Σύγχρονη θεραπεία της οστεοπόρωσης

Σήμερα, η πρόληψη και η θεραπεία της οστεοπόρωσης βασίζονται στη χρήση δύο κύριων ομάδων φαρμάκων: εκείνων που διεγείρουν τον σχηματισμό οστού και εκείνων που αναστέλλουν την οστική απορρόφηση (αντιαπορροφητικά).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ομάδες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της οστεοπόρωσης που προκαλείται από GCS

Φάρμακα που διεγείρουν τον σχηματισμό οστών

• Φθοριούχα (φθοριούχο νάτριο, μονοφθοροφωσφορικό νάτριο)
• Αναβολικό στεροειδές
• Σύμπλοκο οσεΐνης-υδροξυαπατίτη
• Πεπτίδιο (1-34) PTH
• Προσταγλανδίνη _Ε2
• Σωματοτροπική ορμόνη

Φάρμακα που αναστέλλουν την οστική απορρόφηση (αντιαπορροφητικά)

• Ασβέστιο
• Βιταμίνη D και οι ενεργοί μεταβολίτες της
• Θειαζιδικά διουρητικά
• Σύμπλοκο οσεΐνης-υδροξυαπατίτη
• Καλσιτονίνη
• Διφωσφονικά (ετιδρονικό οξύ, κλοδρονικό οξύ, παμιδρονικό οξύ, αλενδρονικό οξύ, τιλουδρονικό οξύ)
• Αναβολικά στεροειδή (νανδρολόνη, στανοζολόλη, οξανδρολόνη, κ.λπ.)
• ΘΟΥ (οιστρογόνα, προγεσταγόνα, συνδυαστικά φάρμακα, κ.λπ.)

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Συνδυασμένη θεραπεία της οστεοπόρωσης

Πειραματικά φάρμακα (ανταγωνιστές ιντεγκρίνης, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, αμυλίνη).

Ένα φάρμακο που πληροί τις ακόλουθες προϋποθέσεις μπορεί να θεωρηθεί «ιδανικό»:

• αυξάνει την οστική πυκνότητα (BMD) διαφόρων τμημάτων του σκελετού, ανεξάρτητα από την ηλικία των ασθενών (άνδρες και γυναίκες).
• μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης και τη συχνότητα εμφάνισης σκελετικών καταγμάτων (κυρίως του αυχένα του μηριαίου οστού και των συμπιεστικών καταγμάτων των σπονδυλικών σωμάτων).
• δεν διαταράσσει την κανονική δομή των οστών.
• δεν προκαλεί σοβαρές παρενέργειες.
• καλά ανεκτό από τους ασθενείς.
• έχει μια βολική μέθοδο εφαρμογής και δοσολογίας.
• οικονομικά συμφέρουσα·
• συνδυάζεται καλά με άλλα φάρμακα.
• έχει θετική επίδραση στην ταυτόχρονη παθολογία (αθηροσκλήρωση, κ.λπ.).

Μια τυπική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας κάθε αντιοστεοπορωτικού φαρμάκου σε έναν ασθενή με ρευματολογικό προφίλ (στο πλαίσιο σύνθετης θεραπείας με ΜΣΑΦ, βασικούς παράγοντες, κορτικοστεροειδή κ.λπ.) θα πρέπει να περιλαμβάνει:

• η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου στην εξάλειψη του συνδρόμου πόνου (χαρακτηριζόμενη από τη δυναμική του συνδρόμου πόνου, που εκφράζεται από τον δείκτη πόνου).
• η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου στην αποκατάσταση της λειτουργικής κατάστασης των ασθενών (δυναμική του δείκτη αρθρώσεων, Ερωτηματολόγιο Υγείας Stanford, δείκτες δύναμης καρπού, ταχύτητα βάδισης 15 μέτρων).
• πιθανότητα εμφάνισης νέων καταγμάτων (εκφρασμένη σε %)·
• η πιθανότητα εμφάνισης παρενεργειών με ανάλυση της επίδρασής τους στα όργανα και τα συστήματα, ενδείξεις διακοπής της θεραπείας (%), καθώς και η αρνητική επίδραση στα τυπικά θεραπευτικά σχήματα για ρευματικές παθήσεις των αρθρώσεων.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Αποκατάσταση της διαταραγμένης ισορροπίας ασβεστίου

Μια καθολική προσέγγιση για την πρόληψη της οστεοπόρωσης είναι η αποκατάσταση της διαταραγμένης ισορροπίας ασβεστίου προς την κατεύθυνση της αυξημένης εντερικής απορρόφησης και της μειωμένης απέκκρισης από τον οργανισμό. Μια δίαιτα με αυξημένη περιεκτικότητα σε ασβέστιο είναι απαραίτητο συστατικό της σύνθετης θεραπείας. Πηγές ασβεστίου είναι τα γαλακτοκομικά προϊόντα (ειδικά το σκληρό τυρί, που περιέχει από 600 έως 1000 mg ασβεστίου ανά 100 g προϊόντος, καθώς και το λιωμένο τυρί, σε μικρότερο βαθμό το τυρί cottage, το γάλα, η ξινή κρέμα), τα αμύγδαλα, τα φουντούκια, τα καρύδια κ.λπ.

Παράλληλα με τη διατροφή, παρουσία παραγόντων κινδύνου για οστεοπόρωση, είναι απαραίτητη η πρόσθετη λήψη σκευασμάτων ασβεστίου για την αντιστάθμιση της ανεπάρκειας του. Σε ασθενείς με διαγνωσμένη οστεοπόρωση, οι ημερήσιες δόσεις ασβεστίου που λαμβάνονται επιπλέον της τροφής πρέπει να είναι 1500-2000 mg. για την πρόληψη της οστεοπενίας σε ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή - 1000-1500 mg, και οι δόσεις μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με διάφορους παράγοντες.

Τα ακόλουθα παρασκευάσματα ασβεστίου χρησιμοποιούνται συχνότερα.

Η περιεκτικότητα σε στοιχειακό ασβέστιο σε ορισμένα από τα άλατά του

Άλας ασβεστίου	Περιεκτικότητα σε στοιχειακό ασβέστιο, mg/1000 mg άλατος
Γλυκεροφωσφορικό	191
Γλυκονικό	90
Ανθρακικό άλας	400
Γαλακτικό	130
Χλωριούχο	270
Κιτρικό άλας	211

Η αποτελεσματικότητα των σκευασμάτων ασβεστίου εξαρτάται από τη βιοδιαθεσιμότητά τους (η χαμηλότερη είναι για το χλωριούχο και το γλυκονικό ασβέστιο, η υψηλότερη είναι για το ανθρακικό και το φωσφορικό άλας και η υψηλότερη είναι για το γαλακτικό και το κιτρικό ασβέστιο).

Δεδομένου ότι η απώλεια μεταλλικών συστατικών από τα οστά επιταχύνεται τη νύχτα (κιρκαδική επιτάχυνση των διαδικασιών οστικής απορρόφησης), συνιστάται η λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου το βράδυ, κάτι που θα αποτρέψει αυτή τη διαδικασία στο δεύτερο μισό της νύχτας.

Συνιστώμενες ημερήσιες δόσεις ασβεστίου για ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή και διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης οστεολευχαιμίας

Ηλικία	Δόσεις, mg
Παιδιά:
1 έτος - 10 έτη 11 - 18 έτη	600-800 1200-1500
Ενήλικες:
Άνδρες Γυναίκες που Λαμβάνουν Οιστρογόνα Λαμβάνουν Βιταμίνη D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι με την αυξημένη πρόσληψη ασβεστίου υπάρχει ένας ορισμένος κίνδυνος εμφάνισης ουρολιθίασης, ο οποίος συσχετίζεται με την αύξηση της δόσης του φαρμάκου (ειδικά όταν χρησιμοποιούνται δόσεις άνω των 2000 mg/ημέρα). Οι γιατροί θα πρέπει να συστήνουν σε αυτούς τους ασθενείς να αυξήσουν την πρόσληψη υγρών (1,2-1,5 l/ημέρα).

Η απορρόφηση ασβεστίου προάγεται από τη λακτόζη, το κιτρικό οξύ, την πρωτεϊνική διατροφή, τον φώσφορο και το μαγνήσιο. Η απορρόφηση ασβεστίου επηρεάζεται από την υπερβολική ποσότητα λίπους, την έλλειψη πρωτεϊνών, τη νηστεία, την αυστηρή χορτοφαγία, την έλλειψη μαγνησίου, φωσφόρου και βιταμίνης D, τροφές πλούσιες σε οξαλικό οξύ (οξαλίδα, ραβέντι, σπανάκι, παντζάρι, σοκολάτα), γαστρεντερικές παθήσεις (γαστρίτιδα, εντερίτιδα, κολίτιδα, πεπτικό έλκος), παθήσεις του παγκρέατος (σακχαρώδης διαβήτης, παγκρεατίτιδα), χοληδόχος κύστη και χοληφόρους πόρους, θυρεοειδή αδένα (βρογχοκήλη, θυρεοτοξίκωση, θυρεοειδίτιδα), γυναικολογικές παθήσεις, ειδικά εκείνες που σχετίζονται με ενδοκρινική παθολογία, ορισμένα φάρμακα, ιδιαίτερα τα κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη, βηταμεθαζόνη, δεξαμεθαζόνη), λεβοθυροξίνη κ.λπ.

Οι βιταμίνες παίζουν σημαντικό ρόλο στη βελτιστοποίηση της διαχείρισης ασθενών με οστεοαρθρίτιδα με κίνδυνο ανάπτυξης ή ήδη αναπτυγμένου οστεοπενικού συνδρόμου.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Βιταμίνες στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας και του οστεοπενικού συνδρόμου

1. Ασκορβικό οξύ:

• ενισχύει τη σύνθεση του GCS στο σώμα.
• μειώνει την αγγειακή διαπερατότητα.
• συμμετέχει στο σχηματισμό της βασικής ουσίας του συνδετικού ιστού.
• αυξάνει την αντιυαλουρονιδασική δράση.

2. Βιοφλαβονοειδή:

• Πυκνώνουν και μειώνουν τη διαπερατότητα των τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων, ιδιαίτερα των τριχοειδών αγγείων.

3. Βιταμίνη _Β5:

• συμμετέχει σε κυτταρικές αντιδράσεις οξείδωσης-αναγωγής.
• βελτιώνει τη ροή του τριχοειδούς αίματος.
• ομαλοποιεί την εκκριτική λειτουργία του στομάχου.

4. Τοκοφερόλη (βιταμίνη Ε):

• αποτρέπει την οξείδωση των ακόρεστων λιπαρών οξέων στα λιπίδια.
• επηρεάζει τη βιοσύνθεση των ενζύμων.
• βελτιώνει τις λειτουργίες του αγγειακού και νευρικού συστήματος.

5. Βιταμίνη D και οι ενεργοί μεταβολίτες της,

Μία από τις κατευθύνσεις της φαρμακευτικής αγωγής της δευτερογενούς οστεοπόρωσης είναι η χρήση ορμονικής υποκατάστασης (οιστρογόνα, προγεσταγόνα ή συνδυαστικά φάρμακα, καθώς και ανδρογόνα).

Μεταξύ των οιστρογόνων, η οιστραδιόλη χρησιμοποιείται συχνότερα, είτε με τη μορφή εστεροποιημένων μορφών (βαλερική οιστραδιόλη 20 mg, θειική οιστραδιόλη) είτε συζευγμένων μορφών που περιέχουν οιστρόνη, η οποία μετατρέπεται στον οργανισμό σε οιστραδιόλη και οιστριόλη (η επίδραση διαρκεί για άλλους 1-2 μήνες). Οι διαδερμικές μορφές χρησιμοποιούνται επίσης σε μονοθεραπεία, για παράδειγμα, η οιστραδιόλη με τη μορφή γέλης 0,1%, της οποίας η εφάπαξ δόση είναι 0,05 ή 0,1, η οποία αντιστοιχεί σε 1 mg οιστραδιόλης (ημερήσια δόση), η οποία λειτουργεί καλά, όπως και άλλα διαδερμικά οιστρογόνα, σε γυναίκες με σύνδρομο υπερπηκτικότητας, το οποίο συχνά εμφανίζεται στο πλαίσιο της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και άλλων ρευματικών παθήσεων.

Επιπλέον, η ορμονική υποκατάσταση με οιστρογόνα μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου και υποτροπιάζοντος εμφράγματος του μυοκαρδίου (κατά 50-80%), κλιμακτηριακών διαταραχών (στο 90-95% των γυναικών), να βελτιώσει τον μυϊκό τόνο και το δέρμα, να μειώσει την πιθανότητα υπερπλαστικών διεργασιών στη μήτρα και τους μαστικούς αδένες, ουρογεννητικές διαταραχές κ.λπ.

Κατά τη συνταγογράφηση ορμονικής υποκατάστασης (HRT) με οιστρογόνα, είναι απαραίτητο να θυμάστε τις αντενδείξεις: ιστορικό καρκίνου του μαστού, καρκίνου του ενδομητρίου, οξείας ηπατικής νόσου, πορφυρίας, οιστρογονοεξαρτώμενων όγκων. Πρέπει να θυμάστε ότι η αύξηση του επιπέδου των τριγλυκεριδίων στο αίμα αποτελεί αντένδειξη για την από του στόματος χρήση φαρμάκων HRT, ακόμη και σε φόντο φυσιολογικών επιπέδων χοληστερόλης, ενώ για τη διαδερμική HRT δεν υπάρχει καμία. Οι ουδέτερες ως προς την HRT καταστάσεις περιλαμβάνουν: κιρσούς, φλεβίτιδα, επιληψία, βρογχικό άσθμα, συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού, συστηματική αθηροσκλήρωση.

Οι ειδικοί πιστεύουν ότι όλες οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή θα πρέπει να λαμβάνουν ορμονική υποκατάσταση (HRT), εκτός εάν υπάρχουν αντενδείξεις, με τη θεραπεία (για την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης) να διαρκεί 5-7 χρόνια.

Στους άνδρες με γοναδική ανεπάρκεια (και σε ορισμένες περιπτώσεις στις γυναίκες) μπορεί να συνιστάται η ορμονική υποκατάσταση με ανδρογόνα - προπιονική τεστοστερόνη 100-200 mg ενδομυϊκά μία φορά κάθε 2-4 εβδομάδες, ενανθική τεστοστερόνη, κ.λπ.

Τα παρασκευάσματα προγεστερόνης περιλαμβάνουν: Κυκλοπρογινόβα (1-2 mg βαλερική οιστραδιόλη + 0,5 mg νοργεστρέλη), Klimonorm (2 mg βαλερική οιστραδιόλη + 0,15 mg λεβονοργεστρέλη), παράγωγα 17-OH προγεστερόνης - Klimen (2 mg βαλερική οιστραδιόλη + 1 mg οξική κυπροτερόνη), Divina (1-2 mg οξική οιστραδιόλη + 10 mg μεδροξυπρογεστερόνη), εμφυτεύσιμες δοσολογικές μορφές κ.λπ. Αντενδείκνυται η χρήση παρασκευασμάτων αυτής της ομάδας.

Η πυκνομετρική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της ΘΟΥ είναι απαραίτητη κάθε 3 μήνες.

Η κοπσιτονίνη (ένα ενδογενές πολυπεπτίδιο που περιέχει 32 υπολείμματα αμινοξέων) έχει επίσης την ικανότητα να αποτρέπει την οστική απώλεια και σε υψηλές δόσεις αυξάνει την περιεκτικότητα σε μέταλλα στον σκελετό. Η αντιαπορροφητική δράση του φαρμάκου οφείλεται στην ειδική δέσμευση με υποδοχείς καλσιτονίνης που εκφράζονται στους οστεοκλάστες. Ωστόσο, η φύση της επίδρασης της καλσιτονίνης στο δοκιδωτό και φλοιώδες οστό, καθώς και η αποτελεσματικότητά της σε οστεοπενικές καταστάσεις σε ασθενείς με RZS (ειδικά στο πλαίσιο λήψης GCS) έχουν μελετηθεί ελάχιστα στην εγχώρια και ξένη βιβλιογραφία μέχρι πρόσφατα.

Στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται σήμερα τέσσερις τύποι καλσιτονίνης: η φυσική καλσιτονίνη χοίρου, οι συνθετικές καλσιτονίνες ανθρώπου, χελιού και σολομού. Η τελευταία έχει βρει ευρεία εφαρμογή στην Ουκρανία σε διάφορους τομείς της ιατρικής, συμπεριλαμβανομένης της ρευματολογίας.

Η επαρκώς υψηλή αποτελεσματικότητα της καλσιτονίνης σολομού (εμπορική ονομασία του φαρμάκου που έχει καταχωρηθεί στην Ουκρανία - Miacalcic®) στη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε συνδυασμό με παρασκευάσματα ασβεστίου, βιταμίνες της ομάδας D και δίαιτα σε ασθενείς με RZS και οστεοπόρωση επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα μελετών που διεξήχθησαν στο Ινστιτούτο Καρδιολογίας ND Strazhesko, URC.

Πρόσφατα, έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη η ιδέα ότι η δράση των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων βασίζεται στην ικανότητά τους να επηρεάζουν θετικά όχι μόνο την «ποσότητα» αλλά και την «ποιότητα» του οστικού ιστού. Αυτή η έννοια έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα σημαντική για την εξήγηση των μηχανισμών δράσης και της υψηλής κλινικής αποτελεσματικότητας της συνθετικής καλσιτονίνης σολομού, η οποία είναι ένα από τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα της οποίας η αντιοστεοπορωτική δράση σχετίζεται με την καταστολή της οστικής απορρόφησης. Επιπλέον, παράλληλα με την υψηλή αντιοστεοπορωτική της δράση, η καλσιτονίνη σολομού έχει ένα ευρύ φάσμα συστηματικών επιδράσεων, γεγονός που καθιστά τη χρήση της ιδιαίτερα κατάλληλη για την οστεοπόρωση που αναπτύσσεται στο πλαίσιο άλλων ασθενειών, συμπεριλαμβανομένης της οστεοαρθρίτιδας.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η μελέτη των αναλγητικών επιδράσεων της καλσιτονίνης. Ανοσοαντιδραστική καλσιτονίνη έχει εντοπιστεί στον εγκέφαλο, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, στην υπόφυση κ.λπ. Επισημασμένη με ¹²⁵ 1, η καλσιτονίνη συνδέεται μη αναστρέψιμα με συγκεκριμένους υποδοχείς που εντοπίζονται σε διάφορες δομές του εγκεφάλου, ειδικά σε εκείνες τις περιοχές του υποθαλάμου που συμμετέχουν στη μετάδοση και την αντίληψη του πόνου. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι κεντρικές αναλγητικές επιδράσεις της καλσιτονίνης μοιάζουν με αυτές των οπιοειδών αναλγητικών. Το αναλγητικό δυναμικό της καλσιτονίνης μπορεί να σχετίζεται με την διέγερση της απελευθέρωσης του ενδογενούς αγωνιστή των οπιοειδών υποδοχέων, βήτα-ενδορφίνης. Η ενδορινική χορήγηση καλσιτονίνης συνοδεύεται από αύξηση του επιπέδου βήτα-ενδορφίνης στο πλάσμα του αίματος. Η αναλγητική δράση της καλσιτονίνης έχει αποδειχθεί σε κλινικές μελέτες συνδρόμων πόνου διαφόρων αιτιολογιών, συμπεριλαμβανομένου του ρευματικού πόνου. Επιπλέον, δεδομένα από πρόσφατες πειραματικές μελέτες δείχνουν ότι σε πειραματική οστεοαρθρίτιδα σκύλου in vivo, η καλσιτονίνη καταστέλλει αποτελεσματικά την παραγωγή Pyr και D-Pyr, αναστέλλει την εξέλιξη των μορφολογικών αλλαγών στον χόνδρο και διεγείρει τη σύνθεση πρωτεογλυκάνης in vitro. Αυτά τα δεδομένα υποδεικνύουν όχι μόνο μια συμπτωματική, αλλά και, πιθανώς, μια τροποποιητική επίδραση του μυακαλσικού στην εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας. Έτσι, η καλσιτονίνη είναι το φάρμακο επιλογής για την οστεοπόρωση που συνοδεύεται από πόνο ποικίλης αιτιολογίας, συμπεριλαμβανομένου του οστεοαρθριτικού, καθώς και για έναν συνδυασμό οστεοπόρωσης και οστεοαρθρίτιδας. Επιπλέον, η ικανότητα της καλσιτονίνης να αναστέλλει την γαστρική έκκριση είναι μια σημαντική ιδιότητα του φαρμάκου σε σχέση με την πρόληψη και τη θεραπεία των «φαρμακευτικών» ελκών (γαστροπάθεια ΜΣΑΦ) σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα που λαμβάνουν ΜΣΑΦ για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Μία από τις πολλά υποσχόμενες κατηγορίες αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων είναι τα διφωσφορικά - ανάλογα του ανόργανου πυροφωσφορικού, ενός ενδογενούς ρυθμιστή του μεταβολισμού των οστών. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι σταθερά, δεν μεταβολίζονται, αλλά έχουν υψηλή συγγένεια για το φωσφορικό ασβέστιο και, επομένως, για τα οστά, γεγονός που διευκολύνει την ταχεία απομάκρυνσή τους από το αίμα και καθιστά δυνατή την ένταξή τους στους ασβεστοποιημένους ιστούς. Η κατανομή τους στα οστά είναι ανομοιογενής: εναποτίθενται κυρίως σε σημεία σχηματισμού νέου οστού.

Στη φαρμακευτική αγωγή της οστεοπόρωσης που σχετίζεται με φλεγμονή, τα διφωσφονικά παίζουν σημαντικό ρόλο ως φάρμακα με ορισμένες αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες, καταστέλλοντας την ανάπτυξη φλεγμονής και καταστροφής των αρθρώσεων σε διάφορα πειραματικά μοντέλα αρθρίτιδας. Για ορισμένα διφωσφονικά, έχει αποδειχθεί ότι είναι ικανά να μειώσουν τη σύνθεση του TNF-α, της IL-1, της IL-6.

Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια αυτών των φαρμάκων στη διατήρηση της οστικής μάζας του σκελετού και στην πρόληψη καταγμάτων έχει αποδειχθεί. Ωστόσο, η διαφορετική δομή των φαρμάκων αυτής της κατηγορίας καθορίζει τις διαφορετικές αντιαπορροφητικές τους ικανότητες και την αναλογία αποτελεσματικότητας και τοξικότητας. Έχει διαπιστωθεί ότι έχουν ανασταλτική ιδιότητα σε σχέση με την οστική απορρόφηση που προκαλείται από οστεοκλάστες. Ωστόσο, η ισχυρή και παρατεταμένη αναστολή της απορρόφησης, που επιτυγχάνεται με τη μακροχρόνια χρήση διφωσφονικών, μπορεί να προκαλέσει διαταραχή του σχηματισμού οστού και, κατά συνέπεια, αύξηση της ευθραυστότητάς του, και να αυξήσει τον κίνδυνο καταγμάτων (όπως έχει αποδειχθεί για την ετιδρονάτη κ.λπ.). Πιο ισχυρά διφωσφονικά με σημαντικό θεραπευτικό διάστημα μεταξύ δόσεων που αναστέλλουν την οστική απορρόφηση και δόσεων που είναι δυνητικά ικανές να διαταράξουν την ανοργανοποίηση περιλαμβάνουν την αλενδρονάτη και το τιλουδρονικό οξύ - διφωσφονικά νέας γενιάς με ισχυρή ανασταλτική δράση στην οστική απορρόφηση και θετική επίδραση στον σχηματισμό οστού.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες των διφωσφονικών είναι μικρές γαστρεντερικές διαταραχές που δεν απαιτούν διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής. Επιπλέον, με τα διφωσφονικά πρώτης γενιάς μπορεί να εμφανιστούν διαταραχές στην μεταλλοποίηση και οστεομαλάκυνση, δηλαδή διαταραχές στην ποιότητα των οστών.

Όσον αφορά την αλληλεπίδραση των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων με τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα ΜΣΑΦ στη θεραπεία, έχει αποδειχθεί η απουσία αμοιβαίας επίδρασης στη φαρμακοκινητική των διφωσφονικών και των ΜΣΑΦ, με εξαίρεση την ινδομεθακίνη. Η βέλτιστη επιλογή των ΜΣΑΦ είναι πολύ σημαντική. Μια συγκριτική μελέτη της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της χρήσης ΜΣΑΦ στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα (οστεοαρθρίτιδα και ρευματοειδής αρθρίτιδα) διεξήχθη στο Περιφερειακό Κέντρο Ουραλίων - μελοξικάμη (Movalis), δικλοφενάκη νατρίου και φλουρμπιπροφαίνη, η οποία περιελάμβανε εξέταση ασθενών με τη μέθοδο OFA στην αρχή της θεραπείας και μετά από 12 μήνες.

Σε ασθενείς που λάμβαναν μελοξικάμη ή δικλοφενάκη, ο ρυθμός απώλειας οστικών μετάλλων (τόσο σε σπογγώδη όσο και σε συμπαγή ουσία) ήταν χαμηλότερος από ό,τι σε εκείνους που λάμβαναν φλουρμπιπροφαίνη, γεγονός που συσχετίστηκε με πιο έντονη θετική δυναμική των εργαστηριακών παραμέτρων της δραστηριότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Δυναμική της MPC σύμφωνα με δεδομένα OFA (A%) σε ασθενείς με RZS

ΜΣΑΦ	Σπογγώδης οστικός ιστός	Συμπαγής οστικός ιστός
Μελοξικάμη (15 mg/ημέρα)	-6,2%	-2,5%
Δικλοφενάκη (150 mg/ημέρα)	-4,7%	-2,7%
Φλουρβιπροφαίνη (200 mg/ημέρα)	-8,0%	-5,1%

Έτσι, η προστατευτική επίδραση των ΜΣΑΦ στον οστικό ιστό στη ρευματοειδή αρθρίτιδα μπορεί να εξηγηθεί από τη μείωση της δραστηριότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας που συνοδεύεται από ένα αυτοάνοσο συστατικό, δηλαδή οι αντιφλεγμονώδεις ιδιότητές τους μπορούν επιπλέον να παρέχουν προστατευτική επίδραση στην απομετάλλωση του οστικού ιστού, ειδικά στο πλαίσιο της χρήσης GCS.

Συμπερασματικά, θα διατυπώσουμε ορισμένες αρχές προληπτικών και θεραπευτικών μέτρων για τη δευτεροπαθή οστεοπόρωση σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα:

1. Μείωση της αρνητικής επίδρασης παραγόντων στην ανάπτυξη της οστεοπόρωσης όπως το κάπνισμα, η κατάχρηση αλκοόλ, ο καθιστικός τρόπος ζωής, η παρατεταμένη νηστεία κ.λπ.
2. Έγκαιρη θεραπεία της ταυτόχρονης παθολογίας που επηρεάζει τον μεταβολισμό των οστών - υπερθυρεοειδισμός, υπερπαραθυρεοειδισμός κ.λπ.
3. Διατήρηση και διατήρηση θετικού ισοζυγίου ασβεστίου (δίαιτα, πρόσθετη λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου σε συνδυασμό με βιταμίνη D ή τους ενεργούς μεταβολίτες της).
4. Ελλείψει αντενδείξεων, συνταγογράφηση φαρμάκων HRT σε γυναίκες στην μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο. στην προεμμηνοπαυσιακή περίοδο, σε περίπτωση διαταραχών του ωοθηκικού-εμμηνορροϊκού κύκλου - παρακολούθηση της 17β-οιστραδιόλης και, εάν είναι απαραίτητο, της HRT (συμπεριλαμβανομένων των ανδρογόνων λαμβάνοντας υπόψη το ορμονικό προφίλ).
5. Στους άνδρες - έλεγχος των επιπέδων τεστοστερόνης. εάν είναι απαραίτητο - ορμονική θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης με ανδρογόνα.
6. Διεξαγωγή πυκνομετρικής εξέτασης ελέγχου ασθενών με οστεοαρθρίτιδα που ανήκουν στην ομάδα κινδύνου.
7. Ετήσια πυκνομετρική παρακολούθηση των δεικτών MNC και MPK σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα και διαγνωσμένη οστεοπόρωση.

Παρακολούθηση της αντιοστεοπορωτικής θεραπείας για την οστεοπόρωση

Οι R. Civitelly et al. (1988) παρατήρησαν σημαντική αύξηση της οστικής πυκνότητας (BMD) της σπονδυλικής στήλης μετά από θεραπεία με καλσιτονίνη για 1 έτος, ενώ σε άτομα με χαμηλό οστικό μεταβολισμό, παρόμοια θεραπεία δεν οδήγησε σε αύξηση της οστικής μάζας. Οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι οι ασθενείς με αυξημένο οστικό μεταβολισμό, που χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα οστεοκαλσίνης και υδροξυπρολίνης, έχουν ευνοϊκότερη πρόγνωση σε σχέση με τη θεραπεία με καλσιτονίνη. Η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα άλλων αντιαπορροφητικών παραγόντων (θεραπεία υποκατάστασης οιστρογόνων, διφωσφονικά) στη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με αυξημένο οστικό μεταβολισμό παραμένει αναπόδεικτη.

Οι αντιαπορροφητικοί παράγοντες, όπως η θεραπεία υποκατάστασης οιστρογόνων και τα διφωσφονικά, προκαλούν σημαντική αλλά αναστρέψιμη μείωση των δεικτών οστικής απορρόφησης και σχηματισμού. Με βάση την ακριβή μέτρηση της οστικής μάζας με πυκνομετρικές μεθόδους και το αναμενόμενο επίπεδο αλλαγής στην οστική μάζα που προκαλείται από την αντιαπορροφητική θεραπεία, μόνο μετά από 2 χρόνια μπορεί να προσδιοριστεί εάν η θεραπεία σε έναν συγκεκριμένο ασθενή είναι αποτελεσματική, δηλαδή εάν η οστική μάζα αυξάνεται αξιόπιστα. Πολλές μελέτες έχουν δείξει σημαντική συσχέτιση μεταξύ πρώιμων αλλαγών (μετά από 3-6 μήνες) στους δείκτες σχηματισμού ή/και απορρόφησης οστού και καθυστερημένων (περισσότερο από 1 έτος - 2 έτη) αλλαγών στην οστική μάζα σύμφωνα με πυκνομετρικές μελέτες (στην κερκίδα, τη σπονδυλική στήλη ή σε ολόκληρο τον σκελετό) σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αντιαπορροφητικούς παράγοντες, όπως οιστρογόνα ή διφωσφονικά. Οι συντελεστές συσχέτισης σε αυτές τις μελέτες ήταν σταθερά γύρω στο -0,5. Αυτό οδήγησε τους συγγραφείς να υποθέσουν ότι σε ατομικό επίπεδο, οι δείκτες οστικής ανακύκλωσης μπορεί να μην είναι σε θέση να προβλέψουν με ακρίβεια τις καθυστερημένες αλλαγές στην οστική μάζα. Ωστόσο, εισάγοντας ένα οριακό όριο για μια αξιόπιστη μείωση των οστικών δεικτών μετά από 6 μήνες (30-60% ή περισσότερο ανάλογα με την ακρίβεια της μέτρησης), είναι δυνατό να εντοπιστούν αμέσως μετά την έναρξη της θεραπείας οι περισσότεροι ασθενείς που θα ανταποκριθούν με αύξηση της οστικής μάζας μετά από 2 χρόνια με πολύ χαμηλό ποσοστό ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.

Έτσι, οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ευαίσθητων και ειδικών δεικτών (σχηματισμός ή απορρόφηση) 3-6 μήνες μετά την έναρξη της αντιοστεοπορωτικής θεραπείας είναι πιθανώς αποδεκτές για την παρακολούθηση ρευματολογικών ασθενών με οστεοπόρωση, ειδικά επειδή οι επιδράσεις μιας τέτοιας θεραπείας μπορούν να ανιχνευθούν ακόμη και πριν από την εμφάνιση αλλαγών στην οστική πυκνότητα.

Τα παραπάνω βιβλιογραφικά δεδομένα, καθώς και τα αποτελέσματα των μελετών μας, επιβεβαιώνουν τη σημασία του προβλήματος του οστεοπενικού συνδρόμου στην οστεοαρθρίτιδα. Η συνδυασμένη ανάπτυξη οστεοπόρωσης και οστεοαρθρίτιδας επιδεινώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής και πιθανώς το προσδόκιμο ζωής των ασθενών, ιδίως των ηλικιωμένων και των ηλικιωμένων.

Τονίζουμε τη σημασία της διεξαγωγής πυκνομετρικής και βιοχημικής παρακολούθησης της κατάστασης του μυελού των οστών για την αξιολόγηση της δυναμικής, καθώς και της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται, κυρίως των ΜΣΑΦ.

[ 27 ], [ 28 ]