Θεραπεία έγχυσης

Η θεραπεία με έγχυση είναι μια μέθοδος παρεντερικής χορήγησης στον οργανισμό νερού, ηλεκτρολυτών, θρεπτικών συστατικών και φαρμάκων.

[ 1 ]

Θεραπεία έγχυσης: στόχοι και σκοποί

Ο στόχος της θεραπείας με έγχυση είναι η διατήρηση των λειτουργιών του σώματος (μεταφορικές, μεταβολικές, θερμορυθμιστικές, απεκκριτικές κ.λπ.), που καθορίζονται από το VEO.

Οι στόχοι της θεραπείας με έγχυση είναι:

• διασφάλιση του φυσιολογικού όγκου των υδάτινων χώρων και τομέων (επανυδάτωση, αφυδάτωση), αποκατάσταση και διατήρηση του φυσιολογικού όγκου πλάσματος (ανακατασκευή όγκου, αιμοαραίωση)·
• αποκατάσταση και συντήρηση του VEO·
• αποκατάσταση των φυσιολογικών ιδιοτήτων του αίματος (ρευστότητα, πήξη, οξυγόνωση κ.λπ.) ·
• αποτοξίνωση, συμπεριλαμβανομένης της αναγκαστικής διούρησης·
• παρατεταμένη και ομοιόμορφη χορήγηση φαρμάκων.
• εφαρμογή παρεντερικής διατροφής (PP)·
• ομαλοποίηση της ανοσίας.

Τύποι θεραπείας με έγχυση

Υπάρχουν διάφοροι γνωστοί τύποι θεραπείας έγχυσης: ενδοοστική (περιορισμένη, πιθανότητα οστεομυελίτιδας)· ενδοφλέβια (κύρια)· ενδοαρτηριακή (βοηθητική, για την χορήγηση φαρμάκων στο σημείο της φλεγμονής).

Επιλογές φλεβικής πρόσβασης:

• παρακέντηση φλέβας - χρησιμοποιείται για βραχυπρόθεσμες εγχύσεις (από αρκετές ώρες έως μία ημέρα).
• φλεβοτομία - όταν υπάρχει ανάγκη για συνεχή χορήγηση φαρμάκων για αρκετές (37) ημέρες·
• Καθετηριασμός μεγάλων φλεβών (μηριαία, σφαγίτιδα, υποκλείδια, πυλαία) - με σωστή φροντίδα και ασηψία παρέχει θεραπεία έγχυσης που διαρκεί από 1 εβδομάδα έως αρκετούς μήνες. Πλαστικοί καθετήρες, μιας χρήσης, 3 μεγέθη (με εξωτερική διάμετρο 0, 6, 1 και 1,4 mm) και μήκος από 16 έως 24 cm.

Η διαλείπουσα (jet) και η συνεχής (στάγδην) χορήγηση διαλυμάτων μπορούν να θεωρηθούν μέθοδοι θεραπείας με έγχυση.

Για την έγχυση φαρμάκων με έγχυση, χρησιμοποιούνται σύριγγες (Luer ή Record) από γυαλί ή πλαστικό · δίνεται προτίμηση στις σύριγγες μιας χρήσης (μειώνει την πιθανότητα μόλυνσης των παιδιών από ιογενείς λοιμώξεις, ιδίως από HIV και ιογενή ηπατίτιδα).

Επί του παρόντος, τα συστήματα θεραπείας με στάγδην έγχυση είναι κατασκευασμένα από αδρανή πλαστικά και προορίζονται για μία μόνο χρήση. Ο ρυθμός χορήγησης των διαλυμάτων μετριέται σε σταγόνες ανά 1 λεπτό. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο αριθμός των σταγόνων σε 1 ml διαλύματος εξαρτάται από το μέγεθος του σταγονόμετρου στο σύστημα και την επιφανειακή τάση που δημιουργείται από το ίδιο το διάλυμα. Έτσι, 1 ml νερού περιέχει κατά μέσο όρο 20 σταγόνες, 1 ml λιπαρού γαλακτώματος - έως 30, 1 ml αλκοόλης - έως 60 σταγόνες.

Οι ογκομετρικές περισταλτικές αντλίες και οι αντλίες σύριγγας παρέχουν υψηλή ακρίβεια και ομοιομορφία χορήγησης διαλύματος. Οι αντλίες διαθέτουν μηχανικό ή ηλεκτρονικό ελεγκτή ταχύτητας, ο οποίος μετριέται σε χιλιοστόλιτρα ανά ώρα (ml/h).

Διαλύματα για θεραπεία με έγχυση

Τα διαλύματα για τη θεραπεία έγχυσης περιλαμβάνουν διάφορες ομάδες: διαλύματα αναπλήρωσης όγκου (ογκομετρικά), βασικά, απαραίτητα, διορθωτικά, παρασκευάσματα για παρεντερική διατροφή.

Τα φάρμακα υποκατάστασης όγκου χωρίζονται σε: τεχνητά υποκατάστατα πλάσματος (διαλύματα δεξτράνης 40 και 60%, διαλύματα αμύλου, αιμοδέση κ.λπ.)· φυσικά (αυτογενή) υποκατάστατα πλάσματος (φυσικό, φρέσκο κατεψυγμένο - FFP ή ξηρό πλάσμα, διαλύματα ανθρώπινης αλβουμίνης 5, 10 και 20%, κρυοιζήματος, πρωτεΐνης κ.λπ.)· το ίδιο το αίμα, μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων ή εναιώρημα πλυμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται για την αναπλήρωση του όγκου του κυκλοφορούντος πλάσματος (VCP), την ανεπάρκεια ερυθρών αιμοσφαιρίων ή άλλων συστατικών του πλάσματος, για την απορρόφηση τοξινών, για τη διασφάλιση της ρεολογικής λειτουργίας του αίματος και για την επίτευξη οσμωτικής διουρητικής δράσης.

Το κύριο χαρακτηριστικό της δράσης των φαρμάκων αυτής της ομάδας είναι ότι όσο μεγαλύτερο είναι το μοριακό τους βάρος, τόσο περισσότερο κυκλοφορούν στην αγγειακή κλίνη.

Το υδροξυαιθυλικό άμυλο παράγεται ως διάλυμα 6 ή 10% σε φυσιολογικό ορό (HAES-steril, infucol, stabizol, κ.λπ.), έχει υψηλό μοριακό βάρος (200-400 kD) και ως εκ τούτου κυκλοφορεί στην αγγειακή κοίτη για μεγάλο χρονικό διάστημα (έως 8 ημέρες). Χρησιμοποιείται ως φάρμακο κατά του σοκ.

Η πολυγλυκίνη (δεξτράνη 60) περιέχει διάλυμα δεξτράνης 6% με μοριακό βάρος περίπου 60.000 D. Παρασκευάζεται σε διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%. Ο χρόνος ημιζωής (T|/2) είναι 24 ώρες και παραμένει στην κυκλοφορία για έως και 7 ημέρες. Σπάνια χρησιμοποιείται σε παιδιά. Φάρμακο κατά του σοκ.

Η ρεοπολυγλυκίνη (δεξτράνη 40) περιέχει 10% διάλυμα δεξτράνης με μοριακό βάρος 40.000 D και 0,9% διάλυμα χλωριούχου νατρίου ή 5% διάλυμα γλυκόζης (αναφέρεται στη φιάλη). T1/2 - 6-12 ώρες, διάρκεια δράσης - έως 24 ώρες. Σημειώστε ότι 1 g ξηρής (10 ml διαλύματος) δεξτράνης 40 δεσμεύει 20-25 ml υγρού που εισέρχεται στο αγγείο από τον ενδιάμεσο τομέα. Αντι-σοκ φάρμακο, ο καλύτερος ρεοπροστατευτικός παράγοντας.

Το Hemodez περιλαμβάνει διάλυμα 6% πολυβινυλικής αλκοόλης (πολυβινυλοπυρρολιδόνη), 0,64% χλωριούχο νάτριο, 0,23% όξινο ανθρακικό νάτριο, 0,15% χλωριούχο κάλιο. Το μοριακό βάρος είναι 8000-12 000 D. Το T1/2 είναι 2-4 ώρες, η διάρκεια δράσης είναι έως 12 ώρες. Προσροφητικό, έχει μέτριες αποτοξινωτικές, οσμωτικές και διουρητικές ιδιότητες.

Τα τελευταία χρόνια, έχει εντοπιστεί το λεγόμενο σύνδρομο δεξτράνης, το οποίο προκαλείται σε ορισμένους ασθενείς από μια ιδιαίτερη ευαισθησία των επιθηλιακών κυττάρων των πνευμόνων, των νεφρών και του αγγειακού ενδοθηλίου στις δεξτράνες. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι με την παρατεταμένη χρήση τεχνητών υποκατάστατων πλάσματος (ειδικά αιμόδεση), μπορεί να αναπτυχθεί αποκλεισμός μακροφάγων. Επομένως, η χρήση τέτοιων φαρμάκων για θεραπεία έγχυσης απαιτεί προσοχή και αυστηρές ενδείξεις.

Η αλβουμίνη (διάλυμα 5 ή 10%) είναι ένας σχεδόν ιδανικός παράγοντας αντικατάστασης όγκου, ειδικά στη θεραπεία έγχυσης για σοκ. Επιπλέον, είναι το πιο ισχυρό φυσικό προσροφητικό για υδρόφοβες τοξίνες, μεταφέροντάς τες στα ηπατικά κύτταρα, στα μικροσώματα των οποίων λαμβάνει χώρα η πραγματική αποτοξίνωση. Το πλάσμα, το αίμα και τα συστατικά τους χρησιμοποιούνται σήμερα για αυστηρές ενδείξεις, κυρίως για σκοπούς αντικατάστασης.

Βασικά διαλύματα χρησιμοποιούνται για τη χορήγηση φαρμακευτικών και θρεπτικών ουσιών. Τα διαλύματα γλυκόζης 5 και 10% έχουν οσμωτικότητα 278 και 555 mosm/l, αντίστοιχα, pH 3,5-5,5. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η οσμωτικότητα των διαλυμάτων παρέχεται από τη ζάχαρη, ο μεταβολισμός της οποίας σε γλυκογόνο με τη συμμετοχή της ινσουλίνης οδηγεί σε ταχεία μείωση της οσμωτικότητας του χορηγούμενου υγρού και, ως εκ τούτου, στην απειλή ανάπτυξης υποοσμωτικού συνδρόμου.

Τα διαλύματα Ringer, Ringer-Locke, Hartman, λακταζόλη, ακεζόλη, δισόλη, τρισόλη και άλλα διαλύματα έχουν τη σύνθεση που πλησιάζει περισσότερο στο υγρό μέρος του ανθρώπινου πλάσματος και είναι προσαρμοσμένα για τη θεραπεία παιδιών, περιέχουν ιόντα νατρίου, καλίου, ασβεστίου, χλωρίου και γαλακτικού οξέος. Το διάλυμα Ringer-Locke περιέχει επίσης 5% γλυκόζη. Ωσμωτικότητα 261-329 mosm/l· pH 6,0-7,0. Ισοωσμωτικότητα.

Διορθωτικά διαλύματα χρησιμοποιούνται σε περίπτωση ανισορροπίας ιόντων και υποβολαιμικού σοκ.

Το φυσιολογικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,85% δεν είναι φυσιολογικό λόγω υπερβολικής περιεκτικότητας σε χλώριο και σχεδόν ποτέ δεν χρησιμοποιείται σε μικρά παιδιά. Ξινό. Ισοοσμωτικό.

Υπέρτονα διαλύματα χλωριούχου νατρίου (5,6 και 10%) σε καθαρή μορφή σπάνια χρησιμοποιούνται - σε περίπτωση σοβαρής ανεπάρκειας νατρίου (< 120 mmol/l) ή σοβαρής εντερικής πάρεσης. Ένα διάλυμα χλωριούχου καλίου 7,5% χρησιμοποιείται μόνο για τη διόρθωση της υποκαλιαιμίας μέσω έγχυσης ως πρόσθετο σε διάλυμα γλυκόζης σε τελική συγκέντρωση που δεν υπερβαίνει το 1%. Δεν μπορεί να χορηγηθεί σε καθαρή μορφή (κίνδυνος καρδιακής ανακοπής!).

Για τη διόρθωση της οξέωσης χρησιμοποιούνται διαλύματα όξινου ανθρακικού νατρίου (4,2 και 8,4%). Προστίθενται στο διάλυμα Ringer, στο φυσιολογικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου και λιγότερο συχνά σε διάλυμα γλυκόζης.

Πρόγραμμα θεραπείας με έγχυση

Κατά την κατάρτιση ενός προγράμματος θεραπείας έγχυσης, είναι απαραίτητη μια συγκεκριμένη ακολουθία ενεργειών.

1. Για να τεθεί η διάγνωση των διαταραχών VEO, δίνοντας προσοχή στην ογκαιμία, την κατάσταση του καρδιαγγειακού, του ουροποιητικού συστήματος, του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), για να προσδιοριστεί ο βαθμός και τα χαρακτηριστικά της ανεπάρκειας ή της περίσσειας νερού και ιόντων.
2. Λαμβάνοντας υπόψη τη διάγνωση, προσδιορίστε:
   1. ο σκοπός και οι στόχοι της θεραπείας με έγχυση (αποτοξίνωση, ενυδάτωση, θεραπεία σοκ· διατήρηση της ισορροπίας του νερού, αποκατάσταση της μικροκυκλοφορίας, διούρηση, χορήγηση φαρμάκων κ.λπ.)·
   2. μέθοδοι (jet, στάγδην)·
   3. πρόσβαση στην αγγειακή κλίνη (παρακέντηση, καθετηριασμός)
3. εξοπλισμός έγχυσης (στάγδην ενδοφλέβια έγχυση, αντλία σύριγγας κ.λπ.).
4. Πραγματοποιήστε έναν προοπτικό υπολογισμό των τρεχουσών παθολογικών απωλειών για μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο (4, 6, 12, 24 ώρες) λαμβάνοντας υπόψη την ποιοτική και ποσοτική αξιολόγηση της σοβαρότητας της δύσπνοιας, της υπερθερμίας, του εμέτου, της διάρροιας κ.λπ.
5. Για να προσδιοριστεί το έλλειμμα ή η περίσσεια εξωκυττάριου νερού και ηλεκτρολυτών που αναπτύχθηκε κατά την προηγούμενη παρόμοια χρονική περίοδο.
6. Υπολογίστε τη φυσιολογική ανάγκη του παιδιού για νερό και ηλεκτρολύτες.
7. Συνοψίστε τους όγκους των φυσιολογικών απαιτήσεων (PR), το υπάρχον έλλειμμα, τις προβλεπόμενες απώλειες νερού και ηλεκτρολυτών (κυρίως ιόντων καλίου και νατρίου).
8. Προσδιορίστε το μέρος του υπολογιζόμενου όγκου νερού και ηλεκτρολυτών που μπορεί να χορηγηθεί στο παιδί σε μια ορισμένη χρονική περίοδο, λαμβάνοντας υπόψη τις εντοπισμένες επιβαρυντικές περιστάσεις (καρδιακή, αναπνευστική ή νεφρική ανεπάρκεια, εγκεφαλικό οίδημα κ.λπ.), καθώς και την αναλογία των εντερικών και παρεντερικών οδών χορήγησης.
9. Συσχετίστε την υπολογιζόμενη ανάγκη για νερό και ηλεκτρολύτες με την ποσότητά τους στα διαλύματα που προορίζονται για θεραπεία έγχυσης.
10. Επιλέξτε ένα αρχικό διάλυμα (ανάλογα με το κύριο σύνδρομο) και ένα βασικό διάλυμα, το οποίο είναι συνήθως ένα διάλυμα γλυκόζης 10%.
11. Προσδιορίστε την ανάγκη χορήγησης φαρμάκων ειδικού σκοπού με βάση την καθιερωμένη διάγνωση του συνδρόμου: αίμα, πλάσμα, υποκατάστατα πλάσματος, ρεοπροστατευτικά κ.λπ.
12. Αποφασίστε για τον αριθμό των εγχύσεων με πίδακα και στάγδην με τον προσδιορισμό του φαρμάκου, τον όγκο, τη διάρκεια και τη συχνότητα χορήγησης, τη συμβατότητα με άλλα φάρμακα κ.λπ.
13. Αναλύστε λεπτομερώς το πρόγραμμα θεραπείας έγχυσης, γράφοντας (σε κάρτες ανάνηψης) τη σειρά χορήγησης, λαμβάνοντας υπόψη τον χρόνο, την ταχύτητα και την ακολουθία χορήγησης φαρμάκων.

Υπολογισμός της θεραπείας με έγχυση

Ο προβλεπτικός υπολογισμός της θεραπείας έγχυσης και των τρεχουσών παθολογικών απωλειών (CPL) νερού με βάση ακριβείς μετρήσεις των πραγματικών απωλειών (με ζύγιση πάνες, συλλογή ούρων και κοπράνων, εμετού κ.λπ.) για τις προηγούμενες 6, 12 και 24 ώρες επιτρέπει τον προσδιορισμό του όγκου τους για την επόμενη χρονική περίοδο. Ο υπολογισμός μπορεί επίσης να γίνει κατά προσέγγιση σύμφωνα με τα υπάρχοντα πρότυπα.

Η ανεπάρκεια ή η περίσσεια νερού στο σώμα είναι εύκολο να ληφθεί υπόψη εάν είναι γνωστή η δυναμική της θεραπείας με έγχυση κατά το παρελθόν χρονικό διάστημα (12-24 ώρες). Πιο συχνά, το έλλειμμα (περίσσεια) του εξωκυττάριου όγκου (ECV) προσδιορίζεται με βάση μια κλινική αξιολόγηση του βαθμού αφυδάτωσης (υπερενυδάτωση) και του ελλείμματος (περίσσειας) της ΜΤ που παρατηρείται ταυτόχρονα. Στον πρώτο βαθμό αφυδάτωσης, είναι 20-50 ml/kg, στον δεύτερο - 50-90 ml/kg, στον τρίτο - 90-120 ml/kg.

Για τη θεραπεία με έγχυση με σκοπό την ενυδάτωση, λαμβάνεται υπόψη μόνο το έλλειμμα μυϊκής μάζας που έχει αναπτυχθεί τις τελευταίες 1-2 ημέρες.

Ο υπολογισμός της θεραπείας έγχυσης σε παιδιά με φυσιολογικό και υποτροφικό βάρος βασίζεται στην πραγματική μυϊκή μάζα (ΜΤ). Ωστόσο, σε παιδιά με υπερτροφία (παχυσαρκία), η συνολική ποσότητα νερού στο σώμα είναι 15-20% λιγότερη από ό,τι σε λεπτά παιδιά, και η ίδια απώλεια ΜΤ σε αυτά αντιστοιχεί σε υψηλότερο βαθμό αφυδάτωσης.

Για παράδειγμα: ένα «χοντρό» παιδί ηλικίας 7 μηνών έχει ΣΜ 10 κιλά, τις τελευταίες 24 ώρες έχει χάσει 500 γραμμάρια, που αντιστοιχεί στο 5% του ελλείμματος ΣΜ και αντιστοιχεί στον πρώτο βαθμό αφυδάτωσης. Ωστόσο, αν λάβουμε υπόψη ότι το 20% του ΣΜ του αντιπροσωπεύεται από επιπλέον λίπος, τότε το «χωρίς λίπος» ΣΜ είναι 8 κιλά, και το έλλειμμα ΣΜ λόγω αφυδάτωσης είναι 6,2%, που αντιστοιχεί ήδη στον δεύτερο βαθμό του.

Είναι αποδεκτό να χρησιμοποιείται η θερμιδική μέθοδος υπολογισμού της εγχυτικής θεραπείας των αναγκών σε νερό ή με βάση την επιφάνεια σώματος του παιδιού: για παιδιά κάτω του 1 έτους - 150 ml/100 kcal, άνω του 1 έτους - 100 ml/100 kcal ή για παιδιά κάτω του 1 έτους - 1500 ml ανά 1 m ² επιφάνειας σώματος, άνω του 1 έτους - 2000 ml ανά 1 m ^2. Η επιφάνεια σώματος του παιδιού μπορεί να προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας νομογράμματα, γνωρίζοντας τους δείκτες του ύψους και του MT του.

[ 2 ]

Όγκος θεραπείας έγχυσης

Ο συνολικός όγκος της θεραπείας έγχυσης για την τρέχουσα ημέρα υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τους τύπους:

• για τη διατήρηση της ισορροπίας του νερού: OB = FP, όπου FP είναι η φυσιολογική ανάγκη για νερό, OB είναι ο όγκος του υγρού.
• σε περίπτωση αφυδάτωσης: OC = DVO + TPP (στις πρώτες 6, 12 και 24 ώρες ενεργητικής ενυδάτωσης), όπου DVO είναι το έλλειμμα του εξωκυττάριου όγκου υγρών, TPP είναι η τρέχουσα (προβλεπόμενη) παθολογική απώλεια νερού. μετά την αποβολή του DVO (συνήθως από τη 2η ημέρα θεραπείας), ο τύπος παίρνει τη μορφή: OC = FP + TPP.
• για αποτοξίνωση: OD = FP + OVD, όπου OVD είναι ο όγκος της ημερήσιας διούρησης που σχετίζεται με την ηλικία.
• σε περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και ολιγουρίας: OD = FD + OP, όπου FD είναι η πραγματική διούρηση την προηγούμενη ημέρα, OP είναι ο όγκος εφίδρωσης ανά ημέρα.
• με AHF βαθμού I: ψυκτικό = 2/3 AF· βαθμός II: ψυκτικό = 1/3 AF· βαθμός III: ψυκτικό=0.

Γενικοί κανόνες για την εκπόνηση ενός αλγορίθμου θεραπείας έγχυσης:

1. Τα κολλοειδή παρασκευάσματα περιέχουν άλας νατρίου και ταξινομούνται ως αλατούχα διαλύματα, επομένως ο όγκος τους θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τον προσδιορισμό του όγκου των αλατούχων διαλυμάτων. Συνολικά, τα κολλοειδή παρασκευάσματα δεν πρέπει να υπερβαίνουν το 1/3 του OJ.
2. Στα μικρά παιδιά, η αναλογία διαλυμάτων γλυκόζης και αλατιού είναι 2:1 ή 1:1. Στα μεγαλύτερα παιδιά, αλλάζει προς την επικράτηση των αλατούχων διαλυμάτων (1:1 ή 1:2).
3. Όλα τα διαλύματα θα πρέπει να χωρίζονται σε μερίδες, ο όγκος των οποίων συνήθως δεν υπερβαίνει τα 10-15 ml/kg για τη γλυκόζη και τα 7-10 ml/kg για τα αλατούχα και τα κολλοειδή διαλύματα.

Η επιλογή του αρχικού διαλύματος καθορίζεται από τη διάγνωση των διαταραχών VEO, της ογκαιμίας και των στόχων του αρχικού σταδίου της θεραπείας με έγχυση. Έτσι, σε περίπτωση σοκ, είναι απαραίτητο να χορηγούνται κυρίως ογκολογικά φάρμακα τις πρώτες 2 ώρες, σε περίπτωση υπερνατριαιμίας - διαλύματα γλυκόζης κ.λπ.

Ορισμένες αρχές της θεραπείας με έγχυση

Η θεραπεία έγχυσης για την αφυδάτωση χωρίζεται σε 4 στάδια:

1. μέτρα κατά του σοκ (1-3 ώρες)·
2. αναπλήρωση του DVO (4-24 ώρες, σε περίπτωση σοβαρής αφυδάτωσης έως 2-3 ημέρες)
3. διατήρηση της VEO σε συνθήκες συνεχιζόμενης παθολογικής απώλειας υγρών (2-4 ημέρες ή περισσότερο)·
4. PP (πλήρης ή μερική) ή εντερική θεραπευτική διατροφή.

Το άνυδραιμικό σοκ εμφανίζεται με ταχεία (ώρες-ημέρες) ανάπτυξη αφυδάτωσης βαθμού II-III. Στο σοκ, οι κεντρικές αιμοδυναμικές παράμετροι θα πρέπει να αποκατασταθούν εντός 2-4 ωρών με χορήγηση υγρού σε όγκο περίπου ίσο με 3-5% του σωμάτιου μάζας (BM). Στα πρώτα λεπτά, τα διαλύματα μπορούν να χορηγηθούν με jet stream ή γρήγορα με στάγδην έγχυση, αλλά ο μέσος ρυθμός δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 15 ml/(kg*h). Με την αποκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος, η έγχυση ξεκινά με την εισαγωγή διαλυμάτων όξινου ανθρακικού νατρίου. Στη συνέχεια, χορηγείται διάλυμα λευκωματίνης 5% ή υποκατάστατα πλάσματος (ρεοπολυγλυκίνη, υδροξυαιθυλικό άμυλο), ακολουθούμενο από ή ταυτόχρονα με αλατούχα διαλύματα. Ελλείψει σημαντικών διαταραχών της μικροκυκλοφορίας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ισορροπημένο αλατούχο διάλυμα αντί της λευκωματίνης. Λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία υποχρεωτικού υποοσμωτικού συνδρόμου στο άνυδραιμικό σοκ, η εισαγωγή διαλυμάτων χωρίς ηλεκτρολύτες (διαλυμάτων γλυκόζης) στη θεραπεία έγχυσης είναι δυνατή μόνο μετά την αποκατάσταση ικανοποιητικών κεντρικών αιμοδυναμικών παραμέτρων!

Η διάρκεια του 2ου σταδίου είναι συνήθως 4-24 ώρες (ανάλογα με τον τύπο της αφυδάτωσης και τις προσαρμοστικές δυνατότητες του οργανισμού του παιδιού). Το υγρό χορηγείται ενδοφλεβίως και/ή από το στόμα (OJ = DVO + TPP) με ρυθμό 4-6 ml / (kg h). Στο στάδιο Ι της αφυδάτωσης, είναι προτιμότερο να χορηγείται όλο το υγρό από το στόμα.

Στην υπερτονική αφυδάτωση, χορηγούνται διάλυμα γλυκόζης 5% και υποτονικά διαλύματα NaCl (0,45%) σε αναλογία 1:1. Σε άλλους τύπους αφυδάτωσης (ισοτονική, υποτονική), χρησιμοποιείται διάλυμα γλυκόζης 10% και φυσιολογική συγκέντρωση NaCl (0,9%) σε ισορροπημένα διαλύματα αλάτων στις ίδιες αναλογίες. Για την αποκατάσταση της διούρησης, χρησιμοποιούνται διαλύματα χλωριούχου καλίου: 2-3 mmol/(kg/ημέρα), καθώς και ασβέστιο και μαγνήσιο: 0,2-0,5 mmol/(kg/ημέρα). Τα διαλύματα αλάτων των δύο τελευταίων ιόντων χορηγούνται καλύτερα ενδοφλεβίως με σταγόνες, χωρίς ανάμειξη σε μία φιάλη.

Προσοχή! Η ανεπάρκεια ιόντων καλίου εξαλείφεται αργά (σε διάστημα αρκετών ημερών, μερικές φορές εβδομάδων). Ιόντα καλίου προστίθενται σε διαλύματα γλυκόζης και εγχέονται ενδοφλεβίως σε συγκέντρωση 40 mmol/l (4 ml διαλύματος KCl 7,5% ανά 100 ml γλυκόζης). Απαγορεύεται η ταχεία, και ιδιαίτερα η έγχυση με πίδακα, διαλυμάτων καλίου στη φλέβα!

Αυτό το στάδιο τελειώνει με αύξηση του σωματικού βάρους του παιδιού, η οποία δεν υπερβαίνει το 5-7% σε σύγκριση με την αρχική (πριν από τη θεραπεία).

Το 3ο στάδιο διαρκεί περισσότερο από 1 ημέρα και εξαρτάται από την επιμονή ή τη συνέχιση των παθολογικών απωλειών νερού (με κόπρανα, έμετο κ.λπ.). Ο τύπος υπολογισμού: OB = FP + TPP. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η MT του παιδιού θα πρέπει να σταθεροποιηθεί και να αυξηθεί κατά όχι περισσότερο από 20 g / ημέρα. Η θεραπεία έγχυσης θα πρέπει να διεξάγεται ομοιόμορφα καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας. Ο ρυθμός έγχυσης συνήθως δεν υπερβαίνει τα 3-5 ml / (kg h).

Η αποτοξίνωση με τη βοήθεια της θεραπείας με έγχυση πραγματοποιείται μόνο με διατηρημένη νεφρική λειτουργία και περιλαμβάνει:

1. αραίωση της συγκέντρωσης τοξινών στο αίμα και στο ECF.
2. αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και της διούρησης.
3. βελτίωση της κυκλοφορίας του αίματος στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα (RES), συμπεριλαμβανομένου του ήπατος.

Η αιμοαραίωση (αραίωση) του αίματος εξασφαλίζεται με τη χρήση κολλοειδών και αλατούχων διαλυμάτων σε κανονική ή μέτρια υπερβολαιμική αιμοαραίωση (NC 0,30 l/l, BCC > 10% του φυσιολογικού ορού).

Η διούρηση σε ένα παιδί υπό συνθήκες μετεγχειρητικού, μολυσματικού, τραυματικού ή άλλου στρες δεν πρέπει να είναι μικρότερη από τον ηλικιακό κανόνα. Κατά την διέγερση της ούρησης με διουρητικά και την εισαγωγή υγρών, η διούρηση μπορεί να αυξηθεί κατά 2 φορές (περισσότερο - σπάνια), ενώ είναι δυνατό να αυξηθούν οι διαταραχές στο ιονόγραμμα. Η MT του παιδιού δεν πρέπει να αλλάζει (κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε παιδιά με βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα, διαβητικό σύστημα). Ο ρυθμός έγχυσης είναι κατά μέσο όρο 10 ml / kg * h), αλλά μπορεί να είναι υψηλότερος όταν εισάγονται μικρές ποσότητες σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Εάν η αποτοξίνωση με θεραπεία έγχυσης δεν επαρκεί, ο όγκος των υγρών και των διουρητικών δεν πρέπει να αυξάνεται, αλλά μάλλον θα πρέπει να περιλαμβάνονται στο σύμπλεγμα θεραπείας μέθοδοι αποτοξίνωσης με απαγωγές αγωγές και εξωσωματικής κάθαρσης αίματος.

Η θεραπεία της υπερενυδάτωσης πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη τους βαθμούς της: I - αύξηση του MT έως 5%, II - εντός 5-10% και III - περισσότερο από 10%. Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι:

• περιορισμός (όχι ακύρωση) της πρόσληψης νερού και αλατιού·
• αποκατάσταση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος (αλβουμίνη, υποκατάστατα πλάσματος)
• χρήση διουρητικών (μαννιτόλη, λασίξ)
• διενέργεια αιμοκάθαρσης, αιμοδιαδιήθησης, υπερδιήθησης ή υπερδιήθησης χαμηλής ροής, περιτοναϊκής κάθαρσης σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Σε υποτονική υπερενυδάτωση, η προκαταρκτική χορήγηση μικρών όγκων συμπυκνωμένων διαλυμάτων (20-40%) γλυκόζης, χλωριούχου ή διττανθρακικού νατρίου και αλβουμίνης (σε περίπτωση υποπρωτεϊναιμίας) μπορεί να είναι χρήσιμη. Τα οσμωτικά διουρητικά είναι καλύτερα. Σε περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, ενδείκνυται επείγουσα αιμοκάθαρση.

Σε περίπτωση υπερτονικής υπερενυδάτωσης, τα διουρητικά (lasix) είναι αποτελεσματικά στο πλαίσιο προσεκτικής ενδοφλέβιας χορήγησης διαλύματος γλυκόζης 5%.

Σε περίπτωση ισοτονικής υπερενυδάτωσης, η πρόσληψη υγρών και επιτραπέζιου αλατιού περιορίζεται και η διούρηση διεγείρεται με Lasix.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έγχυση είναι απαραίτητο:

1. Συνεχής αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς του με βάση τις αλλαγές στην κατάσταση της κεντρικής αιμοδυναμικής (παλμός) και της μικροκυκλοφορίας (χρώμα δέρματος, νυχιών, χειλιών), τη νεφρική λειτουργία (διούρηση), το αναπνευστικό σύστημα (RR) και το κεντρικό νευρικό σύστημα (συνείδηση, συμπεριφορά), καθώς και τις αλλαγές στα κλινικά σημεία αφυδάτωσης ή υπερενυδάτωσης.
2. Η παρακολούθηση της λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς με όργανα και εργαστήριο είναι υποχρεωτική:

• Ο καρδιακός ρυθμός, ο αναπνευστικός ρυθμός, η διούρηση, οι όγκοι που χάνονται λόγω εμέτου, διάρροιας, δύσπνοιας κ.λπ. μετρώνται ανά ώρα και η αρτηριακή πίεση μετράται όπως υποδεικνύεται.
• 3-4 φορές (μερικές φορές πιο συχνά) κατά τη διάρκεια της ημέρας, καταγράφεται η θερμοκρασία του σώματος, η αρτηριακή πίεση και η κεντρική φλεβική πίεση.
• Πριν από την έναρξη της θεραπείας με έγχυση, μετά το αρχικό της στάδιο και στη συνέχεια καθημερινά, προσδιορίζονται οι δείκτες NaCl, η περιεκτικότητα σε ολική πρωτεΐνη, ουρία, ασβέστιο, γλυκόζη, οσμωτικότητα, ιονόγραμμα, παράμετροι οξεοβασικής ισορροπίας και αγγειακή οικολογία, επίπεδο προθρομβίνης, χρόνος πήξης αίματος (BCT) και σχετική πυκνότητα ούρων (RUD).

3. Ο όγκος έγχυσης και ο αλγόριθμός του υπόκεινται σε υποχρεωτική διόρθωση ανάλογα με τα αποτελέσματα της θεραπείας έγχυσης. Εάν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινωθεί, η θεραπεία έγχυσης διακόπτεται.
4. Κατά τη διόρθωση σημαντικών μεταβολών στο VEO, το επίπεδο νατρίου στο πλάσμα αίματος του παιδιού δεν πρέπει να αυξάνεται ή να μειώνεται ταχύτερα από 1 mmol/lh (20 mmol/l ανά ημέρα) και ο δείκτης οσμωτικότητας δεν πρέπει να αυξάνεται ή να μειώνεται κατά 1 mosm/lh (20 mosm/l ανά ημέρα).
5. Κατά την αντιμετώπιση της αφυδάτωσης ή της υπερενυδάτωσης, το σωματικό βάρος του παιδιού δεν πρέπει να αλλάζει περισσότερο από 5% του αρχικού βάρους ανά ημέρα.

Το δοχείο συλλογής υγρών δεν πρέπει να περιέχει περισσότερο από το % της ημερήσιας υπολογισμένης ποσότητας OJ κάθε φορά.

Κατά την εκτέλεση θεραπείας έγχυσης, είναι πιθανά σφάλματα: τακτικά (λανθασμένος υπολογισμός της OJ, της OI και προσδιορισμός των συστατικών της IT, λανθασμένα συνταγμένο πρόγραμμα θεραπείας έγχυσης, σφάλματα στον προσδιορισμό του ρυθμού της IT, στη μέτρηση των παραμέτρων της αρτηριακής πίεσης, της κεντρικής φλεβικής πίεσης κ.λπ., ελαττωματικές αναλύσεις, μη συστηματικός και λανθασμένος έλεγχος της IT ή η απουσία της) ή τεχνικά (λανθασμένη επιλογή πρόσβασης, χρήση φαρμάκων χαμηλής ποιότητας, ελαττώματα στη φροντίδα συστημάτων μετάγγισης διαλυμάτων, λανθασμένη ανάμειξη διαλυμάτων).

Επιπλοκές της θεραπείας με έγχυση

1. τοπικά αιματώματα και νέκρωση ιστών, βλάβη σε παρακείμενα όργανα και ιστούς (κατά τη διάρκεια παρακέντησης, καθετηριασμού), φλεβίτιδα και φλεβική θρόμβωση (λόγω υψηλής οσμωτικότητας των διαλυμάτων, χαμηλής θερμοκρασίας, χαμηλού pH), εμβολή.
2. δηλητηρίαση από νερό, πυρετός από αλάτι, οίδημα, οξέωση αραίωσης, υποοσμωτικό και υπεροσμωτικό σύνδρομο.
3. αντιδράσεις στη θεραπεία έγχυσης: υπερθερμία, αναφυλακτικό σοκ, ρίγη, διαταραχές της κυκλοφορίας του αίματος.
4. υπερβολική δόση φαρμάκων (κάλιο, ασβέστιο κ.λπ.) ·
5. επιπλοκές που σχετίζονται με μετάγγιση αίματος, αντιδράσεις μετάγγισης (30 λεπτά - 2 ώρες), αιμολυτικές αντιδράσεις (10-15 λεπτά ή περισσότερο), σύνδρομο μαζικής μετάγγισης αίματος (περισσότερο από 50% του BCC ανά ημέρα).
6. υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος λόγω υπερβολικής χορήγησης διαλυμάτων, υψηλή ταχύτητα χορήγησής τους (πρήξιμο των σφαγιδιτικών φλεβών, βραδυκαρδία, επέκταση των ορίων της καρδιάς, κυάνωση, πιθανή καρδιακή ανακοπή, πνευμονικό οίδημα).
7. πνευμονικό οίδημα λόγω μείωσης της κολλοειδούς οσμωτικής πίεσης στο πλάσμα και αύξησης της υδροστατικής πίεσης στο τριχοειδές (αιμοαραίωση με νερό πάνω από 15% του BCC).

Η εισαγωγή μιας τέτοιας διαδικασίας όπως η θεραπεία με έγχυση στην ευρεία ιατρική πρακτική έχει μειώσει σημαντικά το ποσοστό θνησιμότητας των παιδιών, αλλά ταυτόχρονα έχει προκαλέσει μια σειρά από προβλήματα που συχνά σχετίζονται με την ανακριβή διάγνωση των διαταραχών VEO και, κατά συνέπεια, τον εσφαλμένο προσδιορισμό των ενδείξεων, τον υπολογισμό του όγκου και την προετοιμασία του αλγορίθμου πληροφορικής. Η σωστή εφαρμογή της πληροφορικής μπορεί να μειώσει σημαντικά τον αριθμό τέτοιων σφαλμάτων.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]