Συμπτώματα και διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης

Συμπτώματα καρκίνου της ουροδόχου κύστης

Το κύριο σύμπτωμα του καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι η αιματουρία, η οποία ανιχνεύεται στο 85-90% των ασθενών. Μπορεί να εμφανιστεί μικρο- και μακρο-αιματουρία, είναι συχνά παροδική και ο βαθμός της δεν εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Στα πρώιμα στάδια της νόσου (Ta-T1), η αιματουρία εμφανίζεται πολύ πιο συχνά, ενώ άλλα παράπονα συνήθως απουσιάζουν («ασυμπτωματική» ή ανώδυνη αιματουρία).

Τα συμπτώματα του καρκίνου της ουροδόχου κύστης, όπως ο πόνος στην περιοχή της ουροδόχου κύστης, τα παράπονα για δυσουρία (επιτακτική ανάγκη για ούρηση, συχνή ούρηση κ.λπ.), είναι πιο χαρακτηριστικά για το καρκίνωμα in situ (CIS) και τις διηθητικές μορφές καρκίνου της ουροδόχου κύστης.

Στα μεταγενέστερα στάδια της νόσου, μπορούν να ανιχνευθούν σημάδια τοπικής εξάπλωσης και μετάστασης του όγκου: πόνος στα οστά, πόνος στο πλάι, που μπορεί επίσης να σχετίζεται με απόφραξη του ουρητήρα).

Διάγνωση καρκίνου της ουροδόχου κύστης

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Κλινική διάγνωση καρκίνου της ουροδόχου κύστης

Στα όψιμα στάδια της νόσου, μπορούν να ανιχνευθούν σημάδια τοπικής εξάπλωσης και μετάστασης του όγκου: ηπατομεγαλία, ψηλαφητός λεμφαδένας πάνω από την κλείδα, οίδημα των κάτω άκρων με μετάσταση στους πυελικούς λεμφαδένες. Σε ασθενείς με μεγάλο ή/και διηθητικό όγκο, ένας ψηλαφητός σχηματισμός μπορεί να ανιχνευθεί κατά την αμφίχειρη (ορθική ή κολπική) ψηλάφηση υπό αναισθησία. Σε αυτή την περίπτωση, η ακινησία (στερέωση) του όγκου υποδηλώνει όψιμο στάδιο της νόσου (Τ4).

Εργαστηριακή διάγνωση καρκίνου της ουροδόχου κύστης

Οι συνήθεις εξετάσεις συνήθως αποκαλύπτουν αιματουρία, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από πυουρία (σε περίπτωση ουρολοίμωξης). Η αναιμία είναι σημάδι χρόνιας απώλειας αίματος, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα μεταστατικής νόσου του μυελού των οστών. Η απόφραξη των ουρητήρων από όγκο ή πυελικές λεμφικές μεταστάσεις προκαλεί αζωθαιμία.

Κυτταρολογική εξέταση ούρων

Μια σημαντική εργαστηριακή μέθοδος τόσο για την πρωτογενή διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης όσο και για την παρακολούθηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας θεωρείται η κυτταρολογική εξέταση των ούρων.

Για να γίνει αυτό, τα ούρα εξετάζονται υπό συνθήκες καλής ενυδάτωσης του ασθενούς ή με διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%, το οποίο χρησιμοποιείται για την πλήρη άρδευση της ουροδόχου κύστης χρησιμοποιώντας κυστεοσκόπιο ή ουρηθρικό καθετήρα.

Η αποτελεσματικότητα της κυτταρολογικής διάγνωσης του καρκίνου της ουροδόχου κύστης εξαρτάται από τη μεθοδολογία της έρευνας, τον βαθμό κυτταρικής διαφοροποίησης και το στάδιο της νόσου. Το ποσοστό ανίχνευσης χαμηλής διαφοροποίησης διηθητικών όγκων ουροδόχου κύστης και CIS με την κυτταρολογική μέθοδο είναι πολύ υψηλό (ευαισθησία άνω του 50%, ειδικότητα 93-100%), ωστόσο, οι υψηλά διαφοροποιημένοι μη διηθητικοί όγκοι δεν ανιχνεύονται με αυτή τη μέθοδο. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ένα θετικό αποτέλεσμα της κυτταρολογικής μελέτης δεν επιτρέπει την τοπική διάγνωση ουροθηλιακού όγκου (κύπελλα, πύελος, ουρητήρας, ουροδόχος κύστη, ουρήθρα).

Οι προσπάθειες αντικατάστασης της κυτταρολογικής διαγνωστικής με τη μελέτη δεικτών καρκίνου της ουροδόχου κύστης στα ούρα (αντιγόνο καρκίνου της ουροδόχου κύστης, πρωτεΐνη πυρηνικής μήτρας 22, προϊόντα αποικοδόμησης ινώδους κ.λπ.) δεν έχουν ακόμη παράσχει λόγους για να προταθεί η ευρεία χρήση τους.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ενόργανη διάγνωση καρκίνου της ουροδόχου κύστης

Η απεκκριτική ουρογραφία επιτρέπει την ανίχνευση όγκων της ουροδόχου κύστης, των κάλυκων, της πυέλου, του ουρητήρα και της παρουσίας υδρονέφρωσης μέσω πλήρωσης ελαττωμάτων. Η ανάγκη για ρουτίνα ενδοφλέβια ουρογραφία στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης είναι αμφισβητήσιμη, καθώς οι συνδυασμένες αλλοιώσεις της ουροδόχου κύστης και του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος εμφανίζονται σπάνια.

Ο υπέρηχος είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη, ασφαλής (δεν χρειάζεται χρήση σκιαγραφικών με κίνδυνο αλλεργικών αντιδράσεων) και εξαιρετικά αποτελεσματική μέθοδος για την ανίχνευση όγκων της ουροδόχου κύστης. Σε συνδυασμό με μια γενική ακτινογραφία των νεφρών και της ουροδόχου κύστης, ο υπέρηχος δεν είναι κατώτερος από την ενδοφλέβια ουρογραφία στη διάγνωση των αιτιών της αιματουρίας.

Η αξονική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση του βαθμού διείσδυσης του όγκου, αλλά σε φλεγμονώδεις διεργασίες στον παρακυστικό ιστό, οι οποίες συχνά εμφανίζονται μετά από TUR της ουροδόχου κύστης. Υπάρχει υψηλή πιθανότητα υπερδιάγνωσης, επομένως τα αποτελέσματα της σταδιοποίησης με βάση τη χειρουργική θεραπεία και τη μορφολογική εξέταση αντιστοιχούν στα αποτελέσματα της αξονικής τομογραφίας μόνο στο 65-80% των περιπτώσεων. Οι δυνατότητες της αξονικής τομογραφίας στην ανίχνευση μεταστάσεων στους λεμφαδένες είναι περιορισμένες (η ευαισθησία είναι περίπου 40%).

Με βάση τα παραπάνω, ο κύριος στόχος της αξονικής τομογραφίας στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης είναι η αναγνώριση μεγάλων προσβεβλημένων λεμφαδένων και μεταστάσεων στο ήπαρ.

Η σπινθηρογράφημα σκελετού ενδείκνυται μόνο σε περιπτώσεις οστικού πόνου. Η αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό δεν θεωρείται σημάδι μεταστατικής οστικής νόσου.

Η κυστεοσκόπηση και η TUR της ουροδόχου κύστης με επακόλουθη μορφολογική εξέταση του αφαιρεθέντος (ή βιοψιασμένου) υλικού είναι οι σημαντικότερες μέθοδοι διάγνωσης και πρωτογενούς σταδιοποίησης (μη διηθητικός ή διηθητικός όγκος) του καρκίνου της ουροδόχου κύστης.

• Η κυστεοσκόπηση πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς με τοπική αναισθησία (αναισθητικά διαλύματα ή γέλες εγχέονται στην ουρήθρα για 5 λεπτά) χρησιμοποιώντας ένα εύκαμπτο ή άκαμπτο κυστεοσκόπιο.
  • Οι επιφανειακοί, ιδιαίτερα διαφοροποιημένοι όγκοι μπορεί να είναι είτε μονοί είτε πολλαπλοί. Έχουν τυπική δομή λαχνών. Το μέγεθός τους, κατά κανόνα, δεν υπερβαίνει τα 3 cm.
  • Οι κακώς διαφοροποιημένοι διηθητικοί όγκοι είναι συνήθως μεγαλύτεροι και έχουν πιο λεία επιφάνεια.
  • Το CIS έχει την εμφάνιση ερυθήματος με τραχιά επιφάνεια και μπορεί να μην ανιχνευθεί κατά την κυστεοσκόπηση.
  • Εάν ανιχνευθεί ή υποψιαστεί όγκος ουροδόχου κύστης με άλλες ερευνητικές μεθόδους (υπερηχογράφημα ή κυτταρολογική εξέταση ούρων), τότε η κυστεοσκόπηση ενδείκνυται υπό επισκληρίδιο ή γενική αναισθησία ταυτόχρονα με την TUR της ουροδόχου κύστης.
• Ο σκοπός της διουρηθρικής εκτομής της ουροδόχου κύστης (και της επακόλουθης μορφολογικής εξέτασης του υλικού) είναι η επαλήθευση του τύπου και του βαθμού διαφοροποίησης του όγκου, ο προσδιορισμός της διείσδυσης στο μυϊκό στρώμα του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, η αναγνώριση του CIS και, στην περίπτωση επιφανειακών όγκων (στάδια Ta, T1), η ριζική αφαίρεσή τους.
  • Κατά τη διουρηθρική εκτομή της ουροδόχου κύστης, ο ασθενής τοποθετείται σε θέση λιθοτομής. Πραγματοποιείται διεξοδική αμφίχειρη εξέταση για να προσδιοριστεί η παρουσία, το μέγεθος, η θέση και η κινητικότητα του ψηλαφητού σχηματισμού. Η ουρηθροκυστεοσκόπηση πραγματοποιείται με οπτικά μέσα που επιτρέπουν την πλήρη εξέταση της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης (30°, 70°). Στη συνέχεια, εισάγεται στην ουροδόχο κύστη ένα ρεζεκτοσκόπιο με οπτικά μέσα 30° και οι ορατοί όγκοι αφαιρούνται ηλεκτροχειρουργικά. Σε περιοχές ύποπτες για CIS, πραγματοποιείται ψυχρή βιοψία με λαβίδα βιοψίας, ακολουθούμενη από πήξη αυτών των περιοχών. Σε επιφανειακούς όγκους, πραγματοποιούνται πολλαπλές βιοψίες μόνο εάν τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης των ούρων είναι θετικά.
  • Οι μικροί όγκοι μπορούν να αφαιρεθούν με μία τομή (bit), και σε αυτή την περίπτωση το αφαιρούμενο κομμάτι περιέχει τόσο τον ίδιο τον όγκο όσο και το υποκείμενο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Οι μεγάλοι όγκοι αφαιρούνται κλασματικά (πρώτα ο ίδιος ο όγκος και στη συνέχεια η βάση του όγκου). Σε αυτή την περίπτωση, το βάθος της εκτομής πρέπει απαραίτητα να φτάσει στον μυϊκό ιστό, διαφορετικά είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί μορφολογική σταδιοποίηση της νόσου (Ta, Tl, T2). Σε περίπτωση μεγάλων όγκων, αφαιρείται επιπλέον η βλεννογόνος μεμβράνη της ουροδόχου κύστης γύρω από τη βάση του όγκου, όπου συχνά ανιχνεύεται CIS.
  • Το χειρουργικό υλικό για μορφολογική εξέταση αποστέλλεται σε ξεχωριστά δοχεία (όγκος, βάση όγκου, βλεννογόνος ουροδόχου κύστης γύρω από τον όγκο, επιλεκτική βιοψία, πολλαπλή βιοψία).
  • Εάν ο όγκος εντοπίζεται στον αυχένα της ουροδόχου κύστης ή στην περιοχή του τριγώνου του Lieto, ή εάν υπάρχει υποψία CIS, θα πρέπει να διενεργείται βιοψία προστατικής ουρήθρας με θετική κυτταρολογική εξέταση ούρων. Το σχήμα πήξης θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για αιμόσταση, ώστε να αποτρέπεται η καταστροφή των ιστών, γεγονός που θα δυσκόλευε την ακριβή μορφολογική εξέταση.
  • Μετά την ολοκλήρωση της διουρηθρικής εκτομής της ουροδόχου κύστης, πραγματοποιείται επαναλαμβανόμενη αμφίχειρη ψηλάφηση. Η παρουσία ψηλαφητού σχηματισμού υποδηλώνει όψιμα στάδια της νόσου (T3a και άνω).
  • Σε ορισμένες περιπτώσεις (ατελής αφαίρεση όγκου, πολλαπλοί όγκοι ή/και μεγάλοι όγκοι, απουσία μυϊκού ιστού στο χειρουργικό υλικό με βάση τα αποτελέσματα της μορφολογικής εξέτασης), ενδείκνυται επαναλαμβανόμενη TUR. Ενδείκνυται επίσης σε πρώιμα στάδια (Ta, T1) σε περίπτωση κακώς διαφοροποιημένης δομής όγκου.
  • Η επαναλαμβανόμενη TUR είναι σημαντική για την ακριβή μορφολογική σταδιοποίηση της νόσου και σε επιφανειακούς όγκους οδηγεί σε μείωση της συχνότητας των υποτροπών και βελτιώνει την πρόγνωση της νόσου. Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το χρονοδιάγραμμα της επαναλαμβανόμενης TUR, αλλά οι περισσότεροι ουρολόγοι την εκτελούν 2-6 εβδομάδες μετά την πρώτη επέμβαση.

Αλγόριθμος για τη διάγνωση όγκων ουροδόχου κύστης

• Φυσική εξέταση (αμφίχειρη ορθική/κολπική-υπερηβική ψηλάφηση).
• Υπερηχογράφημα νεφρών και ουροδόχου κύστης ή/και ενδοφλέβια ουρογραφία.
• Κυστεοσκόπηση με περιγραφή της θέσης, του μεγέθους, του τύπου του όγκου (γραφικό διάγραμμα της ουροδόχου κύστης).
• Ανάλυση ούρων.
• Κυτταρολογική εξέταση ούρων.
• TUR της ουροδόχου κύστης, η οποία συμπληρώνεται από:
  • βιοψία της βάσης του όγκου, συμπεριλαμβανομένου του μυϊκού ιστού του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης.
  • πολλαπλές βιοψίες για μεγάλους ή μη θηλώδεις όγκους και θετικά αποτελέσματα κυτταρολογικής εξέτασης ούρων·
  • βιοψία της προστατικής ουρήθρας σε περίπτωση υποψίας ή παρουσίας CIN, καθώς και σε περίπτωση όγκων που εντοπίζονται στον αυχένα της ουροδόχου κύστης και στο τρίγωνο του Lieto.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Πρόσθετες εξετάσεις ασθενών με διηθητικούς όγκους ουροδόχου κύστης

• Ακτινογραφία θώρακος.
• Αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου.
• Υπερηχογράφημα του ήπατος.
• Σκελετικό σπινθηρογράφημα για πιθανολογούμενες οστικές μεταστάσεις.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Διαφορική διάγνωση καρκίνου της ουροδόχου κύστης

Η διαφορική διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης περιλαμβάνει τον αποκλεισμό πιθανής ανάπτυξης όγκου από γειτονικά όργανα (καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, καρκίνος του προστάτη, καρκίνος του ορθού), κάτι που συνήθως δεν είναι δύσκολο λόγω του προχωρημένου σταδίου της υποκείμενης νόσου και της πιθανότητας μορφολογικής επαλήθευσης της νόσου.

Η διαφορική διάγνωση του μεταβατικού κυτταρικού καρκινώματος της ουροδόχου κύστης με άλλους ιστολογικούς τύπους νεοπλασμάτων μεταστατικής, επιθηλιακής ή μη επιθηλιακής προέλευσης διεξάγεται σύμφωνα με τον γενικά αποδεκτό διαγνωστικό αλγόριθμο, συμπεριλαμβανομένης της μορφολογικής εξέτασης του υλικού που αφαιρέθηκε κατά τη διάρκεια της TUR ή της βιοψίας, η οποία βοηθά στον προσδιορισμό περαιτέρω τακτικών θεραπείας. Εξαίρεση αποτελεί το σχετικά σπάνιο φαιοχρωμοκύτωμα της ουροδόχου κύστης (1% όλων των νεοπλασμάτων της ουροδόχου κύστης, 1% όλων των φαιοχρωμοκυττωμάτων), το οποίο έχει πάντα μια τυπική κλινική εικόνα (επεισόδια αυξημένης αρτηριακής πίεσης που σχετίζονται με την πράξη της ούρησης) και η TUR αντενδείκνυται λόγω του κινδύνου καρδιακής ανακοπής λόγω μαζικής απελευθέρωσης κατεχολαμινών.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Η διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης απαιτεί στενή συνεργασία με ακτινολόγους, ειδικούς υπερήχων και, το πιο σημαντικό, μορφολόγους. Η συμμετοχή άλλων ειδικών (ογκολόγων, χημειοθεραπευτών, ακτινοθεραπευτών) είναι απαραίτητη κατά τον σχεδιασμό περαιτέρω θεραπείας των ασθενών.

Παραδείγματα διατύπωσης διάγνωσης

• Ουροθηλιακός (μεταβατικών κυττάρων) καλά διαφοροποιημένος καρκίνος ουροδόχου κύστης. Στάδιο νόσου TaNxMx.
• Ουροθηλιακός (μεταβατικών κυττάρων) κακώς διαφοροποιημένος καρκίνος ουροδόχου κύστης. Στάδιο νόσου T3bNlMl.
• Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της ουροδόχου κύστης. Στάδιο νόσου T2bN2M0.

Ο όρος «ουροθηλιακός» συνιστάται από τον ΠΟΥ (2004), αλλά δεν έχει βρει ευρεία εφαρμογή, καθώς και ορισμένες άλλες μορφές καρκίνου της ουροδόχου κύστης προέρχονται επίσης από το ουροθήλιο (π.χ. πλακώδες καρκίνωμα), και ο όρος «μεταβατικό κυτταρικό καρκίνωμα» χρησιμοποιείται ακόμα πιο συχνά. Ταυτόχρονα, η αντικατάσταση τριών βαθμών διαβάθμισης ατυπίας (G1, G2, G3) με ένα δύο σταδίων (υψηλά διαφοροποιημένος, ελάχιστα διαφοροποιημένος) έχει λάβει γενική αναγνώριση.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]