Ταξινόμηση της πνευμονίας

Στο παρελθόν, υπήρχαν αρκετές επιτυχημένες κλινικές ταξινομήσεις της πνευμονίας, οι οποίες προέβλεπαν τη διαίρεσή τους ανάλογα με την αιτιολογία, την κλινική και μορφολογική παραλλαγή της πνευμονίας, την εντόπιση και την έκταση της βλάβης, τη σοβαρότητα της κλινικής πορείας, την παρουσία αναπνευστικής ανεπάρκειας και άλλων επιπλοκών.

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η διαίρεση των πνευμονιών κυρίως με βάση την κλινική και μορφολογική αρχή σε λοβώδη (λοβώδη) και εστιακή πνευμονία (βρογχοπνευμονία) επικράτησε στην εγχώρια ιατρική πρακτική, διαφοροποιούμενη σημαντικά στις μορφολογικές αλλαγές στο πνευμονικό παρέγχυμα, την παθογένεση, τις κλινικές εκδηλώσεις και την πρόγνωση. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, έχουν ληφθεί νέα δεδομένα που δείχνουν ότι μια τέτοια διαίρεση δεν αντικατοπτρίζει ολόκληρη την ποικιλομορφία των κλινικών παραλλαγών της πνευμονίας και, το πιο σημαντικό, δεν είναι ενημερωτική από την άποψη της επιλογής της βέλτιστης αιτιοτροπικής θεραπείας.

Έτσι, καταδείχθηκαν σημαντικά χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας και των αποτελεσμάτων της νόσου που προκαλούνται από ενδοκυτταρικά παθογόνα πνευμονίας (Legionella, μυκόπλασμα, χλαμύδια, κ.λπ.), αρνητική κατά Gram μικροχλωρίδα, αναερόβια βακτήρια, κ.λπ. Περιγράφηκαν σημαντικά χαρακτηριστικά της πνευμονίας εισρόφησης, καθώς και της πνευμονίας που αναπτύσσεται στο πλαίσιο καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας και άλλων συναφών ασθενειών. Έτσι, καταδείχθηκε η καθοριστική σημασία του αιτιολογικού παράγοντα.

Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, η βάση για την ταξινόμηση της πνευμονίας είναι η αιτιολογική αρχή, η οποία προβλέπει την αναγνώριση του αιτιολογικού παράγοντα της πνευμονίας. Αυτή η αρχή εφαρμόστηκε στο μεγαλύτερο βαθμό στη Διεθνή Στατιστική Ταξινόμηση των Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση, 1992 (ICD-X).

Ωστόσο, θα πρέπει να αναγνωριστεί ότι προς το παρόν, στην πραγματική κλινική πρακτική, όχι μόνο στη χώρα μας αλλά και στο εξωτερικό, η αιτιολογική αποκωδικοποίηση της πνευμονίας κατά την πρώτη επαφή με τον ασθενή είναι πρακτικά αδύνατη. Επιπλέον, η αξιόπιστη ταυτοποίηση του αιτιολογικού παράγοντα της πνευμονίας τις επόμενες 4-7 ημέρες από την έναρξη της νόσου, ακόμη και σε ένα καλά εξοπλισμένο εξειδικευμένο νοσοκομείο, συνήθως δεν υπερβαίνει το 60-70%, και σε εξωτερικούς ασθενείς - το 10%. Παρ 'όλα αυτά, επαρκής και, ει δυνατόν, εξατομικευμένα επιλεγμένη αιτιοτροπική θεραπεία θα πρέπει να συνταγογραφείται στον ασθενή αμέσως, αμέσως μετά την κλινική ή κλινικο-ακτινολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης της πνευμονίας.

Επομένως, τα τελευταία 10 χρόνια, η ταξινόμηση της πνευμονίας που προτάθηκε από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Πνευμονολόγων και την Αμερικανική Εταιρεία Θώρακος και εγκρίθηκε από το V Εθνικό Συνέδριο Αναπνευστικών Νοσημάτων (Μόσχα, 1995) έχει λάβει γενική αναγνώριση. Σύμφωνα με αυτήν την ταξινόμηση, διακρίνονται 4 κύριες μορφές πνευμονίας, καθεμία από τις οποίες διακρίνεται από ένα πολύ συγκεκριμένο φάσμα των πιο πιθανών παθογόνων παραγόντων της πνευμονίας.

1. Η πνευμονία της κοινότητας αναπτύσσεται εκτός νοσοκομείου, σε «οικιακό» περιβάλλον και είναι η πιο κοινή μορφή πνευμονίας.
2. Νοσοκομειακή (νοσοκομειακή, νοσοκομειακή) πνευμονία, που αναπτύσσεται όχι νωρίτερα από 48-72 ώρες μετά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Το ποσοστό αυτών των μορφών πνευμονίας είναι 10-15% όλων των περιπτώσεων της νόσου, αλλά το ποσοστό θνησιμότητας φτάνει το 30-50% και περισσότερο σε ορισμένες περιπτώσεις λόγω της ιδιαίτερης λοιμογόνου δράσης και αντοχής στην αντιβακτηριακή θεραπεία της Gram-αρνητικής μικροχλωρίδας, η οποία είναι η κύρια αιτία αυτής της μορφής πνευμονίας.
3. Οι «άτυπες» πνευμονίες είναι πνευμονίες που προκαλούνται από ενδοκυτταρικά («άτυπα») παθογόνα (Legionella, μυκόπλασμα, χλαμύδια, κ.λπ.).
4. Πνευμονία σε ασθενείς με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.

Παρά τη συμβατικότητα και την εσωτερική ασυνέπεια αυτής της ταξινόμησης, η χρήση της στην κλινική πρακτική είναι επί του παρόντος πλήρως δικαιολογημένη, καθώς η διαίρεση της πνευμονίας σε κοινοτική και νοσοκομειακή (νοσοκομειακή) στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπει στον γιατρό να προσεγγίσει πιο λογικά την επιλογή της βέλτιστης αντιβακτηριακής θεραπείας και αμέσως μετά τη συλλογή του ιστορικού και την κλινική εξέταση του ασθενούς.

Ταυτόχρονα, πολλοί ερευνητές, όχι χωρίς λόγο, αμφισβητούν τη νομιμότητα της ανάδειξης των λεγόμενων «άτυπων» πνευμονιών ως ξεχωριστής ομάδας, καθώς οι τελευταίες, που προκαλούνται κυρίως από ενδοκυτταρικά παθογόνα, μπορούν να αναπτυχθούν τόσο σε «οικιακές» (εκτός νοσοκομείου) όσο και σε νοσοκομειακές συνθήκες. Ως εκ τούτου, στις τρέχουσες οδηγίες των Αμερικανικών και Βρετανικών Πνευμονολογικών Εταιρειών (2001), συνιστάται η πλήρης αποφυγή της χρήσης του όρου «άτυπες» πνευμονίες.

Από την άλλη πλευρά, συζητείται όλο και περισσότερο η σκοπιμότητα εντοπισμού άλλων τύπων πνευμονίας, η εμφάνιση των οποίων σχετίζεται με μια συγκεκριμένη κλινική κατάσταση: αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου, χρήση τεχνητού αερισμού, χειρουργικές επεμβάσεις, τραυματισμοί κ.λπ.

Εκτός από την επαλήθευση του αιτιολογικού παράγοντα, μεγάλη σημασία στη σύγχρονη κλινική ταξινόμηση της πνευμονίας αποδίδεται στη διάγνωση της σοβαρότητας της πνευμονίας, στον εντοπισμό και την έκταση της πνευμονικής βλάβης, στη διάγνωση των επιπλοκών της πνευμονίας, η οποία επιτρέπει μια πιο αντικειμενική αξιολόγηση της πρόγνωσης της νόσου, την επιλογή ενός ορθολογικού προγράμματος σύνθετης θεραπείας και τον εντοπισμό μιας ομάδας ασθενών που χρειάζονται εντατική θεραπεία. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι όλες αυτές οι επικεφαλίδες, μαζί με εμπειρικές ή αντικειμενικά επιβεβαιωμένες πληροφορίες σχετικά με τον πιθανότερο αιτιολογικό παράγοντα της νόσου, θα πρέπει να παρουσιάζονται στη σύγχρονη ταξινόμηση της πνευμονίας.

Η πιο ολοκληρωμένη διάγνωση της πνευμονίας θα πρέπει να περιλαμβάνει τις ακόλουθες επικεφαλίδες:

• μορφή πνευμονίας (κοινοτική, νοσοκομειακή, πνευμονία σε συνθήκες ανοσοανεπάρκειας κ.λπ.)·
• η παρουσία πρόσθετων κλινικών και επιδημιολογικών συνθηκών για την εμφάνιση πνευμονίας ·
• αιτιολογία πνευμονίας (επιβεβαιωμένος ή ύποπτος μολυσματικός παράγοντας)·
• εντοπισμός και έκταση·
• κλινική και μορφολογική παραλλαγή της πορείας της πνευμονίας.
• σοβαρότητα της πνευμονίας;
• βαθμός αναπνευστικής ανεπάρκειας·
• παρουσία επιπλοκών.

Από την άποψη της σωστής ερμηνείας των κλινικών και ακτινολογικών σημείων, είναι επίσης σημαντικό να δοθεί προσοχή στο κλινικό και μορφολογικό υπόστρωμα της νόσου - εστιακή ή λοβική πνευμονία, οι οποίες διαφέρουν στις κλινικές εκδηλώσεις τους και σε ορισμένα χαρακτηριστικά αιτιολογίας και παθογένεσης. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι όροι «λοβική» και «λοβική» πνευμονία δεν είναι συνώνυμοι με την αυστηρή έννοια της λέξης, καθώς η βλάβη σε ολόκληρο τον λοβό του πνεύμονα (πλευροπνευμονία) σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι αποτέλεσμα του σχηματισμού εστιακής συρρέουσας βρογχοπνευμονίας με βλάβη σε πολλά τμήματα. Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν περιπτώσεις όπου η λοβική πνευμονία αποκτά μια αποτυχημένη πορεία και τελειώνει με την αντίστοιχη βλάβη μόνο σε πολλά τμήματα του πνευμονικού λοβού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ταξινόμηση εργασίας της πνευμονίας

Με μορφή

• Εξωνοσοκομειακό (κατ' οίκον)
• Ενδονοσοκομειακό (νοσοκομειακό, νοσοκομειακό)
• Πνευμονία σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

Με αιτιολογία (επιβεβαιωμένο ή ύποπτο παθογόνο)

• Στρεπτόκοκκος πνευμονίας
• Αιμόφιλος ινφλουέντζα
• Moraxella catarrhalis
• Μυκόπλασμα spp.
• Χλαμυδόφιλα (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Σταφυλόκοκκος aureus
• Κλεμπσιέλα πνευμονία
• Εσενχία κολί
• Πρωτέας ο βούλγανος
• Pseudomonas aeruginosa
• Αναερόβια βακτήρια (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., κ.λπ.)
• Ιοί
• Μανιτάρια
• Άλλα παθογόνα

Σύμφωνα με τις κλινικές και επιδημιολογικές συνθήκες εμφάνισης

• Φιλοδοξία
• Πρώιμο VAP
• Ύστερη VAP
• Μετεγχειρητική
• Μετατραυματικό
• Στο πλαίσιο της ΧΑΠ
• Στο πλαίσιο του αλκοολισμού
• Στο πλαίσιο των κακοήθων νεοπλασμάτων
• Στο πλαίσιο των καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας
• Σε άτομα κάτω των 25 ετών
• Σε άτομα άνω των 60 ετών
• Άλλες επιλογές

Σύμφωνα με τα κλινικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά

• Εστιακή (βρογχοπνευμονία)
• Συρρέουσα εστία
• Λοβαρός (λοβαρός)
• Διμερής (υποδεικνύοντας την εντόπιση και την έκταση)

Με βάση τον εντοπισμό και την έκταση

• Σύνολο
• Μερίδιο (με ένδειξη μεριδίου)
• Τμηματικό (υποδεικνύοντας τον αριθμό τμήματος)

Ανάλογα με τη σοβαρότητα του μαθήματος

• Σοβαρή πορεία
• Μέτρια σοβαρότητα
• Ήπια ροή

Επιπλοκές

• Αναπνευστική ανεπάρκεια (οξεία ή χρόνια) με ένδειξη βαθμού
• Υπεζωκοτική συλλογή
• Σχηματισμός αποστήματος
• Λοιμώδες τοξικό σοκ
• Σήψη
• Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας
• Άλλες επιπλοκές

* - Εξαιρούνται οι λεγόμενες «άτυπες» πνευμονίες, η εγκυρότητα των οποίων αμφισβητείται επί του παρόντος

Παρακάτω παρατίθενται ορισμένα παραδείγματα διατύπωσης διάγνωσης πνευμονίας, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις επικεφαλίδες που παρουσιάζονται στην ταξινόμηση εργασίας.

Παραδείγματα διάγνωσης

• Πνευμονιοκοκκική βρογχοπνευμονία της κοινότητας με βλάβη στα τμήματα IX και X του δεξιού πνεύμονα, μέτριας σοβαρότητας, που περιπλέκεται από αναπνευστική ανεπάρκεια βαθμού II.
• Νοσοκομειακή (νοσοκομειακή) πνευμονία αερισμού-αναρρόφησης (αιτιώδης παράγοντας - Pseudomonas aeruginosa) με βλάβη στα τμήματα VIII-X του δεξιού πνεύμονα, σοβαρή πορεία, που περιπλέκεται από εξιδρωματική πλευρίτιδα, λοιμώδες τοξικό σοκ και αναπνευστική ανεπάρκεια σταδίου III.
• Πνευμονία από λεγιονέλλα της κοινότητας που εντοπίζεται στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα (λοβοειδής), σοβαρής πορείας, που περιπλέκεται από παραπνευμονική πλευρίτιδα από συλλογή υγρών, λοιμώδες τοξικό σοκ και αναπνευστική ανεπάρκεια σταδίου III.
• Κοινοτική λοβική (κρουπώδης) πλευροπνευμονία άγνωστης αιτιολογίας, εντοπισμένη στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα, μέτριας σοβαρότητας, που περιπλέκεται από αναπνευστική ανεπάρκεια σταδίου II.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]