Θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας

Η βάση της αποτελεσματικής θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η έγκαιρη διάγνωση και η θεραπεία που πραγματοποιείται σύμφωνα με το στάδιο της νόσου. Η πρωτογενής πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας στοχεύει στην πρόληψη της εμφάνισης μυκοαλβουμινουρίας, δηλαδή στην επίδραση των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου της (το επίπεδο αντιστάθμισης του μεταβολισμού των υδατανθράκων, η κατάσταση της ενδοσπειραματικής αιμοδυναμικής, οι διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων, το κάπνισμα).

Βασικά στοιχεία της θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας

Οι κύριες αρχές πρόληψης και θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας στα στάδια I-III περιλαμβάνουν:

• γλυκαιμικός έλεγχος;
• έλεγχος της αρτηριακής πίεσης (η αρτηριακή πίεση πρέπει να είναι < 135/85 mmHg σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη απουσία μικρολευκωματινουρίας, < 130/80 mmHg παρουσία μικρολευκωματινουρίας και < 120/75 mmHg σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία)·
• έλεγχος της δυσλιπιδαιμίας.

Η υπεργλυκαιμία αποτελεί παράγοντα ενεργοποίησης για δομικές και λειτουργικές αλλαγές στους νεφρούς. Δύο σημαντικές μελέτες - η DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) και η UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - έχουν δείξει ότι οι εντατικές τακτικές γλυκαιμικού ελέγχου οδηγούν σε αξιόπιστη μείωση της συχνότητας της μικρολευκωματινουρίας και της λευκωματινουρίας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2. Η βέλτιστη αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, η οποία επιτρέπει την πρόληψη της ανάπτυξης αγγειακών επιπλοκών, προϋποθέτει φυσιολογικές ή σχεδόν φυσιολογικές γλυκαιμικές τιμές και επίπεδο HbA1c _< 7%.

Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης στον σακχαρώδη διαβήτη διασφαλίζει την πρόληψη της νεφροπάθειας και επιβραδύνει τον ρυθμό εξέλιξής της.

Η μη φαρμακευτική θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης περιλαμβάνει:

• περιορισμός της πρόσληψης νατρίου με την τροφή στα 100 mmol/ημέρα·
• αύξηση της σωματικής δραστηριότητας;
• διατήρηση του βέλτιστου σωματικού βάρους,
• περιορισμός της πρόσληψης αλκοόλ (λιγότερο από 30 γραμμάρια την ημέρα)·
• διακοπή του καπνίσματος,
• μείωση της διαιτητικής πρόσληψης κορεσμένων λιπαρών·
• μείωση του ψυχικού στρες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αντιυπερτασική θεραπεία για διαβητική νεφροπάθεια

Κατά την επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων για τη θεραπεία ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η επίδρασή τους στον μεταβολισμό των υδατανθράκων και των λιπιδίων, η πορεία άλλων αποκλίσεων του σακχαρώδους διαβήτη και η ασφάλεια σε περίπτωση νεφρικής δυσλειτουργίας, η παρουσία νεφροπροστατευτικών και καρδιοπροστατευτικών ιδιοτήτων.

Οι αναστολείς ΜΕΑ έχουν έντονες νεφροπροστατευτικές ιδιότητες, μειώνουν τη σοβαρότητα της ενδοσπειραματικής υπέρτασης και της μικρολευκωματινουρίας (σύμφωνα με μελέτες BRILLIANT, EUCLID, REIN, κ.λπ.). Επομένως, οι αναστολείς ΜΕΑ ενδείκνυνται για μικρολευκωματινουρία όχι μόνο με αυξημένη αλλά και με φυσιολογική αρτηριακή πίεση:

• Καπτοπρίλη από το στόμα 12,5-25 mg 3 φορές την ημέρα, συνεχώς ή
• Περινδοπρίλη από το στόμα 2-8 mg μία φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Ραμιπρίλη από το στόμα 1,25-5 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Τραντολαπρίλη από το στόμα 0,5-4 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Φοσινοπρίλη από το στόμα 10-20 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Κιναπρίλη από το στόμα 2,5-10 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Εναλαπρίλη από το στόμα 2,5-10 mg 2 φορές την ημέρα, συνεχώς.

Εκτός από τους αναστολείς ΜΕΑ, οι ανταγωνιστές ασβεστίου από την ομάδα της βεραπαμίλης έχουν νεφροπροστατευτικές και καρδιοπροστατευτικές επιδράσεις.

Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης II παίζουν σημαντικό ρόλο στη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης. Η νεφροπροστατευτική τους δράση στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και στη διαβητική νεφροπάθεια έχει αποδειχθεί σε τρεις μεγάλες μελέτες - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Αυτά τα φάρμακα συνταγογραφούνται σε περίπτωση εμφάνισης παρενεργειών των αναστολέων ΜΕΑ (ειδικά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2):

• Βαλσαρτάνη από το στόμα 80-160 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Ιρβεσαρτάνη από το στόμα 150-300 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Κονδεσαρτάνη σιλεξετίλη από του στόματος 4-16 mg μία φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Λοσαρτάνη από το στόμα 25-100 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Τελμισατράνη από το στόμα 20-80 mg μία φορά την ημέρα, συνεχώς.

Συνιστάται η χρήση αναστολέων ΜΕΑ (ή αναστολέων των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II) σε συνδυασμό με το νεφροπροστατευτικό σουλοδεξίδιο, το οποίο αποκαθιστά την εξασθενημένη διαπερατότητα των σπειραματικών βασικών μεμβρανών των νεφρών και μειώνει την απώλεια πρωτεΐνης στα ούρα.

• Σουλοδεξίδη 600 LE ενδομυϊκά μία φορά την ημέρα 5 ημέρες την εβδομάδα με διάλειμμα 2 ημερών, 3 εβδομάδες, στη συνέχεια από το στόμα 250 LE μία φορά την ημέρα, 2 μήνες.

Συνιστάται να διεξάγετε αυτή τη θεραπεία δύο φορές το χρόνο.

Για την υψηλή αρτηριακή πίεση, συνιστάται η χρήση συνδυαστικής θεραπείας.

Θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας στη διαβητική νεφροπάθεια

Το 70% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη με διαβητική νεφροπάθεια σταδίου IV και άνω έχουν δυσλιπιδαιμία. Εάν εντοπιστούν διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων (LDL> 2,6 mmol/l, TG> 1,7 mmol/l), είναι υποχρεωτική η διόρθωση της υπερλιπιδαιμίας (διατροφή που μειώνει τα λιπίδια) και εάν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, χρησιμοποιούνται υπολιπιδαιμικά φάρμακα.

Εάν η LDL > 3 mmol/l, ενδείκνυται η συνεχής χρήση στατινών:

• Ατορβαστατίνη - από του στόματος 5-20 mg μία φορά την ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται ξεχωριστά ή
• Λοβαστατίνη από το στόμα 10-40 mg 1 φορά την ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται ξεχωριστά ή
• Σιμβαστατίνη από το στόμα 10-20 mg μία φορά την ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται ξεχωριστά.
• Οι δόσεις των στατινών προσαρμόζονται για να επιτευχθούν τα επίπεδα-στόχοι LDL <2,6 mmol/l, TG <1,7 mmol/l.
• Σε μεμονωμένη υπερτριγλυκεριδαιμία (> 6,8 mmol/l) και φυσιολογικό SCF, οι φιβράτες ενδείκνυνται:
• Φαινοφιβράτη από το στόμα 200 mg 1 φορά την ημέρα, η διάρκεια καθορίζεται ξεχωριστά ή
• Σιπροφιβράτη από το στόμα 100-200 mg/ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται ξεχωριστά.

Η αποκατάσταση της διαταραγμένης ενδοσπειραματικής αιμοδυναμικής στο στάδιο της μικρολευκωματινουρίας μπορεί να επιτευχθεί περιορίζοντας την κατανάλωση ζωικής πρωτεΐνης σε 1 g/kg/ημέρα.

Θεραπεία σοβαρής διαβητικής νεφροπάθειας

Οι στόχοι της θεραπείας παραμένουν οι ίδιοι. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και η σοβαρή, δύσκολα ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση.

Υπογλυκαιμική θεραπεία

Στο στάδιο της έντονης διαβητικής νεφροπάθειας, παραμένει εξαιρετικά σημαντικό να επιτευχθεί η βέλτιστη αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων (HbA1c _< 7%). Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που έλαβαν PSSS, η εμφάνιση πρωτεϊνουρίας εισάγει ορισμένους περιορισμούς στην επιλογή φαρμάκων, καθώς αυξάνεται ο κίνδυνος νεφροτοξικής τους δράσης. Τα ασφαλέστερα από αυτή την άποψη είναι τα φάρμακα με χαμηλό ποσοστό νεφρικής απέκκρισης, ιδιαίτερα ορισμένα PSMS δεύτερης γενιάς (γλικιβιδόνη, γλικλαζίδη) και μεγλιτινίδες (ρεπαγλινίδη):

• Γλιβιδόνη από το στόμα 15-60 mg 1-2 φορές την ημέρα ή
• Γλικλαζίδη από το στόμα 30-120 mg 1 φορά την ημέρα ή
• Ρεπαγλινίδη από το στόμα 0,5-3,5 mg 3-4 φορές την ημέρα.

Η χρήση αυτών των φαρμάκων είναι δυνατή ακόμη και στο αρχικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (επίπεδο κρεατινίνης ορού έως 250 μmol/l) υπό την προϋπόθεση ότι η γλυκαιμία ελέγχεται επαρκώς. Με SCF < 30 ml/min, είναι υποχρεωτική η μεταφορά των ασθενών σε χορήγηση ινσουλίνης.

Αντιυπερτασική θεραπεία

Εάν η μονοθεραπεία για την αντιυπερτασική θεραπεία δεν είναι επαρκώς αποτελεσματική, συνταγογραφείται συνδυαστική θεραπεία:

• Καπτοπρίλη από το στόμα 12,5-25 mg 3 φορές την ημέρα, συνεχώς ή
• Περινδοπρίλη από το στόμα 2-8 mg μία φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Ραμιπρίλη από το στόμα 1,25-5 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Τραντολαπρίλη από το στόμα 0,5-4 mg μία φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Φοσινοπρίλη από το στόμα 10-20 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Κιναπρίλη από το στόμα 2,5-40 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς
• Εναλαπρίλη 2,5-10 mg 2 φορές την ημέρα, συνεχώς.

+

• Αμλοδιπίνη από το στόμα 5-10 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Ατενολόλη από το στόμα 25-50 mg 2 φορές την ημέρα, συνεχώς ή
• Βισοπρολόλη από το στόμα 5-10 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Βεραπαμίλη από το στόμα 40-80 mg 3-4 φορές την ημέρα, συνεχώς ή
• Διλτιαζέμη από το στόμα 60-180 mg 1-2 φορές την ημέρα, συνεχώς ή
• Ινδαπαμίδη από το στόμα 2,5 mg 1 φορά την ημέρα (το πρωί με άδειο στομάχι), συνεχώς ή
• Μετοπρολάλη από το στόμα 50-100 mg 2 φορές την ημέρα, συνεχώς ή
• Μοξονιδίνη από το στόμα 200 mcg μία φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Νεμπιβολόλη από το στόμα 5 mg μία φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Φουροσεμίδη από το στόμα 40-160 mg το πρωί με άδειο στομάχι 2-3 φορές την εβδομάδα, συνεχώς.

Είναι επίσης δυνατοί συνδυασμοί διαφόρων φαρμάκων, για παράδειγμα:

• Καπτοπρίλη από το στόμα 12,5-25 mg 3 φορές την ημέρα, συνεχώς ή
• Περινδοπρίλη από το στόμα 2-8 mg μία φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Ραμιπρίλη από το στόμα 1,25-5 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Τραντολαπρίλη από το στόμα 0,5-4 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Φοσινοπρίλη από το στόμα 10-20 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Κιναπρίλη από το στόμα 2,5-40 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Εναλαπρίλη από το στόμα 2,5-10 mg 2 φορές την ημέρα, συνεχώς

+

• Αμλοδιπίνη από το στόμα 5-10 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Ινδαπαμίδη από το στόμα 2,5 mg 1 φορά την ημέρα (το πρωί με άδειο στομάχι), συνεχώς ή
• Φουροσεμίδη από το στόμα 40-160 mg με άδειο στομάχι 2-3 φορές την εβδομάδα, συνεχώς

+

• Ατενολόλη από το στόμα 25-50 mg 2 φορές την ημέρα, συνεχώς ή
• Βισοπρολόλη από το στόμα 5-10 mg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Μετοπρολόλη από το στόμα 50-100 mg 2 φορές την ημέρα, συνεχώς ή
• Μοξονιδίνη από το στόμα 200 mcg 1 φορά την ημέρα, συνεχώς ή
• Νεμπιβολόλη από το στόμα 5 mg μία φορά την ημέρα, συνεχώς.

Εάν το επίπεδο κρεατινίνης ορού είναι < 300 μmol/l, η δόση του αναστολέα ΜΕΑ μειώνεται κατά το ήμισυ. Επίσης, καθώς μειώνεται ο SCF και αυξάνονται τα επίπεδα κρεατινίνης και ουρίας στο αίμα, επανεξετάζεται η λήψη των περισσότερων άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων. Εάν το επίπεδο κρεατινίνης είναι > 300 μmol/l, οι αναστολείς ΜΕΑ διακόπτονται πριν από την αιμοκάθαρση.

Διόρθωση μεταβολικών και ηλεκτρολυτικών διαταραχών στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Όταν εμφανίζεται πρωτεϊνουρία, συνταγογραφείται δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες και αλάτι, περιορίζοντας την κατανάλωση ζωικής πρωτεΐνης σε 0,6-0,7 g/kg σωματικού βάρους (κατά μέσο όρο έως 40 g πρωτεΐνης) με επαρκή θερμιδική περιεκτικότητα τροφής (35-50 kcal/kg/ημέρα), περιορίζοντας το αλάτι σε 3-5 g/ημέρα.

Σε επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα 120-500 μmol/l, πραγματοποιείται συμπτωματική θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας της νεφρικής αναιμίας, της οστεοδυστροφίας, της υπερκαλιαιμίας, της υπερφωσφαταιμίας, της υπασβεστιαιμίας κ.λπ. Με την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, προκύπτουν ορισμένες δυσκολίες στον έλεγχο του μεταβολισμού των υδατανθράκων που σχετίζονται με αλλαγές στην ανάγκη για ινσουλίνη. Αυτός ο έλεγχος είναι αρκετά πολύπλοκος και θα πρέπει να διεξάγεται σε ατομική βάση.

Για υπερκαλιαιμία (> 5,5 mEq/L), στους ασθενείς συνταγογραφούνται:

• Υδροχροθειαζίδη από του στόματος 25-50 mg το πρωί με άδειο στομάχι ή
• Φουροσεμίδη από το στόμα 40-160 mg το πρωί με άδειο στομάχι 2-3 φορές την εβδομάδα.

+

• Πολυστυρενικό σουλφονικό νάτριο από το στόμα 15 g 4 φορές την ημέρα μέχρι να επιτευχθεί και να διατηρηθεί το επίπεδο καλίου στο αίμα σε όχι περισσότερο από 5,3 meq/l.

Μόλις το επίπεδο καλίου στο αίμα φτάσει τα 14 mEq/L, η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να διακοπεί.

Εάν η συγκέντρωση καλίου στο αίμα είναι μεγαλύτερη από 14 mEq/L ή/και υπάρχουν ενδείξεις σοβαρής υπερκαλιαιμίας στο ΗΚΓ (παράταση του διαστήματος PQ, διεύρυνση του συμπλέγματος QRS, εξομάλυνση των κυμάτων P), χορηγούνται επειγόντως τα ακόλουθα υπό παρακολούθηση ΗΚΓ:

• Γλυκονικό ασβέστιο, διάλυμα 10%, 10 ml ενδοφλεβίως με έγχυση σε διάστημα 2-5 λεπτών μία φορά· ελλείψει αλλαγών στο ΗΚΓ, η ένεση μπορεί να επαναληφθεί.
• Διαλυτή ινσουλίνη (ανθρώπινη ή χοίρεια) βραχείας δράσης 10-20 U σε διάλυμα γλυκόζης (25-50 g γλυκόζης) ενδοφλέβια με ροή αέρα (σε περίπτωση νορμογλυκαιμίας)· σε περίπτωση υπεργλυκαιμίας, χορηγείται μόνο ινσουλίνη ανάλογα με το επίπεδο γλυκόζης.
• Διάλυμα 7,5% διττανθρακικού νατρίου, 50 ml ενδοφλεβίως με έγχυση, εντός 5 λεπτών (σε περίπτωση ταυτόχρονης οξέωσης), εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, επαναλάβετε τη χορήγηση μετά από 10-15 λεπτά.

Εάν τα παραπάνω μέτρα είναι αναποτελεσματικά, πραγματοποιείται αιμοκάθαρση.

Σε ασθενείς με αζωθαιμία, χρησιμοποιούνται εντεροσφαιρίδια:

• Ενεργός άνθρακας από το στόμα 1-2 g 3-4 ημέρες, η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται ξεχωριστά ή
• Ποβιδόνη, σκόνη, από το στόμα 5 g (διαλύεται σε 100 ml νερού) 3 φορές την ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας προσδιορίζεται ξεχωριστά.

Σε περίπτωση διαταραχών του μεταβολισμού του φωσφόρου-ασβεστίου (συνήθως υπερφωσφαταιμία και υποασβεστιαιμία), συνταγογραφείται δίαιτα, η οποία περιορίζει το φωσφορικό άλας στα τρόφιμα σε 0,6-0,9 g/ημέρα και, εάν είναι αναποτελεσματική, χρησιμοποιούνται σκευάσματα ασβεστίου. Το επίπεδο-στόχος του φωσφόρου στο αίμα είναι 4,5-6 mg%, του ασβεστίου - 10,5-11 mg%. Σε αυτή την περίπτωση, ο κίνδυνος έκτοπης ασβεστοποίησης είναι ελάχιστος. Η χρήση πηκτωμάτων αλουμινίου που δεσμεύουν το φωσφορικό άλας θα πρέπει να περιορίζεται λόγω του υψηλού κινδύνου δηλητηρίασης. Η καταστολή της ενδογενούς σύνθεσης της 1,25-διυδροξυβιταμίνης D και η αντίσταση του οστικού ιστού στην παραθορμόνη επιδεινώνουν την υποασβεστιαιμία, η οποία αντιμετωπίζεται με μεταβολίτες της βιταμίνης D. Σε σοβαρό υπερπαραθυρεοειδισμό, ενδείκνυται η χειρουργική αφαίρεση των υπερπλαστικών παραθυρεοειδών αδένων.

Σε ασθενείς με υπερφωσφαταιμία και υποασβεστιαιμία συνταγογραφούνται:

• Ανθρακικό ασβέστιο, σε αρχική δόση 0,5-1 g στοιχειακού ασβεστίου από το στόμα 3 φορές την ημέρα κατά τη διάρκεια των γευμάτων, εάν είναι απαραίτητο, η δόση αυξάνεται κάθε 2-4 εβδομάδες (μέγιστο έως 3 g 3 φορές την ημέρα) μέχρι το επίπεδο φωσφόρου στο αίμα να φτάσει τα 4,5-6 mg%, το ασβέστιο - 10,5-11 mg%.

±

• Καλσιτριόλη 0,25-2 mcg από το στόμα μία φορά την ημέρα υπό τον έλεγχο της περιεκτικότητας σε ασβέστιο στον ορό δύο φορές την εβδομάδα. Σε περίπτωση νεφρικής αναιμίας με κλινικές εκδηλώσεις ή ταυτόχρονης καρδιαγγειακής παθολογίας, συνταγογραφείται.
• Εποετίνη-βήτα υποδορίως 100-150 U/kg μία φορά την εβδομάδα μέχρι ο αιματοκρίτης να φτάσει το 33-36% και το επίπεδο αιμοσφαιρίνης - 110-120 g/l.
• Θειικός σίδηρος από το στόμα 100 mg (σε δισθενή σίδηρο) 1-2 φορές την ημέρα 1 ώρα πριν από τα γεύματα, μακροπρόθεσμα ή
• Σύμπλοκο υδροξειδίου του σιδήρου (III) με σακχαρόζη (διάλυμα 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) πριν από την έγχυση: αραιώστε σε διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% (για κάθε 1 ml του φαρμάκου 20 ml διαλύματος), ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση, χορηγήστε με ρυθμό 100 ml για 15 λεπτά 2-3 φορές την εβδομάδα, η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται ξεχωριστά ή
• Σύμπλοκο υδροξειδίου του σιδήρου (III) σε σακχαρόζη (διάλυμα 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) ενδοφλεβίως με ρεύμα αέρα με ρυθμό 1 ml/min 2-3 φορές την εβδομάδα, η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται ξεχωριστά.

Οι ενδείξεις για εξωσωματική θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στον σακχαρώδη διαβήτη καθορίζονται νωρίτερα από ό,τι σε ασθενείς με άλλες νεφρικές παθολογίες, καθώς στον σακχαρώδη διαβήτη αναπτύσσεται κατακράτηση υγρών, άζωτο και ηλεκτρολυτική ανισορροπία σε υψηλότερες τιμές SCF. Εάν η SCF μειωθεί σε λιγότερο από 15 ml/min και τα επίπεδα κρεατινίνης αυξηθούν σε 600 μmol/l, είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις για τη χρήση μεθόδων υποκατάστασης: αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση και μεταμόσχευση νεφρού.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία της ουραιμίας

Η αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης ορού στην περιοχή από 120 έως 500 μmol/l χαρακτηρίζει το συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Σε αυτό το στάδιο, πραγματοποιείται συμπτωματική θεραπεία με στόχο την εξάλειψη της δηλητηρίασης, την αναστολή του υπερτασικού συνδρόμου και τη διόρθωση των διαταραχών νερού-ηλεκτρολυτών. Υψηλότερες τιμές κρεατινίνης ορού (500 μmol/l και άνω) και υπερκαλιαιμία (πάνω από 6,5-7,0 mmol/l) υποδηλώνουν την έναρξη του τελικού σταδίου της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, το οποίο απαιτεί μεθόδους εξωσωματικής αιμοκάθαρσης για τον καθαρισμό του αίματος.

Η θεραπεία ασθενών με διαβήτη σε αυτό το στάδιο πραγματοποιείται από κοινού από ενδοκρινολόγους και νεφρολόγους. Οι ασθενείς στο τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας νοσηλεύονται σε εξειδικευμένα νεφρολογικά τμήματα εξοπλισμένα με μηχανήματα αιμοκάθαρσης.

Θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας στο συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 2 που βρίσκονται σε ινσουλινοθεραπεία, η εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας χαρακτηρίζεται συχνά από την ανάπτυξη υπογλυκαιμικών καταστάσεων που απαιτούν μείωση της δόσης εξωγενούς ινσουλίνης (φαινόμενο Zabroda). Η ανάπτυξη αυτού του συνδρόμου σχετίζεται με το γεγονός ότι με σοβαρή βλάβη στο νεφρικό παρέγχυμα, η δραστηριότητα της νεφρικής ινσουλινάσης, η οποία συμμετέχει στην αποικοδόμηση της ινσουλίνης, μειώνεται. Επομένως, η εξωγενώς χορηγούμενη ινσουλίνη μεταβολίζεται αργά, κυκλοφορεί στο αίμα για μεγάλο χρονικό διάστημα, προκαλώντας υπογλυκαιμία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ανάγκη για ινσουλίνη μειώνεται τόσο πολύ που οι γιατροί αναγκάζονται να ακυρώσουν τις ενέσεις ινσουλίνης για κάποιο χρονικό διάστημα. Όλες οι αλλαγές στη δόση ινσουλίνης πρέπει να γίνονται μόνο με υποχρεωτική παρακολούθηση του επιπέδου γλυκαιμίας. Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που έλαβαν από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα, με την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, πρέπει να μεταφερθούν σε ινσουλινοθεραπεία. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι με την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η απέκκριση σχεδόν όλων των φαρμάκων σουλφονυλουρίας (εκτός από τη γλικλαζίδη και τη γλικιβιδόνη) και φαρμάκων από την ομάδα των διγουανιδίων μειώνεται απότομα, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της συγκέντρωσής τους στο αίμα και αυξημένο κίνδυνο τοξικών επιδράσεων.

Η διόρθωση της αρτηριακής πίεσης γίνεται η κύρια μέθοδος θεραπείας της προοδευτικής νεφρικής παθολογίας, ικανή να επιβραδύνει την εμφάνιση της νεφρικής ανεπάρκειας στο τελικό στάδιο. Ο στόχος της αντιυπερτασικής θεραπείας, καθώς και του πρωτεϊνουρικού σταδίου της διαβητικής νεφροπάθειας, είναι η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδο που δεν υπερβαίνει τα 130/85 mm Hg. Τα φάρμακα πρώτης επιλογής, όπως και σε άλλα στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας, είναι οι αναστολείς ΜΕΑ. Ταυτόχρονα, πρέπει να θυμόμαστε ότι αυτά τα φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή στο σοβαρό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (επίπεδο κρεατινίνης ορού πάνω από 300 μmol/l) λόγω πιθανής παροδικής επιδείνωσης της λειτουργίας νεφρικής διήθησης και ανάπτυξης υπερκαλιαιμίας. Στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η μονοθεραπεία συνήθως δεν οδηγεί σε σταθεροποίηση του επιπέδου της αρτηριακής πίεσης, επομένως, συνιστάται η διεξαγωγή συνδυασμένης θεραπείας με αντιυπερτασικά φάρμακα που ανήκουν σε διαφορετικές ομάδες (αναστολείς ΜΕΑ + διουρητικά της αγκύλης + αναστολείς διαύλων ασβεστίου + επιλεκτικοί βήτα-αναστολείς + κεντρικά δρώντα φάρμακα). Συχνά, μόνο ένα θεραπευτικό σχήμα 4 συστατικών για την αρτηριακή υπέρταση στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια επιτρέπει την επίτευξη του επιθυμητού επιπέδου αρτηριακής πίεσης.

Η κύρια αρχή της θεραπείας του νεφρωσικού συνδρόμου είναι η εξάλειψη της υπολευκωματιναιμίας. Όταν η συγκέντρωση λευκωματίνης στον ορό πέσει κάτω από 25 g/l, συνιστώνται εγχύσεις διαλύματος λευκωματίνης. Ταυτόχρονα χρησιμοποιούνται διουρητικά της αγκύλης, με τη δόση φουροσεμίδης (π.χ., lasix) να φτάνει τα 600-800 και ακόμη και τα 1000 mg/ημέρα. Τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά (σπιρονολακτόνη, τριαμτερένη) δεν χρησιμοποιούνται στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας λόγω του κινδύνου εμφάνισης υπερκαλιαιμίας. Τα θειαζιδικά διουρητικά αντενδείκνυνται επίσης στη νεφρική ανεπάρκεια, καθώς συμβάλλουν στη μείωση της διηθητικής λειτουργίας των νεφρών. Παρά την τεράστια απώλεια πρωτεΐνης στα ούρα στο νεφρωσικό σύνδρομο, είναι απαραίτητο να συνεχιστεί η τήρηση της αρχής μιας δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, στην οποία η περιεκτικότητα σε ζωική πρωτεΐνη δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 0,8 g ανά 1 kg σωματικού βάρους. Η υπερχοληστερολαιμία είναι χαρακτηριστική του νεφρωσικού συνδρόμου, επομένως το θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνει απαραίτητα υπολιπιδαιμικά φάρμακα (τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα είναι από την ομάδα των στατινών). Η πρόγνωση ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη με διαβητική νεφροπάθεια στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και με νεφρωσικό σύνδρομο είναι εξαιρετικά δυσμενής. Τέτοιοι ασθενείς πρέπει να είναι άμεσα προετοιμασμένοι για εξωσωματικές μεθόδους θεραπείας της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, όταν η κρεατινίνη ορού υπερβαίνει τα 300 μmol/l, χρειάζεται να περιορίσουν όσο το δυνατόν περισσότερο την ζωική πρωτεΐνη (έως 0,6 g ανά 1 kg σωματικού βάρους). Μόνο στην περίπτωση συνδυασμού χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και νεφρωσικού συνδρόμου επιτρέπεται η κατανάλωση πρωτεΐνης σε ποσότητα 0,8 g ανά kg σωματικού βάρους.

Εάν απαιτείται μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες εφ' όρου ζωής, οι ασθενείς με χαμηλή θρεπτική αξία μπορεί να αντιμετωπίσουν προβλήματα που σχετίζονται με τον καταβολισμό των δικών τους πρωτεϊνών. Για το λόγο αυτό, συνιστάται η χρήση αναλόγων κετόνης αμινοξέων (για παράδειγμα, το φάρμακο ketosteril). Κατά τη θεραπεία με αυτό το φάρμακο, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το επίπεδο ασβεστίου στο αίμα, καθώς συχνά αναπτύσσεται υπερασβεστιαιμία.

Η αναιμία, η οποία εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, συνήθως σχετίζεται με μειωμένη σύνθεση νεφρικής ερυθροποιητίνης, μιας ορμόνης που διασφαλίζει την ερυθροποίηση. Η ανασυνδυασμένη ανθρώπινη ερυθροποιητίνη (εποετίνη άλφα, εποετίνη βήτα) χρησιμοποιείται για θεραπεία υποκατάστασης. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η ανεπάρκεια σιδήρου στον ορό συχνά αυξάνεται, επομένως για πιο αποτελεσματική θεραπεία, η θεραπεία με ερυθροποιητίνη θα πρέπει να συνδυάζεται με φάρμακα που περιέχουν σίδηρο. Οι επιπλοκές της θεραπείας με ερυθροποιητίνη περιλαμβάνουν την ανάπτυξη σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης, υπερκαλιαιμίας και υψηλού κινδύνου θρόμβωσης. Όλες αυτές οι επιπλοκές είναι ευκολότερο να ελεγχθούν εάν ο ασθενής βρίσκεται σε αιμοκάθαρση. Επομένως, μόνο το 7-10% των ασθενών λαμβάνουν θεραπεία με ερυθροποιητίνη στο στάδιο πριν από την αιμοκάθαρση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και περίπου το 80% ξεκινά αυτή τη θεραπεία όταν μεταφέρεται σε αιμοκάθαρση. Σε περίπτωση ανεξέλεγκτης αρτηριακής υπέρτασης και σοβαρής στεφανιαίας νόσου, η θεραπεία με ερυθροποιητίνη αντενδείκνυται.

Η ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας χαρακτηρίζεται από υπερκαλιαιμία (πάνω από 5,3 mmol/l) λόγω μειωμένης νεφρικής απέκκρισης καλίου. Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς συμβουλεύονται να αποκλείουν από τη διατροφή τους τροφές πλούσιες σε κάλιο (μπανάνες, αποξηραμένα βερίκοκα, εσπεριδοειδή, σταφίδες, πατάτες). Σε περιπτώσεις όπου η υπερκαλιαιμία φτάσει σε τιμές που απειλούν με καρδιακή ανακοπή (πάνω από 7,0 mmol/l), χορηγείται ενδοφλεβίως ένας φυσιολογικός ανταγωνιστής καλίου - διάλυμα γλυκονικού ασβεστίου 10%. Οι ρητίνες ανταλλαγής ιόντων χρησιμοποιούνται επίσης για την απομάκρυνση του καλίου από τον οργανισμό.

Οι διαταραχές του μεταβολισμού ασβεστίου-φωσφόρου στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη υπερφωσφαταιμίας και υποασβεστιαιμίας. Για τη διόρθωση της υπερφωσφαταιμίας, περιορίστε την κατανάλωση τροφών πλούσιων σε φώσφορο (ψάρια, σκληρά και επεξεργασμένα τυριά, φαγόπυρο κ.λπ.) και χορηγήστε φάρμακα που δεσμεύουν τον φώσφορο στο έντερο (ανθρακικό ασβέστιο ή οξικό ασβέστιο). Για τη διόρθωση της υποασβεστιαιμίας, συνταγογραφούνται σκευάσματα ασβεστίου και χοληκαλσιφερόλη. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται χειρουργική αφαίρεση των υπερπλαστικών παραθυρεοειδών αδένων.

Τα εντεροπροσροφητικά είναι ουσίες ικανές να δεσμεύουν τοξικά προϊόντα στο έντερο και να τα αποβάλλουν από το σώμα. Η δράση των εντεροπροσροφητικών στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στοχεύει, αφενός, στην πρόκληση επαναρρόφησης ουραιμικών τοξινών από το αίμα στο έντερο και, αφετέρου, στη μείωση της ροής των εντερικών τοξινών από το έντερο στο αίμα. Ενεργός άνθρακας, ποβιδόνη (για παράδειγμα, εντεροδέση), minisorb, ρητίνες ανταλλαγής ιόντων μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εντεροπροσροφητικά. Τα εντεροπροσροφητικά πρέπει να λαμβάνονται μεταξύ των γευμάτων, 1,5-2 ώρες μετά τη λήψη των κύριων φαρμάκων. Κατά τη θεραπεία με προσροφητικά, είναι σημαντικό να παρακολουθείται η κανονικότητα της εντερικής δραστηριότητας. εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφούνται καθαρτικά ή εκτελούνται καθαρτικά κλύσματα.

Θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας στο τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής και σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες (Σουηδία, Φινλανδία, Νορβηγία), ο σακχαρώδης διαβήτης έχει γίνει η κύρια αιτία νεφρικής νόσου που απαιτεί εξωσωματική θεραπεία. Ταυτόχρονα, το ποσοστό επιβίωσης τέτοιων ασθενών έχει αυξηθεί σημαντικά. Γενικές ενδείξεις για εξωσωματική μεθόδους θεραπείας της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στον σακχαρώδη διαβήτη εμφανίζονται νωρίτερα από ό,τι σε ασθενείς με άλλες νεφρικές παθήσεις. Οι ενδείξεις για αιμοκάθαρση σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι η μείωση του SCF στα 15 ml/min και το επίπεδο κρεατινίνης ορού άνω των 600 μmol/l.

Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται τρεις μέθοδοι θεραπείας υποκατάστασης για ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου: αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή αιμοκάθαρση και μεταμόσχευση νεφρού.

Οφέλη της συνεχούς αιμοκάθαρσης:

• Η μέθοδος καθαρισμού αίματος με υλικό πραγματοποιείται 3 φορές την εβδομάδα (όχι καθημερινά).
• τακτική παρακολούθηση από ιατρικό προσωπικό (3 φορές την εβδομάδα)·
• προσβασιμότητα της μεθόδου για ασθενείς που έχουν χάσει την όρασή τους (μη ικανοί για ανεξάρτητη φροντίδα).

Μειονεκτήματα της συνεχούς αιμοκάθαρσης:

• δυσκολία στην παροχή αγγειακής πρόσβασης (λόγω της ευθραυστότητας των κατεστραμμένων αγγείων) ·
• επιδείνωση αιμοδυναμικών διαταραχών.
• δυσκολία στη διαχείριση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης·
• ταχεία εξέλιξη της καρδιαγγειακής παθολογίας.
• εξέλιξη της αμφιβληστροειδοπάθειας.
• δυσκολία στον γλυκαιμικό έλεγχο;
• μόνιμη νοσηλεία.

Το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με διαβήτη που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είναι 82% μετά από 1 έτος, 48% μετά από 3 έτη και 28% μετά από 5 έτη.

Οφέλη της περιτοναϊκής κάθαρσης:

• δεν απαιτεί νοσοκομειακή περίθαλψη (προσαρμοσμένη στις συνθήκες του σπιτιού)·
• παρέχει πιο σταθερούς δείκτες συστηματικής και νεφρικής αιμοδυναμικής.
• εξασφαλίζει υψηλή απομάκρυνση τοξικών μορίων μέσου.
• επιτρέπει την ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση ινσουλίνης.
• δεν απαιτείται αγγειακή πρόσβαση·
• 2-3 φορές φθηνότερο από την αιμοκάθαρση.

Μειονεκτήματα της περιτοναϊκής κάθαρσης:

• καθημερινές διαδικασίες (4-5 φορές την ημέρα).
• αδυναμία εκτέλεσης διαδικασιών ανεξάρτητα λόγω απώλειας όρασης.
• κίνδυνος εμφάνισης υποτροπιάζουσας περιτονίτιδας·
• εξέλιξη της αμφιβληστροειδοπάθειας.

Σύμφωνα με τις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη, το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση δεν είναι κατώτερο από αυτό που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση, και σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι ακόμη υψηλότερο από ό,τι κατά τη χρήση αιμοκάθαρσης. Το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη που υποβάλλονται σε συνεχή περιτοναϊκή κάθαρση (CAPD) κατά το πρώτο έτος είναι 92%, 2 έτη - 76%, 5 έτη - 44%.

Οφέλη από τη μεταμόσχευση νεφρού:

• πλήρης ίαση της νεφρικής ανεπάρκειας κατά την περίοδο λειτουργίας του μοσχεύματος·
• σταθεροποίηση της αμφιβληστροειδοπάθειας.
• αναστροφή της πολυνευροπάθειας;
• καλή αποκατάσταση·
• ικανοποιητικό ποσοστό επιβίωσης.

Μειονεκτήματα της μεταμόσχευσης νεφρού:

• η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση;
• κίνδυνος απόρριψης μοσχεύματος·
• δυσκολία στη διατήρηση του μεταβολικού ελέγχου κατά τη λήψη στεροειδών φαρμάκων.
• υψηλός κίνδυνος μολυσματικών επιπλοκών λόγω λήψης κυτταροστατικών.
• υποτροπή της διαβητικής σπειραματοσκλήρυνσης στο μεταμοσχευμένο νεφρό.

Το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών μετά από μεταμόσχευση νεφρού είναι 94% εντός 1 έτους, 79% εντός 5 ετών και 50% εντός 10 ετών.

Συνδυασμένη μεταμόσχευση νεφρού και παγκρέατος

Η ιδέα μιας τέτοιας συνδυασμένης επέμβασης δικαιολογείται από τη δυνατότητα πλήρους κλινικής αποκατάστασης του ασθενούς, καθώς η επιτυχής μεταμόσχευση οργάνων συνεπάγεται την εξάλειψη των εκδηλώσεων νεφρικής ανεπάρκειας και του ίδιου του σακχαρώδους διαβήτη, που προκάλεσαν την παθολογία των νεφρών. Ταυτόχρονα, το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και τη μεταμόσχευση μετά από τέτοιες επεμβάσεις είναι χαμηλότερο από ό,τι με μια μεμονωμένη μεταμόσχευση νεφρού. Αυτό οφείλεται στις μεγάλες τεχνικές δυσκολίες στην εκτέλεση της επέμβασης. Παρ 'όλα αυτά, μέχρι το τέλος του 2000, πραγματοποιήθηκαν περισσότερες από 1.000 συνδυασμένες μεταμοσχεύσεις νεφρού και παγκρέατος στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής. Το τριετές ποσοστό επιβίωσης των ασθενών ήταν 97%. Μια σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών, μια διακοπή της εξέλιξης της βλάβης των οργάνων-στόχων στον σακχαρώδη διαβήτη, ανεξαρτησία από την ινσουλίνη ανιχνεύθηκαν στο 60-92% των ασθενών. Καθώς οι νέες τεχνολογίες στην ιατρική βελτιώνονται, είναι πιθανό τα επόμενα χρόνια αυτός ο τύπος θεραπείας υποκατάστασης να καταλάβει ηγετική θέση.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Νεότερα στη θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας

Επί του παρόντος, αναζητούνται νέοι τρόποι πρόληψης και θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας. Οι πιο ελπιδοφόρες από αυτές θεωρούνται η χρήση φαρμάκων που επηρεάζουν τις βιοχημικές και δομικές αλλαγές στη βασική μεμβράνη των σπειραμάτων των νεφρών.

Αποκατάσταση της επιλεκτικότητας της σπειραματικής βασικής μεμβράνης

Είναι γνωστό ότι σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της διαβητικής νεφροπάθειας παίζει η μειωμένη σύνθεση της γλυκοζαμινογλυκάνης-θειικής ηπαράνης, η οποία αποτελεί μέρος της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και εξασφαλίζει την επιλεκτικότητα φορτίου του νεφρικού φίλτρου. Η αναπλήρωση αυτής της ένωσης στις αγγειακές μεμβράνες θα μπορούσε να αποκαταστήσει την μειωμένη διαπερατότητα της μεμβράνης και να μειώσει την απώλεια πρωτεΐνης με τα ούρα. Οι πρώτες προσπάθειες χρήσης γλυκοζαμινογλυκανών για τη θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας έγιναν από τους G. Gambaro et al. (1992) σε ένα μοντέλο αρουραίων με διαβήτη στρεπτοζοτοκίνης. Διαπιστώθηκε ότι η έγκαιρη χορήγησή της - κατά την έναρξη του σακχαρώδους διαβήτη - εμποδίζει την ανάπτυξη μορφολογικών αλλαγών στον νεφρικό ιστό και την εμφάνιση λευκωματουρίας. Επιτυχημένες πειραματικές μελέτες κατέστησαν δυνατή τη μετάβαση σε κλινικές δοκιμές φαρμάκων που περιέχουν γλυκοζαμινογλυκάνες για την πρόληψη και θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας. Σχετικά πρόσφατα, εμφανίστηκε στη ρωσική φαρμακευτική αγορά ένα παρασκεύασμα γλυκοζαμινογλυκάνης από την Alfa Wassermann (Ιταλία) Vesel Due F (INN - σουλοδεξίδη). Το παρασκεύασμα περιέχει δύο γλυκοζαμινογλυκάνες - ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (80%) και δερματάνη (20%).

Οι επιστήμονες μελέτησαν τη νεφροπροστατευτική δράση αυτού του φαρμάκου σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 με διαφορετικά στάδια διαβητικής νεφροπάθειας. Σε ασθενείς με μικρολευκωματινουρία, η απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα μειώθηκε σημαντικά ήδη από 1 εβδομάδα μετά την έναρξη της θεραπείας και παρέμεινε στο επιτευχθέν επίπεδο για 3-9 μήνες μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία, η απέκκριση πρωτεΐνης στα ούρα μειώθηκε σημαντικά 3-4 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Το επιτευχθέν αποτέλεσμα παρέμεινε επίσης μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές της θεραπείας.

Έτσι, τα φάρμακα από την ομάδα των γλυκοζαμινογλυκανών (ιδιαίτερα, η σουλοδεξίδη) μπορούν να θεωρηθούν ως αποτελεσματικά, χωρίς τις παρενέργειες της ηπαρίνης, εύχρηστα μέσα παθογενετικής θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας.

Επίδραση στη μη ενζυμική γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνών

Η μη ενζυμική γλυκοζυλίωση των δομικών πρωτεϊνών της σπειραματικής βασικής μεμβράνης υπό συνθήκες υπεργλυκαιμίας οδηγεί σε διαταραχή της διαμόρφωσής τους και απώλεια της φυσιολογικής επιλεκτικής διαπερατότητας για τις πρωτεΐνες. Μια πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση στη θεραπεία των αγγειακών επιπλοκών του σακχαρώδη διαβήτη είναι η αναζήτηση φαρμάκων ικανών να διακόψουν την αντίδραση της μη ενζυμικής γλυκοζυλίωσης. Ένα ενδιαφέρον πειραματικό εύρημα ήταν η ικανότητα του ακετυλοσαλικυλικού οξέος να μειώνει τη γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνών. Ωστόσο, η χρήση του ως αναστολέα γλυκοζυλίωσης δεν έχει βρει ευρεία κλινική κατανομή, καθώς οι δόσεις στις οποίες το φάρμακο έχει δράση πρέπει να είναι αρκετά μεγάλες, κάτι που είναι γεμάτο με την ανάπτυξη παρενεργειών.

Για να διακοπεί η αντίδραση της μη ενζυματικής γλυκοζυλίωσης σε πειραματικές μελέτες από τα τέλη της δεκαετίας του '80 του 20ού αιώνα, έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία το φάρμακο αμινογουανιδίνη, το οποίο αντιδρά μη αναστρέψιμα με τις καρβοξυλικές ομάδες των αναστρέψιμων προϊόντων γλυκοζυλίωσης, σταματώντας αυτή τη διαδικασία. Πιο πρόσφατα, συντέθηκε ένας πιο ειδικός αναστολέας του σχηματισμού τελικών προϊόντων γλυκοζυλίωσης, η πυριδοξαμίνη.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Επίδραση στην οδό πολυόλης του μεταβολισμού της γλυκόζης

Η αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα της γλυκόζης μέσω της οδού πολυόλης υπό την επίδραση του ενζύμου αλδόζη αναγωγάση οδηγεί στη συσσώρευση σορβιτόλης (μιας οσμωτικά δραστικής ουσίας) σε ιστούς ανεξάρτητους από την ινσουλίνη, η οποία συμβάλλει επίσης στην ανάπτυξη όψιμων επιπλοκών του σακχαρώδους διαβήτη. Για να διακοπεί αυτή η διαδικασία, χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη φάρμακα από την ομάδα των αναστολέων της αλδόζης αναγωγάσης (τολρεστάτη, στατίλη). Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει μείωση της λευκωματουρίας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 που έλαβαν αναστολείς της αλδόζης αναγωγάσης. Ωστόσο, η κλινική αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων είναι πιο έντονη στη θεραπεία της διαβητικής νευροπάθειας ή της αμφιβληστροειδοπάθειας και λιγότερο στη θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι η οδός πολυόλης του μεταβολισμού της γλυκόζης παίζει μικρότερο ρόλο στην παθογένεση της διαβητικής νεφρικής βλάβης από ό,τι στα αγγεία άλλων ιστών ανεξάρτητου από την ινσουλίνη.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Επίδραση στη δραστηριότητα των ενδοθηλιακών κυττάρων

Πειραματικές και κλινικές μελέτες έχουν σαφώς τεκμηριώσει τον ρόλο της ενδοθηλίνης-1 ως μεσολαβητή στην εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Ως εκ τούτου, η προσοχή πολλών φαρμακευτικών εταιρειών στρέφεται στη σύνθεση φαρμάκων ικανών να μπλοκάρουν την αυξημένη παραγωγή αυτού του παράγοντα. Επί του παρόντος, βρίσκονται σε εξέλιξη πειραματικές δοκιμές φαρμάκων που μπλοκάρουν τους υποδοχείς της ενδοθηλίνης-1. Τα πρώτα αποτελέσματα δείχνουν ότι αυτά τα φάρμακα είναι λιγότερο αποτελεσματικά από τους αναστολείς ΜΕΑ.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας

Τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της πρόληψης και θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας περιλαμβάνουν γενικά κριτήρια για την αποτελεσματική θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη, καθώς και την πρόληψη κλινικά εκφρασμένων σταδίων διαβητικής νεφροπάθειας και την επιβράδυνση του ρυθμού μείωσης της λειτουργίας νεφρικής διήθησης και της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Επιπλοκές και παρενέργειες της θεραπείας

Οι περισσότερες επιπλοκές και παρενέργειες της θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της συνταγογράφησης φαρμάκων χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι αντενδείξεις και οι προσαρμογές της δόσης ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Λάθη και αδικαιολόγητοι διορισμοί

Τα πιο συνηθισμένα σφάλματα στη θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας περιλαμβάνουν την καθυστερημένη χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων και τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε μη βέλτιστο επίπεδο, την άρνηση θεραπείας με αναστολείς ΜΕΑ σε ασθενείς με φυσιολογική αρτηριακή πίεση, τη χρήση καλιοσυντηρητικών διουρητικών και τη χορήγηση των λεγόμενων αγγειοπροστατευτικών (τρεντάλη, κομπλαμίνη).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Πρόβλεψη

Η θνησιμότητα από ουραιμία στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι περίπου 5-10%. Η εντατική ινσουλινοθεραπεία με αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων μειώνει τον κίνδυνο διαβητικής νεφροπάθειας κατά 60%, επιβραδύνοντας την προοδευτική πορεία και μπορεί να αποτρέψει ή τουλάχιστον να καθυστερήσει σημαντικά την έναρξη της νεφρικής ανεπάρκειας. Η έγκαιρη έναρξη θεραπείας με αναστολείς ΜΕΑ μειώνει σημαντικά τον ρυθμό εξέλιξης, καθώς και τη συνολική και καρδιαγγειακή θνησιμότητα.

Την τελευταία δεκαετία, η ποιότητα ζωής των ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια έχει βελτιωθεί. Η επιβράδυνση του ρυθμού μείωσης του SCF επέτρεψε την παράταση της περιόδου πριν από την αιμοκάθαρση. Το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με διαβήτη που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση για 5 χρόνια υπερβαίνει το 60%, ενώ το ποσοστό επιβίωσης μετά από μεταμόσχευση νεφρού για 10 χρόνια υπερβαίνει το 50%. Το πρόβλημα της παροχής εξωσωματικής θεραπείας για ασθενείς με διαβήτη με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου παραμένει οξύ, γεγονός που μας αναγκάζει να επικεντρωθούμε στην όσο το δυνατόν πιο πρώιμη διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας και στην έγκαιρη χορήγηση επαρκούς παθογενετικής θεραπείας.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]