Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα και αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο

Η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο είναι οξείες, κεραυνοβόλες διαταραχές που χαρακτηρίζονται από θρομβοπενία και μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία. Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν πυρετό, διαταραχή συνείδησης και νεφρική ανεπάρκεια. Η διάγνωση απαιτεί χαρακτηριστικές εργαστηριακές ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένης της Coombs-αρνητικής αιμολυτικής αναιμίας. Η θεραπεία είναι η πλασμαφαίρεση.

Στη θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP) και στο αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (HUS), η καταστροφή των αιμοπεταλίων συμβαίνει χωρίς ανοσολογικούς μηχανισμούς. Ελεύθερες ίνες ινικής εναποτίθενται σε πολλά μικρά αγγεία, προκαλώντας βλάβη στα αιμοπετάλια και τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Τα αιμοπετάλια καταστρέφονται επίσης σε μικρούς θρόμβους. Μαλακοί θρόμβοι αιμοπεταλίων-ινικής (χωρίς την κοκκιοκυτταρική διήθηση του τοιχώματος του αγγείου που είναι χαρακτηριστική της αγγειίτιδας) αναπτύσσονται σε πολλά όργανα, εντοπίζονται κυρίως σε αρτηριοτριχοειδείς συνδέσεις, και περιγράφονται ως μικροαγγειοπάθειες. Η TTP και το HUS διαφέρουν μόνο στον βαθμό ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας. Η διάγνωση και η αντιμετώπιση στους ενήλικες είναι οι ίδιες. Επομένως, στους ενήλικες, η TTP και το HUS μπορούν να ομαδοποιηθούν.

Οι ακόλουθες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν TGP και HUS: συγγενής και επίκτητη ανεπάρκεια του ενζύμου πλάσματος ADAMTS13, το οποίο διασπά τον παράγοντα von Willebrand (vWF) και έτσι εξαλείφει τα ασυνήθιστα μεγάλα πολυμερή vWF που προκαλούν θρόμβους αιμοπεταλίων· αιμορραγική κολίτιδα που προκύπτει από τη δράση βακτηρίων που παράγουν τοξίνη Shiga (π.χ. στελέχη Escherichia coli 0157:H7 και Shigella dysenteriae)· εγκυμοσύνη (στην οποία η πάθηση είναι συχνά δύσκολο να διακριθεί από σοβαρή προεκλαμψία ή εκλαμψία) και ορισμένα φάρμακα (π.χ. κινίνη, κυκλοσπορίνη, μιτομυκίνη C). Πολλές περιπτώσεις είναι ιδιοπαθείς.

Συμπτώματα θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας και αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου

Πυρετός και ισχαιμία ποικίλης σοβαρότητας αναπτύσσονται σε πολλά όργανα. Αυτές οι εκδηλώσεις περιλαμβάνουν σύγχυση ή κώμα, κοιλιακό άλγος και αρρυθμίες που προκαλούνται από μυοκαρδιακή βλάβη. Τα διάφορα κλινικά σύνδρομα είναι παρόμοια, εκτός από τις επιδημικές ασθένειες της παιδικής ηλικίας (τυπικές του HUS) που σχετίζονται με εντεροαιμορραγικό E. coli 0157 και βακτήρια που παράγουν τοξίνη Shiga, τις πιο συχνές νεφρικές επιπλοκές και την αυθόρμητη υποχώρηση.

Η ITP και το HUS είναι ύποπτα σε ασθενείς με χαρακτηριστικά συμπτώματα, θρομβοπενία και αναιμία. Οι ασθενείς εξετάζονται με γενική εξέταση ούρων, επίχρισμα περιφερικού αίματος, αριθμό δικτυοερυθροκυττάρων, LDH ορού, νεφρική λειτουργία, χολερυθρίνη ορού (άμεση και έμμεση) και δοκιμασία Coombs. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από την παρουσία θρομβοπενίας, αναιμίας με την παρουσία θραυσμάτων ερυθρών αιμοσφαιρίων στο επίχρισμα αίματος (τριγωνικά ερυθρά αιμοσφαίρια και παραμορφωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια, κάτι που είναι τυπικό για μικροαγγειοπαθητική αιμόλυση), ενδείξεις αιμόλυσης (πτώση αιμοσφαιρίνης, πολυχρωμασία, αυξημένος αριθμός δικτυοερυθροκυττάρων, αυξημένη LDH ορού), αρνητική άμεση δοκιμασία Coombs. Η παρουσία ανεξήγητης θρομβοπενίας και μικροαγγειοπαθητικής αιμολυτικής αναιμίας επαρκεί για μια πιθανολογούμενη διάγνωση. Αν και η αιτία (π.χ. ευαισθησία στην κινίνη) ή η συσχέτιση (π.χ. εγκυμοσύνη) είναι σαφής σε ορισμένους ασθενείς, στους περισσότερους ασθενείς η ITP-HUS εμφανίζεται αυθόρμητα χωρίς εμφανή αιτία. Η ITP-HUS συχνά δεν μπορεί να διαφοροποιηθεί, ακόμη και με βιοψία, από σύνδρομα που προκαλούν πανομοιότυπες θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες (π.χ. προεκλαμψία, σκληροδερμία, ταχέως εξελισσόμενη υπέρταση, οξεία απόρριψη νεφρικού αλλομοσχεύματος).

Πρόγνωση και θεραπεία της θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας και του αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου

Το επιδημικό HUS σε παιδιά που σχετίζεται με εντεροαιμορραγική λοίμωξη συνήθως υποχωρεί αυθόρμητα, αντιμετωπίζεται με συμπτωματική θεραπεία και δεν απαιτεί πλασμαφαίρεση. Σε άλλες περιπτώσεις, το ITP-HUS είναι σχεδόν πάντα θανατηφόρο εάν δεν αντιμετωπιστεί. Η πλασμαφαίρεση είναι αποτελεσματική σε σχεδόν 85% των ασθενών. Η πλασμαφαίρεση πραγματοποιείται καθημερινά μέχρι να εξαφανιστούν τα σημάδια της δραστηριότητας της νόσου, η οποία μπορεί να διαρκέσει από αρκετές ημέρες έως πολλές εβδομάδες. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν γλυκοκορτικοειδή και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (π.χ. ασπιρίνη), αλλά η αποτελεσματικότητά τους είναι αμφισβητήσιμη. Πολλοί ασθενείς συνήθως έχουν ένα μόνο επεισόδιο ITP-HUS. Ωστόσο, υποτροπές μπορεί να εμφανιστούν χρόνια αργότερα και εάν υπάρχει υποψία υποτροπής, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε όλες τις απαραίτητες εξετάσεις το συντομότερο δυνατό.