Τοπική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος

Σήμερα, το βρογχικό άσθμα θεωρείται μια χρόνια φλεγμονώδης διαδικασία στους βρόγχους, που οδηγεί σε υπεραντιδραστικότητα και απόφραξη των βρόγχων. Από αυτή την άποψη, η κύρια κατεύθυνση στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος είναι η αντιφλεγμονώδης (βασική) θεραπεία. Τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος περιλαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή (εισπνεόμενες μορφές) και σταθεροποιητές των μαστοκυττάρων (intal, lomudal, nedocromil, tayled, ditek).

Η αντιφλεγμονώδης θεραπεία με εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή συνιστάται ως το κύριο βήμα στη θεραπεία του μέτριου έως σοβαρού βρογχικού άσθματος με την προσθήκη β2-αδρενεργικών αγωνιστών, εάν είναι απαραίτητο.

Κατά τη θεραπεία ασθενών με ήπιο επίμονο βρογχικό άσθμα, ελλείψει επίδρασης από την επεισοδιακή χρήση βήτα-αδρενεργικών αγωνιστών, συνιστάται η τακτική χρήση εισπνοών γλυκοκορτικοειδών.

Σε σοβαρό βρογχικό άσθμα που εξαρτάται από κορτικοστεροειδή, μετά την επίτευξη ύφεσης με από του στόματος χορηγούμενα γλυκοκορτικοειδή, συνιστάται η μετάβαση σε εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιώντας υψηλές δόσεις.

Η λήψη γλυκοκορτικοειδών με εισπνοή είναι το πιο σημαντικό βήμα στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος, καθώς τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή έχουν ενεργό τοπικό αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα, ενώ οι συστηματικές παρενέργειες πρακτικά δεν αναπτύσσονται.

Ο μηχανισμός της αντιφλεγμονώδους δράσης των εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών:

• Τα φάρμακα έχουν υψηλή συγγένεια με τους υποδοχείς γλυκοκορτικοειδών των κυττάρων που εμπλέκονται στη φλεγμονή και αλληλεπιδρούν με αυτούς τους υποδοχείς.
• Το προκύπτον σύμπλοκο επηρεάζει άμεσα τη μεταγραφή γονιδίων μέσω αλληλεπίδρασης με το μόριο DNA. Σε αυτήν την περίπτωση, η λειτουργία του mRNA που είναι υπεύθυνο για τη σύνθεση πρωτεϊνών φλεγμονής αναστέλλεται και σχηματίζεται ένα νέο μόριο mRNA, υπεύθυνο για τη σύνθεση αντιφλεγμονωδών πρωτεϊνών (λιποκορτίνη ή λιπομοντουλίνη, ουδέτερη πεπτιδάση, κ.λπ.). Τα νεοσυντιθέμενα πεπτίδια αναστέλλουν άμεσα τη φωσφολιπάση Α2, η οποία είναι υπεύθυνη για την παραγωγή προφλεγμονωδών προσταγλανδινών, λευκοτριενίων και παράγοντα συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων.

Υπάρχουν δύο γενιές γλυκοκορτικοειδών για εισπνοή:

• Φάρμακα 1ης γενιάς: μπεκοτίδη, μπεκλομέτ, μπεκοδίσκη;
• φάρμακα δεύτερης γενιάς: βουδεσονίδη, φλουνισολίδη, διπροπιονική φλουτικαζόνη.

Εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή 1ης γενιάς

Η διπροπιονική μπεκλομεθαζόνη (μπεκλομέτ, μπεκοτίδη) είναι η 9-άλφα-χλωρο-16-βήτα-μεθυλοπρεδνιζολόνη-17,21-διπροπιονική. Το φάρμακο διατίθεται στις ακόλουθες δοσολογικές μορφές:

• ένα μετρημένο μικροαερόλυμα που περιέχει 50-100 mcg σε μία δόση.
• εναιώρημα για χρήση σε νεφελοποιητή (50 mcg σε 1 ml).
• μορφές δίσκου (becodisks των 100 και 200 mcg), εισπνεόμενα χρησιμοποιώντας τη συσκευή εισπνοής δίσκου "Diskhyler".

Η διπροπιονική μπεκλομεθαζόνη είναι ένα «προφάρμακο». Μεταβολίζεται στον πιο ενεργό μεταβολίτη μονοπροπιονική μπεκλομεθαζόνη σε πολλούς ιστούς, συμπεριλαμβανομένων των πνευμόνων και του ήπατος.

Όταν η διπροπιονική μπεκλομεθαζόνη εισπνέεται, το 30% αυτής εισέρχεται στους πνεύμονες και μεταβολίζεται εκεί, περίπου το 70% εναποτίθεται στην στοματική κοιλότητα, στον φάρυγγα, καταπίνεται και ενεργοποιείται στο ήπαρ σε μονοπροπιονική μπεκλομεθαζόνη. Όταν χρησιμοποιούνται μεγάλες δόσεις μπεκλομεθαζόνης, είναι πιθανές συστηματικές παρενέργειες.

Το Becotide (beclomet) με τη μορφή αερολυμάτων για εισπνοή προορίζεται για μακροχρόνια τακτική χρήση. Το φάρμακο δεν χρησιμοποιείται για την ανακούφιση των κρίσεων βρογχικού άσθματος, η θεραπευτική του δράση εκδηλώνεται μόνο λίγες ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Οι ασθενείς στους οποίους έχει συνταγογραφηθεί προηγουμένως συστηματική θεραπεία με κορτικοστεροειδή θα πρέπει να τη συνεχίσουν για άλλη μια εβδομάδα μετά την έναρξη της χρήσης του becotide, στη συνέχεια μπορείτε να προσπαθήσετε να μειώσετε σταδιακά τη δόση του.

Η συνήθης θεραπευτική δόση της μπεκοτίδης είναι 400 mcg την ημέρα, διαιρούμενη σε 2-4 εφάπαξ δόσεις (2-4 εισπνοές). Σε σοβαρές περιπτώσεις βρογχικού άσθματος, η ημερήσια δόση μπορεί να αυξηθεί σε 1000-1500 mcg και ακόμη και 2000 mcg. Αυτή η δόση είναι αποτελεσματική και δεν προκαλεί συστηματικές παρενέργειες, δεν καταστέλλει τον φλοιό των επινεφριδίων. Εάν είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν μεγάλες δόσεις μπεκοτίδης, συνιστάται η χρήση μπεκοτίδης-250 (1-2 εισπνοές 2-3 φορές την ημέρα).

Η δόση συντήρησης του φαρμάκου είναι 200-400 mcg την ημέρα με δύο χρήσεις (πρωί και βράδυ). Η δόση μειώνεται σταδιακά στη δόση συντήρησης (με 1 εισπνοή κάθε 3-7 ημέρες).

Κατά τη θεραπεία με μπεκοτίδη (μπεκλομέτ), το φάρμακο μπορεί να καθιζάνει στον στοματικό βλεννογόνο, γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη καντιντίασης και φαρυγγίτιδας. Για την πρόληψη της στοματικής καντιντίασης, οι εισπνοές μπεκοτίδης πραγματοποιούνται χρησιμοποιώντας έναν ειδικό διανομέα διαχωρισμού, ο οποίος τοποθετείται στον εισπνευστήρα, με αποτέλεσμα τα σωματίδια του φαρμάκου που καθιζάνουν στην στοματική κοιλότητα να συγκρατούνται στον θάλαμο διαχωρισμού. Μετά την εισπνοή μπεκοτίδης, συνιστάται να ξεπλένετε το στόμα σας. Όταν χρησιμοποιείτε διανομέα διαχωρισμού, η ποσότητα του φαρμάκου που φτάνει στους πνεύμονες αυξάνεται.

Η εισπνεόμενη μπεκοτίδη μπορεί να αντικαταστήσει εν μέρει τη δόση των γλυκοκορτικοειδών που λαμβάνονται από το στόμα και να μειώσει την εξάρτηση από τα κορτικοστεροειδή (400 mcg μπεκοτίδης ισοδυναμούν με 6 mg πρεδνιζολόνης).

Bekodisk - περιέχει 100 και 200 mcg μπεκοτίδης σε μία δόση, με τη μορφή ξηρής ουσίας, εισπνέεται σε ημερήσια δόση 800-1200 mcg (δηλαδή 1-2 εισπνοές 4 φορές την ημέρα) χρησιμοποιώντας ειδική συσκευή εισπνοής.

Η διπροπιονική μπεκλομεθαζόνη διατίθεται ως φάρμακο beclocort σε 2 μορφές: Mite και forte. Το Beclocort-mite χρησιμοποιείται στις ίδιες δόσεις με το becotide. Το Beclocort-forte, του οποίου 1 δόση περιέχει 250 mcg διπροπιονικής μπεκλομεθαζόνης, έχει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από το beclocort-mite, γι' αυτό πρέπει να χρησιμοποιείται 1-2 εισπνοές 2-3 φορές την ημέρα.

Η διπροπιονική μπεκλομεθαζόνη διατίθεται επίσης ως φάρμακο Aldecin. Ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών με βρογχικό άσθμα σε συνδυασμό με αγγειοκινητική αλλεργική ρινίτιδα και ρινικούς πολύποδες. Η συσκευασία του φαρμάκου περιέχει ένα αντικαταστάσιμο ακροφύσιο για ρινική εισπνοή μπεκλομεθαζόνης, καθώς και ένα ακροφύσιο για εισπνοή από το στόμα. Η αλδεκίνη χρησιμοποιείται 1 εισπνοή (50 mcg) σε κάθε ρινική οδό 4 φορές την ημέρα ή μέσω του στοματικού ακροφυσίου εισπνέεται από το στόμα (1-2 εισπνοές 4 φορές την ημέρα).

Το Ventide είναι ένα συνδυασμένο αερόλυμα μετρημένης δόσης που περιέχει γλυκοκορτικοειδή και β2-αδρενεργικούς αγωνιστές (Ventolin). Εισπνέεται 1-2 εισπνοές 3-4 φορές την ημέρα.

εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή 2ης γενιάς

Τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή δεύτερης γενιάς έχουν μεγαλύτερη συγγένεια με τους υποδοχείς γλυκοκορτικοειδών στο βρογχοπνευμονικό σύστημα. Αυτά τα φάρμακα θεωρούνται πιο αποτελεσματικά από την μπεκοτίδη και δρουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

Βουδεσονίδη (Goracort) - αεροζόλ (200 δόσεις των 160 mcg) - φάρμακο παρατεταμένης αποδέσμευσης σε κάψουλες, δρα για περίπου 12 ώρες, εισπνέεται 2 φορές στα 200 mcg, σε σοβαρές περιπτώσεις βρογχικού άσθματος η ημερήσια δόση αυξάνεται στα 1600 mcg.

Η φλουνισολίδη (Ingacort) διατίθεται ως αεροζόλ για εισπνοή.

Μία δόση αεροζόλ περιέχει 250 mcg φλουνισολίδης. Η αρχική δόση του φαρμάκου είναι 2 εισπνοές το πρωί και το βράδυ, που αντιστοιχούν σε 1000 mcg φλουνισολίδης. Εάν είναι απαραίτητο, η δόση μπορεί να αυξηθεί σε 4 εισπνοές 2 φορές την ημέρα (2000 mcg την ημέρα).

Μετά την εισπνοή φλουνισολίδης, μόνο το 39% της χορηγούμενης δόσης εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος. Ταυτόχρονα, περισσότερο από το 90% του φαρμάκου που έχει υποστεί απορρόφηση στους πνεύμονες μετατρέπεται στο ήπαρ σε έναν σχεδόν ανενεργό μεταβολίτη - 6β-υδροξυφλουνισολίδη. Η δραστικότητά του είναι 100 φορές χαμηλότερη από τη δραστικότητα του αρχικού φαρμάκου.

Σε αντίθεση με τη διπροπιονική μπεκλομεθαζόνη, η φλουνισολίδη είναι αρχικά βιολογικά δραστική, δεν μεταβολίζεται στους πνεύμονες, δεν έχει κατασταλτική επίδραση στον υποθαλαμο-υπόφυση-επινεφρίδια άξονα σε δόση 2000 mcg την ημέρα και δεν έχει συστηματικές παρενέργειες. Το δοχείο με φλουνισολίδη είναι εξοπλισμένο με ειδικά σχεδιασμένο διαχωριστικό, το οποίο διευκολύνει την πιο αποτελεσματική και βαθιά διείσδυση του φαρμάκου στους βρόγχους, μειώνει την εναπόθεσή του στην στοματική κοιλότητα και, κατά συνέπεια, τη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών από το στόμα, τον φάρυγγα (καντιδομυκητίαση, βραχνάδα, πικρία στο στόμα, βήχας).

Η προπιονική φλουτικαζόνη (φλιξομίδη) διατίθεται ως αεροζόλ μετρημένης δόσης που περιέχει 25, 50, 125 ή 250 mcg του φαρμάκου ανά δόση. Οι εισπνοές χρησιμοποιούνται σε δόση 100 έως 1000 mcg 2 φορές την ημέρα, ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς. Η δόση συντήρησης είναι 100-500 mcg 2 φορές την ημέρα. Το φάρμακο ουσιαστικά δεν έχει συστηματικές παρενέργειες και είναι το πιο αποτελεσματικό και ασφαλές εισπνεόμενο γλυκοκορτικοειδές.

Η φλουτικαζόνη έχει υψηλή τοπική δράση, η συγγένειά της με τους υποδοχείς γλυκοκορτικοειδών είναι 18 φορές υψηλότερη από αυτή της δεξαμεθαζόνης και 3 φορές υψηλότερη από αυτή της βουδεσονίδης.

Όταν η φλουτακαζόνη εισπνέεται, το 70-80% του φαρμάκου καταπίνεται, αλλά δεν απορροφάται περισσότερο από 1%. Κατά την πρώτη διέλευση από το ήπαρ, συμβαίνει σχεδόν πλήρης βιομετασχηματισμός του φαρμάκου με το σχηματισμό ενός ανενεργού μεταβολίτη - ενός παραγώγου του 17-καρβοξυλικού οξέος.

Και τα τρία φάρμακα (διπροπιονική μπεκλομεθαζόνη, φλουνισολίδη, προπιονική φλουτικαζόνη) μειώνουν τον αριθμό των κρίσεων άσθματος κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας, την ανάγκη για συμπαθομιμητικά και τη συχνότητα των υποτροπών. Ωστόσο, τα προαναφερθέντα θετικά αποτελέσματα είναι πιο έντονα και εμφανίζονται ταχύτερα κατά τη χρήση φλουτικαζόνης, ενώ ουσιαστικά δεν υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης συστηματικών παρενεργειών των γλυκοκορτικοειδών.

Σε ήπιες και μέτριες μορφές βρογχικού άσθματος, οποιαδήποτε εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε δόσεις 400-800 mcg/ημέρα. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, που απαιτούν υψηλές δόσεις εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών (1500-2000 mcg/ημέρα ή περισσότερο), θα πρέπει να προτιμάται η προπιονική φλουτικαζόνη.

Παρενέργειες της εισπνεόμενης θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή

1. Ανάπτυξη φαρυγγίτιδας, δυσφωνίας λόγω ατροφίας των λαρυγγικών μυών, καντιντίασης του στοματικού βλεννογόνου. Για να αποτρέψετε αυτή την παρενέργεια, που προκαλείται από την εναπόθεση σωματιδίων γλυκοκορτικοειδών στον στοματικό βλεννογόνο κατά την εισπνοή, θα πρέπει να ξεπλύνετε το στόμα σας μετά την εισπνοή και επίσης να χρησιμοποιήσετε ένα σπένσερ.
2. Συστηματικές παρενέργειες. Η ανάπτυξη συστηματικών παρενεργειών οφείλεται στη μερική απορρόφηση των εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών από τη βλεννογόνο μεμβράνη του βρογχοπνευμονικού συστήματος, τον γαστρεντερικό σωλήνα (μέρος του φαρμάκου καταπίνεται από τον ασθενή) και την είσοδό του στην κυκλοφορία του αίματος.

Η απορρόφηση ενός εισπνεόμενου γλυκοκορτικοειδούς μέσω του βρογχοπνευμονικού συστήματος εξαρτάται από τον βαθμό της βρογχικής φλεγμονής, την ένταση του μεταβολισμού των γλυκοκορτικοειδών στους αεραγωγούς και την ποσότητα του φαρμάκου που εισέρχεται στους αεραγωγούς κατά την εισπνοή.

Συστηματικές παρενέργειες εμφανίζονται κατά τη χρήση μεγάλων δόσεων εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών (περισσότερα από 2000 mcg μπεκοτίδης την ημέρα) και μπορεί να εκδηλωθούν ως ανάπτυξη συνδρόμου Cushing, καταστολή του συστήματος υπόφυσης-επινεφριδίων, μειωμένη ένταση των διεργασιών σχηματισμού οστού και ανάπτυξη οστεοπόρωσης. Οι συνήθεις θεραπευτικές δόσεις εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών δεν προκαλούν συστηματικές παρενέργειες.

Η φλουνισολίδη (ινγκοκόρτη) και η διπροπιονική φλουκαζόνη έχουν πολύ λίγες συστηματικές παρενέργειες σε σύγκριση με την μπεκοτίδη.

Έτσι, η χρήση εισπνεόμενων μορφών γλυκοκορτικοειδών είναι μια σύγχρονη και ενεργή μέθοδος θεραπείας του βρογχικού άσθματος, η οποία επιτρέπει τη μείωση της ανάγκης για από του στόματος γλυκοκορτικοειδή, καθώς και για βήτα-αδρενεργικούς αγωνιστές.

Συνιστάται ο συνδυασμός εισπνοών γλυκοκορτικοειδών και βρογχοδιασταλτικών σύμφωνα με το σχήμα: πρώτα, εισπνοή συμπαθητικομιμητικού (berotek, σαλβουταμόλη) και μετά από 15-20 λεπτά - εισπνοή γλυκοκορτικοειδούς. Η συνδυασμένη χρήση εισπνεόμενου γλυκοκορτικοειδούς με άλλο εισπνεόμενο αντιφλεγμονώδες παράγοντα (intal, tayled) επιτρέπει σε πολλούς ασθενείς να μειώσουν τη θεραπευτική δόση του γλυκοκορτικοειδούς φαρμάκου.