Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης και σηψαιμίας

Η φλεγμονή είναι μια τυπική αμυντική αντίδραση στις τοπικές βλάβες. Η εξέλιξη των απόψεων σχετικά με τη φύση της φλεγμονής με πολλούς τρόπους αντανακλά την εξέλιξη των θεμελιωδών εννοιών της αντίδρασης γενικά βιολογικού οργανισμού για την επίδραση των επιβλαβών παραγόντων. Γενίκευση των νέων δεδομένων που επέτρεψε να φτάσει ένα ποιοτικά νέο επίπεδο κατανόησης της φλεγμονής ως γενική παθολογικές διεργασίες που καθορίζουν την παθογένεια πολλών κρίσιμων συνθηκών, συμπεριλαμβανομένης της σήψης, σοβαρά εγκαύματα και μηχανική βλάβη, καταστροφική παγκρεατίτιδα και άλλοι.

Το κύριο περιεχόμενο των σύγχρονων ιδεών σχετικά με τη φλεγμονή

Η φλεγμονή είναι η προσαρμοστική-προσαρμοστική φύση, που προκαλείται από αντίδραση των μηχανισμών του σώματος για τοπική βλάβη κλασικά συμπτώματα της τοπικής φλεγμονής - ερυθρότητα, τοπική αύξηση της θερμοκρασίας, οίδημα, πόνο - που σχετίζεται με:

• μορφο-λειτουργική αναδιάταξη των ενδοθηλιακών κυττάρων των μετακλιματικών φλεβιδίων,
• πήξη του αίματος στα φλεβίδια του καρκίνου,
• της προσκόλλησης και της δια-ενδοθηλιακής μετανάστευσης των λευκοκυττάρων,
• ενεργοποίηση συμπληρώματος,
• kininogenezom,
• επέκταση των αρτηριδίων,
• αποκοκκίωση των ιστιοκυττάρων.

Ειδική θέση μεταξύ των φλεγμονωδών μεσολαβητών λαμβάνει δικτύου κυτοκίνης, η οποία ελέγχει τις διαδικασίες εφαρμογής των άνοσων και φλεγμονωδών αντιδραστικότητα κύριοι παραγωγοί κυτοκινών - Τ-κύτταρα και ενεργοποιημένα μακροφάγα, και επίσης, σε διάφορους βαθμούς, άλλους τύπους λευκοκυττάρων, ενδοθηλιακά κύτταρα των μετατριχοειδών φλεβιδίων, τα αιμοπετάλια, και διαφόρων τύπων στρωματικών κυττάρων . Οι κυτοκίνες δρουν κυρίως σε φλεγμονή και αντιδραστική λεμφοειδή όργανα, που εκτελεί ως αποτέλεσμα ενός αριθμού προστατευτικών λειτουργιών.

Μεσολαβητές σε μικρές ποσότητες μπορεί να ενεργοποιήσει μακροφάγους και αιμοπετάλια να διεγείρουν την εκπομπή των ενδοθηλιακών μορίων προσκόλλησης και τη παραγωγή της αυξητικής ορμόνης. Ανάπτυξη αντίδραση οξείας φάσης ελέγχεται από προφλεγμονώδεις μεσολαβητές ιντερλευκίνες IL-1, IL-6, IL-8, TNF, και ενδογενείς ανταγωνιστές τους, όπως IL-4, IL-10, IL-13, διαλυτοί υποδοχείς για TNF, που ονομάζεται αντι-φλεγμονώδεις μεσολαβητές . Σε κανονικές συνθήκες, διατηρώντας τη σχέση μεταξύ του υπολοίπου των προ- και αντι-φλεγμονωδών μεσολαβητών είναι προαπαιτούμενα για την επούλωση πληγών, την καταστροφή των παθογόνων μικροοργανισμών, διατήρηση της ομοιόστασης. Συστημικές αλλαγές προσαρμογής στην οξεία φλεγμονή περιλαμβάνουν:

• τη δραστικότητα του στρες του νευροενδοκρινικού συστήματος,
• πυρετός,
• την απελευθέρωση ουδετερόφιλων στο κυκλοφορικό κανάλι από το αγγειακό και αποθήκη μυελού των οστών,
• αύξηση της λευκοκυτταρότητας στο μυελό των οστών,
• υπερπαραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης στο ήπαρ,
• ανάπτυξη γενικευμένων μορφών ανοσοαπόκρισης.

Κανονικές συγκεντρώσεις των βασικών προφλεγμονώδης κυτοκίνη στο αίμα δεν υπερβαίνει κανονικά 5-10 pg / ml. Σε έντονη τοπική φλεγμονή ή την αποτυχία των μηχανισμών περιορισμού της πορεία, μερικές από τις κυτοκίνες - παράγοντα-α νέκρωσης όγκου, IL-1, IL-6, IL-10, ΤΟΡ-βήτα, y-INF - μπορεί να διαφύγει μέσα στην συστηματική κυκλοφορία, παρέχοντας dlinnodistantnye έκθεσης για όρια της κύριας εστίασης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το περιεχόμενό τους στο αίμα μπορεί να είναι δεκάδες ή ακόμη και εκατοντάδες φορές υψηλότερες από τις κανονικές τιμές. Όταν η αποτυχία των ρυθμιστικών συστημάτων να διατηρηθεί ομοιόσταση των καταστροφικών επιδράσεων των κυτοκινών και άλλων μεσολαβητών αρχίζουν να κυριαρχούν, οδηγώντας σε διαταραχή της λειτουργίας διαπερατότητας και τριχοειδή ενδοθηλιακά, η έναρξη του συνδρόμου ICE, ο σχηματισμός απομακρυσμένη τσέπες συστηματικής φλεγμονής και η ανάπτυξη των δυσλειτουργία οργάνων. Δευτερογενής χυμική παράγοντες συστηματικής φλεγμονής περιλαμβάνουν το σύνολο σχεδόν των γνωστών ενδογενών βιοδραστικών ένζυμα ουσία, ορμόνες, τα προϊόντα και οι ρυθμιστές του μεταβολισμού (πάνω από 200 βιολογικά ενεργές ουσίες).

Οι συνολικές επιδράσεις των μεσολαβητών αποτελούν σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (CBP).

Στην ανάπτυξή του, τρία κύρια στάδια

Στάδιο 1. Τοπική παραγωγή κυτοκινών σε απόκριση σε λοίμωξη

Μια ιδιαίτερη θέση μεταξύ των μεσολαβητών της φλεγμονής είναι το δίκτυο κυτοκινών, το οποίο ελέγχει τις διεργασίες πραγματοποίησης της ανοσολογικής και φλεγμονώδους αντιδραστικότητας. Μεγάλοι παραγωγοί κυτοκινών - Τ-κύτταρα και ενεργοποιημένα μακροφάγα, καθώς και διάφορους βαθμούς άλλων τύπων λευκοκυττάρων, ενδοθηλιακά κύτταρα των μετατριχοειδών φλεβιδίων (PCI), αιμοπετάλια, και διάφορους τύπους στρωματικών κυττάρων. Οι κυτοκίνες ως προτεραιότητα στη θέση φλεγμονής και αντιδραστικά λεμφοειδή όργανα λειτουργούν, τελικά, μια σειρά από προστατευτικές λειτουργίες, που συμμετέχουν στη διαδικασία της επούλωσης τραύματος και της προστασίας των κυττάρων του σώματος έναντι παθογόνων μικροοργανισμών.

Βήμα 2. ρίχνοντας μια μικρή ποσότητα κυτοκινών στη συστηματική κυκλοφορία

Μικρές ποσότητες μεσολαβητών ικανά ενεργοποίησης μακροφάγων, τα αιμοπετάλια, την απελευθέρωση των ενδοθηλιακών μορίων προσκόλλησης, την παραγωγή αυξητικής ορμόνης. Ανάπτυξη αντίδραση οξείας φάσης ελέγχεται από προφλεγμονώδεις μεσολαβητές (ιντερλευκίνες IL-1, IL-6, IL-8, παράγοντα νέκρωσης όγκου (TNF), κλπ) και ενδογενείς ανταγωνιστές τους, όπως IL-4, IL-10, IL-13, διαλυτοί υποδοχείς TNF et αϊ., έλαβε το όνομα του αντι-φλεγμονωδών μεσολαβητών. Με τη διατήρηση της ισορροπίας και ελεγχόμενη σχέση μεταξύ προ- και αντι-φλεγμονωδών μεσολαβητών υπό κανονικές συνθήκες, είναι προαπαιτούμενα για την επούλωση πληγών, την καταστροφή των παθογόνων μικροοργανισμών, διατήρηση της ομοιόστασης. Συστημικές προσαρμοστικές αλλαγές στην οξεία φλεγμονή μπορεί να αποδοθεί στρεσογόνος αντιδραστικότητα του νευροενδοκρινικού συστήματος, πυρετό, την έξοδο των ουδετεροφίλων από την κυκλοφορία και μυελού των οστών αγγειακή depot ενίσχυση λευκοποίηση στο μυελό των οστών, υπερπαραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης στο συκώτι, ανάπτυξη των γενικευμένων μορφών ανοσοαπόκρισης.

Στάδιο 3. Γενίκευση της φλεγμονώδους αντίδρασης

Σε έντονη φλεγμονή ή βλάβης του συστήματος ορισμένους τύπους TNF-μιας κυτοκίνης, IL-1, IL-6, IL-10, μετασχηματιστικό αυξητικό ß αυξητικό παράγοντα, IFN-y (ιογενείς λοιμώξεις) μπορεί να διεισδύσει μέσα στην συστηματική κυκλοφορία, συσσωρεύονται εκεί σε ποσότητες επαρκείς για την πραγματοποίηση των αποτελεσμάτων τους μεγάλης εμβέλειας. Σε περίπτωση αποτυχίας των ρυθμιστικών συστημάτων να διατηρηθεί ομοιόσταση των καταστροφικών επιδράσεων των κυτοκινών και άλλων μεσολαβητών αρχίζουν να κυριαρχούν, οδηγώντας σε διαταραχή της λειτουργίας διαπερατότητας και τριχοειδή ενδοθηλιακά, η έναρξη του συνδρόμου ICE, ο σχηματισμός απομακρυσμένη τσέπες συστηματικής φλεγμονής και η ανάπτυξη των μονο- και πολυ-οργάνων δυσλειτουργία. Ως παράγοντες βλάβη του συστήματος φαίνεται ότι μπορεί να λειτουργήσει ομοιόσταση οποιεσδήποτε παραβιάσεις που θα μπορούσε να εκληφθεί από το ανοσοποιητικό σύστημα ως επιβλαβείς ή δυνητικά επιβλαβείς.

Σε αυτό το στάδιο του συνδρόμου της CBP από την άποψη της αλληλεπίδρασης μεταξύ των προ- και αντι-φλεγμονωδών μεσολαβητών, είναι δυνατή μια υπό όρους απελευθέρωση δύο περιόδων.

Πρώτον, η αρχική - gipervospaleniya περίοδο που χαρακτηρίζεται από εκτίναξη υπερυψηλού συγκέντρωση των προφλεγμονωδών κυτοκινών, το νιτρικό οξείδιο, το οποίο συνοδεύεται από την ανάπτυξη του σοκ και πρώιμο σχηματισμό του συνδρόμου πολλαπλής δυσλειτουργίας οργάνων (MODS). Ωστόσο, επί του παρόντος υπάρχει μια αντισταθμιστική επιλογή των αντι-φλεγμονωδών κυτοκινών, το ποσοστό τους της έκκρισης, σε συγκέντρωση στο αίμα και τους ιστούς αυξάνει σταδιακά με ταυτόχρονη μείωση της περιεκτικότητας των φλεγμονωδών μεσολαβητών. Ανάπτυξη αντισταθμιστικής αντι-φλεγμονώδη απόκριση, σε συνδυασμό με μείωση της λειτουργικής δραστηριότητας των κυττάρων με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα - περίοδος «ανοσολογική παράλυση» Ορισμένοι ασθενείς λόγω της γενετικής προσδιορισμού ή αλλοιωθεί από παράγοντες εξωτερικούς αντιδραστικότητα καταγράφονται μέσο αμέσως σχηματίζοντας ένα σταθερό αντι-φλεγμονώδη απόκριση.

Οι κύριες διαφορές της συστημικής φλεγμονής από την "κλασική" εκφράζονται στην ανάπτυξη μιας συστημικής αντίδρασης στην πρωτογενή αλλοίωση. Οι προφλεγμονώδεις μηχανισμοί στην περίπτωση αυτή χάνουν την προστατευτική τους λειτουργία για τον εντοπισμό των παραγόντων βλάβης και οι ίδιοι καθίστανται η κύρια κινητήρια δύναμη της παθολογικής διαδικασίας.

Η συσσώρευση προφλεγμονωδών μεσολαβητών στο αίμα και οι αναπτυσσόμενες κλινικές αλλαγές θεωρούνται SSRS. Η τυποποίηση των ιδεών για τη φύση της φλεγμονής, με τη μορφή του SIRS ήταν σε κάποιο βαθμό η έννοια του συνδρόμου τυχαίων σήψης τέθηκε κατά την προσπάθεια καθορισμού με μεγαλύτερη ακρίβεια την ομάδα ασθενών με σήψη κατά τη διάρκεια των κλινικών δοκιμών. Το επόμενο βήμα έγινε τον καθορισμό - εργάζονται για το πρόβλημα του προσδιορισμού της σήψης συναίνεση συνέδριο του 1991 του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Θώρακος / Κοινωνία Εντατικής Θεραπείας, ανακάμπτοντας από τη βασική έρευνα στον τομέα της φλεγμονής, διατύπωσε την έννοια της Κύριοι, τονίζοντας μη-ειδικότητα του.

Παθογένεια σηψαιμίας

Απεικονιστικά ορισμό της παθογένειας της σήψης που διατυπώθηκε στις Davydovsky στο 30-ες του ΧΧ αιώνα «Μολυσματικές ασθένειες - είναι ένα είδος αντανάκλασης των διμερών δραστηριοτήτων, δεν έχει τίποτα να κάνει με το κοινότυπο μέθη, ούτε την επίθεση» επιτιθέμενο», καταφεύγουν στην τοξική ουσία.

Τα αίτια της μόλυνσης πρέπει να αναζητηθούν στη φυσιολογία του σώματος και όχι στη φυσιολογία του μικροβίου. "

Στην ΧΧΙ αιώνα (2001), ο ορισμός αυτός αντικατοπτρίζεται στην PIRO έννοια (πυρο), η οποία αναλαμβάνει 4 παθογένεια της σήψης. Προδιάθεση (Προδιάθεση), το οποίο περιλαμβάνει διαφορετικούς γενετικούς παράγοντες (γενετικό πολυμορφισμό ΤοΙΙ γονίδια πολυμορφισμός του υποδοχέα που κωδικοποιεί την IL-1, TNF, CD14, κλπ), παρουσία συνυπάρχουσες νόσους ανοσοκαταστολή, παράγοντα ηλικία, Λοίμωξη (μόλυνση), παράγοντες παθογένειας localization αντίδραση εστίας (Response) σε μόλυνση - SVR και σύνδρομο δυσλειτουργίας οργάνων (Organ δυσλειτουργία).

Η ιδέα του PIRO

Παράγοντας	Χαρακτηριστικά
Προδιάθεση (προδιάθεση για	Ηλικία, γενετικοί παράγοντες, συνακόλουθες ασθένειες, ανοσοκατασταλτική θεραπεία κ.λπ.
Λοίμωξη	Ο εντοπισμός της επικέντρωσης της μόλυνσης είναι ο αιτιολογικός παράγοντας της λοίμωξης
Απάντηση	Κλινικές εκδηλώσεις της μολυσματικής διαδικασίας (όπως η θερμοκρασία του σώματος, ο βαθμός καρδιακής συχνότητας της λευκοκυττάρωσης, η συγκέντρωση της προκαλκιτονίνης C-αντιδρώσας πρωτεΐνης)
Διαταραχή οργάνων (δυσλειτουργία οργάνου)	Για να αξιολογήσετε το βαθμό δυσλειτουργίας οργάνων, χρησιμοποιήστε την κλίμακα S0FA

Πειραματικές μελέτες των παθοφυσιολογικών μηχανισμών της σήψης στο τέλος του ΧΧ αιώνα οδήγησε στο συμπέρασμα ότι η δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων σε σήψη - συνέπεια της πρόωρης και η υπερβολική παραγωγή των προ-φλεγμονωδών κυτοκινών ( «περίσσεια SIRS») σε απόκριση σε μόλυνση, αλλά οι αντι-κυτοκίνης αποτυχίες θεραπείας έχουν θέσει την έννοια αυτή υπό αμφισβήτηση.

«Νέα» παθοφυσιολογική έννοια ( «χάος θεωρία», J Marshall, 2000) προτείνει πολλαπλή αλληλεπιδρούν προ- και αντι-φλεγμονώδεις μηχανισμούς «Βάση συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης όχι μόνο και όχι τόσο την επίδραση της προ- και αντι-φλεγμονώδεις μεσολαβητές και ταλαντωτική αλληλεπίδραση multisystem, σύνδρομο συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης σε σήψη - δεν μονοτονική απόκριση, αλλά μια συμφωνία του χάους «και» προσδιοριστής της σοβαρότητας της σήψης -. μια ανισορροπία της ανοσίας και της κατάθλιψης των ενδογενών μηχανισμών των αντι-άμυνας "

Η ενεργοποίηση της συστηματικής φλεγμονής σε σήψη ξεκινά με την ενεργοποίηση των μακροφάγων. Μεσολαβητής μεταξύ μακροφάγων και μικροοργανισμού (infekta) χρησιμεύουν ως λεγόμενο ΤοΙΙ υποδοχείς (TLR), καθένα από τα υποτύπους το οποίο αλληλεπιδρά με τους παράγοντες της παθογένειας ορισμένων ομάδων παθογόνα (π.χ., τύπου TLR 2 vzamodeystviya με πεπτιδογλυκάνη, λιποτειχοϊκό οξύ, ένα κυτταρικό τοίχωμα των μυκήτων και των t d, TLR τύπου 4 - με λιποπολυσακχαρίτη των gram-αρνητικά βακτήρια).

Η πιο καλά μελετημένη παθογένεση της γραμμα-αρνητικής σηψαιμίας. Ο λιποπολυσακχαρίτης (LPS) των αρνητικών κατά Gram βακτηριδίων τοίχωμα κυττάρου, αν εισέρχεται στη συστημική κυκλοφορία δεσμεύει δέσμευσης λιποπολυσακχαρίτη πρωτεΐνη (LPS-SB), το οποίο φέρει τον υποδοχέα LPS CD14 σε μακροφάγα, ενισχύοντας απόκριση μακροφάγων σε LPS 1000 φορές. σύμπλοκο υποδοχέα CD14 είναι μια πρωτεΐνη με TLR4 και MD2 μέσω ενός αριθμού μεσολαβητών προκαλεί την ενεργοποίηση της σύνθεσης κάππα Β πυρηνικού παράγοντα (NFKB), το οποίο ενισχύει την μεταγραφή των γονιδίων που είναι υπεύθυνα για τη σύνθεση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών - TNF και IL-1.

Σε αυτήν την περίπτωση, όταν μια μεγάλη ποσότητα του LPS στην κυκλοφορία του αίματος, «προ-φλεγμονώδη» μεσάζοντες μεταξύ των LPS και αντι-φλεγμονώδη μακροφάγα παίζουν ένα ρόλο στην ρύθμιση της ανοσοαπόκρισης ( «θεωρία του χάους»). Έτσι, LPS δεσμεύει Sa περίσσεια LPS στην κυκλοφορία του αίματος, μείωση της μετάδοσης των μακροφάγων πληροφοριών και διαλυτού υποδοχέα CD14 ενισχύει μεταφοράς που συνδέονται με LPS σε μονοκύτταρα λιποπρωτεϊνών, μείωση της φλεγμονώδους απόκρισης.

διαμόρφωσης τρόπος συστηματικής φλεγμονής σε σήψη είναι ποικίλες και ουσιαστικά δεν έχει μελετηθεί, ωστόσο, κάθε μία από τις «προ-φλεγμονώδεις» συνδέσεις σε ορισμένες περιπτώσεις να γίνει «αντι-φλεγμονώδη» σύνδεσμο του «χάους».

Μη-ειδικός συντελεστής προστασία των αντι - ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος, σε αυτή την περίπτωση εκτός από την κλασική και εναλλακτική οδό της ενεργοποίησης του συμπληρώματος κατά τα τελευταία έτη ανακτάται πορεία λεκτίνης στην οποία manno- zosvyazyvayushy λεκτίνη (MBL) συνδέεται με τα μικροβιακά κύτταρα σε συνδυασμό με πρωτεάσες σερίνης (MBL / MASP), η άμεση διάσπαση του SC, ενεργοποιεί μη συγκεκριμένα το σύστημα συμπληρώματος.

Η αύξηση της συγκέντρωσης ενός αίματος TNF και IL-1 γίνεται το σημείο εκκίνησης, προκαλώντας έναν καταρράκτη των βασικών παθογένεση της ενεργοποίησης σήψης της επαγώγιμης ΝΟ-συνθάσης με αυξημένη σύνθεση του μονοξειδίου του αζώτου (II), η ενεργοποίηση του καταρράκτη πήξης και την αναστολή της ινωδόλυσης βλάβης μήτρας πνεύμονα κολλαγόνου, αυξάνουν ενδοθηλιακή διαπερατότητα και t .

Η αύξηση στη συγκέντρωση του αίματος της IL-1, TNF ενεργοποιεί την επαγώγιμη ΝΟ-συνθάση, η οποία οδηγεί σε αυξημένη σύνθεση του νιτρικού οξειδίου (II) Είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη των δυσλειτουργίας οργάνων στην σήψη λόγω αυτών των επιδράσεων αυξάνει την απελευθέρωση των ελευθέρων ριζών, αυξημένη διαπερατότητα, και ένα παραλληλισμό, μια αλλαγή στη δραστικότητα του ενζύμου , η αναστολή της λειτουργίας των μιτοχονδρίων, αυξημένη απόπτωση, η καταστολή της προσκόλλησης λευκοκυττάρων, των αιμοπεταλίων πρόσφυση και συσσωμάτωση.

TNF και IL-1, καθώς και η παρουσία στην πηγή των χημειοελκυστικών οδηγεί σε μετανάστευση των λευκοκυττάρων στην φλεγμονώδη εστία, η σύνθεση των μορίων προσκόλλησης (ιντεγκρίνες, σελεκτίνες), έκκριση πρωτεασών και των ελευθέρων ριζών, λευκοτριενών, ενδοθηλίνες, εικοσανοειδή. Αυτό οδηγεί σε ενδοθηλιακή βλάβη, φλεγμονή, υπερπηκτικότητα, και αυτά τα αποτελέσματα, με τη σειρά της, να ενισχύσει την μετανάστευση των λευκοκυττάρων και την πρόσφυση τους και την αποκοκκίωση, κλείνοντας το φαύλο κύκλο.

Για διαταραχές των λεμφοκυττάρων του αίματος φύτρου με SIRS χαρακτηριζόμενη λεμφοπενία, «peredifferentsirovka» προ-φλεγμονώδη Τ βοηθητικών 1 έως Τ βοηθητικά αντι-2, αυξημένη απόπτωση.

Διαταραχές του αιμοστατικού συστήματος σε σήψη τρέχει επίσης αύξηση στη συγκέντρωση του TNF στο αίμα, IL-1,6, βλάβη στο ενδοθήλιο των τριχοειδών αγγείων με την αύξηση της ιστικού παράγοντα IL-6 και ενεργοποιούν τον παράγοντα ιστού πήξης εξωτερικής mezanizm ενεργοποιώντας τον Παράγοντα VII, TNF αναστέλλει φυσικό αντιπηκτικά (πρωτεΐνης C, της αντιθρομβίνης III, κλπ) και της ινωδόλυσης δίνει [(π.χ., λόγω ενεργοποίησης του αναστολέα ενεργοποιητή πλασμινογόνου-1 (ΡΑΙ-1)].

Έτσι, στην παθογένεση της σήψεως εκκρίνουν μοναδιαίο κλειδί 3 διαταραχών της μικροκυκλοφορίας φλεγμονώδη απόκριση στη λοίμωξη (προσκόλληση ουδετερόφιλων στο ενδοθήλιο των τριχοειδών αγγείων, τριχοειδών «διαρροή», ενδοθηλιακή βλάβη), ενεργοποίηση της πήξης και αναστολή της ινωδόλυσης καταρράκτη.

Συστηματική φλεγμονώδης ανταπόκριση και δυσλειτουργία οργάνων

Τοπική φλεγμονή, σηψαιμία, σοβαρή σήψη και PON είναι δεσμοί μιας αλυσίδας κατά την αντίδραση του σώματος σε φλεγμονή λόγω βακτηριακής, ιογενούς ή μυκητιακής λοίμωξης. Η σοβαρή σήψη και η σηπτική καταπληξία αποτελούν ουσιαστικό μέρος του SVER του σώματος για λοίμωξη και ανάπτυξη εξαιτίας της εξέλιξης της συστηματικής φλεγμονής με εξασθενημένες λειτουργίες οργάνων και των συστημάτων τους.

Γενικά, από τη σκοπιά της σύγχρονης γνώσης, η παθογένεση της δυσλειτουργίας οργάνων περιλαμβάνει 10 διαδοχικά βήματα.

Ενεργοποίηση συστηματικής φλεγμονής

SIRS σχηματίζεται στο φόντο των βακτηριακών, ιικών ή μυκητιακών προσβολής, σοκ οποιασδήποτε φύσης, το φαινόμενο της ισχαιμίας \ επαναιμάτωσης, μαζική βλάβη ιστού, βακτηριακή μετατόπιση από το έντερο.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Ενεργοποίηση των αρχικών παραγόντων

Καθώς οι παράγοντες ενεργοποίησης του συστήματος ενεργοποιούν πηκτικές πρωτεΐνες, αιμοπετάλια, ιστιοκύτταρα, συστήματα επαφής ενεργοποίησης (παραγωγή βραδυκινίνης) και ενεργοποίηση συμπληρώματος.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Αλλαγές στο σύστημα μικροκυκλοφορίας

Αγγειοδιαστολή και αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα. Με την τοπική φλεγμονή, ο στόχος αυτών των αλλαγών είναι να διευκολύνει τη διείσδυση των φαγοκυττάρων στο σημείο τραυματισμού. Στην περίπτωση ενεργοποίησης CB, παρατηρείται μείωση του συστημικού αγγειακού τόνου και βλάβη του αγγειακού ενδοθηλίου σε απόσταση από την πρωταρχική εστίαση.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Προϊόντα χημειοκινών και χημειοελκωτικών

Οι κύριες επιδράσεις των χημειοκινών και των χημειοελκωτικών:

• περιθωριοποίηση ουδετερόφιλων,
• απελευθέρωση προ-φλεγμονωδών κυτοκινών (TNF-a, IL-1, IL-6) από μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και μερικούς άλλους κυτταρικούς πληθυσμούς,
• ενεργοποίηση μιας αντιφλεγμονώδους απάντησης (πιθανή)

Margination («κολλήσει») ουδετερόφιλων στο ενδοθήλιο

Όταν τοπική κλίση φλεγμονή χημειοελκτικό προσανατολίζει ουδετερόφιλα βλάβη στο κέντρο της εστίας, ενώ η ανάπτυξη CB διαχεόμενα ενεργοποιημένα ουδετερόφιλα διεισδύουν περιαγγειακών χώρων σε διάφορα όργανα και ιστούς.

Συστηματική ενεργοποίηση μονοκυττάρων / μακροφάγων.

Βλάβη στο μικροαγγειακό σύστημα

Τρέξιμο CB συνοδεύεται από ενεργοποίηση διεργασιών οξείδωσης ελευθέρων ριζών και βλάβη στο ενδοθήλιο με τοπική ενεργοποίηση αιμοπεταλίων στο σημείο της βλάβης.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Διαταραγμένη ιστική διάχυση

Λόγω της ενδοθηλιακής βλάβης, της εμφάνισης μικροθρομβώσεως και της μείωσης της αιμάτωσης σε ορισμένες περιοχές μικροκυκλοφορίας, η ροή του αίματος μπορεί να σταματήσει τελείως.

Εστιακή νέκρωση

Η πλήρης διακοπή της ροής αίματος σε ορισμένα τμήματα της μικροκυκλοφορικής κλίνης είναι η αιτία εμφάνισης τοπικής νέκρωσης. Τα όργανα της λεκάνης planknichnyi είναι ιδιαίτερα ευάλωτα.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Επανενεργοποίηση των παραγόντων που προκαλούν φλεγμονή

Η νέκρωση των ιστών, που προκαλείται από το CB, με τη σειρά του, διεγείρει την επανενεργοποίηση του. Η διαδικασία καθίσταται αυτοκαταλυτική, υποστηρίζοντας την ίδια, ακόμα και υπό συνθήκες ριζικής αποκατάστασης μολυσματικής εστίασης ή διακοπής της αιμορραγίας ή εξαλείφοντας έναν άλλο πρωταρχικό παράγοντα βλάβης.

Το σηπτικό σοκ είναι το αποτέλεσμα της υπερβολικής αγγειοδιαστολή, αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και δυσλειτουργία του μυοκαρδίου λόγω της αναστολής της δραστηριότητας της β- και α-αδρενεργικούς μυοκαρδίου (ινότροπη περιορισμού και χρονότροπη αποκρίσεις) αριθ καταθλιπτική δράση για καρδιομυοκύτταρα, αύξηση της συγκέντρωσης των ενδογενείς κατεχολαμίνες, αλλά μειώνουν την αποτελεσματικότητά τους εξαιτίας superoksidazoy οξείδωσης , να μειώσει την πυκνότητα των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων, παραβίαση των Ca2 + μεταφορών απευαισθητοποίηση μυοϊνιδίων να Ca2 +, προοδευτική Sirois, σηπτικό σοκ οδηγεί σε υποαιμάτωση των οργάνων και ιστών, MODS και του θανάτου.

Η ανισορροπία του καταρράκτη του διαμεσολαβητή κατά τη διάρκεια της σήψης οδηγεί σε βλάβη στο ενδοθήλιο και σε σημαντικές διαταραχές της αιμοδυναμικής:

• αυξημένη καρδιακή παροχή,
• μείωση της OPSS,
• ανακατανομή ροής αίματος οργάνων,
• μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου.

Το σηπτικό σοκ εμφανίζεται ως αποτέλεσμα υπερβολικής αγγειοδιαστολής, αυξημένης αγγειακής διαπερατότητας και έντονης υπότασης, προχωρώντας, οδηγεί σε υποδιάχυση οργάνων και ιστών, PON και θάνατο.

Δεν υπάρχουν γενικά αποδεκτά κριτήρια για δυσλειτουργία οργάνου-συστήματος μέχρι σήμερα. Για την κλινική πρακτική ρουτίνας, τα κριτήρια Α είναι πιο αποδεκτά, Baue et al. και SOFA.

Κριτήρια για δυσλειτουργία οργάνων στη σήψη (2000)

Σύστημα, όργανο	Κλινικοί και εργαστηριακοί δείκτες
Καρδιαγγειακό σύστημα	Κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια Συστολική BP <90 mmHg ή μέση τιμή BP <70 mmHg για 1 ώρα ή περισσότερο παρά τη διόρθωση της υποογκαιμίας
Ουροποιητικό σύστημα	Απορρόφηση ούρων <0,5 ml / kg / h για 1 ώρα με επαρκή ογκολογική αναπλήρωση ή αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης κατά το ήμισυ από την κανονική τιμή
Αναπνευστικό σύστημα	RD / TO, <250, ή την παρουσία διμερών διηθημάτων στην ακτινογραφία ή την ανάγκη για αερισμό
Το ήπαρ	Η αύξηση της περιεκτικότητας σε χολερυθρίνη άνω των 20 μmol / l για 2 ημέρες ή η αύξηση της δραστικότητας των τρανσαμινασών είναι διπλάσια ή μεγαλύτερη από την κανονική
Συρραπτικό σύστημα	Ο αριθμός των αιμοπεταλίων <100 000 mm3 ή η μείωση τους κατά 50% της υψηλότερης τιμής εντός 3 ημερών
Μεταβολική δυσλειτουργία	PH <7,3, ανεπάρκεια βάσης> 50 mEq / L , περιεκτικότητα σε γαλακτικό στο πλάσμα είναι 1 5 φορές υψηλότερη από την κανονική
CNS	Λιγότεροι από 15 βαθμούς στην κλίμακα της Γλασκώβης

Η κλίμακα SOFA (Αξιολόγηση ανεπάρκειας οργάνου σήψης) επιτρέπει να προσδιοριστεί ποσοτικά η σοβαρότητα των διαταραχών οργάνου-συστήματος. Μια μηδενική τιμή στην κλίμακα SOFA δείχνει την απουσία δυσλειτουργίας οργάνου. Σήμερα, η σημασιολογική σημασία της κλίμακας SOFA με τις ελάχιστες παραμέτρους της συνιστώσας έχει την πιο πολύτιμη επιστημονική επιβεβαίωση, γεγονός που καθιστά δυνατή τη χρήση της στα περισσότερα εγχώρια ιατρικά ιδρύματα.

Παράγοντες κινδύνου για δυσλειτουργία οργάνου-συστήματος:

• γήρας,
• σοβαρή ταυτόχρονη παθολογία,
• ο χρόνιος αλκοολισμός,
• ο δείκτης σοβαρότητας της γενικής κατάστασης APACHE-II είναι πάνω από 15 μονάδες,
• γενετική προδιάθεση για ταχεία γενίκευση της συστημικής φλεγμονής.

Το όργανο, το οποίο βρίσκεται στην αρχή της αλυσίδας των παθολογικών βλαβών στη σηψαιμία, είναι συνήθως ελαφρύ. Σε σοβαρή σήψη σε φόντο της περιτονίτιδας APL συμβαίνει κατά μέσο όρο 40-60% των περιπτώσεων, και πιο σοβαρή μορφή της - ARDS - διαγνωστεί στο 25-42% των περιπτώσεων. Η λειτουργική βλάβη άλλων οργάνων / συστημάτων στο 83,7% των περιπτώσεων πραγματοποιείται με βάση το PLN. Από αυτή την άποψη, οι πιο ευάλωτοι όργανο - Νεφρού Νεφρική δυσλειτουργία (HPD) χρησιμεύει ως συστατικό των ΟΡΑ σε 94,8% των ασθενών με σοβαρή κοιλιακή σήψη Αν ολιγουρία αρκετά εύκολα αφαιρούμενη για 1-3 ημέρες, νεφρική παραβίαση λειτουργία azotovydelitelnoy επιμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ώρα.

Το σύνδρομο της οξείας ηπατικής δυσλειτουργίας καταγράφεται στο ένα τρίτο των ασθενών με κοιλιακή σήψη, τουλάχιστον - σε άλλες κλινικές μορφές της σήψης. Τα συμπτώματα της ηπατικής ανεπάρκειας συμβαίνουν σχεδόν πάντα σε ένα πλαίσιο ήδη λειτουργική ανεπάρκεια άλλων οργάνων, συχνά ενώνει τους ακόλουθους συνδυασμούς πολλαπλών σύνδρομο οργάνων APL + MPA ή σοκ PLA + + MPA.

σύνδρομο εγκεφαλοπάθεια - - Σύγχυση λαμβάνει χώρα κατά μέσο όρο στην δεύτερη ημέρα της σήψης και είναι πιο συχνή σε ηλικιωμένους και ηλικιωμένους ασθενείς στις συνθήκες του υπάρχοντος συνδρόμου ΡΟΝ. Ένας σημαντικός ρόλος στην ανάπτυξη της εγκεφαλοπάθειας διαδραματίζει η σοβαρότητα των λειτουργικών οργάνων και των ομοιοστατικών διαταραχών, οι σωρευτικές επιδράσεις της αρτηριακής υπότασης και η υποξαιμία. Σε αντίθεση με το ARDS, η διάρκεια των επακόλουθων διαταραχών συνείδησης δεν υπερβαίνει τις 5-6 ημέρες.

Στην πιο συνηθισμένη μορφή, η ακολουθία της ανάπτυξης του NON μοιάζει με την ακόλουθη: OPL ± SHOCK - »SPD -» Εγκεφαλοπάθεια - »Σύνδρομο οξείας ηπατικής δυσλειτουργίας.

Το κύριο χαρακτηριστικό της δυσλειτουργίας οργάνων στην κοιλιακή σήψη, σε αντίθεση με τις άλλες περιοχές του πρωτεύοντος εστίαση - τη σοβαρότητα του συνδρόμου πολλαπλής οργανικής και συνεπάγεται μεγαλύτερο αριθμό συστημάτων σε παράγοντες κινδύνου δομή της για σηπτικού σοκ:

• γήρας,
• σοβαρή ταυτόχρονη παθολογία του καρδιαγγειακού συστήματος,
• χρόνια ηπατική νόσο,
• ο δείκτης ARASNE-I είναι 17 βαθμοί,
• βακτηριαιμία που προκαλείται από αρνητικό κατά Gram μικροοργανισμό.

Το ανθεκτικό σηπτικό σοκ και το προοδευτικό PON είναι οι κύριες αιτίες θανάτου ασθενών με σηψαιμία στην οξεία περίοδο της νόσου. Η αύξηση του αριθμού των οργάνων που εμπλέκονται στη διαδικασία του MES αυξάνει τον κίνδυνο ενός θανατηφόρου αποτελέσματος της νόσου, ενώ η ανάπτυξη δυσλειτουργίας οργάνων κυριαρχείται από τη λοιμώδη διαδικασία. Η ανάπτυξη δυσλειτουργίας οργάνων, συμπληρωματική προς την αρχικά υπάρχουσα, αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 15-20%. Το μέσο επίπεδο θνησιμότητας σε σηψαιμία με ανεπάρκεια στα δύο συστήματα είναι 30-40%.

Βακτερεμία και σήψη

Βακτηρεμία - η παρουσία βακτηριακού μολυσματικού παράγοντα στη συστηματική κυκλοφορία είναι μία από τις πιθανές αλλά όχι απαραίτητες εκδηλώσεις σηψαιμίας. Με την παρουσία κριτηρίων σηψαιμίας που αναφέρονται παραπάνω, η απουσία βακτηριαιμίας δεν πρέπει να επηρεάζει τη διάγνωση. Ακόμη και με την πιο σχολαστική τήρηση τεχνικών δειγματοληψίας αίματος και τη χρήση σύγχρονων τεχνολογιών για την ανίχνευση μικροοργανισμών στους πιο σοβαρούς ασθενείς, η συχνότητα ανίχνευσης βακτηριαιμίας συνήθως δεν υπερβαίνει το 45%. Η ανίχνευση μικροοργανισμών στην κυκλοφορία του αίματος, ελλείψει κλινικής και εργαστηριακής επιβεβαίωσης του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονής, θα πρέπει να θεωρηθεί ως παροδική βακτηριαιμία.

Η κλινική σημασία της καταχώρησης βακτηριαιμίας μπορεί να είναι:

• επιβεβαίωση της διάγνωσης και προσδιορισμός της αιτιολογίας της μολυσματικής διαδικασίας,
• απόδειξη του μηχανισμού ανάπτυξης σήψης (π.χ., λοίμωξη που σχετίζεται με καθετήρα),
• αξιολόγηση της σοβαρότητας της πορείας της παθολογικής διαδικασίας (για ορισμένες καταστάσεις, για παράδειγμα, στην ανίχνευση των K pneumoniae, P aeruginosa),
• την τεκμηρίωση της επιλογής του συστήματος αντιβακτηριακής θεραπείας,
• αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

[44], [45]

Κριτικό-εργαστηριακά κριτήρια συστηματικής φλεγμονής

Τα κλινικά και εργαστηριακά σημεία της SSRM είναι μη ειδικά, οι εκδηλώσεις της χαρακτηρίζονται από αρκετά απλές διαγνωστικές παραμέτρους:

• υπερ- ή υποθερμία του σώματος,
• ταχύπνοια,
• ταχυκαρδία,
• μεταβολή του αριθμού των λευκοκυττάρων στο αίμα.

Η διάγνωση του συνδρόμου SSRS βασίζεται στην καταγραφή τουλάχιστον δύο από τις τέσσερις κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους που παρατίθενται στον πίνακα.

Κριτήρια διάγνωσης σηψαιμίας και σηπτικού σοκ

Παθολογική διαδικασία	Κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
ΣΣΣΚ - η συστηματική αντίδραση του σώματος με την επίδραση διαφόρων ισχυρών ερεθιστικών ουσιών (λοίμωξη χειρουργικής επέμβασης, κλπ.)	Χαρακτηρίζεται από δύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα σώματος θερμοκρασία> 38 C ή <36 «με μια καρδιακή συχνότητα> 90 / min αναπνευστικό ρυθμό> 20 / min ή υπεραερισμό (PaCO 2 <32 mm Hg), λευκοκυττάρων του αίματος> 12x10 9 / ml ή <4x10 9 / ml ή ανώριμες μορφές> 10%
Σήψη - SSRS για εισβολή μικροοργανισμών	Παρουσία εστίας λοίμωξης και 2 ή περισσότερες ενδείξεις ενός συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης
Σοβαρής σήψης	Η σήψη, σε συνδυασμό με δυσλειτουργία οργάνων της υπότασης, με διαταραχές της διάχυσης των ιστών Η εκδήλωση της τελευταίας ειδικότερα - αυξημένη συγκέντρωση γαλακτικού οξέος, ολιγουρία οξεία εξασθένιση της συνείδησης
Σηπτικό σοκ	Σοβαρής σηψαιμίας με σημεία υποδόρχειας των ιστών και οργάνων, αρτηριακή υπόταση, η οποία δεν μπορεί να εξαλειφθεί με τη βοήθεια της έγχυσης
Σύνδρομο δυσλειτουργίας / ανεπάρκειας πολλών οργάνων (NSP)	Δυσλειτουργία για 2 ή περισσότερα συστήματα
Πυρκαγιά σηπτικό σοκ	Η αρτηριακή υπόταση συνεχίζεται, παρά την επαρκή έγχυση της inotropic και της αγγειοδιασταλτικής υποστήριξης

Παρά την αδυναμία των κριτηρίων SSRS (χαμηλή εξειδίκευση), η ευαισθησία τους φτάνει το 100%. Ως εκ τούτου, η κύρια πρακτική έννοια Κύριοι διάγνωση του συνδρόμου είναι σε διαφορετικές ομάδες ασθενών, προκαλώντας ανησυχία στους κλινικούς ιατρούς που απαιτεί μια επανεξέταση της τακτικής θεραπείας και την κατάλληλη διαγνωστική έρευνα, που απαιτούνται για την έγκαιρη και επαρκή θεραπεία.

Από τις γενικές βιολογικές θέσεις, η σηψαιμία είναι μία από τις κλινικές μορφές της SSRM, όπου ο μικροοργανισμός δρα ως ένας παράγοντας που προκαλεί βλάβη. Έτσι, η σηψαιμία είναι μια παθολογική διαδικασία, η οποία βασίζεται στην απόκριση του σώματος με τη μορφή γενικευμένης (συστημικής) φλεγμονής σε μια λοίμωξη διαφορετικής φύσης (βακτηριακή, ιική, μυκητιακή).

Το αποτέλεσμα της κλινικής ερμηνείας αυτής της άποψης της παθογένεσης της σήψης ήταν η ταξινόμηση και τα διαγνωστικά κριτήρια που προτείνει η συναίνεση συνέδριο του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Θώρακος και την Κοινωνία των ειδικών Κρίσιμες Ιατρικής (ASSR / BSSM).

Η χαμηλή ειδικότητα των κριτηρίων SSRS οδήγησε στην ανάπτυξη προσεγγίσεων για τη διαφορική διάγνωση του συνδρόμου λοιμώδους και μη μολυσματικής γένεσης. Μέχρι σήμερα, ο καλύτερος διαγνωστικός έλεγχος για το σκοπό αυτό είναι να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα της προκαλιτονίνης στο αίμα με άμεση μέτρηση ή ημι-ποσοτική ταχεία δοκιμή. Η συγκέντρωση προκαλιτονίνης στο αίμα αυξάνεται με τη βακτηριακή ή μυκητιακή φύση της σηψαιμίας

Διάγνωση σηψαιμίας

Επί του παρόντος, είναι δυνατή η διάγνωση της δευτερογενούς ανοσοανεπάρκειας και του βαθμού της, καθώς και μια δυναμική εκτίμηση της κατάστασης του ανοσοποιητικού συστήματος. Ωστόσο, δεν υπάρχουν τελικά κριτήρια.

[46], [47], [48]

Απαιτήσεις για τους δείκτες που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση

• να είναι διαθέσιμες στην πράξη,
• αντικατοπτρίζουν αντικειμενικά την κατάσταση των διαφόρων συνδέσεων της ασυλίας,
• ανταποκρίνονται δυναμικά στις αλλαγές στην κλινική κατάσταση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Εργαστηριακές εξετάσεις που συνιστώνται για την ανίχνευση ανοσοανεπάρκειας σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση:

• προσδιορισμός του απόλυτου αριθμού λεμφοκυττάρων, HLA-DR μονοκυττάρων και αποπτωτικών λεμφοκυττάρων,
• το περιεχόμενο των ανοσοσφαιρινών Μ, C, Α στο αίμα,
• φαγοκυτταρική δραστηριότητα των ουδετεροφίλων.

Κριτήρια για τη διάγνωση της ανοσολογικής ανεπάρκειας ^

• Απόλυτος αριθμός των λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα τουλάχιστον 1,4h10 ⁹ / l,
• ο αριθμός των HLA-DR-θετικών μονοκυττάρων είναι μικρότερος από 20%, τα αποπτωτικά λεμφοκύτταρα - περισσότερο από 10%,
• μια μείωση στην περιεκτικότητα του αίματος μεγαλύτερη από 1,5 φορές ο κανόνας (0.7- 2.1 g / l), και - κάτω από την κανονική (9-15 g / l), η φαγοκυτταρικής δείκτης των ουδετερόφιλων στα αρχικά στάδια της φαγοκυττάρωσης (FI 5 min - κάτω από το 10%).

Η μέτρηση του απόλυτου αριθμού λεμφοκυττάρων με μια γενική εξέταση αίματος είναι διαθέσιμη σε κάθε κλινική και είναι πολύ ενημερωτική. Η μείωση των λεμφοκυττάρων κάτω από 1,0 × ^{10 9} / l υποδεικνύει την ανοσοανεπάρκεια. Ο ορισμός των HLA-DR-θετικών μονοκυττάρων και των αποπτωτικών λεμφοκυττάρων (CD 95) είναι επίσης ενημερωτικός, αλλά η μέθοδος είναι λιγότερο διαθέσιμη, διότι πραγματοποιείται με κυτταρομετρία ροής. Ο ορισμός του περιεχομένου των ανοσοσφαιρινών (χρησιμοποιώντας συστήματα δοκιμών) και η φαγοκυτταρική δραστηριότητα των ουδετερόφιλων (δοκιμή λατέξ, μικροσκοπία) είναι αρκετά απλή. Έτσι, η δευτερογενής ανοσοανεπάρκεια στη σύνθεση του PON μπορεί να διαγνωστεί με βάση τρία διαθέσιμα πέντε διαθέσιμα κριτήρια. Σημαντική μείωση των λεμφοκυττάρων (λιγότερο 1,0h10 ⁹ / l) και ανοσοσφαιρίνες (IgM 1,5 φορές κάτω από την κανονική κάτω από την κανονική και IgG) με μια υψηλή πιθανότητα της εν λόγω δευτερογενή ανοσοανεπάρκεια.

Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης των κυτοκινών στον ορό δεν είναι ευρέως διαδεδομένος στην κλινική πρακτική, αφού κανένας από τους γνωστούς μεσολαβητές δεν μπορεί να θεωρηθεί καθολικός. Πολλές μελέτες δείχνουν ότι η απελευθέρωση των προ-φλεγμονωδών μεσολαβητών διαφοροποιείται. Η περιεκτικότητα του TNF-a, IL-1, 6, 8 σε αίμα σε υγιείς δότες κυμαίνεται από 0 έως 100 pg / ml. Η θανατηφόρος συγκέντρωση θεωρείται ότι είναι 3000-4000 pg / ml. Η περιεκτικότητα του TNF-a σχετίζεται με πρώιμα περιστατικά (σοκ), IL-8 - με μεταγενέστερες κλινικές εκδηλώσεις (ICE, σοβαρή υποξία, θάνατος). Η υψηλή συγκέντρωση της IL-6 είναι χαρακτηριστική για την ταχεία ανάπτυξη σηπτικού σοκ και συσχετίζεται με τη θνησιμότητα. Οι ασθενείς με σηπτικό σοκ δεν θεωρούνται ομοιογενής ομάδα για το περιεχόμενο των κυτοκινών. Υπάρχουν αναφορές για την ύπαρξη σύνδεσης μεταξύ μιας σταθερά υψηλής συγκέντρωσης TNF, IL-1, ιντερφερόνης-α και θνησιμότητας. Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ υψηλών επιπέδων κυτοκινών και σοκ. Με αρνητικές κατά Gram και μυκητιασικές λοιμώξεις, ο παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων στο αίμα αυξάνεται. Οι υψηλές συγκεντρώσεις του βρίσκονται σε ασθενείς με ουδετεροπενία και συσχετίζονται με τον βαθμό αύξησης της θερμοκρασίας.

Περιεχόμενο των πρωτεϊνών οξείας φάσης (προκαλσιτονίνης και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη) συνδέεται με το βαθμό της φλεγμονώδους απόκρισης και χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση κατά τη θεραπεία. Η συγκέντρωση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (50 mg / l) με ευαισθησία 98,5% και ειδικότητα 45% δείχνει την ανάπτυξη της σήψης. περιεχόμενο προκαλσιτονίνης των 1,5 ng / ml ή περισσότερο καθιστά δυνατή την αναγνώριση σήψη, με ευαισθησία 100% και ειδικότητα 72% για τους ασθενείς με καρκίνο στον οισοφάγο και 1-3 ημέρες μετά την αύξηση το σημείο οισοφαγεκτομή στη συγκέντρωση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (10-20 φορές, προεγχειρητικά - <10 mg / l) και προκαλσιτονίνης (διάμεση τιμή των 2,7 ng / mL πριν από το χειρουργείο - <0,5 ng / ml). Κανένας από τους ασθενείς δεν διαγιγνώσκονται με σήψη, και μία αύξηση στην C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και προκαλσιτονίνη εξετάσει την αντίδραση του οργανισμού στο χειρουργικό τραύμα. Παρά το μεγάλο διαγνωστικό δυναμικό, η προκαλιτονίνη δεν χρησιμοποιείται ως δείκτης σηψαιμίας σε ασθενείς με SSRI. Αυτή η δοκιμή χρησιμοποιείται για να αποκλείσει τη διάγνωση της "σήψης" και να παρακολουθήσει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Νέες διαγνωστικός δείκτης της φλεγμονής μπορεί να γίνει ένας υποδοχέας σκανδάλη εκφράζεται επί μυελοειδών κυττάρων (τρεις-1). Διαλυτό ΤΡΙΑ-1 σε BAL υγρό ασθενών με βακτηριακή ή μυκητιασική πνευμονία σε αεριζόμενο υπερβαίνει τα 5 pg / ml (ευαισθησία - 98%, ειδικότητα - 90%) και η συγκέντρωση της προκαλσιτονίνης και C-αντιδρώσας πρωτεΐνης σε ασθενείς με πνευμονία ή χωρίς δεν διαφέρουν .

Ανοσοθεραπεία για σήψη

Η κρίσιμη κατάσταση, η σοβαρή λοίμωξη και η PON είναι άρρηκτα συνδεδεμένες. Δεδομένα σχετικά με τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς μας επιτρέπουν να μιλάμε για τη σκοπιμότητα ενσωμάτωσης στα φάρμακα σύνθετης θεραπείας που ρυθμίζουν και διορθώνουν τη συστηματική φλεγμονώδη ανταπόκριση.

Οι μετατραυματικές διαταραχές της ανοσίας περιλαμβάνουν υπερενεργοποίηση φλεγμονωδών διεργασιών και βαθιά κατάθλιψη λειτουργιών ανοσίας που προκαλούνται από κύτταρα. Η ανοσοδιαμόρφωση αποκαθιστά την καταθλιπτική ανοσοαπόκριση, ενώ δεν ενισχύει την υπερ-φλεγμονή. Η στρατηγική ανοσοδιαμορφώσεως συνίσταται στην παρεμπόδιση της αναπτύξεως του ΜΙ με τη βοήθεια αποκλεισμού ή αποδυνάμωσης των εκδηλώσεων SSRI. Η ανοσοδιαμόρφωση θα πρέπει να πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό μετά το τραύμα. Στόχος του είναι η προστασία των λεμφοκυττάρων, των μακροφάγων, των κοκκιοκυττάρων, των ενδοθηλιακών κυττάρων από την υπερδραστήρια και τη λειτουργική εξάντληση. Οι ανοσολογικές διαταραχές στο τραύμα και τη σήψη δεν μπορούν να οφείλονται σε μεταβολή της συγκέντρωσης μίας μόνο κυτοκίνης. Η δράση των κυτοκινών μπορεί να είναι συνεργιστική ή ανταγωνιστική, και οι συνέπειες επανειλημμένα διασχίζουν ο ένας τον άλλον.

Με τη βοήθεια της ανοσοθεραπείας λύστε δύο προβλήματα:

1. Αφαίρεση των παθογόνων παραγόντων και των τοξικών τους προϊόντων. Αυτό μειώνει τον ρόλο του μολυσματικού παράγοντα στη διατήρηση συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης.
2. Μείωση της εκδήλωσης της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης που προκαλείται από τραύμα και σοβαρή λοίμωξη, για την πρόληψη των αιμοδυναμικών διαταραχών και τη λειτουργία των οργάνων, την ανάπτυξη του ΜΣΕ.

Τα κύρια κριτήρια της ανοσοδιαμορφωτικής θεραπείας (σύμφωνα με το BaM E, 1996)

• την πρόληψη της υπερβολικής διέγερσης των μακροφάγων με εξουδετέρωση των κυκλοφορούντων εξω- και ενδοτοξινών με υψηλές δόσεις πολυδύναμων ανοσοσφαιρινών και διαλυτών υποδοχέων για συμπλήρωση,
• (<72 ωρών) καταστολή της φλεγμονώδους δραστηριότητας των μακροφάγων και των ουδετερόφιλων - παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων, πεντοξυφυλλίνη, IL-13,
• αποκατάσταση κυτταρικής μεσολαβούμενης ανοσίας για την πρόληψη της μετατραυματικής λειτουργικής παράλυσης - ινδομεθακίνη, ιντερφερόνη-γ.

Τομείς εφαρμογών ανοσοκαταστολής:

• χυμική, κυτταρική, μη ειδική ανοσία,
• κυτοκινών,
• σύστημα πήξης.

Όταν χυμική ανοσία προτεραιότητα εξετάσει αυξημένα επίπεδα ανοσοσφαιρίνης Μ και Ο (κατά τη διαδικασία της οψωνινοποίηση και θανάτωση των παθογόνων, και εξουδετερώνουν την ενεργοποίηση του φαγοκυττάρωση των συμπληρώματος), και η διέγερση των Β-λεμφοκυττάρων.

Για την κυτταρική ανοσία είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί η φυσιολογική σχέση μεταξύ των Τ-βοηθών και των Τ-καταστολέων (που χαρακτηρίζεται από την υπεροχή των καταστολέων) και να ενεργοποιηθούν τα κύτταρα ΝΚ.

Η μη ειδική ανοσία είναι το πρώτο εμπόδιο στη μόλυνση. ανάκτηση αποστολή της δραστικότητας φαγοκυτταρικής των μακροφάγων και ουδετερόφιλων, μακροφάγων μειώνουν υπερπαραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών (TNF και IL-1), η εξουδετέρωση membranorazrushayuschih ενεργοποιημένων συστατικών του συμπληρώματος (S5-9).

Χαρακτηριστικά ειδικά για τις κυτοκίνες

• ένα μικρό ρόλο στην κανονική ομοιόσταση,
• παράγονται ως απόκριση σε εξωγενή ερεθίσματα,
• συντίθενται από πολλούς τύπους κυττάρων (λεμφοκύτταρα, ουδετερόφιλα, μακροφάγα, ενδοθηλιακά, κλπ)
• βλάπτουν την ανοσορυθμιστική και μεταβολική λειτουργία του σώματος,
• Η καταστολή της υπερβολικής απελευθέρωσης κυτοκινών είναι απαραίτητη, αλλά όχι περισσότερο.

Υπερπαραγωγή φλεγμονωδών κυτοκινών, όπως TNF και IL-1 οδηγεί σε αύξηση στην αγγειακή διαπερατότητα, υπερενεργοποίηση σχηματισμός λεμφοκυττάρων υπερκαταβολισμού IL-8 προάγει μετανάστευση κοκκιοκυττάρων από το αγγειακό χώρο εντός του διάμεσου. Αυξανόμενες συγκεντρώσεις αντι-φλεγμονώδεις κυτοκίνες (IL-4, 10, ένας διαλυτός υποδοχέας TNF, ο ανταγωνιστής της IL-1 υποδοχέα), που οδηγεί στην ανάπτυξη της ανέργειας σε σχέση με τη μόλυνση, ή το λεγόμενο ανοσοποιητικό παράλυση. Επαναφορά βέλτιστη ισορροπία μεταξύ προ- και αντι-φλεγμονώδεις κυτοκίνες, όπως επίσης και για την πρόληψη της εμμονής των υψηλών συγκεντρώσεων TNF και IL-6 δικτύου κυτοκίνης στον τομέα της διόρθωσης είναι πολύ δύσκολη.

Στο σύστημα πήξης, ο σχηματισμός θρόμβων πρέπει να κατασταλεί και να ενεργοποιηθεί η ινωδόλυση. Παράλληλα, μειώνονται οι διαδικασίες αποπτώσεως στα ενδοθηλιακά κύτταρα.

Στον μηχανισμό δράσης, η θεραπεία μπορεί να είναι ανοσοκατασταλτική (αντικατάσταση της ανοσολογικής ανεπάρκειας) ή ανοσοκαταστολή (ρύθμιση των μονάδων ανοσίας - διέγερση ή καταστολή).

Η κρίσιμη κατάσταση του ασθενούς οδηγεί στην ανάπτυξη μιας οξείας μορφής ανοσοανεπάρκειας (οι έντονες μεταβολές στο ανοσοποιητικό σύστημα αντικαθίστανται γρήγορα). Οι περιπτώσεις που μελετώνται στη ρωσική λογοτεχνία αναφέρονται σε χρόνιες ανοσοανεπάρκειες (οι μετατοπίσεις στο ανοσοποιητικό σύστημα δεν είναι τόσο σημαντικές και δεν επηρεάζουν τη γενική κατάσταση του ασθενούς, η οποία δεν μπορεί να χαρακτηριστεί κρίσιμη). Ωστόσο, δεν θεωρούνται αποτελεσματικά όλα τα ανοσοανασταλτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται και οι μελέτες διεξάγονται σωστά.

Κριτήρια για φάρμακα που χρησιμοποιούνται για ανοσοκαταστολή

• αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα,
• ασφάλεια,
• σκόπιμη δράση (παρουσία ενός στόχου),
• ταχύτητα δράσης,
• δοσοεξαρτώμενο αποτέλεσμα,
• σαφείς παράμετροι ελέγχου.

Ο διορισμός του φαρμάκου σε ασθενή σε σοβαρή κατάσταση που λαμβάνει ισχυρά φάρμακα θα πρέπει να έχει αιτιολογημένα στοιχεία και αποδεικτικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητά του. Η βασική απαίτηση είναι η απουσία παρενεργειών. Το ανοσοκαθιστάμενο φάρμακο δεν μπορεί να δράσει άμεσα σε όλους τους συνδέσμους ανοσίας. Η αποτελεσματικότητά του επιτυγχάνεται μέσω στοχοθετημένης δράσης σε συγκεκριμένο στόχο στην παθογένεια. Η ταχύτητα δράσης και η εξαρτώμενη από τη δόση δράση είναι καθολικές απαιτήσεις για φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην εντατική θεραπεία. Η επίδραση της θεραπείας είναι απαραίτητη σε λίγες μέρες, και όχι μετά από 2-3 εβδομάδες μετά το τέλος της. Δείκτη της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, εκτός από τη γενική κλινική αξιολόγηση της σοβαρότητάς της (κλίμακα APACHE, ΚΑΝΑΠΕΣ, κλπ), σύμφωνα με τις αλλαγές στην παθογενετική σύνδεση, η οποία κατευθύνεται προς την κύρια δράση του ανοσορύθμιση. Αυτές οι αλλαγές διαγνωρίζονται με τη βοήθεια διαθέσιμων μεθόδων εργαστηριακής έρευνας.

Οι πιθανές κατευθύνσεις διόρθωσης των κύριων παθοφυσιολογικών πτυχών της συστηματικής φλεγμονής σε κρίσιμες καταστάσεις και σηψαιμία παρουσιάζονται στον πίνακα.

Πιθανές κατευθύνσεις διόρθωσης των κύριων παθοφυσιολογικών πτυχών της συστηματικής φλεγμονής σε κρίσιμες καταστάσεις και σήψη

Στοχεύστε	Αντιπρόσωπος	Μηχανισμός δράσης
Endotoksin	Μονοκλωνικά αντισώματα στην ενδοτοξίνη	Περιγραφή
Σύνθετη πρωτεΐνη δέσμευσης LPS-LPS	Αντισώματα στο L PS	Μειωμένη ενεργοποίηση μακροφάγων που προκαλείται από LPS
TNF	Μονοκλωνικά αντισώματα διαλυτού υποδοχέα TNF για TNF	Η δέσμευση και αδρανοποίηση του TNF
IL-1	Ένας ανταγωνιστής υποδοχέα για IL-1	Ανταγωνισθεί με τον υποδοχέα στην IL-1
κυτοκίνες	Γλυκοκορτικοειδή, πεντοξυφυλλίνη	Αποκλεισμός της σύνθεσης των κυτοκινών
Παράγοντας ενεργοποίησης αιμοπεταλίων	Ο ανταγωνιστής του παράγοντα ενεργοποίησης των θρομβοκυττάρων, ο αναστολέας της φωσφολιπάσης Α2, ο παράγοντας ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων ακετυλυδρολάσης	Ο ανταγωνισμός με τον υποδοχέα για ΡΑΡ μειώνει την περιεκτικότητα του ΡΑΑ και των λευκοτριενίων
Θρομβοξάνιο	Κετοκοναζόλη	Αναστολή της σύνθεσης θρομβοξάνης
ΝΟ	Ο αναστολέας σύνθεσης ΝΟ	Αναστολή της σύνθεσης ΝΟ
Δωρεάν ριζοσπάστες	Ακετυλοκυστεΐνη, βιταμίνες C και E σελλενικού νατρίου, δισμουτάση υπεροξειδίου	Απενεργοποίηση και μείωση της απελευθέρωσης των ελεύθερων ριζών
Μεταβολίτες αραχιδονικού οξέος	Ινδομεθακίνη, υποδοχέας λευκοτριενίου ανταγωνιστή ιβουπροφαίνης	Αναστολή της οδού κυκλο- και λιποξυγενάσης, αποκλεισμός υποδοχέα προσταγλανδίνης
Σύστημα πήξης	Αντιθρομβίνη III, ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C	Αντιπηκτική αγωγή, μείωση στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, μείωση των προ-φλεγμονωδών κυτοκινών, επίδραση στα ουδετερόφιλα
Το δίκτυο κυτοκινών του χυμικού ανοσο-	Ιντερφερόνη-γ, παράγοντας διέγερσης αποικίας κοκκιοκυττάρων, ανοσοσφαιρίνη	Ανάκτηση της ανάκτησης ανεπάρκειας αντισώματος της ουδετερόφιλης δραστικότητας, μείωση της συγκέντρωσης των προ-φλεγμονωδών κυτοκινών

Επί του παρόντος, διεξάγονται κλινικές δοκιμές σχετικά με τη χρήση της ανοσοθεραπείας σε σοβαρές λοιμώξεις και κρίσιμες καταστάσεις. Θεωρείται αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα του εμπλουτισμένου παρασκευάσματα ανοσοσφαιρίνης (Pentaglobin φαρμάκου) και Ενεργοποιημένη Πρωτεΐνη C [δροτρεκογίνη-άλφα ενεργοποιημένης (Zigris)]. Η δράση τους οφείλεται στην υποκατάσταση της ανοσοανεπάρκειας σε χυμικής ανοσίας (Pentaglobin) και το σύστημα πήξης [δροτρεκογίνη-άλφα ενεργοποιημένης (Zigris)] - άμεσο ανοσοθεραπευτικό αποτέλεσμα. Αυτά τα φάρμακα έχουν επίσης ανοσοτροποποιητική επίδραση στο δίκτυο κυτοκίνης, μη ειδική και κυτταρική ανοσία. Κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα του εμπλουτισμένου ανοσοσφαιρίνης (5 ml / kg, 28 ml / h, τρεις διαδοχικές ημέρες) με ουδετεροπενία, ανοσολογικές ανέργεια, νεογνική σηψαιμία, στην πρόληψη της κρίσιμης ασθένειας πολυνευροπάθειας. Η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C [24 μg / (kghh), ως συνεχής έγχυση, για 96 ώρες] είναι αποτελεσματική σε σοβαρή σήψη.

Η ιντερφερόνη-y αποκαθιστά την έκφραση της παραγωγής μακροφάγων HLA-DR και TNF. Η χρήση αντισωμάτων ενεργοποιημένου συμπληρώματος (C5a) μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης βακτηριαιμίας, αποτρέπει την απόπτωση και αυξάνει την επιβίωση. Η χρήση αντισωμάτων σε παράγοντα που αναστέλλει τη μετανάστευση μακροφάγων προστατεύει τους αρουραίους από την περιτονίτιδα. Το μονοξείδιο του αζώτου είναι ένα ενδογενές αγγειοδιασταλτικό που συντίθεται από συνθετάση CGO από L-αργινίνη. Η υπερπαραγωγή του προκαλεί υπόταση και καταστολή του μυοκαρδίου σε σηπτικό σοκ και η χρήση αναστολέων (KT-methyl-L-αργινίνη) αποκαθιστά την αρτηριακή πίεση. Στη διαδικασία ενεργοποίησης και αποκοκκίωσης ουδετερόφιλων, σχηματίζεται ένας μεγάλος αριθμός ελευθέρων ριζών, προκαλώντας βλάβη των ιστών σε συστηματική φλεγμονή. Μελετούν τις δυνατότητες των ενδογενών αντιοξειδωτικών (καταλάση και δισμουτάση υπεροξειδίου) για την εξουδετέρωση των ελεύθερων ριζών στη σηψαιμία.

Ο πίνακας συνοψίζει τα αποτελέσματα πολυκεντρικών, διπλών-τυφλών, ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο τυχαιοποιημένων δοκιμών για τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της ανοσολογικής θεραπείας για σήψη και PON.

Αποτελέσματα πολυκεντρικών, διπλών-τυφλών, ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο τυχαιοποιημένων δοκιμών για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας της ανοσολογικής θεραπείας για σήψη και PON

Το φάρμακο	Αποτέλεσμα της έρευνας	Συγγραφέας, ημερομηνία
Παράγοντας διεγέρσεως αποικιών κοκκιοκυττάρων (φιλγραστίμη)	Δεν μειώνει τη θνησιμότητα των 28 ημερών	Rott R. Κ., 2003
Αντισώματα στην ενδοτοξίνη (Ε5)	Μην μειώσετε τη θνησιμότητα σε ασθενείς χωρίς σοκ	Bone R.S., 1995
Αντισώματα στην κοινή ενδοτοξίνη των εντεροβακτηρίων	Μην μειώνετε τη θνησιμότητα	Albertson T.E., 2003
Πεντοξιφυλλίνη	Μείωση της θνησιμότητας - 100 νεογνά	Lauterbach R., 1999
Γλυκοκορτικοειδή	Χρησιμοποιήστε "μικρές δόσεις" Σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής	Ακπάπε D, 2002, Keh D 2003
Ανταγωνιστή υποδοχέα ΙΙ-1	Δεν μειώνει τη θνησιμότητα	Opal SM 1997
Αντισώματα στο TNF	Μην μειώσετε τη θνησιμότητα των 28 ημερών	Abraham Ε. 1997, 1998
ΡΡΑ υποδοχέα ανταγωνιστή	Δεν μειώνει τη θνησιμότητα	Dhamaut JF 1998
Αναστολείς COX	Μην μειώνετε τη θνησιμότητα	Zen IF, 1997
Αντιθρομβίνη III	Δεν μειώνει τη θνησιμότητα	Warren BL 2001
Κετοκοναζόλη	Δεν μειώνει τη θνησιμότητα	Το δίκτυο ARDS, το 2000
Ανοσοσφαιρίνες (G + M)	Μειώστε σημαντικά τη θνησιμότητα	Alejandria ΜΜ 2002
Ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C	Μειώνει τη θνησιμότητα	Bernard GR, 2004
Αντισώματος ιντερφερόνης-γ προς αντισώματα C5a σε αναστολείς FUM N0 αντιοξειδωτικά	Αποτελεσματικό σε πειραματικά μοντέλα ζώων	Hotchkiss RS 2003

Στη μελέτη της παθογένειας των κρίσιμων καταστάσεων και την κατανόηση του ρόλου του ανοσοποιητικού συστήματος των κριτηρίων για τη διάγνωση της ανοσοανεπάρκειας στη σύνθεση του OPA θα αναπτυχθούν σε αυτές τις διαδικασίες και να προτείνει αποτελεσματικές προετοιμασίες για τη διόρθωσή του.