Τριτογενής σύφιλη - Συμπτώματα.

Η τριτογενής σύφιλη αναπτύσσεται σε ασθενείς που έχουν λάβει ανεπαρκή θεραπεία ή καθόλου θεραπεία στα προηγούμενα στάδια της σύφιλης. Αυτό το στάδιο εμφανίζεται στο 3ο-4ο έτος της νόσου και συνεχίζεται επ' αόριστον. Σε αντίθεση με τη δευτερογενή περίοδο, στο τριτογενές στάδιο, τα εσωτερικά όργανα, το κεντρικό νευρικό σύστημα και το μυοσκελετικό σύστημα εμπλέκονται πολύ πιο συχνά στη διαδικασία. Οι τριτογενείς συφιλίδες χαρακτηρίζονται από μακρά ύπαρξη (μήνες και χρόνια), εντοπίζεται εξαιρετικά μικρός αριθμός χλωμών τρεπονημάτων (λόγω των οποίων δεν διεξάγονται καθόλου μελέτες για την παρουσία του παθογόνου), χαμηλή μολυσματικότητα, τάση ανάπτυξης συγκεκριμένων αλλοιώσεων σε σημεία μη ειδικών ερεθισμών (κυρίως σε σημεία μηχανικών τραυματισμών). Οι κλασικές ορολογικές αντιδράσεις είναι αρνητικές στο 1/3 των ασθενών με τριτογενή σύφιλη. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η ένταση της ειδικής ανοσίας μειώνεται σταδιακά (αυτό οφείλεται στη μείωση του αριθμού των χλωμών τρεπονημάτων στο σώμα του ασθενούς), ως αποτέλεσμα της οποίας καθίσταται δυνατή η πραγματική επαναμόλυνση με την ανάπτυξη ενός σκληρού συφιλιδικού έλκους στο σημείο της νέας εισαγωγής χλωμών τρεπονημάτων.

Τα συφιλίδια της τριτογενούς περιόδου αντιπροσωπεύονται από φυματιώδη και κολλώδη στοιχεία.

Το κύριο στοιχείο της φυματιώδους συφιλίδας είναι ένα μικρό, πυκνό, ημισφαιρικό εξόγκωμα, στο μέγεθος ενός κουκουτσιού κερασιού, με λεία ή γυαλιστερή επιφάνεια, σκούρου κόκκινου ή μπλε-κόκκινου χρώματος. Το εξόγκωμα μαλακώνει αρκετά γρήγορα, μέσα σε μια εβδομάδα ή ένα μήνα, και εξελκώνεται, σχηματίζοντας ένα στρογγυλό, μάλλον βαθύ έλκος με κορυφογραμμές, απότομα κομμένες άκρες. Σταδιακά, ο πυθμένας του έλκους καθαρίζεται από την τερηδόνα, καλύπτεται με κοκκιώματα και μετατρέπεται σε μια ατροφική ουλή χρωματισμένη στην περιφέρεια, στην οποία δεν εμφανίζονται ποτέ νέα εξανθήματα. Η ομάδα των ουλών έχει μωσαϊκή εμφάνιση.

Το κόμμι εμφανίζεται στον υποδόριο ιστό και είναι μια περιορισμένη κινητή σφαίρα περίπου στο μέγεθος ενός καρυδιού, μπλε-κόκκινου χρώματος, πυκνής ελαστικής υφής, με αιχμηρά όρια. Οι υποκειμενικές αισθήσεις απουσιάζουν ή είναι ασήμαντες. Με την πάροδο του χρόνου, παρατηρείται μαλάκυνση και αποσύνθεση του κόμμι με σχηματισμό νεκρωτικού πυρήνα ("γομματικός πυρήνας"). Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται ένα βαθύ έλκος, ο πυθμένας του οποίου καλύπτεται με τα υπολείμματα του αποσυντιθέμενου διηθήματος. Το έλκος έχει στρογγυλεμένα περιγράμματα, βαθύ πυθμένα και πολύ χαρακτηριστικές, σε σχήμα κορυφογραμμής, παχιές, πυκνές ελαστικές μπλε-κόκκινες άκρες. Στη συνέχεια, το έλκος σχηματίζει ουλές, αφήνοντας μια αποχρωματισμένη ουλή σε σχήμα αστεριού με μια ζώνη υπερμελάγχρωσης κατά μήκος της περιφέρειας. Τα κόμμι συχνά εντοπίζονται στους βλεννογόνους της ρινικής κοιλότητας και του φάρυγγα. Όταν το κόμμι εντοπίζεται στη γλώσσα, τη σκληρή και μαλακή υπερώα, τη μύτη, τον φάρυγγα, τον λάρυγγα, παρατηρούνται σοβαρές και συχνά ανεπανόρθωτες συνέπειες (διαταραχές ομιλίας, κατάποσης, αναπνοής, "σέλας" μύτης, πλήρης καταστροφή της μύτης, διάτρηση του σκληρού ουρανίσκου). Συχνά παρατηρείται ένα μόνο κόμμι, πολλαπλά κόμμι είναι σπάνια.

Τριτογενής σύφιλη

Η τριτογενής σύφιλη χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κόμμεων ή καρδιαγγειακής εμπλοκής, αλλά όχι από σημεία νευροσύφιλης. Οι ασθενείς που δεν είναι αλλεργικοί στην πενικιλίνη και δεν έχουν συμπτώματα νευροσύφιλης θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα.

Συνιστώμενο σχέδιο

Βενζαθινική πενικιλίνη G, συνολικά 7,2 εκατομμύρια μονάδες, 3 δόσεις των 2,4 εκατομμυρίων μονάδων ενδομυϊκά σε διαστήματα 1 εβδομάδας.

Άλλες σκέψεις για τη διαχείριση των ασθενών

Οι ασθενείς με συμπτώματα όψιμης σύφιλης θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) πριν από τη θεραπεία. Ορισμένοι ειδικοί συνιστούν τη θεραπεία όλων των ασθενών με καρδιαγγειακή σύφιλη με το ίδιο θεραπευτικό σχήμα όπως και για τη νευροσύφιλη. Μια πλήρης συζήτηση σχετικά με τη διαχείριση ασθενών με καρδιαγγειακή ή ομαλώδη σύφιλη υπερβαίνει το πεδίο εφαρμογής αυτών των κατευθυντήριων γραμμών. Η διαχείριση τέτοιων ασθενών θα πρέπει να καθοδηγείται από τη συμβουλή ειδικού.

Παρακολούθηση παρατήρησης

Υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα σχετικά με τη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση ασθενών με όψιμη σύφιλη. Η ανταπόκριση στη θεραπεία εξαρτάται, εν μέρει, από τη φύση των αλλοιώσεων.

Ειδικές Σημειώσεις

• Αλλεργία στην πενικιλίνη

Οι ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλίνη θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με τα σχήματα που συνιστώνται για τη θεραπεία της όψιμης λανθάνουσας σύφιλης.

• Εγκυμοσύνη

Οι έγκυες ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλίνη θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με πενικιλίνη, μετά από απευαισθητοποίηση εάν είναι απαραίτητο (βλ. Διαχείριση Ασθενών με Αλλεργία στην Πενικιλίνη και Σύφιλη κατά την Εγκυμοσύνη).

Νευροσύφιλη

Θεραπεία

Η εμπλοκή του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιοδήποτε στάδιο της σύφιλης. Εάν οι ασθενείς με σύφιλη έχουν κλινικά σημεία εμπλοκής του νευρικού συστήματος (π.χ. οπτικά και ακουστικά συμπτώματα, πάρεση κρανιακών νεύρων, σημεία μηνιγγίτιδας), θα πρέπει να εξεταστεί το ΕΝΥ.

Η συφιλιτική ραγοειδίτιδα ή άλλες οφθαλμικές βλάβες συχνά σχετίζονται με νευροσύφιλη και αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία της νευροσύφιλης. Σε όλους αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να διενεργείται εξέταση ΕΝΥ. Εάν εντοπιστούν ανωμαλίες στο ΕΝΥ, αυτό θα πρέπει να επανεξετάζεται κατά την παρακολούθηση για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Ασθενείς με νευροσύφιλη ή συφιλιδική οφθαλμική νόσο (π.χ. ραγοειδίτιδα, νευροαμφιβληστροειδίτιδα ή οπτική νευρίτιδα) χωρίς αλλεργία στην πενικιλίνη θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως εξής.

Συνιστώμενο σχέδιο

Υδατοδιαλυτή κρυσταλλική πενικιλίνη G 18-24 εκατομμύρια IU ημερησίως, 2-4 εκατομμύρια IU ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες για 10-14 ημέρες.

Οι ασθενείς μπορούν να λάβουν θεραπεία με το ακόλουθο εναλλακτικό σχήμα, εάν είναι ανεκτοί.

Εναλλακτικό σχέδιο

Προκαΐνη πενικιλίνη 2,4 εκατομμύρια μονάδες ενδομυϊκά ημερησίως συν προβενεσίδη 500 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα, και τα δύο για 10-14 ημέρες.

Η διάρκεια αυτού του σχήματος είναι μικρότερη από εκείνα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της όψιμης σύφιλης απουσία νευροσύφιλης. Ως εκ τούτου, ορισμένοι ειδικοί προτείνουν τη χρήση 2,4 εκατομμυρίων βενζαθινικής πενικιλίνης ενδομυϊκά μετά την ολοκλήρωση αυτής της αγωγής για τη νευροσύφιλη, ώστε να παρέχεται συγκρίσιμη συνολική διάρκεια θεραπείας.

Άλλες σκέψεις για τη διαχείριση των ασθενών

Άλλες σκέψεις που πρέπει να ληφθούν υπόψη για τη διαχείριση ασθενών με νευροσύφιλη περιλαμβάνουν:

• Όλοι οι ασθενείς με σύφιλη θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση για HIV.
• Πολλοί ειδικοί συνιστούν τη θεραπεία ασθενών με ακουστική βλάβη λόγω σύφιλης ως νευροσύφιλης, ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα της εξέτασης του ΕΝΥ. Παρόλο που τα συστηματικά στεροειδή χρησιμοποιούνται συχνά ως συμπληρωματική θεραπεία για συφιλιδικές αλλοιώσεις του ωτός, το όφελος αυτής της προσέγγισης δεν έχει αποδειχθεί.

Παρακολούθηση παρατήρησης

Εάν ανιχνευθεί πλειοκυττάρωση στο ΕΝΥ κατά την αρχική εξέταση, το ΕΝΥ θα πρέπει να επανεξετάζεται σε αυτούς τους ασθενείς κάθε 6 μήνες μέχρι ο αριθμός των κυττάρων να επιστρέψει στο φυσιολογικό. Η παρακολούθηση μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό αλλαγών στο VDRL του ΕΝΥ και στην πρωτεΐνη του ΕΝΥ, ώστε να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, αν και αυτές οι δύο παράμετροι αλλάζουν πιο αργά και η ανίχνευση ανωμαλιών είναι λιγότερο σημαντική. Εάν ο αριθμός των κυττάρων του ΕΝΥ δεν μειωθεί εντός 6 μηνών ή εάν οι τιμές του ΕΝΥ δεν ομαλοποιηθούν πλήρως εντός 2 ετών, θα πρέπει να εξεταστεί η επανάληψη της θεραπείας.

Ειδικές Σημειώσεις

• Αλλεργία στην πενικιλίνη

Δεν υπάρχουν συστηματικά δεδομένα που να αξιολογούν την αποτελεσματικότητα εναλλακτικών θεραπευτικών αγωγών για τη θεραπεία της νευροσύφιλης. Συνεπώς, οι ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλίνη θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με πενικιλίνη, εάν είναι απαραίτητο μετά από απευαισθητοποίηση ή συμβουλή ειδικού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι δερματικές δοκιμασίες για την επιβεβαίωση της αλλεργίας στην πενικιλίνη μπορεί να είναι χρήσιμες (βλ. Διαχείριση ασθενών με αλλεργία στην πενικιλίνη).

• Εγκυμοσύνη

Οι έγκυες ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλίνη θα πρέπει να απευαισθητοποιούνται εάν είναι απαραίτητο και στη συνέχεια να υποβάλλονται σε θεραπεία με πενικιλίνη (βλ. Διαχείριση Ασθενών με Αλλεργία στην Πενικιλίνη και Σύφιλη κατά την Κύηση).