Μεταμόσχευση παγκρέατος

Η μεταμόσχευση παγκρέατος είναι μια μορφή αντικατάστασης των παγκρεατικών κυττάρων ρ, η οποία επιτρέπει την αποκατάσταση της φυσιολογικής στάθμης σακχάρου στο αίμα - την κανονική γλυκαιμία - σε διαβητικούς ασθενείς. Δεδομένου ότι οι δικαιούχοι αλλαγή πρέπει ενέσεις ινσουλίνης με την ανάγκη να λάβουν ανοσοκατασταλτικές, μεταμόσχευση παγκρέατος εκτελείται σε ασθενείς με κυρίως το 1ο τύπο του διαβήτη με νεφρική ανεπάρκεια, και ότι, ως εκ τούτου, είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση νεφρού? Περίπου το 90% των μεταμοσχεύσεων παγκρέατος εκτελούνται μαζί με μεταμόσχευση νεφρού. Σε πολλά κέντρα, τα κριτήρια για την επιλογή αυτής της μεθόδου θεραπείας είναι επίσης η έλλειψη τυποποιημένης θεραπείας και οι περιπτώσεις ανεξήγητης υπογλυκαιμίας. Σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν: ηλικία άνω των 55 ετών, σοβαρή καρδιαγγειακή αθηροσκληρωτικής ασθένειας, έμφραγμα του μυοκαρδίου, η χειρουργική επέμβαση παράκαμψης, μεταμόσχευσης στεφανιαίας νόσου, διαδερμική στεφανιαία επέμβαση ή ένα θετικό τεστ άγχους? Αυτοί οι παράγοντες αυξάνουν σημαντικά τον περι- εγχειρητικό κίνδυνο.

Μεταμόσχευση παγκρέατος περιλαμβάνει ταυτόχρονη μεταμόσχευση παγκρέατος και των νεφρών (SPK - ταυτόχρονη παγκρέατος-νεφρού), παγκρέατος μετά τη μεταμόσχευση των νεφρών (Cancer - πάγκρεας-μετά-νεφρού), μια παγκρεατική μεταμόσχευση. πλεονεκτήματα SPK είναι ταυτόχρονες επιδράσεις των ανοσοκατασταλτικών και στις δύο σώματα άμεσα, το δυναμικό μεταμοσχευμένου νεφρού προστασία από τις δυσμενείς επιπτώσεις της υπεργλυκαιμίας για τον έλεγχο της απόρριψης και τα νεφρά? Οι νεφροί είναι πιο επιρρεπείς στην απόρριψη από το πάγκρεας, η απόρριψη του οποίου είναι δύσκολο να εντοπιστεί. πλεονέκτημα ΚΑΡΚΙΝΟΣ είναι η ικανότητα να βελτιστοποιείται η επιλογή του HLA και ο χρόνος αυτονομίας μεταμόσχευση νεφρών χρησιμοποιώντας ζωντανό όργανο δότη. Η μεταμόσχευση παγκρέατος που χρησιμοποιείται κυρίως για ασθενείς που δεν έχουν τελικού σταδίου νεφρική νόσο, αλλά έχουν σοβαρές επιπλοκές του διαβήτη, συμπεριλαμβανομένων και ανεπαρκή έλεγχο της γλυκόζης του αίματος.

Οι δωρητές απεβίωσε πρόσφατα ασθενείς, ηλικίας 10-55 ετών, με ιστορικό δυσανεξίας στη γλυκόζη και να μην κάνουν κατάχρηση αλκοόλ. SPK για το πάγκρεας και τα νεφρά συλλέγονται από τους ίδιους περιορισμούς δότη στα σώματα φράκτη είναι τα ίδια όπως με τη δωρεά νεφρού. Held μία μικρή ποσότητα (<1%) τμηματική μεταμοσχεύσεις από ζώντες δότες, αλλά η διαδικασία αυτή φέρει σημαντικό κίνδυνο για τον δότη (π.χ., έμφραγμα του σπληνός απόστημα, παγκρεατίτιδα, και το παγκρεατικό χυμό ψευδοκύστη διαρροή, δευτερογενή διαβήτης), η οποία περιορίζει την ευρεία χρήση της.

Μέχρι τώρα, η συνολική διετής επιβίωση των παγκρεατικών μοσχευμάτων παγκρέατος φτάνει το 83%. Το κύριο κριτήριο επιτυχίας είναι η βέλτιστη λειτουργική κατάσταση της μεταμόσχευσης οργάνων και τα δευτερογενή κριτήρια είναι τα κριτήρια ηλικίας των δοτών ηλικίας άνω των 45-50 ετών και η γενική αιμοδυναμική αστάθεια. Η εμπειρία της μεταμόσχευσης μέρους του παγκρέατος από έναν ζωντανό δότη είναι επίσης αρκετά αισιόδοξος. Ο ετήσιος ρυθμός επιβίωσης της μεταμόσχευσης είναι 68%, το 10ετές ποσοστό επιβίωσης είναι 38%.

Ωστόσο, τα καλύτερα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης παγκρέατος σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια λήφθηκαν με ταυτόχρονη μεταμόσχευση νεφρού και παγκρέατος.

Οι ιδιαιτερότητες της αναισθητικής υποστήριξης για τη μεταμόσχευση παγκρέατος είναι γενικά χαρακτηριστικές αυτής της κατηγορίας ενδοκρινολογικών ασθενών. Η μεταμόσχευση παγκρέατος συνήθως ενδείκνυται για διαβητικούς ασθενείς με την πιο σοβαρή, ταχέως εξελισσόμενη πορεία της νόσου και επιπλοκές.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ανατομικο-φυσιολογικά χαρακτηριστικά του παγκρέατος και παθοφυσιολογικές αλλαγές με ανεπαρκή λειτουργία

Η σοβαρή κατάσταση ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, που παρουσιάζει μεταμόσχευση παγκρέατος, οφείλεται σε οξεία ή χρόνια ανεπάρκεια ινσουλίνης. Οξεία ανεπάρκεια ινσουλίνης προκαλεί ταχεία ανάπτυξη των αντιρρόπησης των υδατανθράκων και άλλα είδη ανταλλαγής και συνοδεύεται από ένα διαβητικό σύμπτωμα όπως υπεργλυκαιμία, γλυκοζουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους, μαζί με υπερφαγία, κετοξέωση. Η επαρκώς παρατεταμένη πορεία του διαβήτη οδηγεί σε συστηματική αγγειακή βλάβη - διαβητική μικροαγγειοπάθεια. Συγκεκριμένες απώλεια των σκαφών του αμφιβληστροειδούς - η ανάπτυξη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας χαρακτηρίζεται από μικροανευρύσματα, αιμορραγίες και πολλαπλασιασμό των ενδοθηλιακών κυττάρων.

Η διαβητική νεφροπάθεια εκδηλώνεται με πρωτεϊνουρία, υπέρταση με επακόλουθη ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Διαβητική νευροπάθεια - ειδική βλάβη των νεύρων, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί με ένα συμμετρικό πολλαπλές αλλοιώσεις των περιφερικών νεύρων, η ήττα ενός ή περισσοτέρων ριζών νεύρων, η ανάπτυξη του συνδρόμου διαβητικού ποδιού, ο σχηματισμός των τροφικών ελκών των ποδιών και τα πόδια.

Λόγω της μείωσης της ανοσίας σε ασθενείς με διαβήτη, συχνά συμβαίνουν πολλές ταυτόχρονες ασθένειες: συχνές οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις, πνευμονία, λοιμώδεις νόσοι των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος. Υπάρχει μείωση στην εξωκρινή λειτουργία του στομάχου, των εντέρων, του παγκρέατος, της υπότασης και της υποκινησίας της χοληδόχου κύστης, της δυσκοιλιότητας. Συχνά παρατηρείται μείωση της γονιμότητας στις νέες γυναίκες και εξασθένιση της ανάπτυξης στα παιδιά.

[7], [8]

Προεγχειρητική προετοιμασία και αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς πριν από τη χειρουργική επέμβαση

Η προεγχειρητική εξέταση περιλαμβάνει λεπτομερή εξέταση των οργάνων και συστημάτων που επηρεάζονται περισσότερο από τον διαβήτη. Είναι σημαντικό να προσδιοριστεί η παρουσία σημείων IHD, περιφερικής νευροπάθειας, βαθμού νεφροπάθειας και αμφιβληστροειδοπάθειας. Η δυσκαμψία των αρθρώσεων μπορεί να δυσχεράνει τη διεξαγωγή λαρυγγοσκόπησης και διασωλήνωσης της τραχείας. Η παρουσία της κοιλιακής νευροπάθειας μπορεί να υποδηλώνει επιβράδυνση στην εκκένωση στερεών τροφών από το στομάχι.

Πριν από την επέμβαση, αυτοί οι ασθενείς υποβάλλονται σε βιοχημικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης. προσδιορισμός του επιπέδου C-πεπτιδίου στα ούρα και στο πλάσμα, προσδιορισμός της γλυκόζης στο αίμα (δείκτης γλυκαιμικού ελέγχου για τους προηγούμενους μήνες) και αντισώματα ινσουλίνης στα κύτταρα των νησιδίων. Για να αποκλειστεί η χολολιθίαση, εκτελείται υπερηχογράφημα της χοληδόχου κύστης.

Εκτός από τον συνεχή προεγχειρητικό έλεγχο του επιπέδου γλυκόζης στο πλάσμα, συνήθως λαμβάνεται μηχανικό και αντιμικροβιακό εντερικό παρασκεύασμα.

Προμελέτη

Το σχήμα της προμεραπείας δεν διαφέρει από εκείνο της μεταμόσχευσης άλλων οργάνων.

Βασικές μέθοδοι αναισθησίας

Κατά την επιλογή της μεθόδου αναισθησίας, προτιμάται η ΟΑ, σε συνδυασμό με την παρατεταμένη ΕΑ. Η RAA παρέχει επαρκή μετεγχειρητική αναλγησία, έγκαιρη ενεργοποίηση ασθενών, σημαντικά λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Επαγωγή της αναισθησίας:

Μιδαζολάμη IV 5-10 mg, μία φορά

+

Heckobarbital iv σε 3-5 mg / kg, μία φορά ή με Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg, μία φορά

+

Φεντανίλ IV 3,5-4 μg / kg, μία φορά ή Propofol iv στα 2 mg / kg, μία φορά

+

Φεντανίλ IV 3,5-4 μg / kg, μία φορά.

Μυοχαλάρωση:

Βεσυλικό ατρακούριο σε / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) μία φορά ή βρωμίδιο pipekuroniyu / 4-6 mg (0,07 έως 0,09 mg / kg) μία φορά ή cisatracurium βεσυλικής σε / εντός 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), μία φορά. Διατήρηση της αναισθησίας: (γενική ισορροπημένη αναισθησία με βάση ισοφλουράνιο)

Εισπνοή ισοφλουρανίου 0.6-2 MAK I (στη λειτουργία ελάχιστης ροής)

+

Οξείδιο του αζώτου με εισπνοή οξυγόνου (0,3: 0,2 l / min)

+

Το Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα

+

Η δόση μιδαζολάμης IV 0,5-1 mg, η συχνότητα χορήγησης προσδιορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα ή (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, η συχνότητα χορήγησης προσδιορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα

+

Fentanyl 7,4 mg / kg / hr, καθορίζεται από τη συχνότητα της χορήγησης ή της κλινικής χρησιμότητας (συνολική συνδυασμένη αναισθησία βασίζεται επισκληρίδιο μπλοκ) της λιδοκαΐνης διαλύματος 2%, επισκληριδίως 2.5-4 mg / kg / hr

+

Ι βουπιβακαΐνη 0,5% ρ-ρ, επισκληριδίως 1-2 mg / kg / hr φεντανίλ / bolus των 0,1 mg, η συχνότητα της χορήγησης καθορίζεται από την κλινική χρησιμότητα Midazolam / ν bolus 1 mg, η συχνότητα της χορήγησης καθορίζεται από την κλινική χρησιμότητα. Χαλάρωση μυών:

Atrakuriya βεσυλικό στην / στο 1 έως 1,5 mg / kg / h ή βρωμιούχο Pipekuroniya στην / στο 0,03 έως 0,04 mg / kg / h ή Tsisatrakuriya βεσυλικό σε / στα 0,5-0,75 mg / kg / h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Βοηθητική θεραπεία

Μία από τις σημαντικές συνθήκες για την επιβίωση των μεταμοσχεύσεων παγκρέατος και νεφρών είναι η διατήρηση υψηλού CVP, ίσου με 15-20 mm Hg. Art. Ως εκ τούτου σημαντικό να διεξάγει σωστή θεραπεία με έγχυση, στην οποία τα βασικά στοιχεία αποτελούν μέρος της κολλοειδούς 25% λευκωματίνη, 10% διάλυμα HES και δεξτράνη που έχει ένα μέσο μοριακό βάρος των 30 000 έως 40 000 και κρυσταλλοειδή (30 ml / kg) χορηγήθηκε ως χλωριούχο νάτριο / χλωριούχο ασβέστιο / χλωριούχο κάλιο και 5% γλυκόζη με ινσουλίνη:

Η αλβουμίνη, 10-20% r.p., σε / σε 1-2 ml / kg, η συχνότητα χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα ή

Το υδροξυαιθυλικό άμυλο, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, η περιοδικότητα της χορήγησης προσδιορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα ή

Η δεξτράνη, το μέσο μοριακό βάρος των 30 000-40 000 ενδοφλεβίως 1-2 ml / kg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα

Η δεξτρόζη, 5% rr, iv 30 ml / kg, η συχνότητα χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα ή

Χλωριούχο νάτριο / χλωριούχο ασβέστιο / χλωριούχο κάλιο σε / σε 30 ml / kg, η περιοδικότητα της χορήγησης προσδιορίζεται κλινικά

Μονάδες ινσουλίνης IV / 4-6, τότε η δόση επιλέγεται ξεχωριστά.

Αμέσως πριν την αφαίρεση των αγγειακών σφιγκτήρων, χορηγούνται 125 mg μεθυλπρεδνιζολόνης και 100 mg φουροσεμίδης:

Μεθυλπρεδνιζολόνη σε / σε 125 mg, μία φορά

+

Φουροσεμίδη iv σε 100 mg, μία φορά.

Με την εισαγωγή της ινσουλίνης στην προεγχειρητική περίοδο, η ανάπτυξη της υπογλυκαιμίας θα πρέπει να αποφεύγεται. Βέλτιστο είναι το επίπεδο ήπιας υπεργλυκαιμίας, το οποίο, αν είναι απαραίτητο, διορθώνεται στην μετεγχειρητική περίοδο.

Είναι πολύ σημαντική ενδοεγχειρητική παρακολούθηση της γλυκόζης στο πλάσμα. Όταν διορθώνεται η υπεργλυκαιμία κατά τη διάρκεια της επέμβασης, χορηγείται ινσουλίνη ως βλωμός και ως έγχυση σε διάλυμα 5% γλυκόζης.

Επί του παρόντος, οι περισσότερες μεταμοσχεύσεις παγκρέατος εκτελούνται χρησιμοποιώντας την τεχνολογία αποστράγγισης της ουροδόχου κύστης, η οποία προβλέπει την εξωπεριτοναϊκή τοποθέτησή της.

[14], [15], [16], [17]

Πώς είναι η μεταμόσχευση του παγκρέατος;

Ο δότης αντιπηχεί και ένα ψυχρό διάλυμα κονσερβοποίησης εισάγεται μέσω της κοιλιακής αρτηρίας. Το πάγκρεας ψύχεται επί τόπου με παγωμένο αλατόνερο, απομακρύνεται σε ένα μπλοκ με το ήπαρ (για μεταμόσχευση σε διαφορετικούς λήπτες) και το δεύτερο μέρος του δωδεκαδακτύλου που περιέχει τις θηλές της θηλής.

Το πάγκρεας του δότη βρίσκεται ενδοπεριτοναϊκά και πλευρικά στην κάτω κοιλιακή κοιλότητα. Στην περίπτωση του SPK, το πάγκρεας βρίσκεται στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιακής κοιλότητας και ο νεφρός βρίσκεται στο κάτω αριστερό τεταρτημόριο. Το ίδιο πάγκρεας παραμένει στη θέση του. Οι αναστομώσεις σχηματίζονται μεταξύ του σπληνικού δότη ή της ανώτερης μεσεντερικής αρτηρίας και της κοιλιακής αρτηρίας του λήπτη και μεταξύ της φλεβικής φλέβας του δότη και της φλεβικής φλέβας του λήπτη. Έτσι, η ενδοκρινική έκκριση εισέρχεται συστηματικά στην κυκλοφορία του αίματος, οδηγώντας σε υπερινσουλιναιμία. μερικές φορές σχηματίζουν αναστομώσεις μεταξύ παγκρέατος 1h φλεβικό σύστημα και πυλαία φλέβα, «V περαιτέρω να αποκατασταθεί η κανονική φυσιολογική κατάσταση, αν και αυτή η διαδικασία είναι περισσότερο τραυματική, και της πλεονέκτημα δεν είναι απολύτως σαφής. Το δωδεκαδάκτυλο συρράπτεται στην άκρη της χοληδόχου κύστης ή στην νήστιδα για να στραγγίξει την εξωκρινή έκκριση.

Πορεία ανοσοκατασταλτική θεραπεία ποικίλει, αλλά τυπικά περιλαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά lg, αναστολείς καλσινευρίνης, αναστολείς σύνθεσης πουρίνης, γλυκοκορτικοειδή, η δόση η οποία μειώνεται σταδιακά από το 12ο μήνα. Παρά την επαρκή ανοσοκαταστολή, η απόρριψη εμφανίζεται σε 60-80% των ασθενών, αρχικά χτυπώντας την εξωκρινή και όχι την ενδοκρινή συσκευή. Σε σύγκριση με τη μεταμόσχευση του νεφρού μόνο από SPK ένα υψηλότερο κίνδυνο απόρριψης και της απόρριψης των περιπτώσεων τείνουν να αναπτύσσουν αργότερα, επαναλαμβάνονται συχνότερα και να είναι ανθεκτικά σε θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Τα συμπτώματα και τα αντικειμενικά σημεία δεν είναι συγκεκριμένα.

Με το SPK και το CAN, η απόρριψη του παγκρέατος, διαγνωσμένη με την αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης στον ορό, σχεδόν πάντα συνοδεύει την απόρριψη των νεφρών. Μετά από μόνη μεταμόσχευση παγκρέατος, σταθερή συγκέντρωση αμυλάσης στα ούρα σε ασθενείς με φυσιολογική εκροή ούρων αποκλείει την απόρριψη. η μείωσή του υποδηλώνει ορισμένες μορφές δυσλειτουργίας του μοσχεύματος, αλλά όχι ειδική για απόρριψη. Ως εκ τούτου, η έγκαιρη διάγνωση είναι δύσκολη. Η διάγνωση βασίζεται στα δεδομένα της κυστεοσκοπικής transduodenal βιοψίας που εκτελείται υπό τον έλεγχο του υπερήχου. Η θεραπεία πραγματοποιείται antitimotsitarnym σφαιρίνης.

έχουν Πρόωρη επιπλοκές έχουν αναφερθεί σε 10-15% των ασθενών και περιλαμβάνουν λοίμωξη πληγής και απόκλισης ραφές σημαντική αιματουρία, ακράτεια ενδοκοιλιακής διαρροή, παγκρεατίτιδα αναρροή, υποτροπιάζουσα λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος, απόφραξη του λεπτού εντέρου, κοιλιακό απόστημα και θρόμβωση του μοσχεύματος. Αργά επιπλοκές που σχετίζονται με την απώλεια του παγκρεατικού ούρων NaHCO3, με αποτέλεσμα τη μείωση του όγκου του αίματος και μεταβολική οξέωση χωρίς ανιονικά αποτυχία. Η υπερσινουλιναιμία, προφανώς, δεν έχει αρνητική επίδραση στον μεταβολισμό της γλυκόζης και των λιπιδίων.

Ποια είναι η πρόγνωση της μεταμόσχευσης του παγκρέατος;

Μέχρι το τέλος του έτους 1, το 78% των μοσχευμάτων και το περισσότερο από το 90% των ασθενών επιβιώνουν. Δεν είναι γνωστό αν ο ρυθμός επιβίωσης είναι υψηλότερος στους ασθενείς μετά από μια διαδικασία όπως η μεταμόσχευση παγκρέατος σε σύγκριση με ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση. αλλά τα κύρια πλεονεκτήματα αυτής της διαδικασίας είναι η εξάλειψη της ανάγκης για ινσουλίνη και η σταθεροποίηση ή βελτίωση πολλών επιπλοκών του διαβήτη (π.χ. νεφροπάθεια, νευροπάθεια). Οι μεταμοσχεύσεις επιβιώνουν σε 95% των περιπτώσεων με SPK, σε 74% - με RAK και σε 76% - με μεταμόσχευση μόνο το πάγκρεας. υποτίθεται ότι η επιβίωση μετά από την CAN και η μεταμόσχευση μόνο του παγκρέατος είναι χειρότερη από ότι μετά την SPK, καθώς δεν υπάρχουν αξιόπιστοι δείκτες απόρριψης.

Διόρθωση παραβιάσεων και αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς μετά από χειρουργική επέμβαση

Στην μετεγχειρητική περίοδο, οι ασθενείς σπάνια χρειάζονται εντατική θεραπεία, παρόλο που είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση της γλυκόζης στο πλάσμα και η χρήση εγχύσεων ινσουλίνης. Μόλις η δίαιτα ξαναρχίσει μέσω του στόματος, με τη συντηρημένη λειτουργία της μεταμόσχευσης, η χορήγηση ινσουλίνης καθίσταται περιττή. Ένα μεγάλο πλεονέκτημα της τεχνικής αποστράγγισης της ουροδόχου κύστης είναι η ικανότητα να ελέγχεται η εξωκρινής λειτουργία του μοσχεύματος, η οποία επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια επεισοδίων απόρριψης. Το pH των ούρων μπορεί να πέσει, αντανακλώντας μια μείωση στην έκκριση των παγκρεατικών δισανθρακικών και σε ένα επίπεδο αμυλάσης ούρων. Οι πιο συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι η θρόμβωση των μεταμοσχεύσεων και η ενδοπεριτοναϊκή μόλυνση.

[18], [19], [20]