Σύνδρομο ταχείας αποσύνθεσης του όγκου

Το σύνδρομο ταχείας λύσης όγκου (RTLS) ή σύνδρομο λύσης όγκου (TLS) εμφανίζεται όταν μια μεγάλη μάζα καρκινικών κυττάρων πεθαίνει ταχέως.

Αιτίες του συνδρόμου ταχείας λύσης του όγκου

Συχνότερα, η SBRO παρατηρείται στην αρχή της κυτταροστατικής θεραπείας σε ασθενείς:

• με οξεία και χρόνια λεμφοβλαστική λευχαιμία και λεμφώματα (λέμφωμα Burkitt),
• σε άλλους όγκους ευαίσθητους στη χημειοθεραπευτική, βιοθεραπευτική και ακτινοθεραπεία,
• Μερικές φορές το σύνδρομο ταχείας λύσης του όγκου αναπτύσσεται αυθόρμητα, ακόμη και πριν από την έναρξη της αντινεοπλασματικής θεραπείας (λέμφωμα Burkitt).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ο μηχανισμός ανάπτυξης του συνδρόμου λύσης όγκου

Σοβαρές μεταβολικές διαταραχές προκύπτουν λόγω της καταστροφής της κυτταρικής μεμβράνης των καρκινικών κυττάρων και της εισόδου ενδοκυτταρικών ηλεκτρολυτών (κάλιο, φωσφορικά) και μεταβολικών προϊόντων (ιδιαίτερα, μεταβολισμού πουρίνης - ουρικού οξέος) στην μικροκυκλοφορική κλίνη με ρυθμό που υπερβαίνει σημαντικά την κάθαρσή τους από το πλάσμα.

Συμπτώματα του συνδρόμου ταχείας λύσης του όγκου

Τα συμπτώματα του SBRO ποικίλλουν:

• Βραχείς τονικοί σπασμοί και υπνηλία που προκαλούνται από υπερφωσφαταιμία και δευτεροπαθή υποασβεστιαιμία.
• «Υποκλινικές» αρρυθμίες.
• Η ΟΝΑ σχετίζεται με υπερουρικαιμία (νεφροπάθεια με ουρικό οξύ ή ουρικό οξύ) ή/και υπερφωσφαταιμία (νεφροπάθεια με φωσφορικά). Και στις δύο περιπτώσεις, επηρεάζονται κυρίως τα νεφρικά σωληνάρια. Ο κίνδυνος εμφάνισης ΟΝΑ αυξάνεται σε ασθενείς με προηγούμενη νεφρική δυσλειτουργία (νεφροτοξική χημειοθεραπεία, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οποιασδήποτε αιτιολογίας) ή/και μεταβολική οξέωση και αφυδάτωση που δεν έχουν διορθωθεί πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας.
• Σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια.
• Καρδιακή ανακοπή λόγω θανατηφόρας αρρυθμίας ή υπερκαλιαιμίας.

Θεραπεία του συνδρόμου ταχείας λύσης του όγκου

Η θεραπεία του SBRO συνίσταται σε έντονη ενυδάτωση και διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, για τις οποίες χρησιμοποιούνται υδροξείδιο του αργιλίου, διουρητικά, HF και άλλες θεραπευτικές μέθοδοι.

• Το υδροξείδιο του αργιλίου χρησιμοποιείται εσωτερικά για τη σύνδεση φωσφορικών αλάτων.
• Η συντηρητική θεραπεία της υπερκαλιαιμίας συνίσταται στη διατήρηση υψηλής διούρησης, ενυδάτωσης και διόρθωσης της μη αεριώδους οξέωσης.
• Η διόρθωση της υποασβεστιαιμίας (δευτεροπαθής της υπερφωσφαταιμίας) πραγματοποιείται μόνο όταν εμφανιστούν τα συμπτώματά της και με εξαιρετική προσοχή. Αυτό οφείλεται στον υψηλό κίνδυνο σχηματισμού αδιάλυτου φωσφορικού ασβεστίου και ασβεστοποίησης μαλακών ιστών με προϊόν ασβεστίου-φωσφορικού άνω των 4,25 mmol ² /l ².
• Η αποτελεσματική και σχετικά ταχεία διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών είναι δυνατή με τη θεραπεία υποκατάστασης νεφρού (RRT) χρησιμοποιώντας τις τυπικές συνταγές διαλύματος αιμοκάθαρσης και υποκατάστατων. Ο σκοπός της RRT είναι η αποβολή των φωσφορικών αλάτων και του ουρικού οξέος. Η διαδικασία απαιτεί κατάλληλο φίλτρο και διάρκεια. Οι απόλυτες ενδείξεις για επείγουσα RRT (ή RRT) περιλαμβάνουν την υπερουριχαιμία (επίπεδο ουρικού οξέος άνω των 10 mg/dl), την υπερκαλιαιμία (κάλιο ορού άνω των 6,5 mmol/l), την υπερφωσφαταιμία και τη σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Η ΟΝΑ λόγω νεφροπάθειας από ουρικό οξύ είναι αναστρέψιμη στην RRT.

Πώς να αποτρέψετε το σύνδρομο ταχείας λύσης όγκου;

Η πρόληψη του συνδρόμου ταχείας λύσης του όγκου είναι καλά ανεπτυγμένη και δεν απαιτεί μεγάλη εργασία, στόχος της είναι η πρόληψη της νεφρικής ανεπάρκειας (μείωση της παραγωγής ουρικού οξέος, μη νεφρική σύνδεση φωσφορικών) και η αύξηση της νεφρικής απέκκρισης καλίου, φωσφορικών και ουρικών αλάτων. Απαιτούνται προληπτικά μέτρα για ασθενείς με μεγάλη μάζα ιστού όγκου και προβλεπόμενη ταχεία κυτταρόλυση. Οι βιοχημικοί δείκτες ταχείας κυτταρόλυσης στο πλάσμα (κάλιο, φωσφορικά, ασβέστιο, ουρικό οξύ, γαλακτική αφυδρογονάση) σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης RTS θα πρέπει κατά προτίμηση να μελετώνται 2-3 φορές την ημέρα για τουλάχιστον 2 ημέρες μετά την έναρξη της κυτταροστατικής θεραπείας. Για την πρόληψη του συνδρόμου ταχείας λύσης του όγκου, ενδείκνυται η ενδοφλέβια χορήγηση ισοτονικών διαλυμάτων και ανθρακικού νατρίου, η λήψη διουρητικών, η αλλοπουρινόλη, η ρασμπουρικάση.

Η ενυδάτωση με ισότονα ή υποτονικά υγρά (διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%, διάλυμα Ringer) σε ημερήσιο όγκο 3000 ml/m2 ⁽ 200-250 ml/h) ξεκινά αρκετές ώρες πριν από τη χορήγηση των κυτταροστατικών. Συνήθως, σε απόκριση στο φορτίο νερού-αλατιού, η διούρηση αυξάνεται και μετά από 2-4 ώρες ο ρυθμός διούρησης είναι ίσος με τον ρυθμό έγχυσης.

Σε περίπτωση σοβαρής κατακράτησης υγρών, χρησιμοποιούνται χαμηλές δόσεις διουρητικών της αγκύλης (φουροσεμίδη) ή ακεταζολαμίδης (διακάρβη) σε δόση 5 mg/kg την ημέρα.

Η ανάπτυξη ουρικής νεφροπάθειας μπορεί να προληφθεί με τη διατήρηση αλκαλικής αντίδρασης ούρων (pH>7) με ενδοφλέβια χορήγηση διττανθρακικού νατρίου (συνήθως σε δόση 100-150 mEq ανά λίτρο διαλυμάτων έγχυσης). Ωστόσο, μια αλκαλική αντίδραση ούρων προάγει τον σχηματισμό ενός αδιάλυτου άλατος (φωσφορικό ασβέστιο) στα σωληνάρια, επομένως μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας, η χορήγηση διττανθρακικού νατρίου θα πρέπει να περιορίζεται σε περιπτώσεις μη αντιρροπούμενης μη αεριώδους οξέωσης.

Η αλλοπουρινόλη αναστέλλει το ένζυμο ξανθινοξειδάση και εμποδίζει τη μετατροπή της ξανθίνης σε ουρικό οξύ. Το φάρμακο συνταγογραφείται πριν από την έναρξη της κυτταροστατικής θεραπείας (εάν είναι δυνατόν, 1-2 ημέρες πριν) και η αλλοπουρινόλη πρέπει να συνεχίζεται μετά τη χημειοθεραπεία μέχρι να ομαλοποιηθούν τα επίπεδα ουρικού οξέος (500 mg/m2 ^την ημέρα 1-2 ημέρες πριν και κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 ημερών χημειοθεραπείας και 200 mg/m2 ^την ημέρα τις επόμενες ημέρες). Σε σπάνιες περιπτώσεις (με νεφρική ανεπάρκεια), η χρήση αλλοπουρινόλης περιπλέκεται από την ανάπτυξη υπερξανθινουρίας και νεφροπάθειας από ξανθίνη. Η ξανθίνη είναι τρεις φορές λιγότερο διαλυτή από το ουρικό οξύ και καθιζάνει ακόμη και με αλκαλική αντίδραση ούρων.

Ένα νέο φάρμακο, η ρασβουρικάση (τροποποιημένη ανασυνδυασμένη ουρικάση), θεωρείται πολλά υποσχόμενο στην πρόληψη της ουρικής νεφροπάθειας στο RTS. Η ενδοφλέβια χορήγηση του φαρμάκου οδηγεί σε ταχύ μεταβολισμό του ουρικού οξέος σε πολύ πιο διαλυτή αλλαντοΐνη, η οποία απεκκρίνεται στα ούρα. Υποτίθεται ότι η ρασβουρικάση προάγει τη διάλυση των κρυστάλλων ουρικού οξέος και την επίλυση της ήδη αναπτυγμένης νεφρικής ανεπάρκειας στο RTS. Τα αποτελέσματα των σχετικών μελετών δεν έχουν ακόμη δημοσιευτεί.