Υπερηχογράφημα για παθήσεις της χοληδόχου κύστης και του χοληδόχου πόρου: βασικά σημεία

Ο υπέρηχος της χοληδόχου κύστης είναι σχεδόν πάντα η πρώτη απεικονιστική μέθοδος για τον πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο και την πιθανολογούμενη αιτία των χοληφόρων, επειδή είναι καλός στην ανίχνευση λίθων, σημείων φλεγμονής και διαστολής των χοληφόρων πόρων χωρίς έκθεση σε ακτινοβολία. [1]

Η ποιότητα του αποτελέσματος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την προετοιμασία και τη φυσιολογία: μετά το φαγητό, η χοληδόχος κύστη συστέλλεται και κατά τη διάρκεια παρατεταμένης νηστείας ή σοβαρών καταστάσεων, μπορεί να υπερδιαταθεί και να γεμίσει με παχύρρευστο περιεχόμενο. Επομένως, τα συμπεράσματα σχετικά με το μέγεθος και το πάχος του τοιχώματος είναι πιο αξιόπιστα εάν ο ασθενής νήστευε και εάν περιγράφονται οι συνθήκες εξέτασης. [2]

Μία από τις πιο συχνές πηγές σφάλματος είναι η αξιολόγηση του τοιχώματος. Στα εγχειρίδια και στα ανασκοπικά υλικά, το όριο για το φυσιολογικό πάχος του τοιχώματος αναφέρεται συνήθως ως περίπου 3 mm, αλλά μια μικρή πάχυνση από μόνη της δεν αποδεικνύει χολοκυστίτιδα, καθώς το οίδημα του τοιχώματος μπορεί να εμφανιστεί για μια ποικιλία μη ανταγωνιστικών αιτιών. [3]

Μια άλλη αρχή ποιότητας είναι η αποφυγή της «διάγνωσης με μία μόνο κίνηση». Για την αξιοπιστία, είναι απαραίτητες διάφορες θέσεις του σώματος, η αξιολόγηση της εσωτερικής δομικής κινητικότητας, η ακουστική σκίαση και η περιγραφή της ευαισθησίας κατά την πίεση του μορφοτροπέα, καθώς ο συνδυασμός λίθων με έντονη τοπική ευαισθησία αυξάνει την ειδικότητα υπέρ της οξείας φλεγμονής. [4]

Πίνακας 1. Πρακτικές οδηγίες για τον κανόνα και τι θεωρείται συχνότερα απόκλιση

Παράμετρος	Αυτό που συνήθως θεωρείται φυσιολογικό	Τι θεωρείται συχνότερα ύποπτο;
Πάχος τοιχώματος χοληδόχου κύστης	περίπου 3 χιλιοστά και λιγότερο	επίμονη πάχυνση, ειδικά με πόνο και υγρό γύρω από την ουροδόχο κύστη
Μέγεθος και τέντωμα	ποικίλλει και εξαρτάται από την τροφή, την ηλικία, την πάθηση	σοβαρή υπερέκταση με πόνο και σημάδια φλεγμονής
Εσωτερικές δομές	ομοιογενής χολή χωρίς σταθερούς σχηματισμούς	μια σταθερή «πολυποειδής» δομή χωρίς κινητικότητα ή πυκνά εγκλείσματα με σκιά
Χολικοί πόροι	οι ενδοηπατικές είναι συνήθως λεπτές και μπορεί να μην είναι ορατές	διαστολή των αγωγών σε φόντο ίκτερου ή χολόστασης

[5]

Λίθοι, μικρολίθοι και ιζήματα χολής

Στο υπερηχογράφημα, οι πέτρες συνήθως εμφανίζονται ως φωτεινές ηχογενείς δομές με ακουστική σκιά και συχνά μετατοπίζονται με τις αλλαγές στη θέση του σώματος. Αυτή η κινητικότητα και η σκιά είναι που βοηθούν στη διαφοροποίηση μιας πέτρας από έναν πολύποδα ή μια πτυχή του βλεννογόνου. [6]

Τα ιζήματα χολής και η χολική «λάσπη» συχνά παράγουν ένα ηχογενές εναιώρημα χωρίς καθαρή σκιά και μπορούν να κινούνται σε στρώσεις. Η κλινική σημασία εξαρτάται από την περίπτωση: σε ορισμένα άτομα, αυτό είναι ένα παροδικό εύρημα, αλλά σε άλλα, είναι ένας δείκτης στάσης χολής και πρώιμου σχηματισμού λίθων, και μερικές φορές μια αιτία χοληφόρου κολικού ή παγκρεατίτιδας λόγω μικρολίθων. [7]

Είναι σημαντικό να θυμάστε τη «μάσκα»: μια χοληδόχος κύστη που είναι πλήρως γεμάτη με παχύ ίζημα μπορεί να γίνει ηχογενής, παρόμοια με το ήπαρ, καθιστώντας την εύκολα εσφαλμένη για ένα «αόρατο» όργανο ή μια μάζα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μια επαναλαμβανόμενη εξέταση, μια προσεκτική αξιολόγηση της περιεκτικότητας σε υγρό και, σε περίπτωση αμφιβολίας, η διαυγαστική απεικόνιση είναι χρήσιμες. [8]

Ένα ξεχωριστό κλινικό μειονέκτημα είναι η ανακάλυψη χολόλιθων σε έναν ασθενή με πόνο που δεν σχετίζεται με τη χοληδόχο κύστη. Οι χολόλιθοι μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, επομένως εάν το πρότυπο του πόνου και η απουσία σημείων φλεγμονής είναι ασυνεπή, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη άλλες αιτίες πόνου στο δεξί υποχόνδριο αντί να απορρίπτεται το πρόβλημα με ένα μόνο εύρημα. [9]

Πίνακας 2. Πώς να διακρίνετε τις πέτρες, τα ιζήματα και τις απομιμήσεις που μοιάζουν με πολύποδες

Εύρημα	Σκιά	Κινητικότητα κατά την αλλαγή θέσης	Τυπική ερμηνεία
Πέτρα	τρώω πιο συχνά	συχνά τρώω	χολολιθίαση, αξιολόγηση συμπτωμάτων και κίνδυνος επιπλοκών
Χολικό ίζημα	συνήθως όχι	πιο συχνά υπάρχει, ξεφλουδίζει	στάση χολής, πιθανοί μικρολίθοι
«Πολυποειδής» δομή	Οχι	Οχι	πολύποδας, αδένωμα, φλεγμονώδης πολύποδας, λιγότερο συχνά όγκος
Κολλημένη πέτρα ή παχύ ίζημα	μπορεί να είναι μεταβλητό	περιωρισμένος	μια κοινή αιτία ψευδών «πολύποδων», απαιτείται επανέλεγχος

[10]

Φλεγμονή: οξεία χολοκυστίτιδα, αλιθιασικές μορφές και επιπλοκές

Η οξεία χολοκυστίτιδα αξιολογείται με υπερήχους όχι με βάση ένα μόνο σημείο, αλλά με βάση έναν συνδυασμό: μια πέτρα, υπερβολική διάταση, πάχυνση και πρήξιμο του τοιχώματος, υγρό γύρω από την ουροδόχο κύστη και έντονη εντοπισμένη ευαισθησία όταν ασκείται πίεση με τον μορφοτροπέα. Οι σύγχρονες ανασκοπήσεις τονίζουν ότι ο συνδυασμός των ευρημάτων και η συνέπειά τους με την κλινική εξέταση είναι αυτός που είναι χρήσιμος. [11]

Ακόμα και με καλή τεχνική, ο υπέρηχος δεν είναι ιδανικός όσον αφορά την ευαισθησία. Οι μετα-αναλύσεις δείχνουν σημαντική διακύμανση στα διαγνωστικά αποτελέσματα ανάλογα με τις συνθήκες και το άτομο που εκτελεί την εξέταση, επομένως ακόμη και με υψηλή κλινική υποψία, ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει πάντα τη διάγνωση. [12]

Η αλιθιασική χολοκυστίτιδα είναι πιο συχνή σε σοβαρά νοσηλευόμενους ασθενείς και μπορεί να έχει μια λιγότερο «κλασική» εικόνα. Η απεικόνιση με υπερηχογράφημα μπορεί να είναι λιγότερο αξιόπιστη λόγω της αναισθησίας και της μειωμένης επαφής, επομένως ο ρόλος της δυναμικής, των εργαστηριακών δεικτών και των πρόσθετων τεχνικών απεικόνισης αυξάνεται. [13]

Όταν η διάγνωση είναι κρίσιμη, οι λειτουργικές μέθοδοι μπορούν να είναι πιο ακριβείς: σε μια μεγάλη μετα-ανάλυση, το σπινθηρογράφημα ήπατος και χοληφόρων κατέδειξε υψηλότερη ευαισθησία από τον υπέρηχο με συγκρίσιμη ειδικότητα. Αυτό εξηγεί γιατί, όταν ο υπέρηχος είναι ασαφής και υπάρχει έντονη υποψία οξείας φλεγμονής, το επόμενο βήμα είναι συχνά μια λειτουργική αξιολόγηση της βατότητας. [14]

Πίνακας 3. Ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που συχνότερα υποδηλώνουν οξεία χολοκυστίτιδα

Σημείο	Γιατί είναι σημαντικό;	Σχόλιο επί της ερμηνείας
Πέτρα στον τράχηλο ή στην περιοχή του κυστικού πόρου	μπορεί να εμποδίσει την εκροή	η απουσία πέτρας δεν αποκλείει την επιλογή χωρίς πέτρα
Πάχυνση του τοιχώματος και διόγκωσή του	δείκτης φλεγμονής και ισχαιμίας	απαιτεί σύγκριση με άλλες αιτίες οιδήματος
Υγρό γύρω από την φουσκάλα	διατηρεί τη φλεγμονή ή την επιπλοκή	Είναι επίσης πιθανό με ασκίτη, επομένως το πλαίσιο είναι σημαντικό
Έντονος πόνος όταν συμπιέζεται από τον αισθητήρα	αυξάνει την εξειδίκευση	μπορεί να λιπαίνεται με αναισθητικό

[15]

Πάχυνση του τοιχώματος και καλοήθεις αλλαγές που μιμούνται την ασθένεια

Η πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης είναι ένα από τα πιο υπερεκτιμημένα σημάδια. Εμφανίζεται σε κίρρωση με υπολευκωματιναιμία και ασκίτη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια και συστηματικές φλεγμονώδεις καταστάσεις, και σε αυτές τις περιπτώσεις, η υπερηχογραφική εικόνα μπορεί να μοιάζει με χολοκυστίτιδα χωρίς πραγματική φλεγμονή της χοληδόχου κύστης.[16]

Συνεπώς, η πρακτική προσέγγιση είναι η εξής: εάν υπάρχει πάχυνση του τοιχώματος, αναζητήστε πρώτα «τοπικά» σημάδια προβλήματος των χοληφόρων και στη συνέχεια σημάδια συστηματικού οιδήματος. Για παράδειγμα, ο ασκίτης και τα σημάδια πυλαίας υπέρτασης, πλευριτικής συλλογής και διαστολής των φλεβικών δομών αυξάνουν την πιθανότητα μιας άσχετης αιτίας για την πάχυνση. [17]

Μια ξεχωριστή καλοήθης αιτία πάχυνσης είναι η αδενομυωμάτωση. Χαρακτηρίζεται από ενδοτοιχωματικές αλλαγές και μια τυπική «ουρά κομήτη» λόγω τεχνουργημάτων από το περιεχόμενο των κόλπων Rokitansky-Aschoff, κάτι που βοηθά στη διαφοροποίησή της από μια καρκινική βλάβη σε ορισμένους ασθενείς. [18]

Από πρακτικής άποψης, το ερώτημα πότε οι καλοήθεις αλλαγές απαιτούν διευκρίνιση είναι σημαντικό. Εάν υπάρχει εντοπισμένη πάχυνση με ακανόνιστο περίγραμμα, σημάδια διήθησης του περιβάλλοντος ιστού ή ύποπτη σταθερή μάζα, ο υπέρηχος από μόνος του μπορεί να μην επαρκεί και είναι καλύτερο να προχωρήσετε σε τεχνικές απεικόνισης διευκρίνισης. [19]

Πίνακας 4. Συνήθεις αιτίες πάχυνσης του τοιχώματος και ενδείξεις διαφοροποίησης

Πιθανή αιτία	Τι βοηθάει στην υποψία	Τι κάνουν συχνά στη συνέχεια;
Οξεία χολοκυστίτιδα	πόνος, θερμοκρασία, υγρό γύρω από την κυψέλη, τοπική ευαισθησία με τον αισθητήρα	απόφαση για τακτική, σε περίπτωση αμφιβολίας, λειτουργική μελέτη
Συστηματικό οίδημα σε κίρρωση ή καρδιακή ανεπάρκεια	ασκίτης, πλευριτική συλλογή, σημάδια φλεβικής συμφόρησης	θεραπεία της υποκείμενης πάθησης, δυναμική
Αδενομυωμάτωση	ενδοτοιχωματικές αλλαγές και το τεχνούργημα «ουρά κομήτη»	διευκρίνιση σε περίπτωση αμφιβολίας, μερικές φορές μαγνητική τομογραφία
Ύποπτος όγκος	ακανόνιστη εντοπισμένη πάχυνση, σταθερή μάζα, διαστολή του πόρου	διευκρινιστική οπτικοποίηση και δρομολόγηση σε ειδικούς

[20]

Πολυποδοειδείς σχηματισμοί και προειδοποιητικά σημάδια όγκου

Ένας πολύποδας της χοληδόχου κύστης στο υπερηχογράφημα είναι μια σταθερή προεξοχή του βλεννογόνου χωρίς ακουστική σκίαση και χωρίς κινητικότητα. Τα περισσότερα από αυτά τα ευρήματα είναι καλοήθη, ενώ οι ψευδοπολύποδες συχνά αποδεικνύονται παχύ ίζημα, βλεννογονικές πτυχές ή προσκολλημένες πέτρες. Επομένως, το πρώτο βήμα είναι να διασφαλιστεί ότι η δομή είναι πραγματικά σταθερή και αναπαραγώγιμη. [21]

Οι τακτικές διαχείρισης σήμερα βασίζονται στο μέγεθος και τους παράγοντες κινδύνου. Οι ενημερωμένες ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούν ότι η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για μέγεθος χοληδόχου κύστης 6-9 mm, με την παρουσία τουλάχιστον ενός παράγοντα κινδύνου. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την ηλικία άνω των 60 ετών, την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα, την ασιατική καταγωγή, τους άμισχους πολύποδες και την εντοπισμένη πάχυνση του τοιχώματος μεγαλύτερη από 4 mm. [22]

Εάν δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου και το μέγεθος είναι 6-9 mm ή εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου αλλά το μέγεθος είναι 5 mm ή λιγότερο, συνιστάται η παρακολούθηση με υπερήχους στους 6 μήνες, στη συνέχεια 1 έτος και 2 έτη, μετά τα οποία η παρακολούθηση διακόπτεται εάν δεν υπάρχει ανάπτυξη. Η ανάπτυξη έως 10 mm ή η αύξηση 2 mm ή περισσότερο κατά την περίοδο παρατήρησης αποτελεί λόγο επανεξέτασης της διαχείρισης, λαμβάνοντας υπόψη τους κινδύνους. [23]

Τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά που εγείρουν υποψία για κακοήθη εξεργασία περιλαμβάνουν ακανόνιστη πάχυνση του τοιχώματος, μια μάζα που «αντικαθιστά» την κοιλότητα της χοληδόχου κύστης, την απουσία χαρακτηριστικών χαρακτηριστικών καλοήθων παθήσεων και ταυτόχρονη διαστολή των χοληφόρων αγωγών. Τέτοια ευρήματα συχνά απαιτούν διευκρίνιση χρησιμοποιώντας υπέρηχο αντίθεσης, μαγνητική τομογραφία ή άλλες μεθόδους σύμφωνα με την κλινικά αποδεκτή διαδικασία. [24]

Πίνακας 5. Παρατήρηση πολυποειδικών σχηματισμών ανά μέγεθος και παράγοντες κινδύνου

Μέγεθος και κίνδυνοι	Προτεινόμενες τακτικές	Ελεγχος
5 mm ή λιγότερο, χωρίς παράγοντες κινδύνου	συνήθως δεν απαιτείται έλεγχος	Οχι
6-9 mm χωρίς παράγοντες κινδύνου	δυναμική παρατήρηση	6 μήνες, 1 έτος, 2 χρόνια
5 mm ή λιγότερο με παράγοντες κινδύνου	δυναμική παρατήρηση	6 μήνες, 1 έτος, 2 χρόνια
6-9 mm με παράγοντες κινδύνου	Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης συζητείται συχνότερα	ατομικά
10 mm ή περισσότερο ή ανάπτυξη 2 mm ή περισσότερο	αναθεώρηση τακτικών, συχνά χειρουργική θεραπεία	με απόφαση του συμβουλίου

[25]

Πόροι, ίκτερος και η επιλογή της επόμενης μελέτης

Σε περιπτώσεις ίκτερου, το βασικό ερώτημα που πρέπει να τεθεί κατά τη διάρκεια του υπερηχογραφήματος είναι εάν υπάρχουν ενδείξεις απόφραξης του χοληδόχου πόρου, κυρίως διαστολή των χοληφόρων πόρων. Ωστόσο, η συγκεκριμένη αιτία της απόφραξης συχνά παραμένει ασαφής, ειδικά εάν η πέτρα βρίσκεται περιφερικά. Επομένως, ένα φυσιολογικό υπερηχογράφημα δεν αποκλείει πάντα το πρόβλημα σε περιπτώσεις σοβαρής χολόστασης με βάση τις εργαστηριακές εξετάσεις. [26]

Η διάμετρος του κοινού χοληδόχου πόρου είναι μια παράμετρος που δεν μπορεί να ερμηνευτεί ως ένας μόνο αριθμός για όλους. Επηρεάζεται από την ηλικία και την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, επομένως οι σύγχρονες ανασκοπήσεις δίνουν έμφαση στα εύρη αναφοράς και στην ανάγκη σύγκρισης με συμπτώματα και εργαστηριακά δεδομένα, αντί να την χαρακτηρίζουν αυτόματα ως «φυσιολογική ή μη φυσιολογική» με βάση μόνο τα χιλιοστά. [27]

Εάν υπάρχει υποψία για πέτρες στον κοινό χοληδόχο πόρο, συχνά χρησιμοποιείται διαστρωμάτωση κινδύνου και επιλέγεται η διευκρίνιση με μαγνητική τομογραφία χολαγγειοπαγκρεατογραφίας ή ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα για την αποφυγή περιττών επεμβατικών παρεμβάσεων. Οι κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση της υποψίας χοληδοχολιθίασης περιγράφουν λεπτομερώς πότε απαιτείται ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία και πότε είναι προτιμότερη η μη επεμβατική επιβεβαίωση. [28]

Εάν υπάρχει υποψία οξείας χολοκυστίτιδας με ασαφές υπερηχογράφημα, το επόμενο βήμα καθορίζεται με βάση τα κλινικά ευρήματα: η λειτουργική διαγνωστική είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις σοβαρού φλεγμονώδους συνδρόμου, ενώ οι τομογραφικές μέθοδοι είναι απαραίτητες κατά την αξιολόγηση επιπλοκών και εναλλακτικών αιτιών πόνου. Αυτή η προσέγγιση αντικατοπτρίζεται σαφώς σε έγγραφα σχετικά με την καταλληλότητα των τεχνικών απεικόνισης για τον πόνο στο δεξιό υποχόνδριο. [29]

Πίνακας 6. Απλοποιημένη λογική για το τι πρέπει να κάνετε μετά από υπερηχογράφημα εάν επιμένουν οι αμφιβολίες

Κλινική κατάσταση	Τι συνήθως διευκρινίζεται περαιτέρω;	Για ποιο λόγο
Υψηλή υποψία οξείας χολοκυστίτιδας, το υπερηχογράφημα είναι αμφισβητήσιμο	ηπατοχολαγγειακή σπινθηρογραφία	αξιολόγηση της λειτουργικής βατότητας του κυστικού πόρου
Ίκτερος ή σοβαρή χολόσταση, ασαφής αιτία	μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία	αξιολόγηση αγωγών και στάθμης μπλοκ
Ύποπτες πέτρες στον κοινό χοληδόχο πόρο μέτριου κινδύνου	ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ή μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία	επιβεβαίωση ύπαρξης λίθων πριν από επεμβατικές διαδικασίες
Πιθανές επιπλοκές ή εναλλακτική αιτία πόνου	αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία	αναζήτηση επιπλοκών και άλλων παθολογιών

[30]