Τι πυροδοτεί τη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα;

Η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα περιγράφηκε για πρώτη φορά στα τέλη του περασμένου αιώνα από δύο διάσημους παιδίατρους: τον Άγγλο Still και τον Γάλλο Shaffar. Τις επόμενες δεκαετίες, η ασθένεια αυτή αναφέρθηκε στη βιβλιογραφία ως νόσος Still-Shaffar.

Το σύμπλεγμα συμπτωμάτων της νεανικής χρόνιας αρθρίτιδας περιελάμβανε: συμμετρική βλάβη των αρθρώσεων, σχηματισμό παραμορφώσεων, συσπάσεις και αγκύλωση, ανάπτυξη αναιμίας, διόγκωση των λεμφαδένων, του ήπατος και του σπλήνα, μερικές φορές παρουσία πυρετού και περικαρδίτιδας. Στη συνέχεια, στις δεκαετίες του '30-'40 του περασμένου αιώνα, πολυάριθμες παρατηρήσεις και περιγραφές του συνδρόμου Still αποκάλυψαν πολλά κοινά χαρακτηριστικά μεταξύ της ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε ενήλικες και σε παιδιά, τόσο στις κλινικές εκδηλώσεις όσο και στη φύση της πορείας της νόσου. Ωστόσο, η ρευματοειδής αρθρίτιδα στα παιδιά εξακολουθούσε να διφέρει από την ομώνυμη ασθένεια στους ενήλικες. Από αυτή την άποψη, το 1946, δύο Αμερικανοί ερευνητές, οι Koss και Boots, πρότειναν τον όρο «νεανική (εφηβική) ρευματοειδής αρθρίτιδα». Η νοσολογική διακριτότητα της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε ενήλικες επιβεβαιώθηκε στη συνέχεια από ανοσογενετικές μελέτες.

Η αιτία της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας δεν έχει μελετηθεί επαρκώς μέχρι σήμερα. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια ασθένεια με πολυγονιδιακό τύπο κληρονομικότητας. Η κληρονομικότητα και οι περιβαλλοντικοί παράγοντες συμμετέχουν στην ανάπτυξή της.

Να ανακαλυφθούν πολλοί αιτιολογικοί παράγοντες. Οι πιο συνηθισμένοι μεταξύ αυτών είναι η ιογενής ή η μικτή βακτηριακή-ιογενής λοίμωξη, οι τραυματισμοί στις αρθρώσεις, η έκθεση στον ήλιο ή η υποθερμία, οι εμβολιασμοί, ειδικά στο πλαίσιο ή αμέσως μετά από οξεία αναπνευστική ιογενή λοίμωξη ή βακτηριακή λοίμωξη.

Η αρθρίτιδα που προκαλείται από οξεία ιογενή λοίμωξη συνήθως θεραπεύεται πλήρως και από μόνη της. Ο πιθανός ρόλος της λοίμωξης μπορεί να επιβεβαιωθεί έμμεσα από το γεγονός ότι η χρόνια αρθρίτιδα είναι πιο χαρακτηριστική για παιδιά με διάφορους τύπους καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας (με επιλεκτική ανεπάρκεια IgA, υπογαμμασφαιριναιμία, ανεπάρκεια του συστατικού C-2 του συμπληρώματος). Σε αυτή την περίπτωση, η λοίμωξη δεν αποτελεί άμεση αιτία αρθρίτιδας, αλλά έχει τη σημασία ενός παράγοντα ενεργοποίησης της αυτοάνοσης διαδικασίας. Έχει βρεθεί σύνδεση μεταξύ της έναρξης της νόσου και προηγούμενης ARVI, με προληπτικό εμβολιασμό κατά της ιλαράς, της ερυθράς και της παρωτίτιδας. Είναι ενδιαφέρον ότι η εμφάνιση νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας μετά τον εμβολιασμό κατά της παρωτίτιδας παρατηρείται συχνότερα σε κορίτσια. Υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις όπου η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα εκδηλώθηκε μετά από εμβολιασμό κατά της ηπατίτιδας Β. Η ανάπτυξη νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας σχετίζεται επίσης με περιγεννητική λοίμωξη με τον ιό της γρίπης A2H2N2, καθώς και με λοίμωξη από παρβοϊό B19.

Ο ρόλος των εντερικών λοιμώξεων, του μυκοπλάσματος και του βήτα-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου στην ανάπτυξη της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας δεν αναγνωρίζεται από τους περισσότερους ρευματολόγους. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι αυτές οι λοιμώξεις αποτελούν την αιτία της αντιδραστικής αρθρίτιδας και ότι μόνο ορισμένοι ασθενείς με αντιδραστική αρθρίτιδα καταλήγουν σε πλήρη ανάρρωση. Αυτή η πορεία της νόσου είναι χαρακτηριστική κυρίως της αντιδραστικής αρθρίτιδας μετά από γερσινίωση και της αντιδραστικής αρθρίτιδας που σχετίζεται με λοίμωξη από καμπυλοβακτηρίδιο. Είναι γνωστό ότι οι περισσότεροι ασθενείς μετά από αντιδραστική αρθρίτιδα μπορεί στη συνέχεια να εμφανίσουν υποτροπιάζουσα ολιγοαρθρίτιδα και ορισμένοι να αναπτύξουν χρόνια αρθρίτιδα, η οποία εξελίσσεται σε νεανική σπονδυλαρθρίτιδα, νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα, ακόμη και ψωριασική αρθροπάθεια (PSA). Αυτό εξαρτάται από τον αιτιολογικό παράγοντα της αντιδραστικής αρθρίτιδας και τα ανοσολογικά χαρακτηριστικά του μακροοργανισμού, ιδίως την παρουσία του αντιγόνου HLA B27.

Η σχέση μεταξύ της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της χλαμυδιακής λοίμωξης δεν έχει μελετηθεί προηγουμένως. Ωστόσο, σήμερα παρατηρείται αύξηση της συχνότητας εμφάνισης χλαμυδιακής λοίμωξης παγκοσμίως, καθώς και της συχνότητας εμφάνισης αρθρίτιδας χλαμυδιακής αιτιολογίας μεταξύ όλων των τύπων αντιδραστικής αρθρίτιδας. Συνεπώς, ο ρόλος της χλαμυδιακής λοίμωξης στην ανάπτυξη και διατήρηση χρόνιας φλεγμονής στις αρθρώσεις παιδιών με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα απαιτεί εις βάθος μελέτη. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, περίπου το 80% των ασθενών με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα έχουν μολυνθεί από χλαμύδια (κυρίως Cl. pneumoniae).

Τα παιδιά με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα έχουν αυξημένο τίτλο αντισωμάτων έναντι των βακτηριακών πεπτιδικών γλυκανών, γεγονός που μπορεί έμμεσα να υποδηλώνει τον ρόλο της βακτηριακής λοίμωξης στην ανάπτυξη αυτής της νόσου. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις σύνδεσης μεταξύ της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της λοίμωξης που προκαλείται από Mycoplasma pneumoniae.

Η κληρονομική προδιάθεση για νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα επιβεβαιώνεται από οικογενειακές περιπτώσεις αυτής της νόσου, μελέτες σε ζεύγη διδύμων και ανοσογενετικά δεδομένα.

Υπάρχει μεγάλος όγκος πληροφοριών στην παγκόσμια βιβλιογραφία σχετικά με τη συσχέτιση των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας με τη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα γενικά και με μεμονωμένες μορφές και παραλλαγές της νόσου. Έχουν εντοπιστεί ανοσογενετικοί δείκτες κινδύνου ανάπτυξης νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας και προστατευτικά αντιγόνα ιστοσυμβατότητας, τα οποία βρίσκονται σε ασθενείς με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα σημαντικά λιγότερο συχνά από ό,τι στον πληθυσμό. Ανοσογενετικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τις θεμελιώδεις διαφορές μεταξύ νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας και ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε ενήλικες. Οι πιο συχνά αναφερόμενοι δείκτες κινδύνου ανάπτυξης νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι τα αντιγόνα A2, B27, B35, DR5, DR8. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το αντιγόνο DR2 έχει προστατευτική δράση.

Υπάρχουν ορισμένες υποθέσεις που εξηγούν τη σχέση μεταξύ μολυσματικών παραγόντων και αντιγόνων ιστοσυμβατότητας με την ανάπτυξη ρευματικών παθήσεων. Η πιο συνηθισμένη είναι η υπόθεση της μιμητισμού αντιγόνου.

Η αντιδραστική αρθρίτιδα και η νόσος του Bechterew πιθανότατα ταιριάζουν σε αυτό το μοντέλο. Είναι γνωστό ότι η δομή του αντιγόνου HLA-B27 είναι παρόμοια με ορισμένες πρωτεΐνες της κυτταρικής μεμβράνης ενός αριθμού μικροοργανισμών. Έχει αποκαλυφθεί διασταυρούμενη ορολογική αντιδραστικότητα μεταξύ του HLA-B27 και των χλαμυδίων, της γερσίνιας, της σαλμονέλας, του μυκοπλάσματος, του καμπυλοβακτηρίου, τα οποία αποτελούν την αιτία της αντιδραστικής αρθρίτιδας και του συνδρόμου Reiter, καθώς και με την Klebsiella, στην οποία αποδίδεται πιθανός αιτιολογικός ρόλος στην ανάπτυξη της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας. Σε περίπτωση μόλυνσης με αυτούς τους μικροοργανισμούς, το ανοσοποιητικό σύστημα του φορέα HLA-B27 αρχίζει να παράγει αντισώματα που αντιδρούν διασταυρούμενα με τα ίδια τα κύτταρα του σώματος που εκφράζουν έναν επαρκώς μεγάλο αριθμό μορίων HLA-B27. Τα αντισώματα που παράγονται σε απόκριση σε μολυσματικά αντιγόνα γίνονται αντισώματα με περαιτέρω ανάπτυξη μιας αυτοάνοσης φλεγμονώδους διαδικασίας.

Σε συνθήκες διασταυρούμενης αντίδρασης, είναι επίσης πιθανό η αναγνώριση ξένων μικροοργανισμών να επηρεαστεί, με επακόλουθη ανάπτυξη μιας μακροχρόνιας επίμονης χρόνιας λοίμωξης. Ως αποτέλεσμα, το αρχικό ελάττωμα της ανοσολογικής απόκρισης επιδεινώνεται περαιτέρω.

Ο ρόλος της ιογενούς λοίμωξης στην ανάπτυξη χρόνιας αρθρίτιδας είναι λιγότερο σαφής.

Είναι γνωστό ότι περισσότεροι από 17 ιοί είναι ικανοί να προκαλέσουν λοίμωξη που συνοδεύεται από οξεία αρθρίτιδα (συμπεριλαμβανομένων των ιών ερυθράς, ηπατίτιδας, Epstein-Barr, Coxsackie κ.λπ.).

Ο αιτιολογικός ρόλος των ιών στην ανάπτυξη χρόνιας αρθρίτιδας δεν έχει αποδειχθεί. Ωστόσο, ο πιθανός ρόλος των ιών Coxsackie, Epstein-Barr και παρβοϊών στην ανάπτυξη πρωτοπαθούς χρόνιας ιογενούς λοίμωξης υποτίθεται, στο πλαίσιο ανοσολογικών ελαττωμάτων. Η αρθριτογενής επίδραση της ιογενούς λοίμωξης σε αυτή την περίπτωση σχετίζεται υποθετικά με αντιγόνα ιστοσυμβατότητας κατηγορίας II, τα οποία παρουσιάζουν ξένα αντιγόνα, ιούς, στο ανοσοποιητικό σύστημα. Ωστόσο, ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης του υποδοχέα HLA του με ένα ιικό αντιγόνο, σχηματίζεται ένα νεοαντιγόνο, το οποίο αναγνωρίζεται από το ανοσοποιητικό σύστημα ως ξένο. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται μια αυτοάνοση αντίδραση στο δικό του, τροποποιημένο HLA. Αυτός ο μηχανισμός της σχέσης των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας με την προδιάθεση για ασθένειες ορίζεται ως η υπόθεση της τροποποίησης των αντιγόνων HLA.

Η κληρονομική προδιάθεση για νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα επιβεβαιώνεται από οικογενειακές περιπτώσεις αυτής της νόσου, τα αποτελέσματα μιας μελέτης σε ζεύγη διδύμων και ανοσογενετικά δεδομένα. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι δείκτες κινδύνου ανάπτυξης νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι τα αντιγόνα A2, B27 και λιγότερο συχνά B35, DR5, DR8.