Βαρβιτουρικά

Τα βαρβιτουρικά είναι παράγωγα του βαρβιτουρικού οξέος. Από την ίδρυσή τους και την εφαρμογή τους στην πράξη το 1903, έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως σε ολόκληρο τον κόσμο ως υπνωτικά χάπια και αντισπασμωδικά. Στην πρακτική της αναισθησιολογίας, χρησιμοποιούνται περισσότερο από όλα τα άλλα ενδοφλέβια αναισθητικά.

Τα τελευταία χρόνια, έδωσαν τη θέση τους στα κυρίαρχα υπνωτικά μέσα, τα οποία χρειάστηκαν αρκετές δεκαετίες. Επί του παρόντος, ο κατάλογος των βαρβιτουρικών που χρησιμοποιούνται για την αναισθησία περιορίζεται σε θειοπενικό νάτριο, μεθοεξίταλ και εξβοβαρβιτάλη. Το νατριούχο θειοπεντάλη από το 1934 έως την εισαγωγή της προποφόλης το 1989 ήταν ένα υπνωτικό πρότυπο για την επαγωγή της αναισθησίας. Ως μέσο προεπεικόνισης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί φαινοβαρβιτάλη (βλέπε τμήμα III), η οποία χορηγείται από το στόμα.

Η ταξινόμηση των βαρβιτουρικών κατά τη διάρκεια της δράσης δεν είναι εντελώς σωστή, αφού ακόμη και μετά τη χρήση LS υπερβολικής δράσης, η υπολειμματική συγκέντρωση και οι επιδράσεις στο πλάσμα διαρκούν αρκετές ώρες. Επιπλέον, η διάρκεια της δράσης ποικίλλει σημαντικά με τη μέθοδο έγχυσης χορήγησης. Επομένως, η διαίρεση των βαρβιτουρικών δικαιολογείται μόνο από τη φύση της χημικής υποκατάστασης των ατόμων άνθρακα στο βαρβιτουρικό οξύ. Oksibarbituraty (hexobarbital, μεθοεξιτάλη, πεντοβαρβιτάλη, πεντοβαρβιτάλη, σεκοβαρβιτάλη) διατηρούν το άτομο οξυγόνου στη θέση 2 από τα άτομα άνθρακα. Σε θειοβαρβιτουρικά (θειοπενικό νάτριο, θειαμυλάλη) αυτό το άτομο αντικαθίσταται από ένα άτομο θείου.

Η επίδραση και η δραστηριότητα των βαρβιτουρικών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δομή τους. Για παράδειγμα, ο βαθμός διακλάδωσης της αλυσίδας στις θέσεις των 2-nd και 5-th ατόμων άνθρακα στον βαρβιτουρικό δακτύλιο καθορίζει τη δύναμη και τη διάρκεια του υπνωτικού αποτελέσματος. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο το thiamylal και το secobarbital είναι ισχυρότεροι από το thiopental sodium και διαρκούν περισσότερο. Υποκατάσταση άτομο 2η άνθρακα από ένα άτομο θείου (θείωσης) αυξάνει η λιποδιαλυτή και, ως εκ τούτου, καθιστά ισχυρή υπνωτικά βαρβιτουρικά με ταχεία έναρξη και βραχύτερη διάρκεια δράσης (θειοπεντάλη νατρίου). Η μεθυλομάδα στο άτομο αζώτου καθορίζει τη βραχεία διάρκεια δράσης του φαρμάκου (μεθοεξιτάλ), αλλά προκαλεί μεγαλύτερη πιθανότητα αντιδράσεων διέγερσης. Η παρουσία μιας φαινυλομάδας στη θέση του 5ου ατόμου δίνει αυξημένη αντισπασμωδική δράση (φαινοβαρβιτάλη).

Τα περισσότερα βαρβιτουρικά έχουν στερεοϊσομερή λόγω περιστροφής γύρω από το 5ο άτομο άνθρακα. Την ίδια ικανότητα να διεισδύουν στο ΚΝΣ και παρόμοια φαρμακοκινητική 1-ισομερή των θειοπεντάλης νατρίου, tiamilala, πεντοβαρβιτάλη, σεκοβαρβιτάλη και σχεδόν 2 φορές ισχυρότερο από το d-ισομερές. Το Methohexital έχει 4 στερεοϊσομερή. Το ισομερές βήτα-1 είναι 4-5 φορές ισχυρότερο από το ισομερές α-1. Αλλά το βήτα ισομερές καθορίζει την υπερβολική κινητική δραστηριότητα. Επομένως, όλα τα βαρβιτουρικά είναι διαθέσιμα με τη μορφή ρακεμικών μιγμάτων.

[1], [2], [3]

Βαρβιτουρικά: μια θέση στη θεραπεία

Επί του παρόντος, τα βαρβιτουρικά χρησιμοποιούνται κυρίως για την πρόκληση αναισθησίας. Συνήθως, το hexobarbital και το methohexital χορηγούνται με τη μορφή διαλύματος 1% και διαλύματος θειοπενικού νατρίου 1-2,5%. Η απώλεια της συνείδησης με κλινικά σήματα και σήματα EEG δεν αντικατοπτρίζει το βάθος της αναισθησίας και μπορεί να συνοδεύεται από υπερρελαστικότητα. Επομένως, η απόδοση τραυματικών χειρισμών, συμπεριλαμβανομένης της διασωλήνωσης της τραχείας, πρέπει να πραγματοποιηθεί με την πρόσθετη χρήση άλλων φαρμάκων (οπιοειδή). Το πλεονέκτημα του methohexital είναι η ταχύτερη ανάκαμψη της συνείδησης μετά την εισαγωγή της, η οποία είναι σημαντική για τις περιστάσεις εξωτερικών ασθενών. Αλλά πιο συχνά από το θειοπενικό νάτριο, προκαλεί μυοκλονία, λόξυγγας και άλλα σημάδια διέγερσης.

Ως συστατικό για τη διατήρηση της αναισθησίας, τα βαρβιτουρικά χρησιμοποιούνται σήμερα σπανίως. Αυτό καθορίζεται από την παρουσία ανεπιθύμητων ενεργειών και ακατάλληλης φαρμακοκινητικής. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μονανεστικές στην καρδιοανάταξη και την ηλεκτροσπασμοθεραπεία. Με την έλευση του ΣΠ, η χρήση βαρβιτουρικών ως μέσου προεπεξεργασίας ήταν οξεία.

Στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), τα βαρβιτουρικά χρησιμοποιούνται για την πρόληψη και τη διακοπή των επιληπτικών κρίσεων, τη μείωση της ICP σε νευροχειρουργικούς ασθενείς και λιγότερο συχνά ως ηρεμιστικά. Η χρήση βαρβιτουρικών για την επίτευξη καταστολής δεν δικαιολογείται σε συνθήκες πόνου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα βαρβιτουρικά χρησιμοποιούνται για να σταματήσουν την ψυχοκινητική διέγερση.

Σε πειράματα σε ζώα βρέθηκε ότι οι υψηλές δόσεις των βαρβιτουρικών οδηγήσει σε μείωση στην μέση πίεση του αίματος, η MC και PM02 μεθοεξιτάλη έχει ελάχιστη επίδραση στο μεταβολισμό και αγγειοσυστολή από θειοπεντάλη νατρίου, και λειτουργεί επίσης πιο σύντομα. Όταν δημιουργείται μια απόφραξη της εγκεφαλικής αρτηρίας, τα βαρβιτουρικά μειώνουν την περιοχή του εμφράγματος, αλλά δεν επωφελούνται από εγκεφαλικό επεισόδιο ή καρδιακή ανακοπή.

Στον άνθρωπο, το νάτριο θειοπεντάλης σε δόση 30-40 mg / kg σωματικού βάρους παρείχε προστασία σε λειτουργίες καρδιακής βαλβίδας υπό συνθήκες κανονικής τεχνητής κυκλοφορίας (IC). Το θειοπενικό νάτριο προστατεύει τις ασθενώς διαχυμένες περιοχές του εγκεφάλου σε ασθενείς με αύξηση της ICP παρουσία καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής και ανευρύσματος της θωρακικής αορτής. Όμως, αυτές οι υψηλές δόσεις βαρβιτουρικών προκαλούν έντονη συστηματική υπόταση, απαιτούν περισσότερη ινοτροπική υποστήριξη και συνοδεύονται από μακρά περίοδο αφύπνισης.

Η ικανότητα των βαρβιτουρικών να βελτιώσει την επιβίωση του εγκεφάλου μετά από γενική ισχαιμία και υποξία λόγω κρανιακού τραύματος ή κυκλοφοριακής ανακοπής δεν επιβεβαιώνεται.

[4], [5], [6], [7], [8],

Μηχανισμός δράσης και φαρμακολογικές επιδράσεις

Ο μηχανισμός καταστολής του φαρμάκου του ΚΝΣ για ενδοφλέβια αναισθησία δεν είναι απολύτως σαφής. Σύμφωνα με τις σύγχρονες έννοιες, δεν υπάρχει καθολικός μηχανισμός για όλα τα γενικά αναισθητικά. Η θεωρία των διαύλων ιόντων και των νευροδιαβιβαστών αντικατέστησε τις λιπιδικές, πρωτεϊνικές θεωρίες. Όπως γνωρίζετε, η λειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος συμβαίνει σε μια ισορροπία συστημάτων που ενεργοποιούν και αναστέλλουν τη διεξαγωγή των νευρικών παρορμήσεων. Ο κύριος ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής στο κεντρικό νευρικό σύστημα των θηλαστικών είναι το GABA. Η κύρια θέση της δράσης του είναι ο υποδοχέας GABA, ο οποίος είναι ένα σύμπλεγμα ετερο-ολιγομερών γλυκοπρωτεϊνών, αποτελούμενο από τουλάχιστον 5 θέσεις, ενωμένες γύρω από τα λεγόμενα κανάλια χλωριδίου. Η ενεργοποίηση του υποδοχέα GABA οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη ιόντων χλωρίου στο κύτταρο, υπερπόλωση της μεμβράνης και μείωση της αντίδρασης του μετασυναπτικού νευρώνα σε διεγερτικούς νευροδιαβιβαστές. Εκτός από το σύμπλοκο GABA-υποδοχέα περιέχει βενζοδιαζεπίνη, βαρβιτουρικό, στεροειδές, πικροτοξίνη και άλλες θέσεις πρόσδεσης. Στα αναισθητικά / μπορούν να αλληλεπιδράσουν διαφορετικά με διαφορετικές θέσεις του συμπλόκου GABA-υποδοχέα.

Τα βαρβιτουρικά, πρώτα, μειώνουν τον ρυθμό διαχωρισμού του GABA από τον ενεργοποιημένο υποδοχέα, παρατείνοντας έτσι το άνοιγμα του διαύλου ιόντων. Δεύτερον, σε αρκετές μεγάλες συγκεντρώσεις, μιμούνται το GABA ακόμη και στην απουσία του, ενεργοποιούν άμεσα τα κανάλια χλωριδίου. Σε αντίθεση με τη βάση δεδομένων, τα βαρβιτουρικά δεν είναι τόσο επιλεκτικά στη δράση τους, μπορούν να καταστέλλουν τη δραστηριότητα των διεγερτικών νευροδιαβιβαστών, έξω από τις συνάψεις. Αυτό μπορεί να εξηγήσει την ικανότητά τους να προκαλέσουν χειρουργικό στάδιο αναισθησίας. Επιλεκτικά παρεμποδίζουν τις παρορμήσεις στα γάγγλια του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, το οποίο, για παράδειγμα, συνοδεύεται από μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Η επίδραση των βαρβιτουρικών στο κεντρικό νευρικό σύστημα

Τα βαρβιτουρικά έχουν δοσοεξαρτώμενη, εξαρτώμενη από τη δόση, υπνωτική και επίσης αντισπασμωδική δράση.

Ανάλογα με τη δοσολογία των βαρβιτουρικών προκαλούν καταστολή, ύπνο και σε περιπτώσεις υπερδοσολογίας - χειρουργικό στάδιο αναισθησίας και σε ποιον. Σε διάφορα βαρβιτουρικά, η σοβαρότητα των ηρεμιστικών-υπνωτικών και αντισπασμωδικών αποτελεσμάτων δεν είναι η ίδια. Σύμφωνα με τη σχετική ισχύ της επίδρασης στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στο νευρικό σύστημα του πνεύμονα, είναι διατεταγμένες με την ακόλουθη σειρά: μεθοεξ ιταλικό> θειοαμυλαλ> θειοφαινικό νάτριο> εξαβαρβιτάλη. Σε ισοδύναμες δόσεις, το μετεωεξιτάλ είναι περίπου 2,5 φορές ισχυρότερο από το θειοπενικό νάτριο και το αποτέλεσμα είναι 2 φορές μικρότερο. Η επίδραση των υπόλοιπων βαρβιτουρικών είναι λιγότερο σοβαρή.

Σε υπο-αναισθητικές δόσεις των βαρβιτουρικών μπορεί να προκαλέσει αυξημένη ευαισθησία στον πόνο - υπεραλγησία, η οποία συνοδεύεται από δακρύρροια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υπέρταση, διέγερση. Σε αυτή τη βάση, τα βαρβιτουρικά θεωρήθηκαν ακόμη αντι-αναλγητικά, κάτι που δεν επιβεβαιώθηκε στο μέλλον.

Αντισπασμωδικές ιδιότητες των βαρβιτουρικών οφείλεται κατά κύριο λόγο στην ενεργοποίηση των μετασυναπτικών GABA, μια αλλαγή στην αγωγιμότητα της μεμβράνης στα ιόντα χλωριδίου και ανταγωνισμό glutaminerge και χολινεργικών διέγερσης. Επιπλέον, είναι δυνατή η προσυναπτική παρεμπόδιση της εισόδου ιόντων ασβεστίου σε νευρικές απολήξεις και η μείωση της απελευθέρωσης του πομπού. Τα βαρβιτουρικά έχουν διαφορετική επίδραση στη σπαστική δραστηριότητα. Έτσι, το thiopental sodium και το φαινοβαρβιτάλη είναι σε θέση να συλλάβουν γρήγορα σπασμούς όταν άλλα φάρμακα είναι αναποτελεσματικά. Το Methohexital μπορεί να προκαλέσει κρίσεις όταν χρησιμοποιείται σε υψηλές δόσεις και παρατεταμένη έγχυση.

Ηλεκτροεγκεφαλογραφικού μεταβολές που προκαλούνται από βαρβιτουρικά, ανάλογα με την δοσολογία και Φάσης τους διαφέρουν από την τάση γρήγορη δραστικότητα χαμηλή μετά τη χορήγηση χαμηλών δόσεων, μικτά, υψηλής έντασης και χαμηλής συχνότητας 5- και 9-κυμάτων στα φωτοβολίδες εσοχή στην αναισθησία και καταστολή επίπεδη EEG. Η εικόνα μετά την απώλεια της συνείδησης είναι σαν ένα φυσιολογικό όνειρο. Αλλά ακόμα και με μια τέτοια εικόνα του EEG, η έντονη διέγερση του πόνου μπορεί να προκαλέσει αφύπνιση.

Η επίδραση των βαρβιτουρικών στις προκληθείσες δυνατότητες έχει χαρακτηριστικά. Υπάρχει μια δοσοεξαρτώμενη αλλαγή στα σωματοαισθητικά προκληθέντα δυναμικά (SSVP) και στα επαγόμενα από ακουστικά δυναμικά (SVP) του εγκεφάλου. Ωστόσο, ακόμη και όταν επιτυγχάνεται η ισοηλεκτρική ηλεκτροεγκεφαλονωτιαία ανίχνευση στο υπόβαθρο της εισαγωγής του θειοπενικού νατρίου, τα συστατικά του SSEP είναι διαθέσιμα για καταχώριση. Το θειοπενικό νάτριο μειώνει το πλάτος των κινητικών δυνατοτήτων που προκαλούνται από το κινητήρα (MAP) σε μεγαλύτερη έκταση από το μεταεξιδαλικό. Ο δειγματοληπτικός δείκτης (BIS) είναι ένα καλό κριτήριο για την υπνωτική επίδραση των βαρβιτουρικών.

Τα βαρβιτουρικά θεωρούνται φάρμακα που παρέχουν προστασία στον εγκέφαλο. Ειδικότερα, το φαινοβαρβιτάλη και το θειοπενικό νάτριο καταστέλλουν τις ηλεκτροφυσιολογικές, βιοχημικές και μορφολογικές αλλαγές που προκύπτουν από την ισχαιμία, βελτιώνοντας την ανάκτηση των πυραμιδικών κυττάρων του εγκεφάλου. Αυτή η προστασία μπορεί να οφείλεται σε μια σειρά άμεσων νευροπροστατευτικών και μεσολαβούμενων επιδράσεων:

• μείωση του εγκεφαλικού μεταβολισμού σε περιοχές με υψηλή εγκεφαλική δραστηριότητα.
• καταστολή της διέγερσης με αδρανοποίηση του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ), η επιληπτική δραστηριότητα εξασθένιση γλουταμικού (κατά τη διάρκεια της ισχαιμίας μέσω κατιονικά διαύλων υποδοχέα γλουταμικού του νευρωνικού Κ + έξω και περιλαμβάνουν Na + και Ca2 +, προκαλώντας μια ανισορροπία του δυναμικού νευρωνικής μεμβράνης)?
• αγγειοσύσπαση υγειών περιοχών του εγκεφάλου και παράκαμψη αίματος στις πληγείσες περιοχές.
• μειωμένη ενδοκρανιακή πίεση.
• αυξημένη πίεση εγκεφαλικής έγχυσης (CPD).
• σταθεροποίηση λιποσωμικών μεμβρανών.
• μείωση της παραγωγής ελεύθερων ριζών.

Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι οι υψηλές δόσεις βαρβιτουρικών, μαζί με την αρνητική αιμοδυναμική τους δράση, αυξάνουν την ανοσοκαταστολή, γεγονός που μπορεί να περιορίσει την κλινική τους αποτελεσματικότητα. Θειοπεντάλη νατρίου μπορεί να είναι χρήσιμη σε νευροχειρουργικούς ασθενείς με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (ΜΚ και μειώνει την κατανάλωση οξυγόνου από τον εγκέφαλο - PM02), με απόφραξη των ενδοκρανιακών αγγείων, δηλ με εστιακή ισχαιμία.

Η επίδραση των βαρβιτουρικών στο καρδιαγγειακό σύστημα

Οι καρδιαγγειακές επιδράσεις του ΡΜ ορίζεται τρόπου χορήγησης και επί / εντός η έγχυση εξαρτάται από τη δόση που χρησιμοποιείται, καθώς και σχετικά με το εναρκτήριο όγκο αίματος (CBV), και την κατάσταση του καρδιαγγειακού αυτόνομου νευρικού συστήματος. Σε νορβηγολικούς ασθενείς, μετά την εισαγωγή μιας επαγωγικής δόσης, παρατηρείται παροδική μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά 10-20% με αντισταθμιστική αύξηση του καρδιακού ρυθμού 15-20 / λεπτό. Η κύρια αιτία είναι μια περιφερειακή venodilatatsiya, η οποία είναι αποτέλεσμα της κατάθλιψης του κέντρου αγγειοκινητικές του προμήκη μυελό και να μειώσει συμπαθητική διέγερση του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η διάλυση των χωρητικών αγγείων, μειώνοντας την απόδοση των φλεβών, προκαλεί μείωση της καρδιακής παροχής (CB) και της αρτηριακής πίεσης. Η συσταλτικότητα του μυοκαρδίου μειώνεται σε μικρότερο βαθμό από ό, τι με τη χρήση αναπνευστικών αναισθητικών, αλλά περισσότερο από τη χρήση άλλων ενδοφλέβιων αναισθητικών. Οι πιθανοί μηχανισμοί είναι η επίδραση στο ρεύμα υπερ-μεμβράνης του ασβεστίου και η σύλληψη του μονοξειδίου του αζώτου. Το baroreflex αλλάζει ασήμαντα και ο καρδιακός ρυθμός αυξάνεται ως αποτέλεσμα της υπότασης σημαντικά περισσότερο όταν χρησιμοποιείται methohexital από το thiopental sodium. Η αύξηση του καρδιακού ρυθμού οδηγεί σε αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο. Η OPSS συνήθως δεν αλλάζει. Ελλείψει υποξαιμίας και υπερκαπνίας, δεν παρατηρούνται διαταραχές του ρυθμού. Οι υψηλότερες δόσεις έχουν άμεση επίδραση στο μυοκάρδιο. Η ευαισθησία του μυοκαρδίου στις κατεχολαμίνες μειώνεται. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί καρδιακή ανακοπή.

Τα barbiturates περιορίζουν τα αγγεία του εγκεφάλου μειώνοντας το MC και το ICP. Η ΒΤ μειώνεται λιγότερο από την ενδοκρανιακή πίεση, έτσι η αιμάτωση του εγκεφάλου δεν μεταβάλλεται σημαντικά (CPD συνήθως αυξάνεται). Αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικό για ασθενείς με αυξημένη ICP.

Ο βαθμός του PM02 εξαρτάται επίσης από τη δόση και αντικατοπτρίζει μια μείωση της νευρωνικής, αλλά όχι μεταβολικής, απαίτησης για οξυγόνο. Οι συγκεντρώσεις γαλακτικού, πυροσταφυλικού, φωσφοκρεατίνης, τριφωσφορικής αδενοσίνης (ATP), γλυκόζης δεν μεταβάλλονται σημαντικά. Μια πραγματική μείωση των μεταβολικών αναγκών του εγκεφάλου σε οξυγόνο επιτυγχάνεται μόνο με τη δημιουργία υποθερμίας.

Μετά την εισαγωγή βαρβιτουρικών κατά την επαγωγή, η ενδοοφθαλμική πίεση μειώνεται κατά περίπου 40%. Αυτό καθιστά τη χρήση τους ασφαλή για όλες τις οφθαλμικές επεμβάσεις. Η χρήση του σουξαμεθονίου επιστρέφει την ενδοφθάλμια πίεση στο επίπεδο της γραμμής βάσης ή ακόμα και υπερβαίνει αυτή.

Τα βαρβιτουρικά μειώνουν τον βασικό μεταβολισμό, οδηγούν σε απώλεια θερμότητας λόγω αγγειοδιαστολής. Μείωση της θερμοκρασίας του σώματος και παραβίαση της θερμορύθμισης μπορεί να συνοδεύεται από μετεγχειρητικό τρόμο.

Επίδραση των βαρβιτουρικών στο αναπνευστικό σύστημα

Οι επιδράσεις των φαρμάκων εξαρτώνται από τη δόση, το ρυθμό χορήγησης και την ποιότητα της προμεραπείας. Όπως και άλλα αναισθητικά, τα βαρβιτουρικά προκαλούν μείωση της ευαισθησίας του αναπνευστικού κέντρου σε φυσικά διεγερτικά της δραστηριότητάς του - CO2 και Ο2. Ως αποτέλεσμα αυτής της κεντρικής κατάθλιψης, το βάθος και η συχνότητα της αναπνοής (ΒΗ) μειώνεται στην άπνοια. Η εξομάλυνση των παραμέτρων εξαερισμού συμβαίνει ταχύτερα από την ανάκτηση της απόκρισης του αναπνευστικού κέντρου στην υπερκαπνία και την υποξαιμία. Ο βήχας, ο hiccough και ο μυοκλώνος περιπλέκουν τον πνευμονικό εξαερισμό.

Η έντονη βαντοτονική επίδραση των βαρβιτουρικών σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει υπερέκκριση της βλέννας. Ο λαρυγγόσπασμος και ο βρογχόσπασμος είναι δυνατοί. Συνήθως, αυτές οι επιπλοκές συμβαίνουν όταν ένας αεραγωγός (σωλήνας διασωλήνωσης, λαρυγγική μάσκα) δημιουργείται σε φόντο επιφανειακής αναισθησίας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι όταν προκαλούνται βαρβιτουρικά, τα λαρυγγικά αντανακλαστικά καταστέλλονται σε μικρότερο βαθμό από ότι μετά τη χορήγηση ισοδύναμων δόσεων προποφόλης. Τα βαρβιτουρικά καταστέλλουν τον προστατευτικό μηχανισμό του βλεννοκερατού καθαρισμού του τραχειοβρογχικού δένδρου (TBD).

[9], [10]

Επιδράσεις στη γαστρεντερική οδό, το ήπαρ και τα νεφρά

Η πρόκληση αναισθησίας με βαρβιτουρικά δεν έχει σημαντική επίδραση στη λειτουργία του ήπατος και του γαστρεντερικού σωλήνα σε υγιείς ασθενείς. Τα βαρβιτουρικά, αυξάνοντας τη δραστηριότητα του πνευμονογαστρικού νεύρου, αυξάνουν την έκκριση του σάλιου και της βλέννας στην πεπτική οδό. Το heckobarbital καταστέλλει την κινητική δραστηριότητα του εντέρου. Όταν χρησιμοποιείται με άδειο στομάχι, η ναυτία και ο εμετός συμβαίνουν σπάνια.

Ως αποτέλεσμα της μείωσης της συστημικής αρτηριακής πίεσης, τα βαρβιτουρικά μπορούν να μειώσουν τη ροή του νεφρού, τη σπειραματική διήθηση και την σωληναριακή έκκριση. Η επαρκής θεραπεία με έγχυση και η διόρθωση της υπότασης προλαμβάνουν τις κλινικά σημαντικές επιδράσεις των βαρβιτουρικών στα νεφρά.

[11], [12], [13], [14], [15]

Επίδραση στην ενδοκρινική απόκριση

Το θειοπενικό νάτριο μειώνει τη συγκέντρωση της κορτιζόλης στο πλάσμα. Ωστόσο, σε αντίθεση με τα αιτομιδάτα, αυτό δεν εμποδίζει την διέγερση των επινεφριδίων, ως αποτέλεσμα του επιχειρησιακού στρες. Αυξημένη ευαισθησία στο θειοπενικό νάτριο ανιχνεύεται από ασθενείς με μυεσίδημα.

[16], [17], [18], [19], [20],

Επίδραση στη νευρομυϊκή μετάδοση

Τα βαρβιτουρικά δεν επηρεάζουν τη νευρομυϊκή σύνδεση και δεν προκαλούν μυϊκή χαλάρωση. Σε υψηλές δόσεις, μειώνουν την ευαισθησία της συναπτικής μεμβράνης της νευρομυϊκής σύναψης στη δράση της ακετυλοχολίνης και μειώνουν τον τόνο του σκελετικού μυός.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Ανοχή

Τα βαρβιτουρικά μπορούν να προκαλέσουν μικροσωμικά ηπατικά ένζυμα που εμπλέκονται στο δικό τους μεταβολισμό. Αυτή η αυτοεπαγωγή είναι ένας πιθανός μηχανισμός για την ανάπτυξη της ανοχής απέναντί τους. Όμως, η οξεία ανοχή στα βαρβιτουρικά ξεπερνά στο πέρασμα του χρόνου την ανάπτυξη της επαγωγής των ενζύμων. Η ανεκτικότητα, που εκφράζεται στο μέγιστο βαθμό, οδηγεί σε έξι φορές αύξηση της ανάγκης για φάρμακα. Η ανοχή στο ηρεμιστικό αποτέλεσμα των βαρβιτουρικών αναπτύσσεται ταχύτερα και πιο έντονα απ 'ό, τι στο αντισπασμωδικό.

Δεν αποκλείεται η διασταυρούμενη ανοχή στα ηρεμιστικά-υπνωτικά φάρμακα. Αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη σε σχέση με τις γνωστές αστικές καταχρήσεις αυτών των φαρμάκων και την επικράτηση της κατάχρησης πολλαπλών ουσιών.

Φαρμακοκινητική

Ως ασθενικά οξέα, τα βαρβιτουρικά απορροφούνται πολύ γρήγορα στο στομάχι και το λεπτό έντερο. Στην περίπτωση αυτή, τα άλατα νατρίου απορροφώνται ταχύτερα από τα ελεύθερα οξέα όπως η βαρβιτόλη και το φαινοβαρβιτάλη.

Το Barbamyl, το hexobarbital, το methohexital και το thiopental sodium μπορούν να χορηγηθούν ενδομυϊκά. Το Barbital χορηγείται επίσης από το ορθό με τη μορφή κλύσματος (κατά προτίμηση στα παιδιά). Το methohexital, το thiopental sodium και το hexobarbital μπορούν επίσης να χορηγηθούν από το ορθό με τη μορφή διαλύματος 5%. η ενέργεια είναι πιο αργή.

Ο κύριος τρόπος χορήγησης βαρβιτουρικών είναι IV. Η ταχύτητα και η πληρότητα της διείσδυσης φαρμάκων μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού (GEB) καθορίζονται από τα φυσικοχημικά τους χαρακτηριστικά. Το LS με μικρότερο μέγεθος μορίων, μεγαλύτερη διαλυτότητα στο λίπος και μικρότερο βαθμό σύνδεσης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος έχουν μεγαλύτερη διεισδυτική ισχύ.

Η διαλυτότητα σε λιπαρά των βαρβιτουρικών προσδιορίζεται σχεδόν εξ ολοκλήρου από τη λιποδιαλυτότητα του μη ιονισμένου (μη διασπασμένου) τμήματος του φαρμάκου. Ο βαθμός διάστασης εξαρτάται από την ικανότητά τους να σχηματίζουν ιόντα στο υδατικό μέσο και στο ρΗ αυτού του μέσου. Τα βαρβιτουρικά είναι ασθενή οξέα έχουν μια σταθερά διαχωρισμού (pKa) είναι ελαφρώς πάνω από το 7. Αυτό σημαίνει ότι σε φυσιολογικές τιμές ρΗ του αίματος περίπου το ήμισυ μμ αποθηκεύονται στη μη ιονισμένη κατάσταση. Με την οξέωση, η ικανότητα των ασθενών οξέων να διασπάσουν μειώνεται, πράγμα που σημαίνει αύξηση της μη ιονισμένης μορφής του φαρμάκου, δηλ. η μορφή με την οποία το φάρμακο μπορεί να διεισδύσει μέσω του ΒΒΒ και να παρέχει ένα αναισθητικό αποτέλεσμα. Ωστόσο, δεν εισέρχονται στο CNS όλα τα μη ιονισμένα φάρμακα. Ένα συγκεκριμένο μέρος αυτού συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, αυτό το σύμπλεγμα, λόγω του μεγάλου μεγέθους του, χάνει την ικανότητά του να περάσει από τα ιστικά εμπόδια. Έτσι, η μείωση της διάστασης και η ταυτόχρονη αύξηση της πρόσδεσης στις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι αντιπαραγωγικές διεργασίες.

Λόγω της παρουσίας ενός ατόμου θείου, τα θειοβαρβιτουρικά δεσμεύονται ισχυρότερα στις πρωτεΐνες από ό, τι τα οξυβαρβιτουρικά. Οι συνθήκες που οδηγούν σε μείωση της δέσμευσης φαρμάκων σε πρωτεΐνες (με κίρρωση του ήπατος, ουραιμία, στα νεογνά), μπορεί να προκαλέσουν αυξημένη ευαισθησία στα βαρβιτουρικά.

Η κατανομή των βαρβιτουρικών εξαρτάται από τη διαλυτότητα στο λίπος και τη ροή αίματος στους ιστούς. Tiobarbituraty και μεθοεξιτάλη είναι ευδιάλυτα σε λίπη, οπότε η επίδρασή τους στο κεντρικό νευρικό σύστημα ξεκινά πολύ γρήγορα - σε περίπου μία βρόγχου κυκλοφορίας αντιβράχιο-εγκεφάλου. Μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα αντισταθμίζεται από τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα και στον εγκέφαλο, και στη συνέχεια υποβάλλονται σε περαιτέρω εντατική ανακατανομή σε άλλους ιστούς (Vdss - όγκος κατανομής σε σταθερή κατάσταση), η οποία καθορίζει την μείωση στη συγκέντρωση των φαρμάκων στο κεντρικό νευρικό σύστημα και την ταχεία περάτωση της επίδρασης μετά από μια μονή δόση bolus. Λόγω του γεγονότος ότι η παροχή αίματος προς τον εγκέφαλο μειώνεται υποογκαιμία δεν είναι τόσο σκληρό όσο μυών και λιπώδη ιστό, η συγκέντρωση των βαρβιτουρικών στον κεντρικό θάλαμο (πλάσμα, εγκέφαλος) είναι αυξημένη, η οποία ορίζει ένα μεγάλο βαθμό εγκεφαλικής και καρδιαγγειακής κατάθλιψη.

Το θειοπενικό νάτριο και άλλα βαρβιτουρικά συσσωρεύονται καλά στον λιπώδη ιστό, αλλά αυτή η διαδικασία αναπτύσσεται αργά λόγω κακής διάχυσης του λιπώδους ιστού. Με επαναλαμβανόμενες ενέσεις ή παρατεταμένη έγχυση, οι μύες και οι λιπώδεις ιστοί είναι σε μεγάλο βαθμό κορεσμένοι με φάρμακα και η επιστροφή τους στο αίμα καθυστερεί. Ο τερματισμός του φαρμάκου εξαρτάται από την αργή απορρόφηση του LS του λιπώδους ιστού και την κάθαρσή του. Αυτό οδηγεί σε σημαντική αύξηση της ημίσειας ζωής, δηλ. ο χρόνος που απαιτείται για τη μείωση της συγκέντρωσης φαρμάκων στο πλάσμα κατά το ήμισυ. Η παρουσία μεγάλων λιπαρών αποθέσεων συμβάλλει στην παράταση της επίδρασης των βαρβιτουρικών.

Λόγω του γεγονότος ότι τα βαρβιτουρικά είναι ασθενή οξέα, η όξινη οξέωση θα αυξήσει το μη ιονισμένο τους κλάσμα, το οποίο είναι περισσότερο λιποδιαλυτό από το ιονισμένο, και συνεπώς διεισδύει ταχύτερα στον ΦΠΑ. Έτσι, αυξάνεται η όξυνση και η αλκάλωση μειώνει τη σοβαρότητα της επίδρασης των βαρβιτουρικών. Αλλά οι αναπνευστικές αλλαγές στο pH του αίματος, σε αντίθεση με τις μεταβολικές, δεν συνοδεύονται από τόσο σημαντικές αλλαγές στον βαθμό ιονισμού και την ικανότητα των φαρμάκων να διεισδύσουν στο BBB.

Μεταβολισμός oksibarbituratov συμβαίνει μόνο στο ενδοπλασματικό δίκτυο των ηπατοκυττάρων και tiobarbituraty μεταβολίζονται σε κάποιο βαθμό έξω από το ήπαρ (πιθανώς στα νεφρά, κεντρικού νευρικού συστήματος). Τα βαρβιτουρικά υποβάλλονται σε οξείδωση των πλευρικών αλυσίδων στη θέση του 5ου ατόμου άνθρακα. Οι αλκοόλες, τα οξέα και οι κετόνες που σχηματίζονται είναι, κατά κανόνα, ανενεργές. Η οξείδωση προχωρά πολύ αργότερα από την ανακατανομή στους ιστούς.

Με οξείδωση της πλευρικής αλυσίδας στο C5, C2 και θέσεις desulfiratsii υδρολυτική διάνοιξη του δακτυλίου βαρβιτουρικό θειοπεντάλη νατρίου μεταβολίζεται σε gidroksitiopentala και πτητικά παράγωγα των καρβοξυλικών οξέων. Όταν χρησιμοποιούνται μεγάλες δόσεις, η αποθείωση μπορεί να προχωρήσει μέχρι τον σχηματισμό πεντοβαρβιτάλης. Ο μεταβολικός ρυθμός θειοπενικού νατρίου μετά από μία εφάπαξ ένεση είναι 12-16% ανά ώρα.

Μεθοεξιτάλη μεταβολίζεται με οξείδωση και απομεθυλίωση. Είναι αποσυντίθεται ταχύτερα θειοπεντάλη νατρίου λόγω του χαμηλότερου διαλυτότητα λιπιδίων και της μεγαλύτερης πρόσβασης σε μεταβολισμό. Στην οξείδωση των μορφών πλευρικής αλυσίδας μία ανενεργός gidrometogeksital. πρωτεΐνη δεσμεύσεως των δύο φαρμάκων μάλλον σημαντική, αλλά η κάθαρση του νατρίου θειοπεντάλης λιγότερο επειδή λιγότερο ηπατική εκχύλιση. Λόγω του γεγονότος ότι T1 / 2ρ ευθέως ανάλογη προς την κατανομή της έντασης και αντιστρόφως ανάλογη με την κάθαρση, η διαφορά των Τ1 / 2 (3 μεταξύ θειοπεντάλη νατρίου και metogeksitalom σχετίζονται με το ρυθμό της αποβολής. Παρά τη διαφορά τριπλή κατά την εκκαθάριση, ένα σημαντικό κλείσιμο συντελεστής επαγωγής αποτέλεσμα δόσης του κάθε ένα από τα PM είναι η διαδικασία ανακατανομή. μετά από 30 λεπτά μετά τη χορήγηση στον εγκέφαλο είναι λιγότερο από το 10% των βαρβιτουρικών. μετά από περίπου 15 λεπτά εξισορρόπησης συμβαίνει συγκεντρώσεις τους στον μυ, μετά από 30 λεπτά η περιεκτικότητα στον ιστό του λίπους με συνεχιζόμενη αυξάνεται, φθάνοντας στο μέγιστο μετά από 2,5 ώρες. Η πλήρης ανάκτηση ψυχοκινητικές λειτουργίες καθορίζεται από το ρυθμό του μεταβολισμού και λαμβάνει χώρα ταχύτερα μετά τη χορήγηση της μεθοεξιτάλη από θειοπεντάλης νατρίου. Επιπλέον, η ηπατική μεθοεξιτάλη κάθαρση, θειοπεντάλη σε σύγκριση με νάτριο, είναι περισσότερο εξαρτάται από συστημικές και ηπατική ροή αίματος. φαρμακοκινητική hexobarbital κοντά σε αυτή του θειοπεντάλης νατρίου.

Η ηπατική κάθαρση των βαρβιτουρικών μπορεί να επηρεαστεί από παραβιάσεις της ηπατικής λειτουργίας λόγω ασθενειών ή ηλικίας, καταστολή της δραστηριότητας μικροσωματικών ενζύμων, αλλά όχι ηπατική ροή αίματος. Η επαγωγή μικροσωμικών ενζύμων υπό την επίδραση εξωτερικών παραγόντων, για παράδειγμα, σε καπνιστές, σε κατοίκους μεγάλων πόλεων, μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένες ανάγκες σε βαρβιτουρικά.

Τα βαρβιτουρικά (εκτός από το φαινοβαρβιτάλη) απελευθερώνονται αμετάβλητα σε μικρές ποσότητες (όχι περισσότερο από 1%). Τα υδατοδιαλυτά γλυκουρονίδια των μεταβολιτών εκκρίνονται κυρίως από τα νεφρά με σπειραματική διήθηση. Έτσι, η νεφρική δυσλειτουργία δεν επηρεάζει σημαντικά την αποβολή των βαρβιτουρικών. Αν και ο όγκος της κατανομής δεν μεταβάλλεται με την ηλικία, σε ηλικιωμένους και ηλικιωμένους ταχύτητα μετάβασης θειοπεντάλη νατρίου από την κεντρική περιφερική τομέα επιβραδύνθηκε (περίπου 30%) σε σύγκριση με νεότερους ενήλικες. Αυτή η επιβράδυνση της διατομεακής κάθαρσης δημιουργεί μεγάλη συγκέντρωση φαρμάκων στο πλάσμα και στον εγκέφαλο, παρέχοντας ένα πιο έντονο αναισθητικό αποτέλεσμα στους ηλικιωμένους.

Η συγκέντρωση βαρβιτουρικού στο πλάσμα, που είναι απαραίτητη για την απενεργοποίηση της συνείδησης, δεν αλλάζει με την ηλικία. Σε παιδιά, η δέσμευση πρωτεϊνών και η κατανομή όγκου θειοπενικού νατρίου δεν διαφέρουν από αυτά των ενηλίκων, αλλά ο Τ1 / 2 είναι μικρότερος λόγω της ταχύτερης ηπατικής κάθαρσης. Ως εκ τούτου, η αποκατάσταση της συνείδησης σε βρέφη και παιδιά είναι ταχύτερη. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, το Τ1 / 2 αυξάνεται λόγω της καλύτερης σύνδεσης με τις πρωτεΐνες. Το Τ1 / 2 επιμηκύνεται σε παχύσαρκους ασθενείς λόγω μεγαλύτερης κατανομής στην υπερβολική συσσώρευση λίπους.

Αντενδείξεις

Τα βαρβιτουρικά αντενδείκνυνται για ατομική δυσανεξία, με οργανικές ασθένειες του ήπατος και των νεφρών, συνοδευόμενες από σοβαρή ανεπάρκεια, με οικογενειακή πορφυρία (συμπεριλαμβανομένης της λανθάνουσας). Δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για κραδασμούς, κατάρρευση, σοβαρή κυκλοφορική ανεπάρκεια.

[28], [29]

Εξάρτηση από τα βαρβιτουρικά και το σύνδρομο απόσυρσης

Η μακροχρόνια χρήση οποιουδήποτε ηρεμιστικού-υπνωτικού φαρμάκου μπορεί να προκαλέσει φυσική εξάρτηση. Η σοβαρότητα του συνδρόμου θα εξαρτηθεί από τη δόση που χρησιμοποιείται και το ρυθμό εξάλειψης ενός συγκεκριμένου φαρμάκου.

Η σωματική εξάρτηση από τα βαρβιτουρικά σχετίζεται στενά με την ανοχή σε αυτά.

Η απόσυρση των βαρβιτουρικών μοιάζει με το αλκοόλ (άγχος, τρόμος, μυϊκές συσπάσεις, ναυτία, έμετος κλπ.). Στην περίπτωση αυτή, οι κράμπες είναι μια μάλλον όψιμη εκδήλωση. Η απομάκρυνση των συμπτωμάτων απόσυρσης μπορεί να είναι ο διορισμός βραχείας δράσης βαρβιτουρικού, κλονιδίνης, προπρανολόλης. Η σοβαρότητα του συνδρόμου απόσυρσης εξαρτάται από το ρυθμό εξάλειψης. Έτσι, τα βαρβιτουρικά με αργή αποβολή θα έχουν μια καθυστερημένη και ήπια κλινική εικόνα του συνδρόμου στέρησης. Ωστόσο, η απότομη διακοπή ακόμη και μικρών δόσεων φαινοβαρβιτάλης στη θεραπεία της επιληψίας μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερες κρίσεις.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Ανοχή και παρενέργειες

Τα βαρβιτουρικά είναι γενικά καλά ανεκτά. Η εμφάνιση των παρενεργειών και της τοξικότητας των βαρβιτουρικών οφείλεται κυρίως στην υπερδοσολογία τους και στην εισαγωγή συγκεντρωμένων διαλυμάτων. Οι πιο συχνές παρενέργειες των βαρβιτουρικών είναι η εξαρτώμενη από τη δόση καταστολή της κυκλοφορίας του αίματος και της αναπνοής και η αρχική διέγερση του ΚΝΣ κατά τη διάρκεια της επαγωγής είναι παράδοξη. Λιγότερος πόνος παρατηρείται όταν εμφανίζονται με ένεση και εμφανίζονται αναφυλακτικές αντιδράσεις.

Το παράδοξο αποτέλεσμα των βαρβιτουρικών αναπτύσσεται στην καταστολή των ανασταλτικών αποτελεσμάτων ΚΝΣ εκδηλώνεται φωτός διέγερσης με τη μορφή του μυός υπερτονικότητα, τρόμο ή συσπάσεις, καθώς και βήχα και λόξυγγας. Η σοβαρότητα αυτών των συμπτωμάτων είναι υψηλότερη στη μεθοθεξία από ότι στο νατριούχο θειοπεντάλη, ειδικά εάν η δόση του πρώτου υπερβαίνει τα 1,5 mg / kg. Η διέγερση αφαιρείται με εμβάθυνση της αναισθησίας. Επιπροσθέτως, τα διεγερτικά αποτελέσματα ελαχιστοποιούνται με την προκαταρκτική χορήγηση ατροπίνης ή οπιοειδών και ενισχύονται μετά από προ-αγωγή με σκοπολαμίνη ή φαινοθειαζίνες.

Η υπερδοσολογία με βαρβιτουρικά εκδηλώνεται ως ένα αυξανόμενο σύμπτωμα κατάθλιψης της συνείδησης μέχρι το κώμα και συνοδεύεται από κατάθλιψη της κυκλοφορίας του αίματος και της αναπνοής. Τα βαρβιτουρικά δεν έχουν συγκεκριμένους φαρμακολογικούς ανταγωνιστές για τη θεραπεία υπερδοσολογίας. Η ναλοξόνη και τα ανάλογα της δεν εξαλείφουν τα αποτελέσματά τους. Δεδομένου ότι τα αντιβιοτικά βαρβιτουρικά χρησιμοποιούσαν αναληπτικά φάρμακα (bemegrid, etizol), αλλά αργότερα διαπιστώθηκε ότι η πιθανότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών που προκαλούν υπερβαίνει τη χρησιμότητά τους. Συγκεκριμένα, εκτός από το φαινόμενο "αφύπνισης" και διέγερση του αναπνευστικού κέντρου, το bemegrid διεγείρει το αγγειοκινητικό κέντρο και έχει σπαστική δραστηριότητα. Η ετιμιζόλη σε μικρότερο βαθμό διεγείρει την αιμοδυναμική, δεν έχει σπασμωδική δραστηριότητα, αλλά στερείται «αφύπνισης» της δραστηριότητας και ενισχύει ακόμη και την επίδραση των αναισθητικών.

Οι αλλεργικές αντιδράσεις κατά τη χρήση οξυαρβιτουρικών είναι σπάνιες και μπορούν να εκφρασθούν με τη μορφή κνησμού και ταχέως εξανθήματος της κνίδωσης στο άνω μέρος του θώρακα, του αυχένα και του προσώπου. Μετά την επαγωγή από θειοβαρβιτουρικά, οι αλλεργικές αντιδράσεις παρατηρούνται συχνότερα και εκδηλώνονται με τη μορφή κνίδωσης, οίδημα του προσώπου, βρογχόσπασμο και σοκ. Εκτός από την αναφυλακτική, υπάρχουν, αν και λιγότερο συχνά, αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Σε αντίθεση με τα οξυβαρβιτουρικά, το thiopental sodium και ιδιαίτερα το thiamylal προκαλούν δοσοεξαρτώμενη απελευθέρωση ισταμίνης (εντός 20%), αλλά αυτό σπάνια είναι κλινικά σημαντικό. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς έχουν αλλεργικό ιστορικό.

Οι σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις σε βαρβιτουρικά είναι σπάνιες (1 στους 30.000 ασθενείς), αλλά συνοδεύονται από υψηλή θνησιμότητα. Ως εκ τούτου, η θεραπεία πρέπει να είναι ενεργητικός και περιλαμβάνουν χορήγηση επινεφρίνης (1 ml σε αραίωση 1: 10 000), υγρά έγχυσης και θεοφυλλίνη για την ανακούφιση της βρογχοσυστολής.

Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι περίπου το ένα τρίτο των ενηλίκων ασθενών και των δύο φύλων (ειδικά νεαροί ενήλικες) αναφέρουν την εμφάνιση μυρωδιάς και γεύσης βούτυρο ή σκόρδου όταν χορηγείται νατριούχο θειοπεντάλη. Η εισαγωγή βαρβιτουρικών σε μεγάλες φλέβες του αντιβραχίου, κατά κανόνα, δεν συνοδεύεται από πόνο. Αλλά με την τοποθέτηση ενός καρπού ή καρπού σε μικρές φλέβες, η συχνότητα της αίσθησης του πόνου με την έγχυση methohexital είναι περίπου διπλάσια από την ένεση thiopental sodium. Η πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης είναι υψηλότερη όταν χρησιμοποιούνται συγκεντρωμένα διαλύματα.

Το ζήτημα της ακούσιας εισαγωγής βαρβιτουρικών στην αρτηρία ή κάτω από το δέρμα είναι εξαιρετικά σημαντικό. Αν εγχυθεί διάλυμα 1% οξυβαρβιτουρικών στην αρτηρία ή κάτω από το δέρμα, μπορεί να εμφανιστεί μέτρια τοπική δυσφορία χωρίς ανεπιθύμητες συνέπειες. Εάν όμως εισάγονται εξωαυσαλυστικά περισσότερο συμπυκνωμένα διαλύματα ή θειοβαρβιτουρικά, μπορεί να εμφανιστεί πόνος, πρήξιμο και ερυθρότητα των ιστών στο σημείο της ένεσης και εκτεταμένη νέκρωση. Η σοβαρότητα αυτών των συμπτωμάτων εξαρτάται από τη συγκέντρωση και τη συνολική ποσότητα φαρμάκων που χορηγούνται. Η εσφαλμένη ενδοαρτηριακή χορήγηση συγκεντρωμένων διαλυμάτων θειοβαρβιτουρικών προκαλεί έντονο αρτηριακό σπασμό. Αυτό αμέσως συνοδεύεται από έντονο πόνο από το σημείο της ένεσης μέχρι τα δάκτυλα, το οποίο μπορεί να παραμείνει για ώρες, καθώς και το ξάκρισμα. Σε συνθήκες αναισθησίας, μπορεί να παρατηρηθεί κηλίδωση με κηλίδες και σκίαση άκρων. Στο μέλλον, μπορεί να υπάρξει υπεραισθησία, οίδημα και περιορισμός κινητικότητας. Αυτές οι εκδηλώσεις χαρακτηρίζουν τη χημική ενδάρρίτιδα με το βάθος της βλάβης από το ενδοθήλιο στο μυϊκό στρώμα.

Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, θρόμβωση, γάγγραινα του άκρου, νευρική βλάβη αναπτύσσεται. Προκειμένου να ανασταλεί ο αγγειακός σπασμός και η αραιωμένη βαρβιτουρίνη, η παπαβερίνη (40-80 mg σε 10-20 ml φυσιολογικού διαλύματος) ή 5-10 ml διαλύματος λιδοκαΐνης 1% εγχέεται στην αρτηρία. Μειώστε τον σπασμό μπορεί επίσης να συμπαθητικό αποκλεισμό (stellate γάγγλιο ή brachial plexus). Η παρουσία ενός περιφερειακού παλμού δεν αποκλείει την ανάπτυξη θρόμβωσης. Η προφύλαξη από τη θρόμβωση μπορεί να διευκολυνθεί με ενδοαρτηριακή χορήγηση ηπαρίνης, GCS με επακόλουθη συστηματική χορήγηση.

Με την παρατεταμένη χορήγηση βαρβιτουρικών διεγείρει την αύξηση του επιπέδου των μικροσωμικών ενζύμων του ήπατος. Αυτό φαίνεται σαφώς με τον καθορισμό των δόσεων συντήρησης και είναι πιο έντονο όταν χρησιμοποιείται φαινοβαρβιτάλη. Υπάρχει επίσης διέγερση των μιτοχονδριακών ενζύμων. Ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης 5-αμινολεβουλινικής συνθετάσης, επιταχύνεται ο σχηματισμός πορφυρίνης και αίμης, γεγονός που μπορεί να επιδεινώσει την πορεία της διαλείπουσας ή οικογενής πορφυρίας.

Τα βαρβιτουρικά, ειδικά σε μεγάλες δόσεις, καταστέλλουν τη λειτουργία των ουδετεροφίλων (χημειοταξία, φαγοκυττάρωση, κλπ.). Αυτό οδηγεί σε εξασθένιση της μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας και προστατευτικού αντιβακτηριακού μηχανισμού.

Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τις καρκινογόνες, μεταλλαξιογόνες επιδράσεις των βαρβιτουρικών. Δεν υπάρχει καμία δυσμενή επίδραση στην αναπαραγωγική λειτουργία.

Αλληλεπίδραση

Η έκταση της κατάπτωσης του ΚΝΣ χρησιμοποιώντας βαρβιτουρικά αυξάνει με συνδυασμό χρήση άλλων κατασταλτικών όπως αιθανόλη, αντιισταμινικά φάρμακα, ΜΑΟ αναστολείς, ισονιαζίδη και άλλοι. Η συγχορήγηση με θεοφυλλίνη μειώνει το βάθος και τη διάρκεια της επίδρασης της θειοπεντάλης νατρίου.

Σε αντίθεση, κατά την διάρκεια παρατεταμένης βαρβιτουρικά χρήση προκαλέσει επαγωγή των ηπατικών ενζύμων μικροσωμάτων και επηρεάζουν την κινητική των φαρμάκων που μεταβολίζονται που περιλαμβάνουν σύστημα κυτοχρώματος Ρ450. Έτσι, αυτοί επιταχύνουν το μεταβολισμό της αλοθάνης, από του στόματος αντιπηκτικά, φαινυτοΐνη, διγοξίνη, φάρμακα που περιέχουν προπυλενογλυκόλη, κορτικοστεροειδή, βιταμίνη Κ, χολικά οξέα, αλλά επιβραδύνει την βιομετατροπή των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών.

Ευνοϊκούς συνδυασμούς

Κατά κανόνα, τα βαρβιτουρικά χρησιμοποιούνται για την πρόκληση αναισθησίας. Οποιοδήποτε άλλο ενδοφλέβιο ή / και εισπνεόμενο αναισθητικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διατήρηση της αναισθησίας. Τα βαρβιτουρικά, όταν χρησιμοποιούνται με DB ή οπιοειδή, εξασφαλίζουν αμοιβαία μείωση των απαιτήσεων κάθε φαρμάκου ξεχωριστά. Λειτουργούν επίσης καλά με μυοχαλαρωτικά.

[36], [37], [38], [39]

Συνδυασμοί που απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή

Σε συνδυασμό με βαρβιτουρικά, η χρήση άλλων αναισθητικών και οπιοειδών για επαγωγή αυξάνει τον βαθμό της κατάθλιψης της κυκλοφορίας του αίματος και την πιθανότητα άπνοιας. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στους εξασθενημένους, εξαντλημένους ασθενείς, ηλικιωμένους ασθενείς, με υποογκαιμία και ταυτόχρονες καρδιαγγειακές παθήσεις. Οι αιμοδυναμικές επιδράσεις των βαρβιτουρικών ενισχύονται σημαντικά από τη δράση της προπρανολόλης. Τα φάρμακα αντίθεσης ακτίνων Χ και τα σουλφοναμίδια, μετατοπίζοντας τα βαρβιτουρικά από τη σύνδεση με τις πρωτεΐνες πλάσματος, αυξάνουν το κλάσμα του ελεύθερου κλάσματος του LS, ενισχύοντας τα αποτελέσματά τους.

[40], [41], [42], [43]

Ανεπιθύμητοι συνδυασμοί

Η κατανομή των βαρβιτουρικών με φάρμακα που έχουν παρόμοια επίδραση στην αιμοδυναμική (για παράδειγμα, με την προποφόλη) δεν είναι κατάλληλη. Το thiopental sodium δεν πρέπει να αναμιγνύεται με όξινα διαλύματα άλλων φαρμάκων, καθώς αυτό μπορεί να καταβυθιστεί (για παράδειγμα με σουξαμεθόνιο, ατροπίνη, κεταμίνη, ιωδίδια).

Προειδοποιήσεις

Όπως όλα τα άλλα αναισθητικά, τα βαρβιτουρικά δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν από ειδικά εκπαιδευμένα άτομα και χωρίς την υποστήριξη του αναπνευστήρα και την ανακούφιση των καρδιαγγειακών μεταβολών. Όταν εργάζεστε με βαρβιτουρικά, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες:

• ηλικία των ασθενών. Οι ασθενείς ηλικίας και γεροντικής ηλικίας είναι πιο ευαίσθητοι σε βαρβιτουρικά λόγω της επιβράδυνσης της διατομεακής ανακατανομής. Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι έχουν συχνά παράδοξες αντιδράσεις διέγερσης σε σχέση με τη χρήση βαρβιτουρικών. Σε παιδιά, η ανάκτηση από μεγάλες ή επαναλαμβανόμενες δόσεις θειοπενικού νατρίου μπορεί να είναι πιο γρήγορη από ό, τι στους ενήλικες. Σε βρέφη ηλικίας έως ενός έτους, η ανάρρωση μετά τη χρήση του methohexital είναι ταχύτερη από ό, τι μετά το νατριούχο θειοπεντάλη.
• διάρκεια της παρέμβασης. Με επανειλημμένες ενέσεις ή παρατεταμένη έγχυση, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη το σωρευτικό αποτέλεσμα όλων των βαρβιτουρικών, συμπεριλαμβανομένου του μεθοεξιδίου.
• ταυτόχρονες καρδιαγγειακές παθήσεις. Βαρβιτουρικά θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς στους οποίους ανεπιθύμητη αύξηση στο ρυθμό της καρδιάς ή μείωση σε προφόρτιση (π.χ., υποογκαιμία, συμπιέζει περικαρδίτιδα, καρδιακός επιπωματισμός, βαλβιδική στένωση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμία του μυοκαρδίου, ο αποκλεισμός αρχική συμπαθητικοτονία-). Σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, υπόταση είναι πιο έντονη από ό, τι σε νορμοτασικούς, ανεξάρτητα από την αρχική θεραπεία. Όταν baroreflex μειωμένη σε ασθενείς που έλαβαν βήτα-αποκλειστές ή κεντρικώς δρώντα αποτέλεσμα αντιυπερτασικών φαρμάκων θα είναι πιο έντονη. Η μείωση του ρυθμού χορήγησης μιας επαγωγικής δόσης δεν βελτιστοποιεί την κατάσταση. Hexobarbital διεγείρει το πνευμονογαστρικό νεύρο, ως εκ τούτου, όταν χρησιμοποιείται πρόσφορο προφυλακτική Μ-αντιχολινεργικά?
• συνυπάρχουσες ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος. Πιστεύεται ότι το thiopental sodium και το methohexital είναι ασφαλή για τους ασθενείς με βρογχικό άσθμα, αν και, σε αντίθεση με την κεταμίνη, δεν προκαλούν βρογχοδιαστολή. Παρόλα αυτά, τα βαρβιτουρικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD).
• ταυτόχρονη ηπατική νόσο. Τα βαρβιτουρικά μεταβολίζονται κυρίως στο ήπαρ, επομένως δεν συνιστάται για χρήση με σοβαρή δυσλειτουργία. Το thiopental sodium μπορεί επίσης να μειώσει τη ροή του αίματος στο ήπαρ. Η υποπρωτεϊναιμία σε φόντο ηπατικών νόσων οδηγεί σε αύξηση της αναλογίας του μη δεσμευμένου κλάσματος και της αυξημένης επίδρασης των φαρμάκων. Επομένως, σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, τα βαρβιτουρικά πρέπει να χορηγούνται πιο αργά, σε δόσεις μειωμένες κατά 25-50%. Σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια, η διάρκεια του αποτελέσματος μπορεί να είναι μεγαλύτερη.
• ταυτόχρονη νεφρική νόσο. Η υποαλβουμιναιμία ενάντια στην ουραιμία είναι ο λόγος για μικρότερη πρόσδεση στις πρωτεΐνες και μεγαλύτερη ευαισθησία στα φάρμακα. Οι ταυτόχρονες νεφροπάθειες επηρεάζουν την εξάλειψη του εξαμεθονίου.
• αναισθησία κατά τον τοκετό, επιρροή στο έμβρυο. Το θειοπενικό νάτριο δεν αλλάζει τον τόνο της εγκύου μήτρας. Τα βαρβιτουρικά διεισδύουν στο φραγμό του πλακούντα και η επίδρασή τους στο έμβρυο εξαρτάται από τη χορηγούμενη δόση. Η δόση επαγωγή 6 mg / kg κατά την καισαρική θειοπεντάλη νατρίου δεν έχει αρνητικές επιπτώσεις για το έμβρυο. Αλλά σε δόση 8 mg / kg υπάρχει μια κατάθλιψη της ζωτικής δραστηριότητας του εμβρύου. Μια περιορισμένη προσφορά των βαρβιτουρικών στην εμβρυϊκού εγκεφάλου οφείλεται στην ταχεία κατανομή του σωματικού της μητέρας τους, του πλακούντα κυκλοφορία, ηπατική κάθαρση του εμβρύου, καθώς και την καλλιέργεια των ναρκωτικών εμβρυϊκού αίματος. Η χρήση του θειοπενικού νατρίου θεωρείται ασφαλής για το έμβρυο αν ανακτηθεί εντός 10 λεπτών μετά την επαγωγή. Τ1 / 2 θειοπεντάλης νατρίου σε νεογνά μετά από τη μητέρα κατά τη διάρκεια χορήγηση καισαρική τομή διαφέρει 11-43 ώρες ακολουθούμενη από τη χρήση του θειοπεντάλης νατρίου μικρότερη αναστολή του ΚΝΣ λειτουργιών νεογνών από επαγωγή μιδαζολάμης, αλλά μεγαλύτερο από όταν χρησιμοποιώντας κεταμίνη .; όγκος κατανομής των μεταβολών θειοπεντάλης νατρίου ήδη στο 7-13 εβδομάδες κύησης, και παρά την αύξηση της SV, η ανάγκη για Βαρβιτουρικά σε έγκυες μειωθεί κατά περίπου 20%. Η χρήση βαρβιτουρικών σε θηλάζουσες μητέρες απαιτεί προσοχή.
• ενδοκρανιακή παθολογία. Τα βαρβιτουρικά χρησιμοποιούνται ευρέως στη νευροχειρουργική και τη νευροαναισθησιολογία λόγω της ευεργετικής επίδρασής τους στην MK, CPR, PMO, ICP και αντισπασμωδική δράση. Το Methohexital δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με επιληψία.
• αναισθησία σε εξωτερικούς ασθενείς. Μετά από μία δόση bolheus methohexital, η αφύπνιση εμφανίζεται πιο γρήγορα από ό, τι μετά τη χορήγηση θειοπεντανικού νατρίου. Παρά ταύτα, η ανάκτηση ψυχοφυσιολογικών εξετάσεων και εικόνων EEG με methohexital είναι βραδύτερη από ότι με το thiopental sodium. Αυτή είναι η βάση που συνιστά στους ασθενείς να απέχουν από την οδήγηση για 24 ώρες μετά τη γενική αναισθησία.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]