Θεραπεία της οξείας πνευμονίας

Η πνευμονία συχνά συνοδεύεται από σημεία αναπνευστικής και καρδιακής ανεπάρκειας. Στην πραγματικότητα, η δύσπνοια είναι ένα από τα σημαντικά κλινικά σημεία της πνευμονίας. Κατά κανόνα, η ΟΝΑ παρατηρείται σε μαζικές φλεγμονώδεις διεργασίες στους πνεύμονες (κρουπώδης, πολυτμηματική πνευμονία) ή σε περίπλοκη πνευμονία, που συνοδεύεται από καταστροφή του πνευμονικού ιστού, ανάπτυξη πλευρίτιδας. Στην πνευμονία, η απόφραξη της κατώτερης αναπνευστικής οδού σπάνια παρατηρείται, επομένως η αναλογία των αναπνευστικών φάσεων παραμένει κοντά στο φυσιολογικό.

Η θεραπεία της πνευμονίας στα παιδιά, η οποία συνοδεύεται από οξεία αναπνευστική πνευμονία (ΟΝΑ), έχει ορισμένα χαρακτηριστικά, αλλά συνήθως εξαλείφεται με στοχευμένη θεραπεία της ίδιας της πνευμονίας. Η οξυγονοθεραπεία ενδείκνυται για την υποξαιμία. Δεδομένων των μεγάλων απωλειών υγρών κατά τον υπερβολικό αερισμό, το οξυγόνο θα πρέπει κατά προτίμηση να παρέχεται υγραμένο έως 90% και θερμαινόμενο στους 30-35 °C. Οι εισπνοές βλεννολυτικών σπάνια χρησιμοποιούνται. Αντίθετα, σε καταστροφικές μορφές πνευμονίας, συνταγογραφούνται αναστολείς πρωτεόλυσης (contrycal, gordox).

Οι ενδείξεις για τεχνητό αερισμό στα παιδιά μπορεί να περιλαμβάνουν τοξικό σύνδρομο, σοβαρή υποξαιμία λόγω μαζικής διήθησης πνευμονικού ιστού ή πλευρίτιδα (περιοριστικού τύπου), καθώς και τον συνδυασμό τους, ειδικά σε βρέφη. Στην τελευταία περίπτωση, ο τεχνητός αερισμός δεν μπορεί να συνοδεύεται από σημαντική αύξηση του DO και υψηλή τιμή PEEP. Χρησιμοποιούνται ανεστραμμένη λειτουργία, τεχνητός αερισμός υψηλής συχνότητας ή ο συνδυασμός του με παραδοσιακό τεχνητό αερισμό, παραλλαγές του καθεστώτος οξυγόνου.

Δεδομένου ότι ο πνευμονιόκοκκος εξακολουθεί να παίζει κυρίαρχο ρόλο στην αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας, τα αρχικά φάρμακα είναι η πενικιλίνη ή οι αμινοπενικιλλίνες, οι προστατευμένες πενικιλίνες (αμοξικλάβη, κ.λπ.). Δεύτερον, συνταγογραφούνται κεφαλοσπορίνες 3ης-4ης γενιάς ή οι συνδυασμοί τους με αμινογλυκοσίδες. Σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται ιμιπενέμες (τιενάμη, μερονέμη), φθοροκινολόνες (τσιφράν, κ.λπ.), αζλοκιλλίνη (για λοίμωξη από ψευδοαερυγινόσα) σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (κλιόν) σε δόση 7,5 mg / kg ενδοφλεβίως με στάγδην 2-3 φορές την ημέρα.

Οι κύριες τακτικές θεραπείας για την επίκτητη πνευμονία περιλαμβάνουν την επιλογή αντιβιοτικών που είναι δραστικά έναντι Gram-θετικών παθογόνων. Η αλλαγή στο φάσμα των παθογόνων της εξωτερικής πνευμονίας (αρκετά υψηλό ποσοστό Haemophilus influenzae, μυκοπλάσματος και άλλων βακτηρίων που δεν είναι ευαίσθητα στην πενικιλίνη) μας ανάγκασε να αλλάξουμε την τακτική της ενδομυϊκής χορήγησης πενικιλίνης που χρησιμοποιείται στη χώρα μας εδώ και πολλά χρόνια. Η εμφάνιση ανθεκτικών στην πενικιλίνη στελεχών πνευμονιόκοκκου, καθώς και η ανάγκη χορήγησης πενικιλίνης κάθε 3-4 ώρες, απαιτούν αλλαγή στο φάρμακο πρώτης γραμμής για τη θεραπεία της εξωτερικής πνευμονίας.

Η σιπροφλοξασίνη, η οφλοξασίνη και άλλες φθοροκινολόνες είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία της πνευμονίας που προκαλείται από H. influenzae, Legionella pneumoniae και Mycoplasma pneumoniae.

Η κύρια ομάδα παθογόνων μικροοργανισμών στην νοσοκομειακή πνευμονία είναι τα αναερόβια και οι Gram-αρνητικοί μικροοργανισμοί, επομένως οι κεφαλοσπορίνες και οι αμινογλυκοσίδες χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της, χωρίς να αναμένονται τα αποτελέσματα της βακτηριολογικής εξέτασης. Οι κινολόνες είναι επίσης αποτελεσματικές, καθώς είναι ικανές, όπως και οι μακρολίδες, να συγκεντρώνονται καλά στις εστίες της φλεγμονής.

Μεγάλη βοήθεια παρέχουν τα υπερανοσοποιητικά φάρμακα (αντισταφυλοκοκκική Ig, πλάσμα), καθώς και εκείνα με στοχευμένη δράση κατά της Pseudomonas aeruginosa, της Klebsiella και άλλων μικροοργανισμών, η οικιακή Ig για ενδοφλέβια χορήγηση, η οκτάγαμη, η πεντασφαιρίνη κ.λπ.

Σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια, η επιλογή της αντιβακτηριακής θεραπείας εξαρτάται από τη φύση του παθογόνου. Οι κεφαλοσπορίνες, ιδιαίτερα η κεφακλόρ (βερσεφ), και οι αμινογλυκοσίδες χρησιμοποιούνται συχνότερα. Σε ασθενείς με μυκητιασική λοίμωξη της αναπνευστικής οδού, η αμφοτερικίνη Β, η νιζοράλη και άλλα αντιμυκητιασικά φάρμακα είναι αποτελεσματικά. Σε περίπτωση πνευμονοκυστικής πνευμονίας, συνταγογραφούνται βισεπτόλη και κοτριμοξαζόλη.

Η ορθολογική θεραπεία της δευτερογενούς πνευμονίας (λαμβάνοντας υπόψη τα ανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη και την δυσμενή αρχική κατάσταση του ασθενούς) περιλαμβάνει συνδυασμό αντιβιοτικών (για την επέκταση του φάσματος δράσης και την ενίσχυση του αποτελέσματος), καθώς και τη χρήση αντιβιοτικών νέας γενιάς (φθοροκινολόνες, αναστολείς βήτα-λακταμάσης).

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπεία με έγχυση δεν είναι απαραίτητη για τη θεραπεία της πνευμονίας. Μόνο σε σοβαρή και περίπλοκη πνευμονία, ειδικά σε πυώδεις-καταστροφικές μορφές που συνοδεύονται από σοβαρή δηλητηρίαση, ενδείκνυται η ενδοφλέβια χορήγηση για τη διατήρηση της ισορροπίας του νερού, του βασικοκυτταρικού καρκινώματος (BCC) και της αποτοξίνωσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο όγκος έγχυσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 30 ml/kg την ημέρα για μικρά παιδιά και τα 20 ml/kg για μεγαλύτερα παιδιά. Ο ρυθμός χορήγησης των διαλυμάτων είναι 2-4 ml/(kg h), γεγονός που βοηθά στην αποφυγή υπερφόρτωσης της καρδιάς με όγκο και μετακίνησης επιπλέον υγρού στη ζώνη φλεγμονής. Ο συνολικός όγκος υγρού (μαζί με την τροφή) καθορίζεται με βάση την κολπική μαρμαρυγή. σε ταυτόχρονη οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (AHF), ο όγκος μειώνεται κατά Uz.

Θεωρείται δικαιολογημένη η συνταγογράφηση ευφυλλίνης (σε δόση 2-3 mg/kg) ενδοφλεβίως με στάγδην ή από το στόμα (έως 12 mg/kg την ημέρα) 2-3 φορές την ημέρα, βιταμίνης C (100-300 mg), κοκαρβοξυλάσης (έως 5 U/kg) 1 φορά την ημέρα σε παιδιά με πνευμονία. Η διάρκεια της αγωγής είναι 7-10 ημέρες.

Θεραπεία επιπλοκών της πνευμονίας στα παιδιά

Διαταραχή της ισορροπίας του νερού (εξίκωση). Η εξίκωση βαθμού Ι (έως 5% του σωματικού βάρους) προκαλείται από απώλεια νερού μέσω της εφίδρωσης, συνοδευόμενη από ολιγουρία λόγω της απελευθέρωσης αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) στο αίμα:

• Το υγρό χορηγείται ενδοφλεβίως - όχι περισσότερο από 20-30 ml/kg (κατά προτίμηση από το στόμα). Ο συνολικός όγκος υγρού την 1η ημέρα δεν πρέπει να υπερβαίνει το FP.

Για το DN χρησιμοποιούνται τα εξής:

• οξυγόνο 30-40% σε σκηνή, μέσω μάσκας ή ρινικού καθετήρα μέχρι να εξαλειφθεί η αναπνευστική ανεπάρκεια.
• Τεχνητός αερισμός εάν είναι απαραίτητο.

Σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας, χρησιμοποιούνται αντισπασμωδικά, διουρητικά και σκευάσματα καλίου. Τα επίμονα και αυξανόμενα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας απαιτούν τη χορήγηση καρδιακών γλυκοσίδων (κατά προτίμηση διγοξίνης με αργό κορεσμό ή αμέσως σε δόση συντήρησης). Σε περίπτωση υποσυστολίας, σημείων αγγειακής ανεπάρκειας, ενδείκνυνται καρδιοτονωτικά (ντοπαμίνη, δοβουτρέξη).

Το πνευμονικό οίδημα ως σύνδρομο ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας συνήθως αναπτύσσεται με «υπερφόρτωση όγκου», υπερβολική ενδοφλέβια χορήγηση υγρών (κυρίως κρυσταλλοειδών) σε όγκο μεγαλύτερο από 50 ml/kg ημερησίως για μεγαλύτερα παιδιά και 80 ml/kg ημερησίως για μικρά παιδιά:

• προσωρινή ακύρωση της έγχυσης, χρήση διουρητικών, άλφα-αδρενεργικών αναστολέων (δροπεριδόλη), παυσίπονων (προμεδόλη).
• Μηχανικός αερισμός σε λειτουργία PEEP.

Σύνδρομο DIC:

• σε περίπτωση υπερπηκτικότητας (υπερινωδογοναιμία, αυξημένος αριθμός αιμοπεταλίων, μειωμένος αριθμός αιμοσφαιρίων, αυξημένη διήθηση, σοβαρή ωχρότητα του δέρματος, κηλίδες) - ηπαρίνη σε δόση 200-400 U/(kg/ημέρα) σε 4 δόσεις ή συνεχώς με διανομέα, ρεοπολυγλυκίνη (10-15 ml/kg), κουραντίλη, τρεντάλη.
• σε περίπτωση υποπηξίας (αιμορραγία, μειωμένος PTI, αυξημένος VSC) - ηπαρίνη σε δόση 50-100 U/kg/ημέρα), αναστολείς πρωτεόλυσης (αντιπρωτεόλυση - έως 1000 U/kg, gordox - 10.000 U/kg ανά ημέρα), FFP - 10-20 ml/(kg-ημέρα).

Τοξικό σύνδρομο (δηλητηρίαση) - λήθαργος ή ευερεθιστότητα, υψηλή θερμοκρασία, κηλίδες, κυάνωση του δέρματος, τοξικές αλλαγές στις εξετάσεις αίματος:

• από του στόματος αποτοξίνωση εντός 0,5-1,0 όγκου διούρησης που σχετίζεται με την ηλικία. ενδοφλέβια στους ίδιους όγκους ομοιόμορφα καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας με διέγερση.
• πλασμαφαίρεση σε ποσότητα 0,5-1,0 VCP ανά ημέρα.
• ανοσοσφαιρίνες, πλάσμα.

Νευροτοξίκωση

• αντισπασμωδικά σε συνδυασμό με δροπεριδόλη (νευροβλεννογονικός αποκλεισμός) ενδοφλεβίως.
• οξυγονοθεραπεία ή μηχανικός αερισμός σε λειτουργία υπεραερισμού.
• καταπολέμηση του εγκεφαλικού οιδήματος (GCS, κατά προτίμηση δεξαζόνη σε δόση 0,5-1,5 mg/kg την ημέρα), μαννιτόλη και lasix (1-2 mg/kg)·
• κρανιακή υποθερμία, φυσικές μέθοδοι ψύξης, χορήγηση αντιπυρετικών φαρμάκων (ενδοφλέβια αναλγίνη), μικροκυκλοφορητές.

Πλευρίτιδα:

• Ενδείκνυνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (brufen, voltaren, ινδομεθακίνη) ή πρεδνιζολόνη σε δόση 1-2 mg/(kg/ημέρα) για σύντομη αγωγή (3-7 ημέρες).

Η κύρια αρχή της θεραπείας της οξείας πνευμονίας είναι η συνταγογράφηση μόνο των απολύτως απαραίτητων φαρμάκων.

Από παθογενετικής άποψης, είναι θεμελιώδους σημασίας να γίνει διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς πνευμονίας. Η τελευταία περιλαμβάνει την πνευμονία λόγω κυκλοφορικών διαταραχών (συμφορητική), την εισρόφηση, την μετεγχειρητική, την νοσοκομειακή πνευμονία, την πνευμονία σε ασθενείς με AIDS, την εμβολική πνευμονία σε σηψαιμία, την πνευμονία από έμφραγμα (πνευμονική εμβολή - ΠΕ) κ.λπ.

Τα προγράμματα θεραπείας για τους ασθενείς περιλαμβάνουν απαραίτητα αντιβιοτική θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη τον συγκεκριμένο αιτιολογικό παράγοντα (στο στάδιο του αποικισμού από μικροοργανισμούς), με προτίμηση στη μονοθεραπεία. Μόνο σε σοβαρές περιπτώσεις χρησιμοποιούνται συνδυασμοί αντιβιοτικών (πενικιλίνες με αμινογλυκοσίδες ή κεφαλοσπορίνες), καθώς και εφεδρικά αντιβιοτικά (φθοροκινολόνες, αναστολείς βήτα-λακταμάσης, μακρολίδες και κεφαλοσπορίνες τελευταίας γενιάς, ριφαμπικίνη, βανκομυκίνη κ.λπ.).

Η αποτελεσματικότητα της αντιβακτηριακής θεραπείας αξιολογείται κατά τη διάρκεια των πρώτων 2-3 ημερών (με αντικατάσταση ή συνδυασμό αντιβιοτικών εάν είναι απαραίτητο, ειδικά με ένα μη καθορισμένο παθογόνο).

Κριτήρια αποτελεσματικότητας θεραπείας

• Κλινικά σημεία: μείωση της θερμοκρασίας, μείωση της μέθης, βελτίωση της γενικής κατάστασης, ευκολότερη απόχρεμψη, μείωση του βήχα κ.λπ.
• Εργαστηριακοί δείκτες: ομαλοποίηση του λευκοκυττάρου, ισορροπία οξέος-βάσης, μείωση του βαθμού πυώδους πτυέλου κ.λπ.
• Ακτινολογική εικόνα: θετική δυναμική των ακτινολογικών δεδομένων έως την εξαφάνιση του διηθήματος 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου.
• Λειτουργικές παράμετροι: ομαλοποίηση δεικτών αναπνευστικής λειτουργίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]