Θεραπεία του συνδρόμου αναρρόφησης στα νεογέννητα

Πιστεύεται ότι η εισρόφηση μηκωνίου μπορεί σχεδόν πάντα να προληφθεί με την κατάλληλη παρακολούθηση κατά την προγεννητική περίοδο, την προώθηση της επιτάχυνσης του τοκετού και τον άμεσο καθαρισμό της τραχείας του νεογνού. Οι γιατροί μελέτησαν τα κλινικά και παθολογικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου εισρόφησης μηκωνίου με βάση την ανάλυση 14 γεννήσεων με την παρουσία μηκωνίου στα νερά, όπου το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου ήταν η αιτία της νεογνικής θνησιμότητας. Στην ομάδα που μελετήθηκε, όλες οι μητέρες ήταν πρωτότοκες. Ενδογεννητικά, 6 (42,8%) έμβρυα πέθαναν. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, ο τοκετός ολοκληρώθηκε με την εφαρμογή κοιλιακής μαιευτικής λαβίδας και συσκευής εξαγωγής κενού. Τα υπόλοιπα νεογνά είχαν βαθμολογία Apgar 5 βαθμών ή λιγότερο κατά τη γέννηση. Αμέσως μετά τη γέννηση, σε όλα τα παιδιά έγινε αναρρόφηση των ανώτερων αναπνευστικών οδών, χρησιμοποιήθηκε τεχνητός αερισμός, εγχύθηκαν διαλύματα σόδας, γλυκόζης και αιθυλισόλης στην ομφαλική φλέβα και χορηγήθηκε συνεδρία υπερβαρικής οξυγόνωσης.

Παρά τα μέτρα ανάνηψης που ελήφθησαν, 7 (50%) παιδιά πέθαναν την πρώτη ημέρα μετά τη γέννηση από μαζική εισρόφηση μηκωνίου, τα υπόλοιπα - την 2η-4η ημέρα από σοβαρή πνευμονία εισρόφησης. Η διάγνωση της εισρόφησης μηκωνίου επιβεβαιώθηκε κατά την αυτοψία. Η χαρακτηριστική παθολογική εικόνα ήταν η πλήρωση του αυλού των βρόγχων με μεγάλη ποσότητα βλέννας, στοιχεία αμνιακού υγρού, μηκώνιο. Οι κυψελίδες ήταν διασταλμένες σε όλες τις περιπτώσεις, ανιχνεύθηκε μεγάλη ποσότητα αμνιακού υγρού και σωματίδια μηκονίου στον αυλό τους. Σε τρεις περιπτώσεις, υπήρξε ρήξη του κυψελιδικού τοιχώματος, βρέθηκαν εκτεταμένες αιμορραγίες κάτω από τον υπεζωκότα.

Όταν το μηκώνιο είναι παχύ και σβωλιασμένο, θα πρέπει να γίνει προσπάθεια να καθαριστεί από τη μύτη και τον στοματοφάρυγγα πριν ο θώρακας εξέλθει από τον γεννητικό σωλήνα. Αμέσως μετά τη γέννηση, εάν το μηκώνιο είναι παχύ ή η βαθμολογία Apgar είναι κάτω από 6, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωση για την αναρρόφηση του τραχειακού περιεχομένου πριν από την έναρξη της τεχνητής αναπνοής. Εάν αυτά τα μέτρα δεν ληφθούν αμέσως μετά τη γέννηση, η συχνότητα εμφάνισης συνδρόμου αναρρόφησης και η θνησιμότητα αυξάνονται. Αυτή η διαδικασία ενδείκνυται ακόμη και σε περιπτώσεις όπου απουσιάζει μηκώνιο από τον στοματοφάρυγγα (όπως φαίνεται, το 17% των νεογνών με μηκώνιο στην τραχεία δεν είχαν μηκώνιο στον στοματοφάρυγγα). Η αναρρόφηση της τραχείας κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενης διασωλήνωσης ή μέσω καθετήρα θα πρέπει να επαναλαμβάνεται μέχρι η τραχεία να καθαρίσει εντελώς. Μια πρόσθετη διαδικασία στην αίθουσα τοκετού - η αφαίρεση του καταποθέντος μηκονίου από το στομάχι - αποτρέπει την επαναλαμβανόμενη αναρρόφηση.

Το νεογνό θα πρέπει να τοποθετηθεί σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Η συνεχής παρακολούθηση του σφυγμού και του αναπνευστικού ρυθμού είναι σημαντική. Πραγματοποιείται ακτινογραφική εξέταση για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τον αποκλεισμό του πνευμοθώρακα. Η εξέταση επαναλαμβάνεται εάν η κλινική εικόνα επιδεινωθεί. Σε κάθε νεογνό που χρειάζεται μείγμα αέρα-οξυγόνου 30% για να διατηρήσει το ροζ χρώμα του δέρματος θα πρέπει να εισάγεται αρτηριακός καθετήρας για τη συνεχή παρακολούθηση των αερίων του αίματος. Συνιστώνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος επειδή η βακτηριακή σήψη μπορεί να είναι η αιτία της εμβρυϊκής υποξίας και της διέλευσης μηκωνίου στο υγρό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πνευμονία δεν μπορεί να διακριθεί από το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου, και ακόμη και αν το μηκόνιο είναι στείρο, η παρουσία του προάγει την ανάπτυξη βακτηρίων. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ευεργετικής επίδρασης των στεροειδών σε αυτό το σύνδρομο. Η φυσικοθεραπεία και η ορθοστατική παροχέτευση μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την απομάκρυνση του υπολειμματικού μηκωνίου από τους πνεύμονες.

Περίπου το 50% των νεογνών με εισρόφηση μηκωνίου αναπτύσσουν αναπνευστική ανεπάρκεια. Ο μηχανικός αερισμός ενδείκνυται όταν ο Ra είναι κάτω από 80 mmHg σε 100% οξυγόνο, ο Ra είναι πάνω από 60 mmHg ή εμφανίζεται άπνοια. Οι συνιστώμενες παράμετροι μηχανικού αερισμού είναι: αναπνευστικός ρυθμός 30-60/min· εισπνευστική πίεση 25-30 cm H2O· θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP) 0-2 cm H2O· αναλογία εισπνοής-εκπνοής 1:2 έως 1:4.

Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου υποξικής πνευμονικής αγγειοσύσπασης και χαμηλής πιθανότητας αμφιβληστροειδοπάθειας στο ώριμο νεογνό, η Pa θα πρέπει να διατηρείται στο ανώτερο όριο, δηλαδή 80-100 mmHg. Για τη μείωση της Pa, η αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού είναι προτιμότερη από την αύξηση του αναπνεόμενου όγκου με τη δημιουργία υψηλής μέγιστης πίεσης.

Η υψηλή PEEP αυξάνει τον κίνδυνο μειωμένης φλεβικής επιστροφής στην καρδιά και, ως εκ τούτου, καρδιακής παροχής, μειωμένης συμμόρφωσης των πνευμόνων (η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υπερκαπνία) και παγίδευσης αέρα (που οδηγεί σε ρήξη κυψελίδων). Ωστόσο, εάν η Pa παραμένει κάτω από 60 mmHg παρά τον τεχνητό αερισμό με καθαρό οξυγόνο, μπορεί να γίνει προσπάθεια βελτίωσης της οξυγόνωσης του αίματος αυξάνοντας την PEEP στα 6 cm H2O. Αυτός ο χειρισμός θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό στενή παρακολούθηση λόγω πιθανών επιπλοκών. Η PEEP θα πρέπει να μειώνεται εάν εμφανιστεί συστηματική υπόταση, υπερκαπνία ή πνευμονική διαρροή αέρα. Η οξυγόνωση βελτιώνεται συνδυάζοντας τον τεχνητό αερισμό με τη χαλάρωση των μυών. Αυτή η μέθοδος συνιστάται ιδιαίτερα εάν ανιχνευθεί διάμεσο πνευμονικό εμφύσημα στην ακτινογραφία θώρακος, το παιδί δεν είναι συγχρονισμένο με το μηχάνημα και απαιτείται αύξηση της PEEP. Η επιδείνωση κατά τη διάρκεια αυτής της θεραπείας είναι πιθανή λόγω της ανάπτυξης πνευμοθώρακα ή απόφραξης του ενδοτραχειακού σωλήνα με μηκώνιο. Η πιο πιθανή αιτία επίμονης ή αυξανόμενης υποξαιμίας είναι η επίμονη πνευμονική υπέρταση.

Συμπερασματικά, θα πρέπει να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία και τα δικά μας δεδομένα, το ποσοστό θνησιμότητας για το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου είναι 24-28%, ενώ στις περιπτώσεις όπου απαιτήθηκε τεχνητός αερισμός, το ποσοστό θνησιμότητας έφτασε το 36-53%.

Εάν, ωστόσο, αμέσως μετά τη γέννηση, πριν από την πρώτη αναπνοή, ο ρινοφάρυγγας καθαρίστηκε ή το περιεχόμενο της τραχείας αναρροφήθηκε, δεν καταγράφηκε ούτε ένα θανατηφόρο αποτέλεσμα.

Η τελική πρόγνωση δεν εξαρτάται τόσο από την ανεπτυγμένη πνευμονοπάθεια όσο από την περιγεννητική ασφυξία. Δεν έχουν περιγραφεί συγκεκριμένες χρόνιες πνευμονικές δυσλειτουργίες.