιπλέον, με πολλές ασθένειες, ιδιαίτερα το νευρικό σύστημα και τους μύες, η αντίδραση στη χορήγηση MP μπορεί επίσης να ποικίλει σημαντικά.

Ορισμός MP παιδιά έχει ορισμένες διαφορές που σχετίζονται τόσο με τα χαρακτηριστικά της ανάπτυξης του νευρομυϊκού συνάψεων κατά τους πρώτους μήνες της ζωής, και με τις ιδιαιτερότητες της φαρμακοκινητικής MP (αύξηση στον όγκο κατανομής και την εξάλειψη των ναρκωτικών επιβράδυνσης).

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή το χλωριούχο σουκασμεθονία, επειδή επανειλημμένες ενέσεις φαρμάκων, καθώς και η πιθανή παρουσία άτυπης ψευδοχολινεστεράσης στο εμβρυϊκό πλάσμα μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αναστολή του NRM.

Η χρήση του χλωριούχου σουξαμεθονίου σε ηλικιωμένους ασθενείς δεν έχει σημαντικές διαφορές από άλλες κατηγορίες ηλικιών των ενηλίκων.

[6], [7], [8]

Ανοχή και παρενέργειες

Γενικά, η ανοχή του MP εξαρτάται από τέτοιες ιδιότητες των φαρμάκων όπως η παρουσία καρδιαγγειακών επιδράσεων, η ικανότητα απελευθέρωσης ισταμίνης ή η αναφυλαξία, η ικανότητα συσσώρευσης, η πιθανότητα διακοπής του μπλοκ.

Ιστοματινοποίηση και αναφυλαξία. Πιστεύεται ότι, κατά μέσο όρο, ένας αναισθησιολόγος μπορεί να συναντήσει μια σοβαρή αντίδραση ισταμίνης μία φορά το χρόνο, αλλά πολύ λιγότερο σοβαρά προκαλούνται χημικά από την απελευθέρωση αντιδράσεων ισταμίνης.

Κατά κανόνα, η αντίδραση στην απελευθέρωση της ισταμίνης μετά τη χορήγηση του MP περιορίζεται σε μια δερματική αντίδραση, αν και αυτές οι εκδηλώσεις μπορεί να είναι πολύ πιο σοβαρές. Συνήθως, αυτές οι αντιδράσεις εμφανίζουν ερυθρότητα του δέρματος του προσώπου και του μαστού, λιγότερο συχνά εξάνθημα στην κνίδωση. Τέτοιες τεράστιες επιπλοκές όπως η εμφάνιση σοβαρής αρτηριακής υπότασης, η ανάπτυξη λαρυγγο- και βρογχόσπασμου, είναι σπάνιες. Τις περισσότερες φορές περιγράφονται όταν χρησιμοποιούνται χλωριούχο σουξαμεθόνιο και χλωριούχο τουκοκουραρίνη.

Στη συχνότητα εμφάνισης της επίδρασης ισταμίνης νευρομυϊκοί αναστολείς μπορεί να διατάσσεται σύμφωνα με την ακόλουθη σειρά μεγέθους: χλωριούχο σουξαμεθόνιο> χλωριούχο τουβοκουραρίνη> χλωριούχο μιβακούριο> ατρακούριο βεσυλικής. Ακολουθούμενη έχουν περίπου ίση ικανότητα να gistaminoliberatsii βρωμιούχου βεκουρονίου, βρωμιούχο πανκουρόνιο, βρωμιούχο pipekuroniya, cisatracurium βεσυλική και ροκουρόνιο. Σε αυτό πρέπει να προσθέσουμε ότι κυρίως αφορά τις αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Όσον αφορά τις πραγματικές αναφυλακτικές αντιδράσεις, είναι πολύ σπάνια και οι πιο επικίνδυνες είναι το χλωριούχο σουξαμεθόνιο και το βρωμιούχο βεκουρόνιο.

Ίσως το πιο σημαντικό για έναν αναισθησιολόγο είναι το ερώτημα πώς να αποφύγετε ή να αποδυναμώσετε την επίδραση ισταμίνης όταν χρησιμοποιείτε το MP. Σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργίας πρέπει να χρησιμοποιείται μυοχαλαρωτικών τα οποία δεν προκαλούν σημαντική απελευθέρωση ισταμίνης (βρωμιούχου βεκουρονίου, rocuronium, cisatracurium βεσυλική, βρωμιούχο πανκουρόνιο και pipekuroniya βρωμίδιο). Για την πρόληψη της επίδρασης ισταμίνης συνιστώνται τα ακόλουθα μέτρα:

• ένταξη σε προμετοχή των ανταγωνιστών Η1 και Η2 και, εάν είναι απαραίτητο, των κορτικοστεροειδών.
• την εισαγωγή του ΜΡ όσο το δυνατόν στην κεντρική φλέβα.
• η ταχεία εισαγωγή ναρκωτικών.
• αναπαραγωγή ναρκωτικών ·
• πλύση του συστήματος με ισοτονικό διάλυμα μετά από κάθε έγχυση MP ·
• Πρόληψη της ανάμιξης του MP σε μία σύριγγα με άλλα φαρμακολογικά φάρμακα.

Η χρήση αυτών των απλών τεχνικών για οποιαδήποτε αναισθησία μπορεί να μειώσει δραματικά τον αριθμό περιπτώσεων αντιδράσεων ισταμίνης στην κλινική, ακόμη και σε ασθενείς με αλλεργική ανωμαλία.

Πολύ σπάνια, λιγότερο προβλέψιμη και απειλητική για τη ζωή επιπλοκή του χλωριούχου σουξαμεθονίου είναι η κακοήθης υπερθερμία. Είναι σχεδόν 7 φορές πιο κοινό στα παιδιά από ό, τι στους ενήλικες. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από ταχεία αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, σημαντική αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου και παραγωγή διοξειδίου του άνθρακα. Με την ανάπτυξη κακοήθους υπερθερμίας, συνιστάται η γρήγορη ψύξη του σώματος, η εισπνοή 100% οξυγόνου και ο έλεγχος της οξέωσης. Το Dantrolene έχει καθοριστικό ρόλο στη θεραπεία του συνδρόμου κακοήθους υπερθερμίας. Το φάρμακο εμποδίζει την απελευθέρωση ιόντων ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο, μειώνει τον μυϊκό τόνο και την παραγωγή θερμότητας. Στο εξωτερικό, τις τελευταίες δύο δεκαετίες, σημειώθηκε σημαντική μείωση της συχνότητας εμφάνισης θανάτων στην ανάπτυξη κακοήθους υπερθερμίας, η οποία σχετίζεται με τη χρήση του dantrolene.

Εκτός από τις αλλεργικές και υπερθερμικές αντιδράσεις, το χλωριούχο σουξαμεθόνιο έχει πολλές άλλες παρενέργειες που περιορίζουν τη χρήση του. Αυτά είναι μυϊκοί πόνοι, υπερκαλιαιμία, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, αυξημένη ICP, καρδιαγγειακές επιδράσεις. Από την άποψη αυτή, υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση της.

Σε μεγάλο βαθμό, η ασφάλεια χρήσης της MP κατά τη διάρκεια της αναισθησίας μπορεί να εξασφαλιστεί με την παρακολούθηση του NRM.

Αλληλεπίδραση

Το MP χρησιμοποιείται πάντοτε με τη μορφή διαφόρων συνδυασμών με άλλους φαρμακολογικούς παράγοντες και δεν χρησιμοποιείται ποτέ στην καθαρή του μορφή. παρέχουν το μόνο συστατικό της γενικής αναισθησίας - μυοπληγία.

Ευνοϊκούς συνδυασμούς

Όλα τα εισπνεόμενα αναισθητικά σε διάφορους βαθμούς ενισχύσουν τον βαθμό της ΝΜΒ που επάγεται τόσο από αποπόλωσης και μη-αποπόλωσης παράγοντες. Αυτή η επίδραση είναι λιγότερο έντονη στο οξείδιο του αζώτου. Αλοθάνιο μονάδα προκαλεί επιμήκυνση του 20% και enflurane και isoflurane - 30%. Από αυτή την άποψη, η χρήση των εισπνεόμενων αναισθητικών ως συστατικό αναισθητικό πρέπει επομένως να μειώσει τη δόση όπως στο ΜΡ διασωλήνωση (εάν εισπνεόμενο αναισθητικό που χρησιμοποιείται για την επαγωγή) και την υποστήριξη όταν χορηγούνται βλωμού ή συνεχή ταχύτητα υπολογισμού MP έγχυση. Όταν χρησιμοποιούνται αναισθητικά με εισπνοή, οι δόσεις MP γενικά μειώνονται κατά 20-40%.

Πιστεύεται ότι η χρήση κεταμίνης για αναισθησία προκαλεί επίσης ενίσχυση των επιδράσεων της μη αποπολωτικής ΜΡ.

Έτσι, τέτοιοι συνδυασμοί μπορούν να μειώσουν τις δοσολογίες των MP που χρησιμοποιήθηκαν και, συνεπώς, να μειώσουν τον κίνδυνο πιθανών παρενεργειών και το κόστος αυτών των παραγόντων.

[9], [10], [11], [12], [13]

Συνδυασμοί που απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή

Οι αναστολείς χολινεστεράσης (θειικό μεθυλεστέρα νεοστιγμίνης) χρησιμοποιούνται για τον αποχαρακτηρισμό χρησιμοποιώντας μη αποπολωτικά βότανα, αλλά επεκτείνουν σημαντικά την πρώτη φάση του μπλοκ αποπόλωσης. Συνεπώς, η χρήση τους δικαιολογείται μόνο στη δεύτερη φάση του μπλοκ αποπόλωσης. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτό συνιστάται σε εξαιρετικές περιπτώσεις λόγω του κινδύνου επανάληψης. Rekurarizatsiya - επανειλημμένη παράλυση των σκελετικών μυών, εμβάθυνση της υπολειμματικής επίδρασης του MP υπό την επίδραση των δυσμενών παραγόντων μετά την αποκατάσταση της επαρκούς ανεξάρτητης αναπνοής και τον τόνο των σκελετικών μυών. Ο πιο συνηθισμένος λόγος για την υποτροπή είναι η χρήση φαρμάκων κατά της χολίνης.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι με τη χρήση της neostigmine methyl isosulfate για αποχρωματισμό, εκτός από τον κίνδυνο εμφάνισης υποτροπής, μπορεί επίσης να εμφανιστούν ορισμένες σοβαρές παρενέργειες, όπως:

• βραδυκαρδία.
• αυξημένη έκκριση.
• διέγερση των λείων μυών:
  • εντερική περισταλτική;
  • βρογχόσπασμο;
• ναυτία και έμετο.
• κεντρικά εφέ.

Πολλά αντιβιοτικά μπορούν να διαταράξουν τον μηχανισμό της NMP και να ενισχύσουν την HMB όταν χρησιμοποιούν MP. Η ισχυρότερη δράση έχει την πολυμυξίνη, η οποία εμποδίζει τους διαύλους ιόντων των υποδοχέων ακετυλοχολίνης. Οι αμινογλυκοσίδες μειώνουν την ευαισθησία της μετασυναπτικής μεμβράνης στο ΑΧ. Η τομπραμυκίνη μπορεί να έχει άμεση επίδραση στους μύες. Ανάλογη δράση ασκείται επίσης από τέτοια αντιβιοτικά όπως η λινκομυκίνη και η κλινδαμυκίνη. Από την άποψη αυτή, όταν είναι δυνατόν, η συνταγογράφηση των παραπάνω αντιβιοτικών πρέπει να αποφεύγεται αμέσως πριν ή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, χρησιμοποιώντας αντ 'αυτού άλλα φάρμακα αυτής της ομάδας.

Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η HMB ενισχύει τα ακόλουθα φάρμακα:

• αντιαρρυθμικά (ανταγωνιστές ασβεστίου, κινιδίνη, προκαϊναμίδη, προπρανολόλη, λιδοκαΐνη).
• καρδιαγγειακά φάρμακα (η νιτρογλυκερίνη επηρεάζει μόνο τις επιδράσεις του βρωμιούχου πανκουρονίου).
• διουρητικά (φουροσεμίδη και ενδεχομένως θειαζιδικά διουρητικά και μαννιτόλη).
• τοπικά αναισθητικά.
• θειικό μαγνήσιο και ανθρακικό λίθιο.

Αντιθέτως, στην περίπτωση παρατεταμένης προηγούμενης χρήσης αντισπασμωδικών φαρμάκων, φαινυτοναμίνης ή καρβαμαζεπίνης, αποδυναμώνεται η επίδραση των μη αποπολωτικών ΜΡ.

[14], [15], [16], [17]

Ανεπιθύμητοι συνδυασμοί

Δεδομένου ότι τα μυοχαλαρωτικά είναι ασθενή οξέα, χημικές αλληλεπιδράσεις μπορούν να εμφανιστούν μεταξύ τους όταν αναμειχθούν με αλκαλικά διαλύματα. Μια τέτοια αλληλεπίδραση συμβαίνει όταν μία σύριγγα μυών και υπνωτικά εγχέονται σε μία σύριγγα θειοπενικού νατρίου, η οποία συχνά προκαλεί σοβαρή κατάθλιψη στην κυκλοφορία του αίματος.

Από αυτή την άποψη, μην αναμειγνύετε μυοχαλαρωτικά με άλλα φάρμακα, εκτός από τους συνιστώμενους διαλύτες. Επιπλέον, πριν και μετά τη χορήγηση του μυοχαλαρωτικού, είναι απαραίτητο να πλυθεί η βελόνα ή ο σωληνίσκος με ουδέτερα διαλύματα.