Τραύμα της πυέλου και των άκρων

Οι τραυματισμοί της πυέλου αποτελούν μεγάλο πρόβλημα λόγω των ανατομικών χαρακτηριστικών της δομής. Σε ηλικιωμένους, η πιο συχνή αιτία τραυματισμών της πυέλου είναι η πτώση από το ίδιο το ύψος.

Τα πιο σημαντικά κατάγματα συμβαίνουν με πιο σοβαρές επιπτώσεις, όπως τροχαία ατυχήματα ή πτώσεις από μεγάλο ύψος. Η φύση της βλάβης μπορεί να είναι συνδυασμένη και οι τραυματισμοί σοβαροί (ISS> 16 βαθμοί). Σε μεμονωμένη μορφή, η συχνότητα εμφάνισης είναι χαμηλή. Ενδείξεις για νοσηλεία σε μονάδες εντατικής θεραπείας μπορεί να είναι τραυματισμοί που συνοδεύονται από διαταραχές ζωτικών λειτουργιών - αιμοδυναμικές διαταραχές, σοκ.

Κωδικός ICD-10

• S30 Επιφανειακός τραυματισμός της κοιλιάς, της κάτω ράχης και της λεκάνης
• S31 Ανοικτό τραύμα της κοιλιάς, του κάτω μέρους της ράχης και της πυέλου
• S32 Κάταγμα της οσφυοϊεράς μοίρας της σπονδυλικής στήλης και των πυελικών οστών
• S33 Εξάρθρωση, διάστρεμμα και τραυματισμός της κάψουλας-συνδεσμικής συσκευής της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και της πυέλου
• S34 Τραυματισμός των νεύρων και του οσφυϊκού νωτιαίου μυελού στο επίπεδο της κοιλιάς, της κάτω ράχης και της λεκάνης
• S35 Τραυματισμός αιμοφόρων αγγείων στο επίπεδο της κοιλιάς, της κάτω ράχης και της λεκάνης
• S36 Τραυματισμός κοιλιακών οργάνων
• S37 Τραυματισμός των πυελικών οργάνων
• S38 Σύνθλιψη και τραυματικός ακρωτηριασμός μέρους της κοιλιάς, της κάτω ράχης και της λεκάνης
• S39 Άλλοι και μη καθορισμένοι τραυματισμοί της κοιλιάς, της κάτω ράχης και της πυέλου

Επιδημιολογία του πυελικού τραύματος

Σε καιρό ειρήνης, τα τροχαία ατυχήματα εξακολουθούν να θεωρούνται η κύρια αιτία τραυματισμών, ειδικά εκείνα που σχετίζονται με υψηλή θνησιμότητα. Σύμφωνα με επίσημα στατιστικά στοιχεία, 32.621 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους σε τροχαία ατυχήματα στη Ρωσία το 2006. Ο αριθμός αυτός έχει αυξηθεί κατά 4% σε σύγκριση με το 2005. Μεταξύ όλων των τύπων τροχαίων ατυχημάτων, οι πεζοί είναι οι πιο συνηθισμένοι, ειδικά σε μεγάλες κατοικημένες περιοχές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Δομή σοβαρών τραυματισμών των άκρων και της λεκάνης

• Τροχαίο ατύχημα, οδηγός, επιβάτες (50-60%),
• τραυματισμός από πτώση από μοτοσικλέτα (10-20%),
• Τροχαία ατυχήματα που περιλαμβάνουν σύγκρουση με πεζό (10-20%),
• πτώση από ύψος (κατατραύμα) (8-10%),
• συμπίεση (3-6%).

Σύμφωνα με Αμερικανούς συναδέλφους, η συχνότητα των τραυματισμών των άκρων δεν υπερβαίνει το 3%. Είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ τραυματισμών (καταγμάτων) των άκρων και της λεκάνης. Σε περίπτωση τραυματισμών της λεκάνης (σύμφωνα με λογοτεχνικές πηγές), το ποσοστό θνησιμότητας είναι 13-23%. Ο κύριος λόγος για την εμφάνιση ενός δυσμενούς αποτελέσματος είναι η μαζική απώλεια αίματος. Στη δομή της θνησιμότητας στην μεταγενέστερη περίοδο, η ανάπτυξη επιπλοκών θεωρείται σημαντική. Σύμφωνα με διεθνή δεδομένα, δεν υπάρχουν διαφορές ανά φύλο.

Λόγοι για τους οποίους είναι απαραίτητη η νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας

Οι πιο συχνές επιπλοκές των καταγμάτων των πυελικών οστών περιλαμβάνουν βλάβη στα πυελικά όργανα και, ως συνέπεια, την ανάπτυξη αιμορραγίας. Επιπλέον, τα κατάγματα των πυελικών οστών αυξάνουν σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης εμβολικών επιπλοκών, οι οποίες παρατηρούνται και σε κατάγματα σωληνοειδών οστών.

Υψηλή θνησιμότητα (περίπου 10% σε ενήλικες και περίπου 5% σε παιδιά). Η αιμορραγία είναι η άμεση αιτία θανάτου σε τουλάχιστον τα μισά θύματα με κατάγματα πυελικών οστών. Η οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία και οι δευτερογενείς λοιμώδεις επιπλοκές είναι οι κύριοι προγνωστικοί παράγοντες θανάτου σε παιδιά και ενήλικες με αυτό το είδος τραυματισμού.

Σε περίπτωση αρτηριακής υπότασης στο προνοσοκομειακό στάδιο, η θνησιμότητα σε περίπτωση καταγμάτων των πυελικών οστών μπορεί να φτάσει το 50%.

Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, σε περίπτωση ανοιχτών καταγμάτων των άκρων, το ποσοστό θνησιμότητας αυξάνεται στο 30%.

Αιτίες πυελικού τραύματος

Λόγω ανατομικών χαρακτηριστικών, η εμφάνιση πυελικού τραύματος απαιτεί την επίδραση υψηλής κινητικής ενέργειας. Πρέπει να σημειωθεί ότι όσο μεγαλύτερη είναι η δύναμη πρόσκρουσης, τόσο πιο συχνά οι τραυματισμοί των πυελικών οστών συνοδεύονται από βλάβη στα πυελικά όργανα (ουροδόχος κύστη, βλάβη στα όργανα του όσχεου, στις γυναίκες - στη μήτρα, στις ωοθήκες).

Οι πιο συχνές αιτίες τραυματισμού σε τροχαία ατυχήματα για παιδιά είναι η πρόσκρουση ενός αυτοκινήτου σε πεζό (60-80%) και οι τραυματισμοί κατά την επιβίβαση σε αυτοκίνητο (20-30%).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ταξινόμηση τραυματισμών της πυέλου

Κάταγμα πυελικού οστού

• Οριακό κάταγμα - κατάγματα των λαγόνιων άκανθων, ισχιακών κυρτωμάτων, κόκκυγα, εγκάρσιο κάταγμα του ιερού οστού κάτω από την ιερολαγόνια άρθρωση, λαγόνιο οστό
• Κάταγμα του πυελικού δακτυλίου χωρίς διαταραχή της συνέχειας του
• Μονομερές ή αμφοτερόπλευρο κάταγμα του ίδιου κλάδου του ηβικού οστού
• Μονομερές ή αμφοτερόπλευρο κάταγμα των ισχιακών οστών
• Κάταγμα ενός κλάδου του ηβικού οστού από τη μία πλευρά και του ισχίου από την άλλη
• Τραυματισμοί με διαταραχή της συνέχειας του πυελικού δακτυλίου
• Κάθετο κάταγμα ιερού οστού ή πλάγιο μαζικό κάταγμα ιερού οστού
• Ρήξη ιερολαγόνιας άρθρωσης
• Κάθετο κάταγμα του λαγόνιου οστού
• Κάταγμα και των δύο κλάδων του ηβικού οστού στη μία ή και στις δύο πλευρές
• Κάταγμα των ηβικών και ισχιακών οστών στη μία ή και στις δύο πλευρές (κάταγμα πεταλούδας)
• Ρήξη σύμφυσης
• Βλάβη με ταυτόχρονη διαταραχή της συνέχειας των πρόσθιων και οπίσθιων ημιδακτυλίων (τύπος Malgenya)
• Διμερές κάταγμα Malgenya - οι πρόσθιοι και οπίσθιοι ημιδακτύλιοι έχουν υποστεί ζημιά και στις δύο πλευρές
• Μονόπλευρο ή κάθετο κάταγμα τύπου Malgen - κάταγμα των πρόσθιων και οπίσθιων ημιδακτυλίων στη μία πλευρά
• Λοξό ή διαγώνιο κάταγμα τύπου Malgen - κάταγμα του πρόσθιου ημιδακτυλίου στη μία πλευρά και του οπίσθιου ημιδακτυλίου στην άλλη
• Ρήξη ιερολαγόνιας άρθρωσης και σύμφυσης
• Συνδυασμός ρήξης σύμφυσης με κάταγμα του οπίσθιου ημιδακτυλίου ή συνδυασμός ρήξης της ιερολαγόνιας άρθρωσης με κάταγμα του πρόσθιου ημιδακτυλίου της πυέλου
• Κάταγμα κοτύλης
• Ένα κάταγμα του χείλους της κοτύλης μπορεί να συνοδεύεται από οπίσθια άνω εξάρθρωση του ισχίου
• Ένα κάταγμα του πυθμένα της κοτύλης μπορεί να συνοδεύεται από κεντρική εξάρθρωση του ισχίου - μετατόπιση της κεφαλής του προς τα μέσα προς την πυελική κοιλότητα
• Σε περίπτωση βλάβης στα σωληνωτά οστά, διακρίνονται ανοιχτά και κλειστά κατάγματα, με και χωρίς μετατόπιση.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Επιπλοκές σκελετικού τραύματος και πυελικών καταγμάτων

• Αιμορραγικό και τραυματικό σοκ.
• Λιπώδης εμβολή.
• Σήψη.
• Πνευμονική εμβολή.
• Σύνδρομο διαμερίσματος άκρων.
• Έλκη στρες του γαστρεντερικού σωλήνα.
• Διάγνωση και πρόληψη επιπλοκών.
• Αιμορραγικό σοκ.

Το σοκ είναι μια προσαρμοστική αντίδραση του σώματος στο τραύμα. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η υπόταση κατά την απώλεια αίματος θεωρείται προγνωστικός δείκτης δυσμενούς έκβασης. Επιπλέον, συνιστάται:

• για θύματα με παραβίαση της ακεραιότητας του πυελικού δακτυλίου με αιμορραγικό σοκ - στερέωση και σταθεροποίηση καταγμάτων πυελικού δακτυλίου,
• για θύματα χωρίς παραβίαση της ακεραιότητας του πυελικού δακτυλίου με ασταθή αιμοδυναμική - πρώιμος αγγειογραφικός εμβολισμός ή χειρουργική επέμβαση.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Λιπώδης εμβολή

Το ποσοστό επίπτωσης είναι άγνωστο (η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη δεδομένης της κλινικής εικόνας της υποκείμενης νόσου). Η θνησιμότητα είναι 10-20% και αυξάνεται με ταυτόχρονη σοβαρή παθολογία, μειωμένα λειτουργικά αποθέματα και σε ηλικιωμένα θύματα.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Αναμνησία

• Τραύμα σε μακρά οστά ή πύελο, συμπεριλαμβανομένων ορθοπεδικών επεμβάσεων.
• Παρεντερική χορήγηση λιπιδίων.
• Προηγούμενη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών.

[ 19 ]

Σωματική εξέταση

• Καρδιαγγειακό σύστημα - αιφνίδια και επίμονη ταχυκαρδία.
• Η εμφάνιση ταχύπνοιας, δύσπνοιας και εξέλιξης της υποξαιμίας στο πλαίσιο του μηχανικού αερισμού μετά από 12-72 ώρες.
• Η εμφάνιση πυρετού με έντονη θερμοκρασία αυξάνεται.
• Γενικευμένο πετεχιακό εξάνθημα, ιδιαίτερα έντονο στις μασχάλες σε 25-50% των περιπτώσεων.
• Αυξανόμενη εγκεφαλοπάθεια.
• Αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς (με λιπαρά εγκλείσματα) - κατά την εξέταση του βυθού.

Διαφορική διάγνωση

• ΤΕΛΑ.
• Θρομβοκυτταροπενική πορφύρα.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Εργαστηριακή έρευνα

• Σύνθεση αερίων αίματος (δώστε προσοχή στην αύξηση του κλάσματος του νεκρού χώρου).
• Αιματοκρίτης, αιμοπετάλια και ινωδογόνο (θρομβοπενία, αναιμία και υπερινωδογοναιμία).
• Ανίχνευση λιπαρών εγκλεισμάτων στα ούρα (συχνά απαντώνται σε θύματα τραύματος).

Δεδομένα οργάνων

• Οι ακτινογραφίες ελέγχου δείχνουν αμφοτερόπλευρες διηθήσεις που εμφανίζονται 24-48 ώρες μετά την ανάπτυξη της κλινικής εικόνας.
• Αξονική τομογραφία των πνευμόνων.
• Η μαγνητική τομογραφία δεν είναι ευαίσθητη στη διάγνωση του συνδρόμου λιπώδους εμβολής, αλλά μπορεί να ανιχνεύσει υποτμηματικά ελαττώματα του πνευμονικού ιστού.
• Με το διακρανιακό υπερηχογράφημα Doppler, τα συμπτώματα της εμβολής ανιχνεύονται μόνο 4 ημέρες μετά την έναρξη των έντονων κλινικών συμπτωμάτων.
• Το EchoCG έχει διαγνωστική αξία παρουσία λειτουργικού οβάλ παραθύρου σε ενήλικες ασθενείς.

Θεραπεία

Εξασφάλιση επαρκούς μεταφοράς οξυγόνου, αερισμού, θεραπείας του ARDS, σταθεροποίησης της αιμοδυναμικής, επαρκούς ογκομετρικής κατάστασης, πρόληψης βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης, ελκών από στρες, επαρκούς θρεπτικής κατάστασης, θεραπείας εγκεφαλικού οιδήματος.

Έγκαιρη εφαρμογή χειρουργικής επέμβασης για τη σταθεροποίηση του κατάγματος (βλ. πρωτόκολλο χειρουργικής θεραπείας).

Φαρμακολογική θεραπεία από ειδική αγωγή, εκτός από τη χρήση αντιπηκτικών, έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα της χρήσης μεθυλπρεδνιζολόνης (η διάρκεια και η δόση δεν προσδιορίστηκαν σε μελέτες).

Βαθιά φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή

Δεδομένου ότι οποιαδήποτε πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής σχετίζεται με παρενέργειες των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται, προσδιορίζεται μια ομάδα ασθενών για τους οποίους ο κίνδυνος χρήσης θεραπείας θα είναι χαμηλότερος από τον κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Δεν υπάρχουν σαφείς συστάσεις σχετικά με αυτό το θέμα στη βιβλιογραφία. Προτείνεται η ακόλουθη συστηματική ανασκόπηση για κλινική χρήση: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Κίνδυνος

Κατηγορία Αποδεικτικών Στοιχείων Α

• η μεγαλύτερη ηλικιακή ομάδα αποτελεί παράγοντα κινδύνου (ωστόσο, δεν προσδιορίζεται σε ποια ακριβή ηλικία ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά),
• Η αυξημένη ενδοσκοπική αρτηριακή πίεση (ISS) και η θεραπεία με μεταγγίσεις αποτελούν παράγοντες κινδύνου σε ορισμένες μελέτες, αλλά η μετα-ανάλυση δεν δείχνει τον αυξημένο κίνδυνο ως κύριο παράγοντα,
• κατάγματα σωληνοειδών οστών, πυελικών οστών και τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, όταν οι μελέτες που διεξήχθησαν δείχνουν υψηλή συχνότητα εμφάνισης βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και θρομβοεμβολικών επιπλοκών.

Χρήση χαμηλής δόσης ηπαρίνης για την πρόληψη της ΕΒΦΘ/ΠΕ

Κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β

• Υπάρχουν ενδείξεις ότι η χαμηλή δόση ηπαρίνης θεωρείται προφυλακτικός παράγοντας σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου.

Κατηγορία Αποδεικτικών Στοιχείων Γ

• Για τα θύματα στα οποία ο κίνδυνος επαναιμορραγίας ή απώλειας αίματος θεωρείται κρίσιμος, η χρήση ηπαρίνης (ακόμα και σε χαμηλές δόσεις) δεν συνιστάται. Η πρόληψη της ΠΕ αποφασίζεται σε ατομική βάση, λαμβάνοντας υπόψη τον κίνδυνο.

Χρήση σφιχτής περίδεσης των κάτω άκρων για την πρόληψη της ΕΒΦΘ/ΠΕ

Κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β

• Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να συμπεράνουμε ότι η σφιχτή επίδεση μειώνει τον κίνδυνο ΠΕ σε συνδυασμένο τραύμα •

Κατηγορία Αποδεικτικών Στοιχείων Γ

• στην κατηγορία των θυμάτων με τραυματισμούς στη σπονδυλική στήλη, μεμονωμένες μελέτες δείχνουν την αποτελεσματικότητά τους,
• Για τα θύματα των οποίων τα κάτω άκρα δεν μπορούν να ακινητοποιηθούν με επιδέσμους, η χρήση μυϊκής αντλίας μπορεί να μειώσει κάπως τον κίνδυνο ΠΕ.

Χρήση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους για την πρόληψη της ΕΒΦΘ/ΠΕ

Κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β

• Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της ΕΒΦΘ σε ασθενείς με τους ακόλουθους τραυματισμούς: κατάγματα πυέλου που απαιτούν χειρουργική στερέωση ή παρατεταμένη κατάκλιση (>5 ημέρες), σύνθετα κατάγματα κάτω άκρων (ανοιχτά ή πολλαπλά σε ένα άκρο) που απαιτούν χειρουργική στερέωση ή παρατεταμένη κατάκλιση (>5 ημέρες), τραυματισμό του νωτιαίου μυελού με πλήρη ή ατελή κινητική παράλυση.

Κατηγορία Αποδεικτικών Στοιχείων Γ

• Τα θύματα με πολλαπλά τραύματα που λαμβάνουν αντιπηκτική και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα πρέπει (για την πρόληψη της ΠΕ) να λαμβάνουν ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους,
• Η πιθανότητα χρήσης ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους ή από του στόματος αντιπηκτικών εξετάζεται αρκετές εβδομάδες μετά τον τραυματισμό σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ΕΒΦΘ (ηλικιωμένοι ασθενείς με κακώσεις πυέλου, κακώσεις νωτιαίου μυελού, παρατεταμένη κατάκλιση (>5 ημέρες) και ασθενείς με παρατεταμένη νοσηλεία ή προγραμματισμένη μακροχρόνια αποκατάσταση της λειτουργίας),
• Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς σε τραυματικές κακώσεις του εγκεφάλου με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Δεν συνιστώνται για χρήση κατά την εισαγωγή ή την αφαίρεση επισκληρίδιου καθετήρα.

Ο ρόλος των φίλτρων κοίλης κοιλότητας στη θεραπεία και πρόληψη της πνευμονικής εμβολής

Κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Α

• Οι παραδοσιακές ενδείξεις για την τοποθέτηση φίλτρου κοίλης φλέβας είναι η παρουσία πνευμονικής εμβολής παρά την πλήρη αντιπηκτική αγωγή, ο υψηλός κίνδυνος ανάπτυξης ΕΒΦΘ και οι αντενδείξεις στην αντιπηκτική αγωγή, η πιθανότητα ΕΒΦΘ και μαζικής αιμορραγίας παρά τη θεραπεία, η αύξηση της μάζας του/των θρόμβου/ων στην ειλεομηριαία φλέβα παρά τη μέτρια υποπηξία.

Κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β

• Διευρυμένες ενδείξεις για την τοποθέτηση φίλτρου κοίλης φλέβας σε ασθενείς με ΕΒΦΘ ή ΠΕ, καθώς ο μεγάλος επιπλέων θρόμβος στη λαγόνια φλέβα, μετά από μαζική ΠΕ, επακόλουθη εμβολή, η οποία μπορεί να αποβεί μοιραία κατά τη διάρκεια ή μετά από χειρουργική εμβολεκτομή.

Κατηγορία Αποδεικτικών Στοιχείων Γ

• Η εγκατάσταση φίλτρου κοίλης φλέβας σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ΠΕ ή ΕΒΦΘ μετά από τραύμα εξετάζεται υπό τις ακόλουθες συνθήκες:
• αδυναμία αντιπηκτικής θεραπείας με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας,
• εάν απαντηθούν θετικά ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα σημεία,
• σοβαρός κλειστός τραυματισμός στο κεφάλι (βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης <8),
• ατελής ανατομική διακοπή του νωτιαίου μυελού με παρα- ή τετραπληγία,
• σύνθετα πυελικά κατάγματα με κατάγματα σωληνοειδών οστών,
• συντριπτικά κατάγματα σωληνοειδών οστών.

Ο ρόλος της υπερηχογραφικής διάγνωσης και της φλεβογραφίας στην ΠΕ και την ΕΒΦΘ

Κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Α

• Η διπλή σάρωση των αγγείων των άκρων συνταγογραφείται σε ασθενείς με τραύμα χωρίς τη χρήση φλεβογραφίας.

Κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β

• Ενδείξεις για φλεβογραφία - αμφισβητήσιμο αποτέλεσμα στην εξέταση Doppler.

Κατηγορία Αποδεικτικών Στοιχείων Γ

• Η Ντοπλερογραφία πραγματοποιείται για όλους τους τραυματισμούς των άκρων με υποψία θρόμβωσης,
• Επαναλαμβανόμενες μελέτες Doppler είναι απαραίτητες για την ανίχνευση βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενείς με ασυμπτωματική κλινική εικόνα. Αυτή η μέθοδος έχει χαμηλότερη ευαισθησία στη δυναμική σε σύγκριση με τη φλεβογραφία,
• Μαγνητική φλεβογραφία για θρόμβωση λαγόνιων αγγείων στην πυελική εξέταση, όπου η ευαισθησία της Ντοπλερογραφίας είναι ακόμη χαμηλότερη.

Σύνδρομο πεταλοειδούς διαμερίσματος

Το σύνδρομο διαμερίσματος άκρων (LCS) δεν θεωρείται άμεση αιτία θνησιμότητας σε θύματα με τραυματισμούς στα άκρα. Θα πρέπει να διαγιγνώσκεται το συντομότερο δυνατό, χωρίς να αναμένεται η εμφάνιση νέκρωσης. Αυτό μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών, επιτρέπει τη διατήρηση του άκρου, αποφεύγοντας τον ακρωτηριασμό και μειώνει την αναπηρία.

Η αιτία του συνδρόμου διαμερίσματος είναι η αυξημένη πίεση στους μυοδεσμικούς χώρους των άκρων. Η άμεση αιτία της αυξημένης πίεσης είναι το οίδημα των στοιχείων των μυοδεσμικών χώρων, κυρίως της μυϊκής μάζας. Οι ακόλουθες καταστάσεις σημειώνονται στην αιτιολογική δομή αυτού του συνδρόμου: ηλεκτρικό τραύμα, χρήση αντισοκ στολών, σύνδρομο σύνθλιψης, ορισμένοι τύποι περιφερειακής αναισθησίας, αρθροσκόπηση, σοβαρή βαθιά φλεβική θρόμβωση κ.λπ. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις CSC λόγω ιατρογενών αιτιών. Η διάγνωση βασίζεται στον εντοπισμό παραγόντων κινδύνου. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει σύνδρομο πόνου, η σοβαρότητα του οποίου αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, παρά την επαρκή αναλγησία, την εμφάνιση υπεραισθησίας, αδυναμίας ή υπερτονίας από την πλευρά του προσβεβλημένου άκρου.

Ο πόνος αυξάνεται με την παθητική κίνηση των μυών. Η υπεραισθησία παρατηρείται όταν τα νευρικά πλέγματα εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία. Πρέπει να σημειωθεί ότι με τέτοια συμπτώματα, η διάγνωση είναι δύσκολη σε ασθενείς υπό καταστολή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μια αντικειμενική εξέταση βοηθά στην ψηλάφηση του σφυγμού στην περιφερική αρτηρία, την ωχρότητα του δέρματος. Οι διαγνωστικές μέθοδοι με όργανα περιλαμβάνουν τη διεξαγωγή μελετών που στοχεύουν στη μελέτη της νευρικής αγωγιμότητας, τη μαγνητική τομογραφία. Άλλες διαγνωστικές μέθοδοι έχουν αμφιλεγόμενα δεδομένα (ευαισθησία, ειδικότητα). Οι εργαστηριακές μέθοδοι περιλαμβάνουν εξετάσεις για κινάση κρεατινίνης, μυοσφαιρίνη, οι οποίες αυξάνονται στο τελικό στάδιο.

Θεραπεία

Η αποσυμπίεση είναι ο κύριος παράγοντας που επηρεάζει το λειτουργικό αποτέλεσμα. Μη αναστρέψιμη βλάβη στα νεύρα και τους μύες εμφανίζεται μετά από 6-12 ώρες. Μόνο το 31% των ασθενών που υποβάλλονται σε φασιοτομή εντός 12 ωρών από την έναρξη της καρωτιδικής σπονδυλικής στήλης (CSC) έχουν υπολειμματικό νευρομυϊκό έλλειμμα. Αντίθετα, το 91% των ασθενών με CSC που χειρουργούνται περισσότερες από 12 ώρες αργότερα έχουν υπολειμματικό νευρολογικό έλλειμμα και το 20% των ασθενών χρειάζονται ακρωτηριασμό. Από τις 125 φασιοτομές που πραγματοποιήθηκαν σε CSC, το 75% των περιπτώσεων οδήγησε σε ακρωτηριασμό λόγω καθυστερημένης φασιοτομής, ατελούς ή ανεπαρκούς αποσυμπίεσης της περιτονίας.

Μεταξύ των πρόσθετων μεθόδων θεραπείας μετά από φασιοτομία, το HBO συνιστάται ως μέθοδος που στοχεύει στη διάσωση μυϊκών κυττάρων και νευρικών κορμών (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων E).

Οι επιπλοκές του CSC περιλαμβάνουν νευροπάθεια ποικίλου βαθμού ως αποτέλεσμα ισχαιμίας, μυϊκής νέκρωσης, ίνωσης, συσπάσεων, ραβδομυόλυσης και, ως εκ τούτου, ανάπτυξης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία σε αυτή την περίπτωση επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Πρόληψη ελκών στρες

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η παρατεταμένη έγχυση αναστολέων των υποδοχέων H2 της ισταμίνης είναι πιο αποτελεσματική από τη χορήγηση bolus.

Διάγνωση τραυματισμών της πυέλου και των άκρων

Στις περισσότερες περιπτώσεις, με μεμονωμένη φύση του τραυματισμού, η διάγνωση δεν αμφισβητείται ακόμη και κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης. Η διάγνωση των επιπλοκών είναι υποχρεωτική, ειδικά όταν υπάρχουν ενδείξεις για μεταφορά στη μονάδα εντατικής θεραπείας, καθώς η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων και επομένως πραγματοποιείται όταν έχει ξεκινήσει εντατική θεραπεία.

Τα κατάγματα των σωληνοειδών οστών δεν είναι δύσκολο να διαγνωστούν. Ωστόσο, η επαγρύπνηση και η έγκαιρη θεραπεία είναι απαραίτητες εάν εμφανιστούν επιπλοκές.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Επισκόπηση

Ο κύριος στόχος της αρχικής εξέτασης είναι η άμεση εύρεση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων. Ο παράγοντας αποκλεισμού είναι η αιμοδυναμική αστάθεια, η οποία απαιτεί εντατική θεραπεία, καθώς η ανάπτυξη υπότασης σε τραυματισμούς της πυέλου οδηγεί σε υψηλή θνησιμότητα.

Το ιστορικό περιλαμβάνει την παρουσία αλλεργιών, προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων, χρόνιας παθολογίας, την ώρα του τελευταίου γεύματος και τις συνθήκες του τραυματισμού.

Περαιτέρω μελέτη:

• ανατομική θέση του τραύματος και τύπος του βλήματος, χρόνος πρόσκρουσης (επιπλέον δεδομένα σχετικά με την τροχιά, τη θέση του σώματος) σε περίπτωση τραυμάτων από πυροβολισμούς στα άκρα, τραυματισμών της πυέλου,
• η απόσταση από την οποία προκλήθηκε ο τραυματισμός (ύψος πτώσης κ.λπ.). Σε περίπτωση τραυμάτων από πυροβολισμό, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι ένα κοντινό πλάνο μεταφέρει μεγαλύτερη ποσότητα κινητικής ενέργειας,
• προνοσοκομειακή αξιολόγηση της ποσότητας απώλειας αίματος (όσο το δυνατόν ακριβέστερα),
• αρχικό επίπεδο συνείδησης (αξιολογημένο με τη χρήση της Κλίμακας Κώματος της Γλασκώβης). Κατά τη μεταφορά από το προνοσοκομειακό στάδιο, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η ποσότητα της βοήθειας και η ανταπόκριση του θύματος στη χορηγούμενη θεραπεία.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Πρόσθετη συνεχής παρακολούθηση

• Δυναμική αρτηριακής πίεσης και καρδιακού ρυθμού
• Θερμοκρασία σώματος, θερμοκρασία ορθού
• Κορεσμός αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο
• Αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης σε περίπτωση συνδυασμένου τραυματισμού

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Πρόσθετα διαγνωστικά

• Ακτινογραφία θώρακος και κοιλιάς (σε όρθια θέση, αν είναι δυνατόν)
• Υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας και της πυελικής κοιλότητας
• Αέρια αρτηριακού αίματος
• Περιεκτικότητα σε γαλακτικό οξύ πλάσματος, έλλειμμα βάσης και χάσμα ανιόντων ως δείκτες υποαιμάτωσης ιστών. Η χρήση της οισοφαγικής Ντοπλερογραφίας ως ενόργανου μη επεμβατικού δείκτη της ογκοαιμικής κατάστασης θεωρείται πολλά υποσχόμενη.
• Πηξογράφημα (APTT, PTI)
• Η περιεκτικότητα σε γλυκόζη στο πλάσμα αίματος, η κρεατινίνη, το υπολειμματικό άζωτο, το ασβέστιο και το μαγνήσιο στον ορό του αίματος
• Προσδιορισμός ομάδας αίματος
• Ένα τεστ εγκυμοσύνης πραγματοποιείται σε γυναίκες που βρίσκονται σε κατάσταση ασυνείδητης

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Λεπτομερής επιθεώρηση

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι μπορεί να προκύψει μια κατάσταση όπου μια λεπτομερής εξέταση και πλήρεις εργαστηριακές εξετάσεις διεξάγονται σε συνδυασμό με εντατική θεραπεία.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Σωματική εξέταση

Κατά την εξέταση της τοπικής κατάστασης, δίνεται προσοχή στην παθολογική κινητικότητα, ενώ η εξέταση πρέπει να είναι προσεκτική και να αποκλείει περαιτέρω βλάβη.

Ακτινογραφικές εξετάσεις

Ακτινογραφία θώρακος. Η ακτινογραφία θώρακος είναι υποχρεωτική. Πραγματοποιείται επίσης σε περίπτωση επιπλοκών (πνευμονία, πνευμονική εμβολή, λιπώδης εμβολή).

Ακτινογραφία κατεστραμμένων τμημάτων της άνω και κάτω ζώνης των άκρων και της λεκάνης σε περίπτωση βλάβης. Η χρήση αυτής της μεθόδου απαιτεί γνώση των ακτινογραφικών θέσεων για ορισμένους τύπους καταγμάτων. Αυτό απαιτεί τη συμμετοχή εξειδικευμένου προσωπικού από τα τμήματα ακτινολογικών διαγνωστικών μεθόδων.

Μελέτες αντίθεσης ακτίνων Χ του ουροποιητικού συστήματος. Η ουρηθρορραγία, η ανώμαλη θέση του προστάτη ή η κινητικότητά του κατά την δακτυλική εξέταση, η αιματουρία είναι σημάδια βλάβης του ουροποιητικού συστήματος ή των γεννητικών οργάνων. Η ουρητηρογραφία πραγματοποιείται για τη διάγνωση βλάβης στην ουρήθρα. Η ενδοπεριτοναϊκή και εξωπεριτοναϊκή ρήξη της ουροδόχου κύστης μπορεί να ανιχνευθεί χρησιμοποιώντας κυστογραφία, με την εισαγωγή ακτινοσκιερού ουσίας μέσω καθετήρα Foley. Η νεφρική βλάβη και τα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα διαγιγνώσκονται χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία κοιλίας, η οποία πραγματοποιείται σε κάθε ασθενή με αιματουρία και σταθερή αιμοδυναμική.

Η αξονική τομογραφία πραγματοποιείται σε περιπτώσεις βλάβης των πυελικών οργάνων και για τον αποκλεισμό οπισθοπεριτοναϊκών αιματωμάτων. Για την ακτινολογική διάγνωση καταγμάτων οστών, επαρκούν οι ακτινογραφίες των άκρων.

Η αγγειογραφία συνταγογραφείται όταν ο υπέρηχος δεν δείχνει σημάδια συνεχιζόμενης αιμορραγίας. Επιπλέον, κατά την εκτέλεση αυτής της μελέτης, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί εμβολισμός του αγγείου για να σταματήσει η αιμορραγία.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Η επιτυχής θεραπεία και οι διαγνωστικές τακτικές απαιτούν κοινή εργασία ομάδων από μονάδες εντατικής θεραπείας, θωρακικής και κοιλιακής χειρουργικής, καθώς και διαγνωστικές μονάδες (υπερήχων, αξονικής τομογραφίας, αγγειοχειρουργικής, ενδοσκοπικών θαλάμων). Οποιαδήποτε υποψία τραυματισμού της ουρήθρας απαιτεί συμβουλευτική με ουρολόγο.

Μια πιο ποιοτική βοήθεια στο θύμα θα παρέχεται σε ένα εξειδικευμένο ιατρικό ίδρυμα. Εάν δεν τηρηθεί η εδαφική αρχή, η πρόγνωση επιδεινώνεται, ειδικά σε ασταθή θύματα.

Θεραπεία τραυματισμών της πυέλου και των άκρων

Όλες οι κακώσεις της πυέλου και τα κατάγματα των σωληνοειδών οστών απαιτούν νοσηλεία λόγω της εμφάνισης πιθανών επιπλοκών. Ενδείξεις για παραμονή στη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι οι διαταραχές ζωτικών λειτουργιών.

Φαρμακευτική αγωγή

Τα κύρια συστατικά της θεραπείας για θύματα με κατάγματα σωληνοειδών οστών και τραυματισμούς της πυέλου.

Αναλγητικά

Παρέχετε επαρκή αναλγησία χρησιμοποιώντας περιφερειακές μεθόδους ανακούφισης από τον πόνο. Τα θύματα με σκελετικό τραύμα χρειάζονται περισσότερη ανακούφιση από τον πόνο σε σχέση με τους ασθενείς μετά από ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση. Από αυτή την άποψη, τα ενδοφλέβια οπιοειδή θεωρούνται τα πιο αποτελεσματικά στην οξεία περίοδο. Για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας, συνιστάται η χρήση δυναμικών κλιμάκων για την υποκειμενική αξιολόγηση του πόνου.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Αντιβακτηριακά φάρμακα

Η αντιβακτηριακή θεραπεία συνταγογραφείται σε όλα τα θύματα με κατάγματα των πυελικών οστών και των σωληνοειδών οστών, καθώς και κατάγματα που συνοδεύονται από παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος (ανοιχτά κατάγματα), καθώς οι ασθενείς με τέτοια κατάγματα διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης σηπτικών επιπλοκών.

Δεδομένης της διαφορετικής συχνότητας ανάπτυξής τους, τα θύματα αυτά χωρίζονται σε τρεις τύπους:

• Κατάγματα οστών τύπου Ι με παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος σε βάθος όχι μεγαλύτερο από 1 cm. Το τραύμα του δέρματος είναι καθαρό.
• Τύπος II Ανοιχτά κατάγματα με βλάβη στο δέρμα μεγαλύτερη από 1 cm, που δεν συνοδεύονται από σύνθλιψη μαλακών ιστών.
• Τύπος III Διπλά ανοιχτά κατάγματα ή κατάγματα με τραυματικό ακρωτηριασμό, καθώς και μαζική καταστροφή της μυϊκής μάζας.
  • III A - οι μαλακοί ιστοί δεν διαχωρίζονται από το θραύσμα του οστού, είναι μαλακοί στην αφή και όχι τεταμένοι.
  • III Β - αποκόλληση μαλακών ιστών από το περιόστεο και μόλυνση τους.
  • III C - αλλοιώσεις μαλακών ιστών που σχετίζονται με μειωμένη αρτηριακή ροή αίματος.

Ενδείξεις για αντιβακτηριακή θεραπεία:

• Τα αντιβακτηριακά φάρμακα χορηγούνται για προφυλακτικούς σκοπούς το συντομότερο δυνατό μετά τον τραυματισμό ή/και διεγχειρητικά (φάσμα - Gram-θετικοί μικροοργανισμοί). Εάν το τραύμα έχει μολυνθεί με χώμα, συνταγογραφούνται αντικλοστριδιακά φάρμακα.
• Για τους τύπους Ι και ΙΙ, συνιστάται η διακοπή των αντιβιοτικών 12 ώρες μετά τον τραυματισμό. Για τον τύπο III, η αντιβακτηριακή θεραπεία συνεχίζεται για τουλάχιστον 72 ώρες, υπό την προϋπόθεση ότι θα ξεκινήσει το αργότερο 24 ώρες μετά τον τραυματισμό.
• ανοσοπροφύλαξη. Εκτός από τη χρήση ορών για ανοιχτά τραύματα, συνιστώνται πολυδύναμες ανοσοσφαιρίνες για τη βελτίωση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Άλλες ομάδες φαρμάκων χρησιμοποιούνται για συμπτωματική θεραπεία. Πρέπει να σημειωθεί ότι πολλά παραδοσιακά χρησιμοποιούμενα φάρμακα δεν έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους σε μελέτες.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Αναισθητική υποστήριξη

Η ποσότητα της αναισθησίας εξαρτάται από την κλινική κατάσταση του θύματος και εκτελείται σύμφωνα με όλους τους κανόνες της αναισθησιολογίας. Σε περίπτωση καταγμάτων άκρων, η χρήση περιφερειακών μεθόδων αναισθησίας θεωρείται ιδανική, ελλείψει αντενδείξεων. Σε αυτή την περίπτωση, σε περίπτωση τραυματισμών στη ζώνη του άνω άκρου, είναι επίσης δυνατή η εγκατάσταση καθετήρα για μακροχρόνια αναλγησία. Κατά την εκτέλεση αναισθησίας σε θύματα με ασταθή πυελικά κατάγματα, είναι απαραίτητο να προβλεφθεί η στερέωση της λεκάνης πριν από την εισαγωγή μυοχαλαρωτικών, καθώς ο προστατευτικός μυϊκός τόνος μπορεί να είναι ο μόνος μηχανισμός που περιορίζει την απόκλιση των οστικών δομών.

[ 57 ]

Χειρουργική θεραπεία τραυματισμών της πυέλου

Το εύρος της χειρουργικής επέμβασης και η μέθοδος στερέωσης του κατάγματος καθορίζονται από ορθοπεδικούς τραυματολόγους. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η έγκαιρη στερέωση του κατάγματος μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών.

Η έγκαιρη στερέωση επιτρέπει τη μείωση της διάρκειας νοσηλείας, του κόστους θεραπείας και μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών.

Πρόγνωση τραυματισμών της πυέλου και των άκρων

Σύμφωνα με παγκόσμια δεδομένα, η βαθμολογία TRISS θεωρείται προγνωστική. Η κλίμακα ISS χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της σοβαρότητας του τραυματισμού. Ένα τραύμα θεωρείται σοβαρό εάν συγκεντρώσει >16 μονάδες κατά την κατηγοριοποίηση του θύματος.

[ 58 ], [ 59 ]