Μεταμόσχευση πνεύμονα

Μεταμόσχευση πνεύμονα - η δυνατότητα σωτηρίας ζωής για ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια, με υψηλό κίνδυνο θανάτου, παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή. Οι πιο κοινές ενδείξεις είναι ΧΑΠ (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια? ΧΑΠ - χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια), ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, κυστική ίνωση, ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση. Μικρότερες ενδείξεις είναι οι διάμεσες πνευμονοπάθειες (π.χ. σαρκοείδωση), η βρογχιεκτασία, η συγγενής καρδιακή νόσο.

Η μεταμόσχευση ενός ή και των δύο πνευμόνων χρησιμοποιείται με την ίδια επιτυχία στις περισσότερες ασθένειες των πνευμόνων χωρίς καρδιακή προσβολή. η εξαίρεση είναι οι χρόνιες διάχυτες λοιμώξεις (π.χ. βρογχιεκτασία), στις οποίες προτιμάται η μεταμόσχευση και των δύο πνευμόνων. Η μεταμόσχευση του συμπλέγματος καρδιάς-πνεύμονα ενδείκνυται με το σύνδρομο Eisenmenger και οποιαδήποτε πνευμονική νόσο με σοβαρή μη αναστρέψιμη κοιλιακή δυσλειτουργία. Corpulmonale (πνευμονική καρδιά) δεν αποτελεί ένδειξη για μια τέτοια μεταμόσχευση, όπως συμβαίνει συχνά μετά την μεταμόσχευση πνευμόνων. Η μεταμόσχευση ενός ή δύο πνευμόνων πραγματοποιείται εξίσου συχνά και τουλάχιστον 8 φορές συχνότερα από τη μεταμόσχευση του συμπλέγματος καρδιάς-πνεύμονα.

Σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν: ηλικία (65 έτη στην μεταμόσχευση του ενός πνεύμονα, 60 στην μεταμόσχευση και των δύο πνευμόνων, 55 όταν μεταμοσχεύονται σύμπλοκο καρδιάς-πνεύμονα), το ενεργητικό κάπνισμα, προηγούμενη χειρουργική θώρακος, και μερικοί ασθενείς με κυστική ίνωση και μερικά ιατρικά κέντρα - μια μόλυνση των πνευμόνων που προκαλείται από ανθεκτικά στελέχη του Burkholderia cepacia, τα οποία αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου.

Σχεδόν όλοι οι πνεύμονες λαμβάνουν από τα πτώματα των δοτών με εγκεφαλικό θάνατο και καρδιά εργασίας. Σπάνια, εάν τα σώματα του πτώματος του δότη δεν είναι κατάλληλα, η μεταμόσχευση χρησιμοποιεί το μερίδιο ενός ζωντανού δότη (συνήθως όταν μεταμοσχεύεται από γονείς σε παιδιά). Ο δότης μπορεί να είναι ένα άτομο κάτω από την ηλικία των 65 ετών, δεν είχαν καπνίσει ποτέ, που δεν έχουν ενεργή πνευμονική ασθένειες, όπως αποδεικνύεται από οξυγόνωση (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mm Hg. Art.), Η συμμόρφωση πνεύμονα (μέγιστη εισπνευστική πίεση <30 cm H O σε V _T 15 ml / kg και θετική εκπνευστική πίεση = 5 cm H O) και η κανονική μακροσκοπική εικόνα κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης. Οι δότες και οι λήπτες θα πρέπει να είναι ανατομικά προσαρμοσμένοι στο μέγεθος (προσδιορίζονται με ακτινογραφική εξέταση) και / ή φυσιολογικά (ολικός πνευμονικός όγκος).

κατεύθυνση Ώρα για μεταμόσχευση θα πρέπει να καθορίζεται από παράγοντες όπως ο βαθμός απόφραξης (FEV1, εκπνεόμενος όγκος σε 1 δευτερόλεπτο, FEV - εκπνεόμενου όγκου αέρα <25-30% προβλ ασθενείς με ΧΑΠ, ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, ή κυστική ίνωση)? Pa <55 mm Hg. σ. Ra με> 50 mm Hg. σ. η πίεση στο δεξιό κόλπο είναι μεγαλύτερη από 10 mm Hg. Art. και μέγιστη συστολική πίεση> 50 mm Hg. Art. για ασθενείς με πρωτογενή πνευμονική υπέρταση. την εξέλιξη των κλινικών, ακτινολογικών και φυσιολογικών συμπτωμάτων της νόσου.

Η μεταμόσχευση πνευμόνων εξακολουθεί να είναι μία από τις λιγότερο αναπτυγμένες περιοχές της σύγχρονης μεταμοσχεύσεως. Η επιτυχής εφαρμογή της μεταμόσχευσης των πνευμόνων εξαρτάται από την σωστή επιλογή του δότη και του λήπτη, την έγκαιρη διάγνωση των κρίσεων απόρριψης, την αποτελεσματικότητα της ανοσοκαταστολής, τη σωστή αντι-μολυσματική θεραπεία στην μετεγχειρητική περίοδο.

Η ανάπτυξη του τερματικού σταδίου της πνευμονικής βλάβης στην καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος ή των αγγείων είναι μία από τις κύριες αιτίες της αναπηρίας και της θνησιμότητας σε ενήλικες ασθενείς. Πολλές παραλλαγές μεταμόσχευσης έχουν αναπτυχθεί για τη θεραπεία του τερματικού σταδίου πνευμονικών νόσων, καθένα από τα οποία έχει ορισμένα θεωρητικά και πρακτικά πλεονεκτήματα. Αυτές περιλαμβάνουν μεταμόσχευση πνεύμονα, σύμπλοκο καρδιάς-πνεύμονα. Η επιλογή μιας διαδικασίας για μεταμόσχευση πνευμόνων βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στις συνέπειες της εγκατάλειψης του φυσικού πνεύμονα στη θέση του. Για παράδειγμα, η μόνη μεταμόσχευση πνευμονικού πνεύμονα δεν ενδείκνυται παρουσία λοίμωξης ή σοβαρού φυσαλιδώδους εμφυσήματος που υπάρχουν στον αντίπλευρο πνεύμονα. Cross-μόλυνση θα μπορούσε να μολύνει υγιή μεταμοσχευμένο πνεύμονα, και εκφράστηκε φουσκάλες στη μητρική πνεύμονα μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη απόκλιση μεταξύ αιμάτωσης και εξαερισμού, και μία μετατόπιση του μεσοθωρακίου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, προτιμάται η μεταμόσχευση και των δύο πνευμόνων. Η μεταμόσχευση ενός μόνο πνεύμονα είναι εφικτή χωρίς IR και σπανίως περιπλέκεται από αιμορραγία. Ένα άλλο πλεονέκτημα της ενιαίας μεταμόσχευση πνεύμονα είναι ότι εκτελείται βρογχικό επούλωση αναστόμωση με σημαντικά λιγότερες επιπλοκές σε σύγκριση με μονά αναστόμωση της τραχείας κατά τη διάρκεια μεταμόσχευσης δύο φως μονάδα.

Η μεταμόσχευση δύο πνευμόνων μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα στη θεραπεία του τερματικού σταδίου της πνευμονικής υπέρτασης. Όταν μεταμόσχευση των δύο πνευμόνων είναι υποχρεωμένοι να χρησιμοποιούν υπέρυθρη στην πλήρη συστημική ηπαρινοποίηση και εκτεταμένη μεσοθωρακίου ανατομή - δύο εκ των οποίων αυξάνουν δραματικά τον κίνδυνο της μετεγχειρητικής διαταραχής πήξης. Διμερείς διαδοχική μεταμόσχευση πνεύμονα, χρησιμοποιήθηκε πρόσφατα στην κλινική πράξη μπορεί να είναι η εναλλακτική λύση στην μονάδα μεταμόσχευση δύο πνεύμονες, καθώς συνδυάζει τα πλεονεκτήματα της χρήσης bibronhialnogo αναστομώσεως και εξαλείφει την IR.

Κατά τη διαπίστωση της διάγνωσης της χρόνιας πνευμονικής υπέρτασης με αποτυχία της δεξιάς κοιλίας, η μέθοδος επιλογής είναι η μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα. Ωστόσο, με τις αποθηκευμένες λειτουργικές δυνατότητες της καρδιάς, μια απομονωμένη μεταμόσχευση πνεύμονα μπορεί να είναι βέλτιστη για έναν ασθενή με πνευμονική νόσο τελικού σταδίου.

Ανατομικές και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του αναπνευστικού συστήματος και οι παθοφυσιολογικές αλλαγές κατά τη διάρκεια του τελικού σταδίου της παρεγχυματικής πνευμονική νόσο τελικού σταδίου παρεγχυματική πνευμονοπάθεια στην αιτιολογία τους είναι περιοριστική, αποφρακτική ή μολυσματικά. Οι περιοριστικές πνευμονικές παθήσεις χαρακτηρίζονται από διάμεση ίνωση με απώλεια ελαστικότητας και εκτατότητας του πνεύμονα. Από τη φύση τους, οι περισσότερες ινωτικές ασθένειες είναι ιδιοπαθές (άγνωστης προέλευσης), αλλά μπορούν επίσης να προκληθούν από βλάβη από την εισπνοή ή ανοσοποιητικές διεργασίες. Οι διάμεσες πνευμονοπάθειες επηρεάζουν τα αιμοφόρα αγγεία με την επακόλουθη εκδήλωση πνευμονικής υπέρτασης. Οι ασθένειες αυτής της κατηγορίας εκδηλώνονται λειτουργικά με μείωση του όγκου του πνεύμονα και της ικανότητας διάχυσης σε διατηρημένο ρυθμό ροής αέρα.

Η πιο συνηθισμένη αιτία του τελικού σταδίου της αποφρακτικής πνευμονικής νόσου είναι το εμφύσημα που προκαλείται από το κάπνισμα, αλλά υπάρχουν και άλλα αίτια, όπως το άσθμα και ορισμένες σχετικά σπάνιες συγγενείς ασθένειες. Μεταξύ αυτών, ανεπάρκεια άλφα1-αντιτρυψίνης που σχετίζεται με σοβαρό φυσαλίδιο εμφύσημα. Σε αποφρακτικές ασθένειες, η αντοχή της αναπνευστικής οδού αυξάνεται σημαντικά, ο ρυθμός της εκπνευστικής ροής μειώνεται και ο υπολειπόμενος όγκος αυξάνεται σημαντικά, παραβιάζονται οι σχέσεις εξαερισμού-διάχυσης.

Η λοιμώδης αιτιολογία του τερματικού σταδίου των πνευμονικών παθήσεων είναι η κυστική ίνωση και η βρογχοκυτταρική νόσο. Η κυστική ίνωση προκαλεί μούχλα περιφερικής αναπνευστικής οδού, χρόνια βρογχίτιδα και βρογχεκτασίες. Επιπλέον, τελικού σταδίου πνευμονική νόσο μπορεί να οφείλεται σε πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση, η οποία είναι μια σχετικά σπάνια νόσος άγνωστης αιτιολογίας και εκδηλώνεται με αυξημένη λόγω LSS μυϊκή υπερπλασία και ίνωση LA αρτηριολίων μικρής διαμέτρου. Ένας άλλος λόγος για την παραμόρφωση της πνευμονικής αρτηριακής κλίνης είναι το EPS με το σύνδρομο Eisenmenger και οι διάχυτες αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες.

Οι κύριες ενδείξεις για μεταμόσχευση στο τερματικό στάδιο κάθε πνευμονικής νόσου είναι η προοδευτική χειροτέρευση της ανοχής, η αυξημένη ζήτηση οξυγόνου και η καθυστέρηση του CO2. Άλλοι παράγοντες που προκαθορίζουν τη μεταμόσχευση είναι η εμφάνιση της ανάγκης για μόνιμη υποστήριξη μέσω έγχυσης και η εκδήλωση της σωματικής και κοινωνικής αφερεγγυότητας.

Η λειτουργία εξαρτάται από τον ρυθμό αύξησης των λειτουργικών διαταραχών και την ικανότητα του προστάτη να αντισταθμίσει την εξέλιξη της πνευμονικής υπέρτασης. Λαμβάνοντας υπόψη τους περιορισμούς της απόκτησης δωρητών οργάνων, ειδικά αντενδείξεις για μεταμόσχευση πνεύμονα περιλαμβάνουν μια έντονη εξάντληση, νευρομυϊκή ασθένεια ή εξάρτηση από μηχανικό αερισμό (διότι η δύναμη των αναπνευστικών μυών είναι εξαιρετικά σημαντική για την επιτυχή ανάκτηση)? σοβαρή παραμόρφωση του θώρακα ή πλευρική νόσος (επιπλοκή των χειρουργικών επεμβάσεων και μετεγχειρητικός εξαερισμός). η πρόοδος της αποτυχίας της δεξιάς κοιλίας ή η εξάρτηση από τα γλυκοκορτικοειδή (επειδή η θεραπεία των αναστομωμένων αεραγωγών παρεμποδίζεται από τα στεροειδή).

[1], [2], [3], [4]

Μεταμόσχευση πνεύμονα: προεγχειρητικό παρασκεύασμα

Μια μελέτη της προεγχειρητικής πνευμονικής λειτουργίας και καθετηριασμού δεξιάς καρδιάς, μελέτη της αναλογίας αερισμού-αιμάτωσης και αρτηριακών παράμετροι αερίων αίματος είναι πολύ χρήσιμες για την πρόβλεψη των πιθανών δυσκολιών που μπορεί να προκύψουν κατά τη διάρκεια και μετά την επαγωγή. Για παράδειγμα, η μείωση του ρυθμού ροής του αέρα εκπνοής και παθολογικών καθυστέρηση στους πνεύμονες μπορεί να αυξήσει υποξυγοναιμία και υπερκαπνία και να προκαλέσει αιμοδυναμική αστάθεια κατά τον αερισμό μάσκα και μετά τραχειακή διασωλήνωση. Αυξημένα ΡΑΡ μπορεί να χρησιμεύσει ως δείκτης της ανάγκης για υπέρυθρη επειδή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να αναπτύξουν ξαφνικά σχεδόν στην αρχή του αερισμού ενός-πνεύμονα ή σταυρωτής σύνδεσης πνευμονικής αρτηρίας. Ακόμη και αν δεν υπάρχει πνευμονική υπέρταση, συνιστάται να υπάρχει μια συσκευή για venovenous παράκαμψη για αυτές τις περιπτώσεις, δεδομένου ότι η ανταλλαγή αερίων είναι τόσο διακυβευμένη. Προφανώς, η παρακολούθηση του συστημικού και πνευμονική αρτηριακή πίεση είναι ζωτικής σημασίας για μεταμόσχευση πνεύμονα, παρόλο που μπορεί να προκαλέσει δύσπνοια σημαντικές δυσκολίες του καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας πριν την επαγωγή.

Μεταμόσχευση ενός πνεύμονα

Η διαδικασία περιλαμβάνει μια μεταμόσχευση πνεύμονα και εμφύτευση πνευμονεκτομής νέο φως, και την κινητοποίηση του αδένα σε ένα αγγειακό μίσχου να προχωρήσουμε στο βρόγχους. Εάν η μητρική πνεύμονα κατεστραμμένο εξίσου και δεν υπάρχουν ενδείξεις της υπεζωκοτικής μεταμόσχευσης ουλές επιλέγεται αριστερού πνεύμονα λόγω τεχνικούς λόγους: οι σωστές πνευμονικές φλέβες του παραλήπτη λιγότερο διαθέσιμο από την αριστερή, το αριστερό βρόγχο είναι μακρύτερο, εξάλλου, το αριστερό ήμισυ του στήθους ευκολότερο να προσαρμοστούν στο φως δότη μεγαλύτερη από παραλήπτη, μέγεθος. Οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν ότι κατά την αφαίρεση του πνεύμονα δότη ήταν kollabirovano, που χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό και των βρόγχων blocker διπλό αυλό ενδοβρόγχιο σωλήνα.

Για την επαγωγή της τεχνικής αναισθησίας που χρησιμοποιείται γρήγορη διασωλήνωση, προτίμηση δίνεται σε φάρμακα που δεν έχουν cardiodepressive και gistaminogennogo επιδράσεις (π.χ., ετομιδάτη, βρωμιούχο βεκουρόνιο). Η χρήση του οξειδίου του αζώτου αποφεύγεται σε ασθενείς με μπουλόνια ή αυξημένο LSS, καθώς και σε περιπτώσεις όπου απαιτείται 100% οξυγόνο για να διατηρηθεί ένας αποδεκτός κορεσμός του αρτηριακού αίματος. Για τη διατήρηση της αναισθησίας χρησιμοποιήθηκαν με επιτυχία οπιοειδή σε υψηλές δόσεις, ισχυρή ΙΑ σε συνδυασμό με μακράς δράσης μυοχαλαρωτικά. Με την έναρξη του αεραγωγού ενός πνεύμονα, κατά κανόνα, υπάρχουν αιφνίδιες διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων και στην αιμοδυναμική. Μέθοδοι για τη βελτίωση της οξυγόνωσης σε αυτές τις συνθήκες περιλαμβάνουν τη χρήση του PEEP σε εξαρτώμενο πνεύμονα, τον CPAP ή τον εξαερισμό υψηλής συχνότητας σε έναν ανεξάρτητο πνεύμονα όταν η πνευμονική αρτηρία διασυνδέεται. Εάν εκείνη τη στιγμή το DL αυξηθεί απότομα, μπορεί να αναπτυχθεί αποτυχία της δεξιάς κοιλίας.

Το αγγειοδιασταλτικό και / ή τα ινοτροπικά φάρμακα μπορούν να μειώσουν το βάρος στη δεξιά καρδιά, εάν είναι αναποτελεσματικά, θα πρέπει να συνεχιστεί ο εξαερισμός ενός πνεύμονα. Παρομοίως, εάν οι αιμοδυναμικές παράμετροι ή ο συστηματικός αρτηριακός κορεσμός επιδεινωθούν όταν η πνευμονική αρτηρία συμπιεστεί πριν από την πνευμονεκτομή, μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιηθεί AIC.

Μετά την αποκατάσταση της παροχής αίματος στον πνεύμονα του δότη, η ισχαιμία τερματίζεται, αλλά μέχρι να μειωθεί συνήθως ο φυσιολογικός αερισμός του μεταβολισμού ο συστηματικός αρτηριακός κορεσμός. Σε αυτό το στάδιο, μπορεί να απαιτείται διαδικασία βρογχοσκόπησης για την απομάκρυνση μυστικού ή αίματος από την αναπνευστική οδό για την αποκατάσταση της πλήρωσης του μοσχεύματος με αέρα. Μόλις πραγματοποιηθεί η βρογχική αναστόμωση, το omentum κινείται στο στήθος σε ένα άθικτο αγγειακό μίσχο, το οποίο είναι τυλιγμένο σε βρογχική αναστόμωση. Μετά το κλείσιμο του θώρακα, ο ενδοβρογχικός σωλήνας αντικαθίσταται με ένα πρότυπο ενδοτραχειακό σωλήνα.

Μεταμόσχευση και των δύο πνευμόνων

Η μεταμόσχευση και των δύο πνευμόνων χρησιμοποιείται συχνότερα σε ασθενείς με πρωτογενή πνευμονική υπέρταση ή κυστική ίνωση. Η λειτουργία της μεταμόσχευσης του μπλοκ από δύο πνεύμονες εκτελείται στη θέση ύπτια και, εφόσον οι δύο πνεύμονες αντικαθίστανται ταυτόχρονα, η χρήση του AIC είναι υποχρεωτική. Η καρδιοπληγική καρδιακή ανακοπή χρησιμοποιείται για την εκτέλεση αναστόμωσης του αριστερού κολπικού κνημιδίου που περιέχει και τα τέσσερα πνευμονικά φλεβικά ανοίγματα. Η αναπνευστική οδός διακόπτεται στο επίπεδο της τραχείας, επομένως χρησιμοποιείται ο πρότυπος ενδοτραχειακός σωλήνας. Καθώς η συστημική αρτηριακή παροχή αίματος της τραχείας υποβαθμίζεται, είναι τυλιγμένη με ένα αγγειακό έλκος. Η εκτεταμένη ανατομή της καρδιάς οδηγεί συχνά στην απονεύρωση της καρδιάς. Επιπλέον, είναι δύσκολο να ελεγχθεί η εμφάνιση της μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Serial μεταμόσχευση μονής όψης φως έχει εισαχθεί για την χειρουργική θεραπεία της ίδια ομάδα ασθενών, η οποία είναι μια μονάδα δύο μεταμόσχευση πνεύμονα, αλλά εξαλείφει την ανάγκη για IR και την εκτέλεση της τραχείας αναστόμωση. Ένα σχετικό μειονέκτημα αυτής της λειτουργίας είναι ότι με συνεχή εμφύτευση ο χρόνος ισχαιμίας της δεύτερης μεταμόσχευσης πνεύμονα είναι σημαντικά παρατεταμένος.

Διαδικασία μεταμόσχευσης πνευμόνων

Ένα ψυχρό κρυσταλλικό διάλυμα συντηρητικού που περιέχει προσταγλανδίνες ενίεται μέσω των πνευμονικών αρτηριών στους πνεύμονες. Τα όργανα δότη ψύχονται με διάλυμα πάγου-άλατος επί τόπου ή μέσω πνευμονικής-καρδιακής αποκοπής, και στη συνέχεια απομακρύνονται. Προβλέπεται μια προληπτική πορεία αντιβιοτικής θεραπείας.

Η μεταμόσχευση ενός πνεύμονα απαιτεί οπίσθια θωρακοτομή. Ο ίδιος πνεύμονας αφαιρείται, σχηματίζονται αναστομώσεις με τα αντίστοιχα κνημιαία βρογχίματα, πνευμονικές αρτηρίες, πνευμονικές φλέβες του πνεύμονα του δότη. Βρογχικό αναστόμωση για την επίτευξη επαρκούς επούλωσης απαιτεί εγκολεασμό (χορήγηση το ένα άκρο στο άλλο) ή αναδιπλώνεται αδένα ή του περικαρδίου. Το πλεονέκτημα είναι μια απλούστερη χειρουργική τεχνική, η απουσία της ανάγκης για καρδιοπνευμονικής παράκαμψης και συστημικές αντιπηκτικά (συνήθως), ακριβής επιλογή του μεγέθους και της καταλληλότητας αντίπλευρο πνεύμονα από τον ίδιο δότη σε άλλον παραλήπτη. Μειονεκτήματα περιλαμβάνουν τη δυνατότητα αναντιστοιχία του αερισμού / αιμάτωσης μεταξύ των δικών και μεταμοσχεύονται πνεύμονες και την ικανότητα των φτωχών επούλωσης ενιαίας βρογχικό αναστόμωση.

Η μεταμόσχευση και των δύο πνευμόνων απαιτεί στερνοτομή ή πρόσθια εγκάρσια θωρακοτομή. Η διαδικασία είναι παρόμοια με δύο διαδοχικές μεταμοσχεύσεις ενός πνεύμονα. Το κύριο πλεονέκτημα είναι η πλήρης απομάκρυνση όλων των κατεστραμμένων ιστών. Το μειονέκτημα είναι η κακή επούλωση τραχειακής αναστόμωσης.

Η μεταμόσχευση του συμπλέγματος καρδιάς-πνεύμονα απαιτεί μεσαιωνική στερνοτομία με πνευμονική-καρδιακή αποκοπή. Αναπτύσσονται αορτικές, δεξιόσχημες κολπικές και τραχειακές αναστομώσεις, σχηματίζεται τραχειακή αναστόμωση αμέσως πάνω από τη θέση διακλάδωσης. Τα κύρια πλεονεκτήματα είναι η βελτιωμένη λειτουργία της μεταμόσχευσης και η πιο αξιόπιστη επούλωση τραχειακής αναστόμωσης, καθώς οι στεφανιαίες-βρογχικές ασφάλειες βρίσκονται μέσα στο σύμπλεγμα καρδιά-πνεύμονα. Τα μειονεκτήματα είναι η μακρά λειτουργία και η ανάγκη για χρήση τεχνητής συσκευής κυκλοφορίας, ακριβής επιλογή του μεγέθους, η χρήση τριών οργάνων δότη για έναν ασθενή.

Πριν από την επαναιμάτωση του μεταμοσχευμένου πνεύμονα, οι λήπτες συχνά συνταγογραφούνται με μεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως. Η συνήθης διάρκεια της θεραπείας συνίσταται αναστολέων immunnosupressivnoy καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη ilitakrolimus), μεταβολικούς αναστολείς, πουρίνης (αζαθειοπρίνη ή μυκοφαινολική μοφετίλη) και μεθυλπρεδνιζολόνη. Κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο εβδομάδων μετά τη μεταμόσχευση, αντιθρομβωτική σφαιρίνη ή ΟΚΤΖ προδιαγράφεται προφυλακτικά. Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να καταργηθούν για την κανονική επούλωση της βρογχικής αναστόμωσης. αντικαθίστανται από υψηλότερες δόσεις άλλων φαρμάκων (π.χ. κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη). Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία διαρκεί επ 'αόριστον.

Η απόρριψη αναπτύσσεται στους περισσότερους ασθενείς, παρά την ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Συμπτώματα και αντικειμενικά σημεία είναι παρόμοια με υπεροξεία, οξεία και χρόνια μορφή και περιλαμβάνουν πυρετό, δύσπνοια, βήχας, μειώνουν Sa0 ₂, εμφάνιση διάμεσες διηθήσεις στην ακτινογραφία θώρακα, μειωμένη FEV περισσότερο από 10-15%. υπεροξεία απόρριψη πρέπει να διακρίνεται από δυσλειτουργία νωρίς μοσχεύματος, η αιτία της οποίας είναι η ισχαιμική βλάβη κατά τη διάρκεια των διαδικασιών μεταμόσχευσης. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με βρογχοσκοπικών διαβρογχική βιοψία, στην οποία το ανιχνευόμενο περιαγγειακή λεμφοκυτταρική διήθηση των μικρών σκαφών. Συνήθως, τα ενδοφλέβια γλυκοκορτικοειδή είναι αποτελεσματικά. Θεραπεία της υποτροπιάζουσας ή ανθεκτικές περιπτώσεις διεξάγονται με διαφορετικούς τρόπους και περιλαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή υψηλής δόσης, κυκλοσπορίνη αεροζόλ, αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη iOKTZ.

Η χρόνια απόρριψη (μετά από ένα έτος ή περισσότερο) συμβαίνει σε λιγότερο από το 50% των ασθενών. παίρνει τη μορφή απαγωγής της βρογχιολίτιδας ή όχι τόσο συχνά, αθηροσκλήρωση. Η οξεία απόρριψη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο χρόνιων ασθενειών. Σε ασθενείς με εμβρυϊκή βρογχιολίτιδα, βήχα, δύσπνοια, μειωμένο FEV με φυσικά ή ραδιογραφικά σημάδια της διαδικασίας στην αναπνευστική οδό ή χωρίς αυτά. Για τη διαφορική διάγνωση πρέπει να αποφεύγεται η πνευμονία. Η διάγνωση βασίζεται σε δεδομένα βρογχοσκόπησης και βιοψίας. Καμία θεραπεία δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική, αλλά μπορεί να προταθεί ο διορισμός των γλυκοκορτικοειδών, της αντιυμοκυτταρικής σφαιρίνης, του OKTZ, της εισπνοής κυκλοσπορίνης και της μεταμόσχευσης.

Οι συχνότερες χειρουργικές επιπλοκές είναι η κακή επούλωση των τραχειακών ή βρογχικών αναστομών. Λιγότερο από το 20% των παραληπτών ενός πνεύμονα αναπτύσσουν βρογχική στένωση, γεγονός που οδηγεί σε δύσπνοια και απόφραξη των αεραγωγών. μπορεί να αντιμετωπιστεί με διαστολή και τοποθέτηση του τοίχου. Άλλες χειρουργικές επιπλοκές περιλαμβάνουν βραχνάδα και παράλυση του διαφράγματος, οι οποίες είναι το αποτέλεσμα μιας βλάβης των επαναλαμβανόμενων λαρυγγικών ή διαφραγματικών νεύρων. παραβίαση της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα λόγω βλάβης του θωρακικού τμήματος του πνευμονογαστρικού νεύρου. πνευμοθώρακας. Σε ορισμένους ασθενείς εμφανίζονται υπερκοιλιακές αρρυθμίες, πιθανώς λόγω αλλαγής της αγωγής στα ράμματα μεταξύ της πνευμονικής φλέβας και του κόλπου.

Ποια είναι η πρόγνωση της μεταμόσχευσης πνευμόνων;

Μέχρι το πρώτο έτος, το ποσοστό επιβίωσης είναι 70% για τους ασθενείς με μεταμοσχεύσεις από ζωντανούς δότες και το 77% για μεταμόσχευση από κορμούς δότη. Γενικά, το ποσοστό επιβίωσης μετά από 5 χρόνια είναι 45%. Το ποσοστό θνησιμότητας είναι υψηλότερη σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση, ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση και σαρκοείδωση, και χαμηλότερη σε ασθενείς με COPD ή αποτυχία α1-αντιθρυψίνης. Το ποσοστό θνησιμότητας είναι υψηλότερο για μια μεταμόσχευση πνεύμονα από ό, τι και για τις δύο μεταμοσχεύσεις πνευμόνων. Οι πιο συχνές αιτίες θανάτου κατά τη διάρκεια 1 μηνών να έχουν πρωτογενή ανεπάρκεια του μοσχεύματος, ισχαιμία και βλάβη επαναδιάχυσης, λοίμωξη (π.χ., πνευμονία) εξαιρουμένων κυτταρομεγαλοϊού? οι πιο συνηθισμένες αιτίες μεταξύ του 1ου μήνα και του 1ου έτους είναι λοιμώξεις, και μετά από 1 χρόνο - βρογχιολίτιδα obliterans. Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου που οδηγούν στο θάνατο απομονώνονται με μόλυνση με αναντιστοιχία κυτταρομεγαλοϊό (θετικό δότη, τον δέκτη αρνητική), η ανομοιογένεια του συστήματος HLA-αντιγόνου (HLA-DR), ο διαβήτης, προηγούμενη ανάγκη για μηχανικό αερισμό ή ινοτροπική υποστήριξη. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η νόσος εμφανίζεται, συχνότερα παρατηρείται σε ασθενείς με διάμεση πνευμονική νόσο. Η ανεκτικότητα της άσκησης είναι κάπως περιορισμένη λόγω της αντίδρασης του υπεραννοπαθητικού. Το ποσοστό επιβίωσης μετά από 1 χρόνο μετά τη μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα είναι 60% για ασθενείς και μεταμόσχευση.

Αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα

Μετεγχειρητική θεραπεία των ασθενών μετά από μια απομονωμένη μεταμόσχευση πνεύμονα περιλαμβάνει εντατική αναπνευστική υποστήριξη και μια διαφορική διάγνωση μεταξύ απόρριψης και μόλυνσης του πνεύμονα, το οποίο χρησιμοποιείται για διαβρογχική βιοψία εκτελούνται με ένα εύκαμπτο βρογχοσκόπιο. Πρόωρη αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να οφείλεται σε τραυματισμό διατήρησης ή επαναδιάχυσης και χαρακτηρίζεται από έντονη arterioalveolyarnogo βαθμίδωση οξυγόνου, ελαστικότητας μειώνεται πνευμονικό ιστό (χαμηλή συμμόρφωση των πνευμόνων) και η παρουσία των διηθήσεων παρεγχυματικών, παρά την καρδιακή πίεση χαμηλή πλήρωσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται συνήθως με αναπνευστήρα ΡΕΕΡ, αλλά, δεδομένων των χαρακτηριστικών της προσφάτως αποκατασταθεί αναστόμωση πίεση εισπνοής αεραγωγού διατηρείται σε ελάχιστες τιμές. Το Fi02 διατηρείται επίσης στις χαμηλότερες τιμές, επιτρέποντας επαρκή κορεσμό αίματος.

Εκτός από χειρουργικές επιπλοκές, οι οποίες μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία, πνευμοθώρακας και αιμο-, δυσλειτουργία νωρίς μοσχεύματος, μια ανάγκη παρατεταμένη μηχανικό αερισμό, η μεταμόσχευση πνεύμονα είναι εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο λοιμωδών επιπλοκών. Ο πνεύμονας είναι μοναδικός μεταξύ των μεταμοσχεύσιμων σπλαχνικών οργάνων, καθώς είναι άμεσα εκτεθειμένος στο περιβάλλον. Η παραβίαση των λεμφική παροχέτευση, ανεπαρκή λειτουργία του κροσσωτό επιθήλιο και την παρουσία συγκόλλησης γραμμών κατά πλάτος των αεραγωγών - αυτούς και άλλους παράγοντες που αυξάνουν την ευαισθησία του μεταμοσχευμένου πνευμονικής λοίμωξης. Κατά τη διάρκεια του πρώτου μετεγχειρητικού μήνα, τα βακτήρια είναι η πιο κοινή αιτία πνευμονίας. Μετά από αυτή την περίοδο, η συχνότερη είναι η CMV πνευμονίτιδα. Η συχνότητα των επεισοδίων οξείας απόρριψης μετά από μεταμόσχευση πνευμόνων είναι μεγάλη, γεγονός που μόνο για κλινικούς λόγους είναι πολύ δύσκολο να γίνει διάκριση από τη μόλυνση. Αυτή η διαφορά είναι ζωτικής σημασίας, καθώς το SCS που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της απόρριψης μπορεί να επιδεινώσει την πορεία της πνευμονίας και να διεγείρει τη γενίκευση της συστηματικής σήψης. Τα δείγματα υγρού πλύσης ή πτυέλων που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης μπορούν να είναι χρήσιμα στη διάγνωση ασθενειών μολυσματικής αιτιολογίας. Μια διαβρογχική βιοψία ή μια ανοιχτή βιοψία του πνεύμονα είναι απαραίτητη για την καθιέρωση μιας διάγνωσης απόρριψης.

Η αιμορραγία είναι μια επιπλοκή η οποία συμβαίνει συχνά μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα δύο μονά μπλοκ, ειδικά σε ασθενείς με βλάβες υπεζωκότα ή σύνδρομο Eisenmenger με εκτεταμένη αγγειακή μεσοθωρακίου εξασφαλίσεις. Φρενικό, πνευμονογαστρικού και παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρα διατρέχουν υψηλό κίνδυνο κατά τη διάρκεια της μεταμόσχευσης πνεύμονα, και η ζημία περιπλέκει τη διαδικασία της διακοπής του αναπνευστήρα και να αποκατασταθεί η επαρκής αυτόματη αναπνοή. Η πρωτογενής επούλωση συνήθως συμβαίνει για τις περισσότερες βρογχικές αναστομώσεις. πολύ σπάνια το βρογχικό συρίγγιο οδηγεί σε στένωση, η οποία μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με ενδοπροθέσεις σιλικόνης και διαστολές. Η ασυνέπεια των τραχειακών αναστομών, αντίθετα, συχνά οδηγεί σε θανατηφόρα μεσοθωράτιδα. Μετά τη μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα, περιγράφεται η ανάπτυξη της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας που χαρακτηρίζεται από την καταστροφή των μικρών αναπνευστικών βρογχιολών.

[5], [6]