Υποξεία και χρόνια μηνιγγίτιδα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Φλεγμονή των μηνίγγων που διαρκεί περισσότερο από 2 εβδομάδες (υποξεία μηνιγγίτιδα) ή περισσότερο από 1 μήνα (χρόνια μηνιγγίτιδα) μολυσματικής ή μη μολυσματικής προέλευσης (για παράδειγμα, με καρκίνο).

Η διάγνωση βασίζεται στην εξέταση του ΕΝΥ, συνήθως μετά από προκαταρκτική αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία. Η θεραπεία κατευθύνεται στην υποκείμενη αιτία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι προκαλεί υποξεία και χρόνια μηνιγγίτιδα;

Η υποξεία ή χρόνια μηνιγγίτιδα μπορεί να είναι λοιμώδους ή μη λοιμώδους προέλευσης και μπορεί να είναι άσηπτη μηνιγγίτιδα. Οι πιο πιθανές λοιμώδεις αιτίες είναι οι μυκητιασικές λοιμώξεις (κυρίως Cryptococcus neoformans), η φυματίωση, η νόσος του Lyme, το AIDS, η ακτινομύκητας και η σύφιλη. Οι μη λοιμώδεις αιτίες υποξείας ή χρόνιας μηνιγγίτιδας περιλαμβάνουν πολλές ασθένειες, όπως η σαρκοείδωση, η αγγειίτιδα, η νόσος του Behcet, κακοήθειες όπως λεμφώματα, λευχαιμίες, μελανώματα, ορισμένους τύπους καρκινωμάτων και γλοιώματα (ιδιαίτερα γλοιοβλάστωμα, επενδύμωμα και μυελοβλάστωμα). Οι χημικές αντιδράσεις στην ενδοοσφυϊκή χορήγηση ορισμένων φαρμάκων θεωρούνται επίσης μη λοιμώδεις αιτίες.

Η ευρεία χρήση ανοσοκατασταλτικών και η επιδημία του AIDS έχουν οδηγήσει σε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης μυκητιασικής μηνιγγίτιδας. Το πιθανότερο παθογόνο σε ασθενείς με AIDS, λέμφωμα Hodgkin ή λεμφοσάρκωμα, καθώς και σε άτομα που λαμβάνουν υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών για μεγάλο χρονικό διάστημα, θα είναι εκπρόσωποι του Cryptococcus spp., ενώ εκπρόσωποι των γενών Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma και Aspergillus ανιχνεύονται πολύ λιγότερο συχνά.

Συμπτώματα υποξείας και χρόνιας μηνιγγίτιδας

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι κλινικές εκδηλώσεις είναι οι ίδιες με αυτές της οξείας μηνιγγίτιδας, αλλά η πορεία της νόσου είναι πιο αργή με σταδιακή ανάπτυξη των συμπτωμάτων σε διάστημα αρκετών εβδομάδων. Ο πυρετός μπορεί να είναι ελάχιστος, ενώ σχεδόν πάντα υπάρχουν πονοκέφαλος, πόνος στην πλάτη, συμπτώματα βλάβης των κρανιακών νεύρων και των περιφερικών νεύρων. Οι επιπλοκές με τη μορφή επικοινωνούντος υδροκεφαλίου είναι γεμάτες με την ανάπτυξη άνοιας. Η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση προκαλεί επίμονο πονοκέφαλο, έμετο και μειώνει την ικανότητα εργασίας για μια περίοδο αρκετών ημερών έως αρκετών εβδομάδων. Χωρίς θεραπεία, είναι πιθανή είτε μια μοιραία έκβαση σε αρκετές εβδομάδες ή μήνες (για παράδειγμα, με φυματίωση ή όγκο), είτε χρόνια συμπτώματα για πολλά χρόνια (για παράδειγμα, με νόσο του Lyme).

Διάγνωση και θεραπεία υποξείας και χρόνιας μηνιγγίτιδας

Η οξεία ή χρόνια μηνιγγίτιδα θα πρέπει να υποψιάζεται σε ασθενείς με παρατεταμένα (>2 εβδομάδες) συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων των μηνιγγικών συμπτωμάτων και των εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων (προαιρετικά), ειδικά εάν ο ασθενής έχει άλλες ιατρικές παθήσεις που θα μπορούσαν ενδεχομένως να προκαλέσουν μηνιγγίτιδα (π.χ. ενεργός φυματίωση, καρκίνος). Το ΕΝΥ εξετάζεται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Απαιτείται αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία για να αποκλειστεί μια μαζική βλάβη που ευθύνεται για εστιακά νευρολογικά συμπτώματα (π.χ. όγκος, απόστημα, υποσκληρίδιο εξίδρωμα) και για να επιβεβαιωθεί η ασφάλεια της οσφυονωτιαίας παρακέντησης. Η πίεση του ΕΝΥ είναι συχνά αυξημένη αλλά μπορεί να είναι φυσιολογική, η πλειοκυττάρωση που κυριαρχείται από λεμφοκύτταρα είναι χαρακτηριστική, η συγκέντρωση γλυκόζης είναι ελαφρώς μειωμένη και το επίπεδο πρωτεΐνης είναι υψηλό.

Η ανάγκη για πρόσθετη εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ειδική χρώση, σπορά σε επιλεκτικά θρεπτικά μέσα για μυκητιακές καλλιέργειες και οξεάντοχους βάκιλους) καθορίζεται με βάση κλινικά και αναμνηστικά δεδομένα και υπάρχοντες παράγοντες κινδύνου. Συγκεκριμένα, σε άτομα που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ, είναι μολυσμένα με HIV ή από περιοχές ενδημικές για φυματίωση, υπάρχει λόγος υποψίας φυματίωσης. Η βακτηριολογική ταυτοποίηση του παθογόνου απαιτεί ειδική χρώση για αντοχή στο οξύ ή τη χρήση ανοσοφθοριζουσών χρωστικών, καθώς και μια πιο επίπονη και ενδελεχή βακτηριοσκόπηση 30-50 ml εγκεφαλονωτιαίου υγρού, η οποία απαιτεί 3-5 οσφυονωτιαία παρακεντήσεις. Το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση είναι η λήψη καλλιέργειας με επακόλουθη ταυτοποίηση, η οποία απαιτεί επιπλέον 30-50 ml εγκεφαλονωτιαίου υγρού, καθώς και 2 έως 6 εβδομάδες χρόνου. Μία από τις συγκεκριμένες μεθόδους για τη διάγνωση της φυματιώδους λοίμωξης είναι η ανίχνευση του σωληνοστεατικού οξέος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό με χρωματογραφία αερίου-υγρού, αλλά λόγω της τεχνικής πολυπλοκότητας αυτή η μέθοδος έχει περιορισμένη εφαρμογή. Η PCR είναι η πιο πολλά υποσχόμενη μέθοδος για την ταχεία διάγνωση της φυματίωσης, αλλά μπορεί να δώσει ψευδώς θετικό ή ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα, εν μέρει λόγω διαφορών στα ισχύοντα πρότυπα στα εργαστήρια.

Η βακτηριοσκοπική διάγνωση των μυκήτων Cryptococcus πραγματοποιείται σε υγρό παρασκεύασμα ή μετά από χρώση με σινική μελάνη. Σε καλλιέργειες ΕΝΥ, οι Cryptococcus και Candida αναπτύσσονται μέσα σε λίγες ημέρες, ενώ καλλιέργειες άλλων, λιγότερο συνηθισμένων μυκητιακών παθογόνων αναπτύσσονται μέσα σε λίγες εβδομάδες. Μια εξαιρετικά ευαίσθητη και ειδική μέθοδος για τη διάγνωση της κρυπτοκοκκικής λοίμωξης είναι ο προσδιορισμός του κρυπτοκοκκικού αντιγόνου στο ΕΝΥ. Για την ανίχνευση της νευροσύφιλης, πραγματοποιείται μη τρεπονεμική αντίδραση με ΕΝΥ (δοκιμασία VDRL - εργαστήρια έρευνας για τα αφροδίσια νοσήματα). Η ανίχνευση αντισωμάτων κατά του Borrelia burgdorferi στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό επιβεβαιώνει τη διάγνωση της νόσου του Lyme.

Για την επαλήθευση της νεοπλασματικής μηνιγγίτιδας, πρέπει να ανιχνευθούν καρκινικά κύτταρα στο ΕΝΥ. Η πιθανότητα ανίχνευσης εξαρτάται από την ποσότητα του διαθέσιμου ΕΝΥ, τη συχνότητα συλλογής ΕΝΥ (κακοήθη κύτταρα μπορεί να εισέλθουν στην κυκλοφορία του ΕΝΥ επεισοδιακά, επομένως οι επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις αυξάνουν την πιθανότητα ανίχνευσής τους), το σημείο συλλογής ΕΝΥ (η πιθανότητα ανίχνευσης είναι υψηλότερη στο ΕΝΥ από δεξαμενές) και την άμεση στερέωση του δείγματος για τη διατήρηση της κυτταρικής μορφολογίας. Η ευαισθησία 95% της ανάλυσης εξασφαλίζεται με τη συλλογή ΕΝΥ σε ποσότητα 30 έως 50 ml (η οποία απαιτεί 5 οσφυονωτιαία παρακεντήσεις) με άμεση παράδοση στο εργαστήριο. Εάν υπάρχει υποψία νευροσαρκοείδωσης, προσδιορίζεται το επίπεδο του ACE στο ΕΝΥ. Συνήθως είναι αυξημένο στα μισά από τα άτομα. Οι καρκινικοί δείκτες (π.χ. διαλυτό CD27 σε λεμφικούς όγκους - οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία και λέμφωμα μη Hodgkin) χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της δραστηριότητας ορισμένων τύπων όγκων. Ωστόσο, η διάγνωση της νόσου του Μπεχτσέτ γίνεται μόνο με βάση τα κλινικά συμπτώματα και δεν επιβεβαιώνεται από συγκεκριμένες αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Η θεραπεία στοχεύει στην υποκείμενη νόσο που προκάλεσε υποξεία ή χρόνια μηνιγγίτιδα.

[ 4 ]