Τεχνητός αερισμός των πνευμόνων

Παραδοσιακός τεχνητός αερισμός των πνευμόνων

Ο ελεγχόμενος αερισμός πραγματοποιείται όταν ο ασθενής δεν έχει αυθόρμητη αναπνοή ή όταν η αναπνοή είναι ανεπιθύμητη σε μια δεδομένη κλινική κατάσταση.

Στα νεογνά, ο ελεγχόμενος και υποβοηθούμενος τεχνητός αερισμός των πνευμόνων εκτελείται αποκλειστικά από αναπνευστήρες προσανατολισμένους στην πίεση, οι οποίοι ενεργοποιούνται έγκαιρα, με συνεχή ροή αερίου στο κύκλωμα αναπνοής. Αυτές οι συσκευές επιτρέπουν την εύκολη αντιστάθμιση των διαρροών αερίου στο κύκλωμα αναπνοής, οι οποίες συνήθως συμβαίνουν κατά τον αερισμό σε μικρά παιδιά. Οι υψηλοί ρυθμοί ροής αερίου στο κύκλωμα τέτοιων αναπνευστήρων εξασφαλίζουν ταχεία παροχή των απαιτούμενων όγκων αερίου όταν εμφανίζονται αυθόρμητες εισπνοές, γεγονός που ελαχιστοποιεί το αναπνευστικό έργο. Επιπλέον, η επιβράδυνση της εισπνευστικής ροής εξασφαλίζει καλύτερη κατανομή αερίου στους πνεύμονες, ειδικά όταν υπάρχουν περιοχές με μη ομοιόμορφες μηχανικές ιδιότητες.

Ενδείξεις για τεχνητό αερισμό

Οι ενδείξεις για τεχνητό αερισμό θα πρέπει να καθορίζονται ξεχωριστά για κάθε νεογέννητο. Είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη η σοβαρότητα της πάθησης και η φύση της νόσου, η κύηση και η μεταγεννητική ηλικία του παιδιού, οι κλινικές εκδηλώσεις αναπνευστικής και καρδιαγγειακής ανεπάρκειας, τα δεδομένα ακτίνων Χ, η οξεοβασική ισορροπία και η σύνθεση αερίων αίματος.

Οι κύριες κλινικές ενδείξεις για μηχανικό αερισμό σε νεογνά:

• άπνοια με βραδυκαδία και κυάνωση,
• ανθεκτική υποξαιμία,
• υπερβολική αναπνοή,
• οξεία καρδιαγγειακή ανεπάρκεια.

Πρόσθετα κριτήρια μπορεί να περιλαμβάνουν την οξεοβασική ισορροπία και τους δείκτες σύνθεσης αερίων αίματος:

• paO2 <50 mm. rt. Art. σε FiO2 >0,6,
• рАО2 <50 mm Hg με CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg και pH <7,25

Κατά την ανάλυση των εργαστηριακών δεδομένων, λαμβάνονται υπόψη τόσο οι απόλυτες τιμές όσο και η δυναμική των δεικτών. Η σύνθεση των αερίων του αίματος μπορεί να παραμείνει εντός αποδεκτών ορίων για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα λόγω της καταπόνησης των αντισταθμιστικών μηχανισμών. Λαμβάνοντας υπόψη ότι το λειτουργικό απόθεμα του αναπνευστικού και καρδιαγγειακού συστήματος στα νεογνά είναι πολύ χαμηλότερο από ό,τι στους ενήλικες, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η μετάβαση σε τεχνητό αερισμό πριν εμφανιστούν σημάδια απορύθμισης.

Ο στόχος του τεχνητού αερισμού είναι η διατήρηση της paO2 σε επίπεδο τουλάχιστον 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95%), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Τρόποι τεχνητού αερισμού

Κανονική λειτουργία

Παράμετροι εκκίνησης:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• συχνότητα αερισμού (VR) - 40-60 ανά 1 λεπτό,
• διάρκεια εισπνοής (ID) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm νερό. st,
• PEEP - 4-5 cm νερό. Αρ.

Αφού συνδέσετε το παιδί με αναπνευστήρα, δώστε πρώτα προσοχή στην κίνηση του θώρακα. Εάν δεν επαρκεί, τότε κάθε λίγες αναπνοές αυξάνετε την PIP κατά 1-2 cm H2O μέχρι να γίνει ικανοποιητική και η VT να φτάσει τα 6-8 ml/kg.

Το παιδί αποκτά μια άνετη κατάσταση εξαλείφοντας τους εξωτερικούς ερεθισμούς (σταματήστε τους χειρισμούς, σβήστε τα έντονα φώτα, διατηρήστε ένα ουδέτερο καθεστώς θερμοκρασίας).

Συνταγογραφούνται ηρεμιστικά ή/και ναρκωτικά αναλγητικά: μιδαζολάμη - δόση κορεσμού 150 mcg/kg, δόση συντήρησης 50-200 mcg/(kg h), διαζεπάμη - δόση κορεσμού 0,5 mg/kg, τριμεπεριδίνη - δόση κορεσμού 0,5 mg/kg, δόση συντήρησης 20-80 mcg/(kg h), φαιντανύλη - 1-5 mcg/(kg h).

Μετά από 10-15 λεπτά από την έναρξη του τεχνητού αερισμού, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η σύνθεση των αερίων του αίματος και να προσαρμόζονται οι παράμετροι αερισμού. Η υποξαιμία εξαλείφεται με την αύξηση της μέσης πίεσης στην αναπνευστική οδό και ο υποαερισμός εξαλείφεται με την αύξηση του αναπνευστικού όγκου.

Λειτουργία «Επιτρεπόμενης υπερκαπνίας»

Το καθεστώς της «επιτρεπόμενης υπερκαπνίας» θεσπίζεται εάν υπάρχει υψηλός κίνδυνος ανάπτυξης ή εξέλιξης βαρο- και βολουτραύματος.

Προσεγγιστικές τιμές ανταλλαγής φυσικού αερίου:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT- 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Η υπερκαπνία αντενδείκνυται σε ενδοκοιλιακή αιμορραγία, καρδιαγγειακή αστάθεια και πνευμονική υπέρταση.

Η διακοπή του τεχνητού αερισμού ξεκινά όταν βελτιωθεί η κατάσταση της ανταλλαγής αερίων και σταθεροποιηθεί η αιμοδυναμική.

Σταδιακή μείωση του FiO2 <0,4, της PIP <20 cm H2O, της PEEP >5 cm H2O, της VR <15/min. Μετά από αυτό, το παιδί αποσωληνώνεται και μεταφέρεται σε CPAP μέσω ρινικής καθετήρα.

Η χρήση τρόπων ενεργοποίησης (B1MU, A/S, RBU) κατά την περίοδο απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα επιτρέπει μια σειρά από πλεονεκτήματα, τα οποία σχετίζονται κυρίως με τη μείωση της συχνότητας των βαρο- και ογκοτραυμάτων.

Τεχνητός αερισμός των πνευμόνων με ταλαντώσεις υψηλής συχνότητας

Ο ταλαντωτικός αερισμός υψηλής συχνότητας (HFOV) χαρακτηρίζεται από συχνότητα (300-900 ανά 1 λεπτό), χαμηλό παλιρροϊκό όγκο εντός του νεκρού χώρου και την παρουσία ενεργητικής εισπνοής και εκπνοής. Η ανταλλαγή αερίων κατά τη διάρκεια του HFOV πραγματοποιείται τόσο μέσω άμεσου κυψελιδικού αερισμού όσο και ως αποτέλεσμα της διασποράς και της μοριακής διάχυσης.

Ο ταλαντωτικός τεχνητός αερισμός των πνευμόνων διατηρεί συνεχώς τους πνεύμονες σε ισιωμένη κατάσταση, γεγονός που συμβάλλει όχι μόνο στη σταθεροποίηση της λειτουργικής υπολειμματικής χωρητικότητας των πνευμόνων, αλλά και στην κινητοποίηση των υποαεριζόμενων κυψελίδων. Ταυτόχρονα, η αποτελεσματικότητα του αερισμού είναι πρακτικά ανεξάρτητη από τις περιφερειακές διαφορές στις μηχανικές ιδιότητες του αναπνευστικού συστήματος και είναι η ίδια με υψηλή και χαμηλή ενδοτικότητα. Επιπλέον, σε υψηλές συχνότητες, η ποσότητα διαρροής αέρα από τους πνεύμονες μειώνεται, καθώς η αδράνεια των συριγγίων είναι πάντα υψηλότερη από αυτή της αναπνευστικής οδού.

Οι πιο συχνές ενδείξεις για HFOV σε νεογνά:

• απαράδεκτα αυστηρές παράμετροι του παραδοσιακού μηχανικού αερισμού (MAP>8-10 cm H2O),
• η παρουσία συνδρόμων διαρροής αέρα από τους πνεύμονες (πνευμοθώρακας, διάμεσο εμφύσημα).

Παράμετροι του HFV

• Η μέση πίεση αεραγωγών (MAP) επηρεάζει άμεσα το επίπεδο οξυγόνωσης. Ρυθμίζεται 2-5 cm H2O υψηλότερα από ό,τι με τον παραδοσιακό μηχανικό αερισμό.
• Η συχνότητα ταλάντωσης (ΣΤ) συνήθως ρυθμίζεται στην περιοχή των 8-12 Hz. Η μείωση της συχνότητας αερισμού οδηγεί σε αύξηση του αναπνευστικού όγκου και βελτιώνει την αποβολή του διοξειδίου του άνθρακα.
• Το πλάτος ταλάντωσης (AP) επιλέγεται συνήθως έτσι ώστε ο ασθενής να έχει ορατή δόνηση του θώρακα. Όσο υψηλότερο είναι το πλάτος, τόσο μεγαλύτερος είναι ο αναπνευστικός όγκος.
• BYu2 (κλασματική συγκέντρωση οξυγόνου). Ρυθμίζεται όπως και με τον παραδοσιακό τεχνητό αερισμό.

Η διόρθωση των παραμέτρων του μηχανικού αερισμού HF θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τους δείκτες σύνθεσης αερίων αίματος:

• σε υποξαιμία (pa02 <50 mm Hg),
• αύξηση της ΜΚΠ κατά 1-2 cm στήλης νερού, έως 25 cm στήλης νερού,
• αύξηση της B102 κατά 10%,
• εφαρμόστε την τεχνική ευθυγράμμισης πνευμόνων,
• σε υπεροξαιμία (pa02>90 mm Hg),
• μείωση του BYu2 σε 0,4-0,3,
• σε υποκαπνία (paCO2 <35 mm Hg),
• μείωση του AR κατά 10-20%,
• αυξήστε τη συχνότητα (κατά 1-2 Hz),
• σε υπερκαπνία (paCO2>60 mm Hg),
• αύξηση του AP κατά 10-20%,
• μειώστε τη συχνότητα ταλάντωσης (κατά 1-2 Hz),
• αύξηση του MAR.

Τερματισμός μηχανικού αερισμού υψηλής συχνότητας (HF)

Καθώς η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται, το SO2 μειώνεται σταδιακά (σε βήματα των 0,05-0,1), φτάνοντας στο 0,4-0,3. Το MAP μειώνεται επίσης σταδιακά (σε βήματα των 1-2 cm H2O) στα 9-7 cm H2O. Μετά από αυτό, το παιδί μεταφέρεται είτε σε έναν από τους βοηθητικούς τρόπους συμβατικού αερισμού είτε σε CPAP μέσω ρινικών καθετήρων.