Υπερδραστήρια ουροδόχος κύστη - Θεραπεία

Η θεραπεία της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης στοχεύει κυρίως στην αποκατάσταση του χαμένου ελέγχου της αποθηκευτικής λειτουργίας της κύστης. Για όλες τις μορφές υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης, η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η φαρμακευτική αγωγή. Τα τυπικά φάρμακα επιλογής είναι τα αντιχολινεργικά (m-αντιχολινεργικά). Κατά κανόνα, η φαρμακευτική αγωγή συνδυάζεται με συμπεριφορική θεραπεία, βιοανάδραση ή νευροτροποποίηση. Ο μηχανισμός δράσης των αντιχολινεργικών φαρμάκων είναι ο αποκλεισμός των μετασυναπτικών (m2, m1) μουσκαρινικών χολινεργικών υποδοχέων του εξωστήρα. Αυτό μειώνει ή αποτρέπει την επίδραση της ακετυλοχολίνης στον εξωστήρα, μειώνοντας την υπερδραστηριότητά του και αυξάνοντας την χωρητικότητα της κύστης.

Μέχρι πρόσφατα, η θεραπεία της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης συνίστατο στην οξυβουτυνίνη (driptan). Η μέγιστη δόση του φαρμάκου είναι συνήθως 5-10 mg 2-3 φορές την ημέρα. Τα τελευταία χρόνια, έχουν προταθεί νέα φάρμακα για τη θεραπεία της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης, όπως το χλωριούχο τρόσπιο (spazmex) 10-15 mg 2-3 φορές την ημέρα, η τολτεροδίνη (detrusitol) 2 mg 2 φορές την ημέρα και η σολιφενασίνη (vesicar) 5-10 mg μία φορά την ημέρα. Όλα τα αντιχολινεργικά έχουν παρενέργειες που σχετίζονται με τον αποκλεισμό των m-χολινεργικών υποδοχέων άλλων οργάνων και ιστών. Η ξηροστομία, η κύρια παρενέργεια των αντιχολινεργικών, προκαλείται από τον αποκλεισμό των μουσκαρινικών υποδοχέων των σιελογόνων αδένων. Άλλες συστηματικές παρενέργειες των αντιχολινεργικών φαρμάκων που μπλοκάρουν τους μουσκαρινικούς χολινεργικούς υποδοχείς σε διάφορα όργανα περιλαμβάνουν θολή όραση, μειωμένο τόνο των λείων μυϊκών οργάνων (αναστολή της εντερικής περισταλτικής, δυσκοιλιότητα), ταχυκαρδία, σε ορισμένες περιπτώσεις κεντρικές επιδράσεις (υπνηλία, ζάλη) κ.λπ. Πρέπει να σημειωθεί ότι το χλωριούχο τρόσπιο είναι η μόνη τεταρτοταγής ένωση σε αυτήν την ομάδα και, σε αντίθεση με τις τριτοταγείς αμίνες, δεν διεισδύει στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και δεν προκαλεί παρενέργειες από το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Το χλωριούχο τρόσπιο, η τολτεροδίνη και η σολιφενασίνη θεωρούνται γενικά ότι έχουν καλύτερο προφίλ ασφάλειας από την οξυβουτυνίνη. Με τη μακροχρόνια χρήση κολινολτονικών σε ασθενείς με υπερδραστήρια ουροδόχο κύστη (ειδικά με μη ιρογενή υπερδραστηριότητα του εξωστήρα), μπορεί να αναπτυχθεί μειωμένη συσταλτική δραστηριότητα του εξωστήρα με την ανάπτυξη χρόνιας κατακράτησης ούρων, ουρητηροϋδρονέφρωσης και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο να συνταγογραφούνται αντιχολινεργικά φάρμακα σε ασθενείς με υπερδραστήρια ουροδόχο κύστη σε συνδυασμό με μειωμένη συσταλτική δραστηριότητα του εξωστήρα. Για τον έγκαιρο έλεγχο πιθανών παρενεργειών, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η υπολειμματική ουρία.

Η θεραπεία της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης πραγματοποιείται επίσης με άλλα φάρμακα - μυοτροπικά αντισπασμωδικά χαλαρωτικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου (νιφεδιπίνη, βεραπαμίλη), τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (ιμιπραμίνη). Ωστόσο, τα αποτελέσματα της θεραπείας με φάρμακα αυτών των ομάδων είναι από πολλές απόψεις κατώτερα από τους αναστολείς των μουσκαρινικών υποδοχέων και επομένως συνήθως χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τους τελευταίους.

Σε σοβαρές περιπτώσεις μη ιρογενούς υπερδραστηριότητας του εξωστήρα, όταν τα αντιχολινεργικά φάρμακα είναι αναποτελεσματικά, χρησιμοποιούνται ενδοθυλακική ένεση αλλαντοτοξίνης τύπου Α και ενδοκυστική ένεση φαρμάκων με νευροτοξική δράση, όπως η καψαϊκίνη.

Ο μηχανισμός δράσης της νευροτοξίνης αλλαντίασης τύπου Α είναι ο προσυναπτικός αποκλεισμός της απελευθέρωσης ακετυλοχολίνης, ο οποίος οδηγεί σε χαλάρωση του εξωστήρα και αύξηση του όγκου της ουροδόχου κύστης. 200-300 U νευροτοξίνης αλλαντίασης τύπου Α αραιωμένες σε 10-20 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου εγχέονται στον εξωστήρα σε 20-30 σημεία. Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, οι επαναλαμβανόμενες ενέσεις του φαρμάκου είναι απαραίτητες κάθε 3-12 μήνες για τη διατήρηση του κλινικού αποτελέσματος.

Η καψαϊκίνη προκαλεί έντονο ερεθισμό των μη μυελινωμένων C-ινών που βρίσκονται στο υποεπιθηλιακό στρώμα του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Η νευροτοξική δράση της καψαϊκίνης* συνοδεύεται από μείωση της αυξημένης συσταλτικής δράσης του εξωστήρα και αύξηση της χωρητικότητας της ουροδόχου κύστης. Το παράγωγο ομοβανιλικού οξέος, η καψαϊκίνη*, λαμβάνεται από την κόκκινη καυτερή πιπεριά. Η επίδραση μίας μόνο ενδοκυστικής ενστάλαξης καψαϊκίνης διαρκεί κατά μέσο όρο 3-4 μήνες, μετά την οποία απαιτείται επαναλαμβανόμενη χορήγηση του φαρμάκου. Οι παρενέργειες εκδηλώνονται με την εμφάνιση αισθήματος καύσου και οξέων αντανακλαστικών συσπάσεων της ουροδόχου κύστης τα πρώτα λεπτά μετά τη χορήγηση.

Η θεραπεία της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης απαιτεί επίσης τη χρήση νευροδιαμόρφωσης, δηλαδή τη διαδικασία σχηματισμού του χαμένου μηχανισμού ούρησης χρησιμοποιώντας άμεση ή έμμεση διέγερση με ασθενές ηλεκτρικό ρεύμα των προσαγωγών ινών του σωματικού τμήματος του περιφερικού νευρικού συστήματος. Οι ίνες αποτελούν μέρος διαφόρων νευρικών κορμών, αλλά σχηματίζονται κυρίως από το τρίτο ιερό νεύρο. Η επίδραση σε αυτές μειώνει την παρασυμπαθητική δραστηριότητα του πυελικού νεύρου και αυξάνει τη συμπαθητική δραστηριότητα του υπογαστρικού νεύρου. Αυτό οδηγεί σε αναστολή της αυξημένης συσταλτικής δραστηριότητας του εξωστήρα. Οι πιο αποτελεσματικές είναι η κνημιαία και η ιερή ηλεκτρική διέγερση.

Η τεχνική ηλεκτρικής διέγερσης του κνημιαίου νεύρου συνίσταται στην ερεθισμό του με ένα ασθενές ηλεκτρικό ρεύμα. Για αυτό, χρησιμοποιείται ένα ηλεκτρόδιο βελόνας, το οποίο εισάγεται σε βάθος 3-4 cm μέσα από το δέρμα σε ένα σημείο που βρίσκεται 5 cm κρανιακά από το έσω σφυρό. Το παθητικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται στην περιοχή της άρθρωσης του αστραγάλου. Μία διαδικασία θεραπείας διαρκεί 30 λεπτά. Διεξάγονται 12 διαδικασίες, μία ανά εβδομάδα. Οι ασθενείς με εξαφάνιση ή βελτίωση των συμπτωμάτων της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης περιλαμβάνονται στο λεγόμενο τελικό πρωτόκολλο. Αυτό σημαίνει ότι στο μέλλον, ανάλογα με τα αποτελέσματα της θεραπείας, τους χορηγείται μία διαδικασία για 2-3 εβδομάδες. Αυτή η θεραπεία της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης δεν προκαλεί παρενέργειες.

Η τεχνική της ηλεκτρικής διέγερσης του ιερού νεύρου περιλαμβάνει την διαδοχική εκτέλεση μιας δοκιμής οξείας διέγερσης, προσωρινής διέγερσης και εγκατάστασης ενός μόνιμου ηλεκτρικού διεγέρτη. Στο πρώτο στάδιο, πριν από την εμφύτευση του ηλεκτροδίου για προσωρινή διέγερση, πραγματοποιείται μια δοκιμή οξείας διέγερσης. Μετά από αναισθησία διήθησης με διάλυμα προκαΐνης 0,5% (νοβοκαΐνης), πραγματοποιείται μια διερευνητική παρακέντηση του τρίτου ιερού τρήματος κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας του ιερού οστού. Η διερευνητική βελόνα συνδέεται με τη συσκευή για εξωτερική ηλεκτρική διέγερση και πραγματοποιείται μια δοκιμή οξείας διέγερσης για να προσδιοριστεί η θέση της άκρης της βελόνας. Ο ερεθισμός των νευρικών ινών στο επίπεδο S3 με ηλεκτρικό ρεύμα οδηγεί σε συστολή των περινεϊκών μυών και πελματιαία κάμψη του μεγάλου δακτύλου του ποδιού στην πλευρά διέγερσης, η οποία θεωρείται θετική δοκιμή. Μετά από αυτό, ένα ηλεκτρόδιο εισάγεται μέσω της βελόνας στο τρίτο ιερό τρήμα. Η θέση του ηλεκτροδίου ελέγχεται ακτινολογικά στις πρόσθιες και πλάγιες προεξοχές. Μετά την εμφύτευση, το ηλεκτρόδιο στερεώνεται στο δέρμα και συνδέεται με μια φορητή συσκευή για νευρική διέγερση. Το αποτέλεσμα παρέχεται από μονοφασικούς, ορθογώνιους παλμούς πλάτους 210 μs, συχνότητας 25 Hz και τάσης 0,5-5 V. Η προσωρινή διέγερση πραγματοποιείται για 3-5 ημέρες. Η δοκιμασία προσωρινής διέγερσης θεωρείται θετική εάν τα συμπτώματα κατά την περίοδο διέγερσης μειωθούν κατά περισσότερο από 50% των αρχικών τιμών και τα συμπτώματα επανεμφανιστούν μετά τη διακοπή της διέγερσης. Τα θετικά αποτελέσματα της δοκιμασίας προσωρινής διέγερσης χρησιμεύουν ως ένδειξη για υποδόρια εμφύτευση μόνιμου διεγέρτη για ιερή νευροδιαμόρφωση. Η εμφύτευση περιλαμβάνει την εγκατάσταση ενός ηλεκτροδίου στην περιοχή του τρίτου ιερού νεύρου με σύνδεση με έναν μόνιμο διεγέρτη που τοποθετείται κάτω από το δέρμα στην περιοχή των γλουτών. Επιπλοκές της ιερής νευροδιαμόρφωσης: μετανάστευση ηλεκτροδίων και μολυσματικές και φλεγμονώδεις διεργασίες.

Η χειρουργική θεραπεία της υπερδραστικής ουροδόχου κύστης χρησιμοποιείται εξαιρετικά σπάνια και συνίσταται στην αντικατάσταση της ουροδόχου κύστης με ένα τμήμα του εντέρου (λεπτού ή μεγάλου) ή σε μυεκτομή με αύξηση του όγκου της ουροδόχου κύστης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]