Γλαύκωμα: Τι είναι με απλά λόγια;

Το γλαύκωμα είναι μια ομάδα χρόνιων οφθαλμικών παθήσεων που σταδιακά βλάπτουν το οπτικό νεύρο, με αποτέλεσμα χαρακτηριστικά ελαττώματα του οπτικού πεδίου. Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση παραμένει ο κύριος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου, αλλά αγγειακοί και νευροεκφυλιστικοί μηχανισμοί εμπλέκονται επίσης στην παθογένεση. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό είναι η ύπουλη ασυμπτωματική εξέλιξη στα πρώιμα στάδια, γι' αυτό και οι άνθρωποι συχνά παρατηρούν το πρόβλημα μόνο όταν μέρος του οπτικού πεδίου έχει ήδη χαθεί. Επομένως, η έγκαιρη ανίχνευση και η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης είναι το κλειδί για τη διατήρηση της όρασης. [1]

Το γλαύκωμα μπορεί να είναι πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές, με ανοιχτή ή κλειστή γωνία. Το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας είναι το πιο συνηθισμένο, αλλά στους ασιατικούς πληθυσμούς, το πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας, το οποίο μπορεί να προκαλέσει οξείες κρίσεις, αντιπροσωπεύει ένα σημαντικό ποσοστό. Οι υποτύποι γλαυκώματος ποικίλλουν ως προς την αιτία, την πορεία και τις προσεγγίσεις θεραπείας, τα οποία είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή μιας στρατηγικής. [2]

Ακόμη και με φυσιολογική ενδοφθάλμια πίεση, ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν εξέλιξη: αυτό ονομάζεται γλαύκωμα φυσιολογικής τάσης, για το οποίο έχει αποδειχθεί ότι μια επιπλέον μείωση της πίεσης κατά 30% επιβραδύνει την επιδείνωση του οπτικού πεδίου. Επομένως, οι στρατηγικές θεραπείας θα πρέπει να εξατομικεύονται και να βασίζονται σε στοιχεία μείωσης του κινδύνου για κάθε συγκεκριμένη μορφή. [3]

Τα τελευταία χρόνια, οι προσεγγίσεις στην αρχική θεραπεία έχουν επανεξεταστεί: μετά από μεγάλες τυχαιοποιημένες δοκιμές και ενημερωμένες κατευθυντήριες γραμμές, η επιλεκτική τραμπεκουλοπλαστική με λέιζερ θεωρείται πλέον επιλογή πρώτης γραμμής σε ασθενείς με οφθαλμική υπέρταση ανοιχτής γωνίας σε πολλά συστήματα υγείας. Αυτό αλλάζει το παραδοσιακό «παράδειγμα της σταγόνας» και απαιτεί τεκμηριωμένη λήψη αποφάσεων με τον ασθενή. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Η σωστή διαγνωστική κωδικοποίηση βοηθά στην ακριβή περιγραφή του τύπου, του οφθαλμού και του σταδίου της νόσου. Στο ICD-10-CM, το γλαύκωμα κωδικοποιείται στα μπλοκ H40-H42, όπου οι περισσότεροι κωδικοί καθορίζουν την πλάγια όψη και το στάδιο (έβδομος χαρακτήρας: 1 - ήπιο, 2 - μέτριο, 3 - σοβαρό, 4 - απροσδιόριστο). Οι υποκατηγορίες χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό του τύπου του γλαυκώματος (για παράδειγμα, H40.11 - πρωτοπαθής ανοιχτή γωνία). [5]

Στο ICD-11, το γλαύκωμα ταξινομείται στον κωδικό 9C61 με τους ακόλουθους υποτύπους: 9C61.0 - πρωτοπαθής ανοιχτή γωνία, 9C61.1 - πρωτοπαθής κλειστή γωνία, 9C61.2 - δευτεροπαθής ανοιχτή γωνία, 9C61.3 - δευτεροπαθής κλειστή γωνία, 9C61.4 - παιδική ηλικία, 9C61.Z - απροσδιόριστο. Λεπτομέρειες σχετικά με το στάδιο και την πλευρά προστίθενται με επεκτάσεις μετά τον συντονισμό. [6]

Πίνακας 1. Παραδείγματα κωδικών γλαυκώματος

Ταξινομητής	Φραγμός	Κώδικας	Αντίγραφο
ICD-10-CM	H40-H42	H40.11x	Πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας με ένδειξη οφθαλμού και σταδίου
ICD-10-CM	H40.20x	Πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας με σταδιοποίηση
ICD-10-CM	H40.33x	Γλαύκωμα κλειστής γωνίας, χρόνιο, στάδιο
ICD-10-CM	H40.9	Γλαύκωμα, μη καθορισμένο (χωρίς στάδιο)
ICD-11	9C61.0-9C61.4, 9C61.Z	-	Υποτύποι γλαυκώματος, στάδιο και πλευρικές επεκτάσεις

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση πληθυσμιακών μελετών, η παγκόσμια επικράτηση του γλαυκώματος σε άτομα ηλικίας 40-80 ετών είναι περίπου 3,54%, που αντιστοιχεί σε δεκάδες εκατομμύρια ασθενείς. Μέχρι το 2040, ο αριθμός των κρουσμάτων εκτιμάται σε περισσότερα από 111 εκατομμύρια. Επιπλέον, το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας είναι πιο συχνό στην Αφρική και το πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας είναι πιο συχνό στην Ασία. [7]

Μέχρι το 2020, ο αριθμός των ατόμων με πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας εκτιμήθηκε σε περίπου 53 εκατομμύρια, γεγονός που υπογραμμίζει το υψηλό βάρος που επιβαρύνει το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και τη σημασία των στρατηγικών προληπτικού ελέγχου. Η γήρανση του πληθυσμού και η βελτίωση της επιβίωσης αυξάνουν το συνολικό βάρος της νόσου. [8]

Παράγοντες που επηρεάζουν τη γεωγραφία και τη δομή αυτών των μορφών περιλαμβάνουν την εθνικότητα, τη δομή του πρόσθιου ημιμορίου και την πρόσβαση σε οφθαλμολογική περίθαλψη. Ο καταρράκτης ανοιχτής γωνίας είναι πιο συχνός σε άτομα αφρικανικής καταγωγής, ενώ ο καταρράκτης κλειστής γωνίας είναι πιο συχνός σε άτομα ανατολικής και νοτιοανατολικής ασιατικής καταγωγής. Αυτές οι διαφορές καθορίζουν επίσης τις προτεραιότητες πρόληψης. [9]

Λόγω της ασυμπτωματικής φύσης των πρώιμων σταδίων, το ποσοστό των αδιάγνωστων κρουσμάτων παραμένει υψηλό. Αυτό υποδηλώνει την ανάγκη τακτικών προληπτικών εξετάσεων σε άτομα άνω των 40-50 ετών, ειδικά παρουσία των παραγόντων κινδύνου που περιγράφονται παρακάτω. [10]

Πίνακας 2. Εκτιμώμενο φορτίο γλαυκώματος

Δείκτης	Εννοια
Παγκόσμια επικράτηση 40-80 ετών	3,54%
Αριθμός κρουσμάτων το 2020	76,0 εκατομμύρια (όλες οι μορφές)
Πρόβλεψη έως το 2040	111,8 εκατομμύρια
Πού είναι πιο συχνή η κύρια μορφή ανοιχτής γωνίας;	Αφρική
Πού είναι πιο συχνή η κύρια μορφή κλειστής γωνίας;	Ασία

Αιτιολογικό

Το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας είναι μια πολυπαραγοντική νευροεκφυλιστική οπτική διαταραχή: ο συνδυασμός των μηχανικών επιδράσεων της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης στο κροσσωτό έλασμα και των αγγειακών παραγόντων οδηγεί στον θάνατο των νευραξόνων των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς. Ακόμη και οι μέτριες κορυφές πίεσης και οι ημερήσιες διακυμάνσεις επιταχύνουν τη βλάβη. [11]

Στο πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας, ο υποκείμενος μηχανισμός είναι το ανατομικό ή λειτουργικό κλείσιμο της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου, το οποίο εμποδίζει την εκροή του υδατοειδούς υγρού. Οι αιτίες περιλαμβάνουν τον αποκλεισμό της κόρης, την ίριδα σε πλατό και την πάχυνση και την πρόσθια θέση του κρυσταλλοειδούς φακού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο καλύτερος τρόπος για την εξάλειψη του υποκείμενου μηχανισμού είναι η εξαγωγή του κρυσταλλοειδούς φακού. [12]

Το δευτερογενές γλαύκωμα αναπτύσσεται σε άλλες οφθαλμολογικές παθήσεις: νεοαγγείωση γωνίας λόγω διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας ή θρόμβωσης κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς, φλεγμονώδεις διεργασίες, εναπόθεση χρωστικής, ψευδοαπολέπιση και χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών. Κάθε ένας από αυτούς τους μηχανισμούς αυξάνει την αντίσταση στην εκροή ή ενισχύει την παραγωγή υδατοειδούς υγρού. [13]

Το νορμοτασικό γλαύκωμα καταδεικνύει τον ρόλο των μη πιεστικών παραγόντων: μειωμένη αυτορρύθμιση της ροής του αίματος στην κεφαλή του οπτικού νεύρου, νυκτερινή υπόταση, μικροαγγειοπάθεια και τάση για αιμορραγίες δίσκου. Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι η περαιτέρω μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης επιβραδύνει την εξέλιξή της. [14]

Παράγοντες κινδύνου

Στους μη τροποποιήσιμους παράγοντες περιλαμβάνονται η ηλικία άνω των 60 ετών, το οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος, η αφρικανική ή καραϊβική καταγωγή για το γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας και η ανατολικοασιατική καταγωγή για το γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Αυτοί οι παράγοντες καθορίζουν χαμηλότερα όρια διαλογής.[15]

Το λεπτό κεντρικό πάχος του κερατοειδούς αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα μετατροπής από οφθαλμική υπέρταση σε γλαύκωμα και πιθανό παράγοντα σύγχυσης της τονομετρίας επιπέδωσης. Συνεπώς, οι ασθενείς με λεπτούς κερατοειδείς χρειάζονται στενότερη παρακολούθηση.[16]

Η αυξημένη μέση ενδοφθάλμια πίεση, οι μεγάλες ημερήσιες διακυμάνσεις, η υψηλή εκσκαφή του δίσκου και οι χαρακτηριστικές αλλαγές στα δεδομένα αυτοματοποιημένης περιμετρίας αυξάνουν τον κίνδυνο εξέλιξης. Συζητούνται επίσης αγγειακοί παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των νυχτερινών μειώσεων της συστηματικής πίεσης και των σπασμών. [17]

Για την αμφιβληστροειδοπάθεια κλειστής γωνίας, ο κίνδυνος αυξάνεται από τον μικρό πρόσθιο θάλαμο, το μικρό αξονικό μήκος, την υπερμετρωπία και την πάχυνση του φακού που σχετίζεται με την ηλικία. Ορισμένα φάρμακα, όπως αυτά με μυδριατική δράση, έχουν αποδειχθεί ότι προκαλούν κρίσεις σε άτομα με προδιάθεση. [18]

Πίνακας 3. Συνήθεις παράγοντες κινδύνου για γλαύκωμα

Παράγοντας	Ανοιχτή γωνία	Κλειστή γωνία
Ηλικία >60 ετών	↑ κίνδυνος	↑ κίνδυνος
Οικογενειακό ιστορικό	↑ κίνδυνος	Πιθανώς ↑
Λεπτός κερατοειδής	↑ μετατροπή σε γλαύκωμα	-
Ανατομία του πρόσθιου ημιμορίου	-	Μικρός πρόσθιος θάλαμος, παχύς φακός
Νυχτερινή υπόταση, αγγειακή δυσλειτουργία	Πιθανή συνεισφορά	Πιθανή συνεισφορά

Παθογένεση

Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση παραμορφώνει μηχανικά το έλασμα του οπτικού νεύρου και διαταράσσει την αξονική μεταφορά, πυροδοτώντας μια σειρά από θάνατο γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς. Ακόμα και με φυσιολογική μέση πίεση, οι επαναλαμβανόμενες κορυφές και διακυμάνσεις επιταχύνουν αυτή τη διαδικασία. [19]

Η αγγειακή υπόθεση συμπληρώνει την εικόνα: η μειωμένη αυτορρύθμιση της ροής του αίματος στην κεφαλή του οπτικού νεύρου, τα επεισόδια ισχαιμίας-επαναιμάτωσης και ο αγγειόσπασμος αυξάνουν την ευπάθεια του ιστού στην πίεση. Είναι πιθανό ότι και οι δύο έννοιες αλληλοσυμπληρώνονται. [20]

Στην κλειστή γωνία, η εκροή εμποδίζεται από την ίδια τη γωνία: σε μια οξεία κρίση, η πίεση αυξάνεται ραγδαία, προκαλώντας πόνο και απώλεια όρασης. Η χρόνια μορφή οδηγεί σε σταδιακή δημιουργία ουλών στη γωνία. Η εξάλειψη του πρωτεύοντος μηχανισμού (ιριδοτομή ή αφαίρεση φακού) αλλάζει ριζικά την πορεία. [21]

Το γλαύκωμα θεωρείται επίσης ασθένεια του κεντρικού νευρικού συστήματος: έχουν περιγραφεί σημάδια νευροεκφυλισμού και ενεργοποίησης των νευρογλοιακών κυττάρων, γεγονός που εξηγεί τη συνεχιζόμενη βλάβη ακόμη και σε μέτρια επίπεδα πίεσης και τονίζει τη σημασία της έγκαιρης παρέμβασης. [22]

Συμπτώματα

Οι περισσότερες μορφές γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας είναι ασυμπτωματικές για μεγάλο χρονικό διάστημα: η περιφερειακή όραση σταδιακά στενεύει, ενώ η κεντρική όραση διατηρείται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο ασθενής μπορεί να παρατηρήσει δυσκολία στο περπάτημα στο λυκόφως και «κενά» στην περιφερειακή όραση, αλλά αυτό συχνά ανιχνεύεται μόνο με αυτοματοποιημένη περιμετρία. [23]

Η νορμοτασική μορφή είναι κλινικά παρόμοια με την ανοιχτής γωνίας, αλλά συνοδεύεται συχνότερα από αιμορραγίες στην άκρη του οπτικού δίσκου και μπορεί να εξελιχθεί σε χαμηλές πιέσεις. Αυτό απαιτεί έναν πιο αυστηρό στόχο μείωσης της πίεσης.[24]

Η πρωτοπαθής μορφή κλειστής γωνίας στη χρόνια παραλλαγή μπορεί επίσης να είναι ελάχιστα αισθητή, αλλά μια οξεία κρίση εκδηλώνεται με έντονο πόνο στο μάτι και το κεφάλι, θολή όραση, φωτοστέφανα γύρω από πηγές φωτός, ναυτία και έμετο - πρόκειται για μια επείγουσα κατάσταση που απαιτεί άμεση βοήθεια. [25]

Οι μετεγχειρητικές και οι δευτερογενείς μορφές μπορεί να προκαλέσουν ανάμεικτα συμπτώματα: αυξομειώσεις της πίεσης, πόνο και ερυθρότητα. Οποιαδήποτε τέτοια συμπτώματα μετά από χειρουργική επέμβαση στα μάτια αποτελούν λόγο για άμεση συμβουλή οφθαλμιάτρου. [26]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Με βάση τον μηχανισμό εκροής, τα γλαύκωμα ταξινομούνται σε ανοιχτής γωνίας και κλειστής γωνίας. Με βάση την προέλευση, ταξινομούνται σε πρωτοπαθή, δευτεροπαθή και παιδικής ηλικίας. Εντός των πρωτοπαθών μορφών, διακρίνεται το γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, το γλαύκωμα κλειστής γωνίας και το γλαύκωμα φυσιολογικής τάσης. Ο προσδιορισμός του υποτύπου καθορίζει την επιλογή της θεραπείας και των στρατηγικών παρακολούθησης. [27]

Η σταδιοποίηση βασίζεται σε δομικά και λειτουργικά δεδομένα: το πάχος της στιβάδας των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς και οι παράμετροι του δίσκου οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT), καθώς και οι παράμετροι της αυτοματοποιημένης περιμετρίας. Χρησιμοποιούνται ευρέως κλίμακες που βασίζονται στις μέσες αποκλίσεις του οπτικού πεδίου (ήπιες, μέτριες, σοβαρές). [28]

Για την αμφιβληστροειδοπάθεια κλειστής γωνίας, λαμβάνονται επιπλέον υπόψη η κατάσταση της γωνίας με γωνιοσκόπηση, η παρουσία περιφερικών πρόσθιων συνεχειών και ο βαθμός του αποκλεισμού της κόρης, καθώς και η ανατομία του φακού και του πρόσθιου θαλάμου. Αυτές οι πληροφορίες είναι κρίσιμες κατά τη λήψη απόφασης για την εξαγωγή με λέιζερ ή φακού. [29]

Η οφθαλμοπάθεια (Oculogyptensis) αποτελεί ξεχωριστή κατηγορία - επίμονα αυξημένη πίεση χωρίς σημάδια βλάβης στο νεύρο ή στο οπτικό πεδίο. Ο κίνδυνος εξέλιξης σε γλαύκωμα αξιολογείται με βάση έναν συνδυασμό παραγόντων και μερικές φορές συνιστάται η έναρξη προληπτικής θεραπείας. [30]

Πίνακας 4. Πρακτική ταξινόμηση των γλαυκωμάτων

Επίπεδο	Επιλογές
Προέλευση	Πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια, παιδιατρική
Γωνία πρόσθιου θαλάμου	Ανοιχτό, κλειστό
Πίεση	Υψηλό, κανονικό
Βαθμός	Ήπια, μέτρια, σοβαρή
Ειδικές καταστάσεις	Οφθαλμική υπέρταση

Επιπλοκές και συνέπειες

Χωρίς θεραπεία, το γλαύκωμα οδηγεί σε μη αναστρέψιμη απώλεια οπτικού πεδίου, ακόμη και σε τύφλωση. Ακόμα και με θεραπεία, η εξέλιξη είναι πιθανή εάν το μέσο επίπεδο πίεσης ή οι διακυμάνσεις του παραμείνουν πάνω από το ασφαλές εύρος του ατόμου, ειδικά με την εκσκαφή του δίσκου και τη δυναμική του οπτικού πεδίου. [31]

Στην κλειστής γωνίας μορφή, μια οξεία κρίση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική οπτική βλάβη, οίδημα κερατοειδούς και συμφύσεις. Ο κίνδυνος κρίσης στο δεύτερο μάτι είναι επίσης υψηλός, επομένως απαιτείται προφυλακτική ιριδοτομή με λέιζερ ή συζήτηση για την πρώιμη εξαγωγή του φακού. [32]

Οι δευτερογενείς μορφές, όπως το νεοαγγειακό γλαύκωμα, συχνά εξελίσσονται επιθετικά και απαιτούν συνδυασμένη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων αντιαγγειακών ενδοθηλιακών παραγόντων, λέιζερ αμφιβληστροειδούς και χειρουργικής επέμβασης παροχέτευσης. Η καθυστέρηση επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση. [33]

Το μακροχρόνιο, ανεξέλεγκτο γλαύκωμα επηρεάζει την ποιότητα ζωής, περιορίζοντας την κινητικότητα και αυξάνοντας τον κίνδυνο πτώσεων και κατάθλιψης. Αυτό είναι ένα ακόμη επιχείρημα υπέρ της ενεργού διαχείρισης και αποκατάστασης των ασθενών. [34]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Αμέσως - εάν εμφανιστούν συμπτώματα οξείας κρίσης: έντονος πόνος στα μάτια, αιφνίδια επιδείνωση της όρασης, φωτοστέφανα γύρω από πηγές φωτός, πονοκέφαλος, ναυτία, έμετος. Πρόκειται για μια επείγουσα κατάσταση που απαιτεί ταχεία μείωση της πίεσης και επακόλουθη θεραπεία με λέιζερ ή χειρουργική επέμβαση. [35]

Προγραμματισμένος και τακτικός έλεγχος – εάν είστε 40-50 ετών ή μεγαλύτεροι, έχετε οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος, έχετε διαγνωστεί με υψηλή πίεση, λεπτό κερατοειδή, μυωπία ή ανωμαλίες του πρόσθιου ημιμορίου. Ο έλεγχος περιλαμβάνει τονομετρία, εξέταση μεσοσπονδύλιου δίσκου και, εάν ενδείκνυται, γωνιοσκόπηση. [36]

Μη προγραμματισμένη - εάν παρατηρήσετε επιδείνωση της περιφερειακής όρασης, κηλίδες και οπές στο οπτικό σας πεδίο, δυσκολία στο λυκόφως, αλλαγή γυαλιών χωρίς βελτίωση στην όραση ή εμφάνιση φωτοστέφανου. Όσο νωρίτερα διαγνωστεί η βλάβη, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες διατήρησης της όρασής σας. [37]

Πριν από οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση στα μάτια - ειδικά για καταρράκτη - ενημερώστε τον χειρουργό για οποιοδήποτε προηγούμενο ιστορικό γλαυκώματος ή οφθαλμικής υπέρτασης: αυτό θα επηρεάσει το χειρουργικό σχέδιο και την παρακολούθηση της μετεγχειρητικής πίεσης. [38]

Διαγνωστικά

Το πρώτο βήμα είναι μια λεπτομερής συζήτηση και μια βασική οφθαλμολογική εξέταση με σχισμοειδή λυχνία: ο γιατρός θα αξιολογήσει τον κερατοειδή, την ίριδα, τον φακό και τον οπτικό δίσκο, θα μετρήσει την ενδοφθάλμια πίεση χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της επιπέδωσης και το πάχος του κερατοειδούς, προκειμένου να ερμηνεύσει σωστά τις μετρήσεις της τονομετρίας. [39]

Το δεύτερο βήμα είναι η γωνιοσκόπηση, μια «εσωτερική ματιά» στη γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Είναι απλό: ένας μικρός φακός επαφής με καθρέφτες κρατιέται στο μάτι για αρκετά λεπτά για να διαπιστωθεί εάν η γωνία είναι ανοιχτή και εάν υπάρχει χρωστική ή συνέχειες. Αυτό το βήμα διακρίνει μια ανοιχτή γωνία από μια κλειστή και καθοδηγεί την περαιτέρω θεραπεία. [40]

Το τρίτο βήμα είναι μια αντικειμενική αξιολόγηση της δομής και της λειτουργίας. Για τη δομή, χρησιμοποιείται οπτική τομογραφία συνοχής του αμφιβληστροειδούς δίσκου και του στρώματος νευρικών ινών. Για τη λειτουργία, χρησιμοποιείται αυτοματοποιημένη περιμετρία, η οποία «χαρτογραφεί» την ευαισθησία σας στο φως σημείο προς σημείο και εντοπίζει τυπικά ελαττώματα του γλαυκώματος. Η σύγκριση με προηγούμενες επισκέψεις μας επιτρέπει να ανιχνεύσουμε την εξέλιξη. [41]

Το τέταρτο βήμα είναι η αξιολόγηση του κινδύνου και των στόχων. Συνοψίζονται η ηλικία, οι οικογενειακοί παράγοντες, το επίπεδο πίεσης και η μεταβλητότητα, το πάχος του κερατοειδούς και το στάδιο του οπτικού πεδίου. Με βάση αυτά, προσδιορίζεται ο ασθενής, το επίπεδο πίεσης-στόχος και η συχνότητα παρακολούθησης, και μερικές φορές διεξάγεται ένα 24ωρο προφίλ για την αξιολόγηση των διακυμάνσεων. [42]

Πίνακας 5. Διαγνωστικός αλγόριθμος

Στάδιο	Τι κάνει ένας γιατρός;	Για ποιο λόγο
1	Εξέταση με σχισμοειδή λυχνία, τονομετρία, παχυμετρία	Προσδιορίστε σημάδια, μετρήστε την πίεση, λάβετε υπόψη το πάχος του κερατοειδούς
2	Γωνιοσκόπηση	Προσδιορίστε αν μια γωνία είναι ανοιχτή ή κλειστή
3	Οπτική τομογραφία συνοχής, απεικόνιση δίσκου	Καταγράψτε τη δομή και τη δυναμική των νεύρων
4	Αυτόματη περιμετρία	Αξιολόγηση του λειτουργικού ελλείμματος και της μεταβολής του
5	Προφίλ πίεσης σύμφωνα με τις μετρήσεις	Προσδιορίστε τις κορυφές και τις διακυμάνσεις, βελτιώστε τον στόχο

Διαφορική διάγνωση

Η οφθαλμογενής υπέρταση είναι η αυξημένη πίεση χωρίς ενδείξεις νευρικής βλάβης. Δεν είναι όλες οι περιπτώσεις υπέρτασης γλαύκωμα, αλλά ο κίνδυνος είναι υψηλότερος με λεπτό κερατοειδή και μεγάλη αναλογία κυπέλλου προς δίσκο. Η απόφαση για τη χρήση προληπτικής θεραπείας λαμβάνεται σε ατομική βάση. [43]

Οι ψευδογλαυκοματώδεις νευροπάθειες (για παράδειγμα, σε υψηλή μυωπία) μιμούνται την βαθιά εκσκαφή, αλλά δεν προκαλούν τυπικά ελαττώματα στο οπτικό πεδίο και δεν συνοδεύονται από εξέλιξη υπό σταθερή πίεση. Η τομογραφία και οι επαναλαμβανόμενες εξετάσεις είναι χρήσιμες εδώ. [44]

Η διασπορά χρωστικής και το σύνδρομο ψευδοαπολέπισης είναι συχνές αιτίες δευτεροπαθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας. Το κλειδί για τη διάκρισή τους είναι η γωνιοσκόπηση (χαρακτηριστική χρώση) και η εξέταση με σχισμοειδή λυχνία (εναποθέσεις υλικού στην κάψα του φακού με ψευδοαπολέπιση). Αυτές οι καταστάσεις εξελίσσονται ταχύτερα και απαιτούν πιο επιθετικούς στόχους πίεσης. [45]

Η οπτική νευρίτιδα, οι ισχαιμικές και οι κληρονομικές νευροπάθειες προκαλούν βλάβες στον οπτικό δίσκο, αλλά τα ελαττώματα του οπτικού πεδίου και το ιατρικό ιστορικό διαφέρουν. Σε περίπτωση αμφιβολίας, ο οφθαλμίατρος συνεργάζεται με νευρολόγο και μερικές φορές συνταγογραφείται νευροαπεικόνιση. [46]

Πίνακας 6. Πώς διαφέρει το γλαύκωμα από «παρόμοιες» παθήσεις

Κατάσταση	Βασικές διαφορές
Οφθαλμική υπέρταση	Καμία δομική ή λειτουργική ζημιά με αυξημένη πίεση
Ψευδοαπολέπιση	Κάψουλες, γωνιακή χρώση, ταχείες κορυφές πίεσης
Διασπορά χρωστικής	Έντονη χρωστική ουσία στον άνθρακα, νεαροί ασθενείς, ανεστραμμένη διαμόρφωση ίριδας
Οπτικές νευροπάθειες	Άλλες αιτίες και δυναμική, μοτίβο πεδίου εκτός γλαυκώματος

Θεραπεία

Ο πρωταρχικός στόχος είναι η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε ένα εξατομικευμένο επίπεδο-στόχο και η διατήρησή της σταθερή, ελαχιστοποιώντας τις ημερήσιες διακυμάνσεις. Αυτό έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει την απώλεια οπτικού πεδίου σε όλες τις κύριες μορφές γλαυκώματος. Το επίπεδο-στόχος επιλέγεται με βάση το αρχικό στάδιο, την ηλικία και τον ρυθμό εξέλιξης: για σοβαρά ελαττώματα οπτικού πεδίου, η πίεση-στόχος ορίζεται σημαντικά χαμηλότερα. Σε όλες τις περιπτώσεις, η θεραπεία είναι ένας διάλογος μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς, λαμβάνοντας υπόψη την ποιότητα ζωής και τη συμμόρφωση. Η συνεχής επαναξιολόγηση του στόχου είναι σημαντική με τυχόν αλλαγές στη δυναμική. [47]

Η θεραπεία συχνά ξεκινά με τοπικά φάρμακα που μειώνουν την πίεση μειώνοντας την παραγωγή ή αυξάνοντας την εκροή του υδατοειδούς υγρού. Τα ανάλογα προσταγλανδίνης, χορηγούμενα μία φορά το βράδυ, είναι τα πιο ισχυρά στους περισσότερους ασθενείς. Οι βήτα-αναστολείς, οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης και οι άλφα-αγωνιστές προστίθενται ανάλογα με τις ανάγκες. Η επιλογή εξαρτάται από τις αντενδείξεις, το επιθυμητό αποτέλεσμα και την ανεκτικότητα. Τα συνδυαστικά φάρμακα μειώνουν τον αριθμό των ενστάλαξεων και απλοποιούν το σχήμα. [48]

Νέες κατηγορίες φαρμάκων έχουν επεκτείνει τις δυνατότητες της φαρμακοθεραπείας. Οι αναστολείς κινάσης Rho (π.χ., νεταρσουδίλη, ριπασουδίλη) βελτιώνουν την εκροή της δοκιδωτής ουσίας και έχουν δείξει συγκρίσιμη μείωση της πίεσης με τους παραδοσιακούς παράγοντες, και σε ορισμένους ασθενείς, λειτουργούν ακόμη και όταν άλλες σταγόνες είναι «κουρασμένες». Το ανάλογο προσταγλανδίνης που δίνει νιτροξείδιο, λατανοπροστένη, ενισχύει την εκροή μέσω δύο οδών και, σε μελέτες, έχει αποδειχθεί ανώτερο από τις συμβατικές προσταγλανδίνες στη μείωση της πίεσης. Αυτοί οι παράγοντες είναι χρήσιμοι τόσο αρχικά όσο και κατά την κλιμάκωση. [49]

Η επιλεκτική τραμπεκουλοπλαστική με λέιζερ είναι μια μέθοδος που «επαναφέρει» τη λειτουργική εκροή του δοκιδωτού πόρου χωρίς να καταστρέφει τον ιστό. Οι τρέχουσες οδηγίες και οι ανεξάρτητες αξιολογήσεις δείχνουν ότι για πολλούς ασθενείς με οφθαλμική υπέρταση ανοιχτής γωνίας, αυτή η διαδικασία μπορεί να αποτελεί επιλογή πρώτης γραμμής, καθυστερώντας ή αντικαθιστώντας τις οφθαλμικές σταγόνες. Τα πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν την ασφάλεια, την απουσία καθημερινών οφθαλμικών σταγόνων και τη δυνατότητα επανάληψης της διαδικασίας εάν η επίδραση εξασθενήσει. Η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη τη διαθεσιμότητα και τις προτιμήσεις του ασθενούς. [50]

Στην πρωτοπαθή αμφιβληστροειδοπάθεια κλειστής γωνίας, η στρατηγική είναι διαφορετική: εάν ανιχνευθεί αποκλεισμός της κόρης, πραγματοποιείται περιφερική ιριδοτομή με λέιζερ για την αποκατάσταση της επικοινωνίας μεταξύ των κοιλοτήτων. Όταν η ανατομία υποδεικνύει κυρίαρχο ρόλο για τον κρυσταλλοειδή φακό, η έγκαιρη εξαγωγή του διαφανούς φακού μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική και οικονομικά αποδοτική από την μεμονωμένη ιριδοτομή. Σε οξείες καταστάσεις, τα φάρμακα μειώνουν την πίεση σε ασφαλές επίπεδο, μετά την οποία πραγματοποιείται οριστική χειρουργική επέμβαση. [51]

Εάν τα φάρμακα και τα λέιζερ δεν επιτύχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα ή παρατηρηθεί εξέλιξη, εξετάζεται το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης μείωσης της πίεσης. Η τραμπεκουλεκτομή με αντιινωτικά παρέχει πολύ χαμηλές πιέσεις, κάτι που είναι σημαντικό σε προχωρημένα στάδια, αλλά απαιτεί προσεκτική μετεγχειρητική φροντίδα και ενέχει κίνδυνο υποτονίας. Οι συσκευές παροχέτευσης (σωλήνες) έχουν επιδείξει συγκρίσιμο μεσοπρόθεσμο έλεγχο. Η επιλογή μεταξύ χειρουργικής επέμβασης διήθησης και εμφύτευσης εξαρτάται από την ουλοποίηση του επιπεφυκότα, τις προηγούμενες επεμβάσεις και την πίεση-στόχο. [52]

Οι ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές επεμβάσεις γλαυκώματος στοχεύουν στην ασφάλεια και στη μέτρια μείωση της πίεσης. Αυτές περιλαμβάνουν γωνιοτομές, μικρά εμφυτεύματα shunt και συνδυασμένα συστήματα, που συχνά εκτελούνται σε συνδυασμό με εξαγωγή καταρράκτη. Είναι χρήσιμες σε πρώιμα στάδια και σε ασθενείς για τους οποίους η ελάχιστα επεμβατική χρήση είναι σημαντική, αλλά σε σοβαρές περιπτώσεις, συχνά δεν επαρκούν για την επίτευξη στόχων χαμηλής πίεσης. [53]

Στο νορμοτασικό γλαύκωμα, η στρατηγική συνδυάζει έναν πιο αυστηρό στόχο πίεσης και τον έλεγχο των αγγειακών παραγόντων κινδύνου. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει πιθανές νευροπροστατευτικές διαφορές μεταξύ των φαρμάκων. Ωστόσο, εκτός των κλινικών δοκιμών, η επίτευξη και η διατήρηση της πίεσης-στόχου παραμένει το κλειδί. Η αξιολόγηση της νυκτερινής υπότασης και η προσαρμογή της συστηματικής θεραπείας μπορούν να βελτιώσουν την αιμάτωση του οπτικού δίσκου. [54]

Μετά από οποιαδήποτε διαδικασία και με οποιοδήποτε σχήμα στάγδην χορήγησης, η συμμόρφωση και η παρακολούθηση είναι απαραίτητες: οι επισκέψεις είναι πιο συχνές τους πρώτους μήνες, και στη συνέχεια η συχνότητα εξαρτάται από τη σταθερότητα. Ο γιατρός παρακολουθεί όχι μόνο τη μέση πίεση αλλά και τη μεταβλητότητά της, την κατάσταση του επιθέματος ή του σωλήνα διήθησης, καθώς και τις αλλαγές στην τομογραφία και τα οπτικά πεδία. Εάν εντοπιστούν σημάδια εξέλιξης, ο στόχος μειώνεται περαιτέρω και το σχέδιο επανεξετάζεται. [55]

Για το νεοαγγειακό ή φλεγμονώδες γλαύκωμα, η θεραπεία συνδυάζεται: θεραπεία της υποκείμενης αμφιβληστροειδικής νόσου, αντιαγγειακά ενδοθηλιακά φάρμακα, παναμφιβληστροειδική πήξη και στη συνέχεια χειρουργική επέμβαση για τον έλεγχο της πίεσης. Σε αυτά τα σενάρια, οι συσκευές παροχέτευσης προτιμώνται συχνά λόγω του υψηλού κινδύνου ουλοποίησης. Όσο νωρίτερα ξεκινήσει η συνδυασμένη θεραπεία, τόσο υψηλότερη είναι η πιθανότητα σταθεροποίησης. [56]

Πίνακας 7. Εργαλεία παρακολούθησης ενδοφθάλμιας πίεσης

Μέθοδος	Φόντα	Περιορισμοί
Πτώσεις από διάφορες κατηγορίες	Ευέλικτη διαμόρφωση, αναστρεψιμότητα	Παρενέργειες, επιβάρυνση της ενστάλαξης
Επιλεκτική τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ	Δεν υπάρχουν καθημερινές σταγόνες, μπορεί να επαναληφθεί	Η επίδραση μειώνεται με την πάροδο του χρόνου.
Ιριδοτομή με λέιζερ (κλειστής γωνίας)	Εξαλείφει το μπλοκάρισμα της κόρης του ματιού	Το «κρυσταλλικό» συστατικό δεν λύνει το πρόβλημα
Τραβεκουλεκτομή	Πολύ χαμηλοί στόχοι	Κίνδυνος υπότασης, προσοχή
Συσκευές αποστράγγισης	Βιώσιμος έλεγχος των ουλών	Οφθαλμικό εμφύτευμα, μετεγχειρητικοί κίνδυνοι

Πρόληψη

Δεν υπάρχει συγκεκριμένο εμβόλιο ή συμπλήρωμα για το γλαύκωμα, αλλά ο κίνδυνος καθυστερημένης ανίχνευσης μπορεί να μειωθεί. Συνιστώνται τακτικές οφθαλμολογικές εξετάσεις μετά την ηλικία των 40-50 ετών, ειδικά εάν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό, λεπτοί κερατοειδείς ή άλλοι παράγοντες κινδύνου. Η επίγνωση της υποκείμενης νόσου είναι σημαντική. [57]

Ασθενείς με στενή γωνία υποβάλλονται σε προφυλακτική αξιολόγηση του κινδύνου εμφάνισης κρίσης: γωνιοσκόπηση, συζήτηση για ιριδοτομή με λέιζερ όταν ενδείκνυται και προσοχή με φάρμακα που διαστέλλουν την κόρη. Σε ορισμένους ασθενείς εξετάζεται η πρόωρη αφαίρεση του φακού με βάση τα αποτελέσματα της εξέτασης. [58]

Η διατήρηση της συνολικής αγγειακής υγείας—έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, μέτρια σωματική δραστηριότητα και διακοπή του καπνίσματος—βελτιώνει ενδεχομένως την αιμάτωση του οπτικού νεύρου και μπορεί να μειώσει την πιθανότητα εξέλιξης σε ορισμένους ασθενείς. Αν και οι άμεσες δίαιτες «αντιγλαυκώματος» δεν έχουν αποδειχθεί, μια ισορροπημένη διατροφή υποστηρίζει τη συνολική υγεία. [59]

Η αυτοπαρακολούθηση είναι σημαντική: ακολουθήστε το σχήμα των οφθαλμικών σταγόνων, τηρήστε τα ραντεβού σας και ενημερώστε τον γιατρό σας για νέα φάρμακα και συμπτώματα. Εάν εμφανιστούν σημάδια οξείας κρίσης, δράστε αμέσως. [60]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για το γλαύκωμα σήμερα είναι σημαντικά καλύτερη από ό,τι ήταν πριν από δεκαετίες: η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει την απώλεια οπτικού πεδίου και οι σύγχρονες τεχνικές λέιζερ και χειρουργικής έχουν διευρύνει τις επιλογές για προχωρημένα στάδια. Το κλειδί είναι η έγκαιρη διάγνωση και η επαρκής μείωση της πίεσης. [61]

Ο ρυθμός εξέλιξης ποικίλλει σημαντικά από άτομο σε άτομο: ορισμένοι άνθρωποι βιώνουν αργή εξέλιξη χωρίς θεραπεία, ενώ άλλοι βλέπουν ταχεία εξέλιξη, ειδικά με υψηλή αρτηριακή πίεση, μεγάλες διακυμάνσεις, αιμορραγίες δίσκου και λεπτό κερατοειδή. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι επισκέψεις και οι στόχοι για την αρτηριακή πίεση είναι εξατομικευμένοι. [62]

Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης επηρεάζει τον κίνδυνο και το προφίλ φροντίδας, αλλά και οι δύο κύριες στρατηγικές - χειρουργικές επεμβάσεις διήθησης και συσκευές παροχέτευσης - μπορούν να παρέχουν χαμηλά επίπεδα πίεσης. Οι μακροπρόθεσμες συγκρίσεις βοηθούν στην επιλογή της καλύτερης επιλογής για τον κάθε ασθενή. [63]

Με την κατάλληλη παρακολούθηση, τον έλεγχο των σχετικών παραγόντων και την τήρηση της θεραπείας, οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να διατηρήσουν την όραση και την ποιότητα ζωής τους για πολλά χρόνια. [64]

Πίνακας 8. Συνιστώμενη παρακολούθηση για σταθερό γλαύκωμα

Στοιχείο ελέγχου	Συχνότητα κατά το πρώτο έτος	Επόμενος
Μέτρηση πίεσης και επιθεώρηση δίσκου	κάθε 2-4 μήνες	ατομικά με βάση τη σταθερότητα
Αυτόματη περιμετρία	1-2 φορές το χρόνο	1-2 φορές το χρόνο
Οπτική τομογραφία συνοχής	1-2 φορές το χρόνο	1-2 φορές το χρόνο
Γωνιοσκόπηση	σύμφωνα με τις ενδείξεις	σύμφωνα με τις ενδείξεις

Συχνές ερωτήσεις

Είναι το γλαύκωμα απλώς «υψηλή αρτηριακή πίεση»;
Όχι. Η αρτηριακή πίεση είναι ο κύριος τροποποιήσιμος παράγοντας, αλλά η βλάβη του οπτικού νεύρου καθορίζεται από έναν συνδυασμό μηχανικών και αγγειακών παραγόντων. Στο νορμοτασικό γλαύκωμα, η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι «φυσιολογική», αλλά μια μείωση κατά 30% εξακολουθεί να επιβραδύνει την εξέλιξη. [65]

Ποια θεωρείται η «πρώτη γραμμή» θεραπείας για τις κερατώσεις ανοιχτής γωνίας σήμερα;
Ανάλογα με τη χώρα και την κατάσταση, μπορεί να είναι τοπικές σταγόνες ή επιλεκτική τραμπεκουλοπλαστική με λέιζερ. Στο Ηνωμένο Βασίλειο και σε ορισμένες περιοχές, το λέιζερ συνιστάται συχνά ως η αρχική επιλογή σε κατάλληλους ασθενείς, καθώς είναι ασφαλές και οικονομικά αποδοτικό. [66]

Πώς αντιμετωπίζεται μια οξεία κρίση γλαυκώματος κλειστής γωνίας;
Αρχικά, η πίεση μειώνεται γρήγορα με φάρμακα και στη συνέχεια η μηχανική αιτία διορθώνεται με ιριδοτομή με λέιζερ ή εξαγωγή φακού, ανάλογα με την ανατομία. Το άλλο μάτι απαιτεί επίσης αξιολόγηση και προληπτικά μέτρα. [67]

Ποια χειρουργική επέμβαση είναι «καλύτερη»: η διήθηση ή ο καθετήρας;
Και οι δύο τεχνικές είναι αποτελεσματικές. Μεγάλες μελέτες δείχνουν παρόμοια 5ετή επίπεδα αρτηριακής πίεσης μετά από πρωτογενείς χειρουργικές επεμβάσεις, αλλά ο αριθμός των φαρμάκων μετά από τραμπεκουλεκτομή είναι συνήθως χαμηλότερος. Η επιλογή εξαρτάται από το στάδιο, την ουλοποίηση, τις προηγούμενες επεμβάσεις και το επιθυμητό επίπεδο-στόχο. [68]

Είναι δυνατή η πλήρης ίαση του γλαυκώματος;
Όχι ακόμα. Ο στόχος της θεραπείας είναι η διατήρηση του εναπομείναντος οπτικού πεδίου επιβραδύνοντας ή σταματώντας την εξέλιξή του μέσω μείωσης της πίεσης και τακτικής παρακολούθησης. Όσο νωρίτερα ξεκινήσει η θεραπεία, τόσο καλύτερο είναι το αποτέλεσμα. [69]

Επιπλέον πίνακες

Πίνακας 9. Κατηγορίες φαρμάκων για γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας

Τάξη	Μηχανισμός	Όταν είναι σκόπιμο
Ανάλογα προσταγλανδίνης	Αυξημένη ραγοειδική εκροή	Συχνά ως αρχή για πολλούς ασθενείς
βήτα αναστολείς	Μείωση της παραγωγής υγρασίας	Ως συμπλήρωμα ή σε περίπτωση δυσανεξίας στις προσταγλανδίνες
Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης	Μείωση της παραγωγής υγρασίας	Μονο ή συμπλήρωμα, τοπικό και συστηματικό
Άλφα αγωνιστές	Μείωση της παραγωγής και μικρή επίδραση στην απώλεια παραγωγικότητας	Συμπλήρωμα όταν το αποτέλεσμα είναι ανεπαρκές
Αναστολείς κινάσης Rho	Βελτίωση της εκροής των δοκιδωτών κυττάρων	Κλιμάκωση, μερικές φορές έναρξη