Στρατηγικές για τη θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας

Η στρατηγική για τη θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας μπορεί να χωριστεί υπό όρους σε τρία στάδια:

• πρωταρχική πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας, με στόχο την πρόληψη της ανάπτυξης της νεφρικής παθολογίας σε ασθενείς με ορμοαλβουμινουρία.
• δευτερογενής πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας (θεραπεία ασθενών με μικρολευκωματινουρία για την πρόληψη σοβαρής πρωτεϊνικής φάσης διαβητικής νεφροπάθειας).
• τριτογενή πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας (θεραπευτικές δραστηριότητες σε διαβητικούς ασθενείς με πρωτεϊνουρία να επιβραδύνει τη μείωση της διαρροής της νεφρικής λειτουργίας και της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας).

Πρωτοβάθμια πρόληψη

Ο σκοπός της πρωτογενούς πρόληψης της διαβητικής νεφροπάθειας - η πρόληψη της εμφάνισης της μικρολευκωματινουρίας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με νορμολευκωματινουρία που ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου της διαβητικής νεφρικής βλάβης. Η ομάδα κινδύνου για μικρολευκωματινουρία αποτελείται από ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με:

• ανεπαρκής αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων (HbA1c> 7%) ·
• διάρκεια του διαβήτη άνω των 5 ετών.
• υπερδιήθηση και μειωμένο λειτουργικό νεφρικό απόθεμα.
• η παρουσία αμφιβληστροειδοπάθειας.
• την παρουσία υπερλιπιδαιμίας.

Η αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων επιτυγχάνεται μέσω μιας ορθολογικής επιλογής υπογλυκαιμικών φαρμάκων. Αυτές οι μεγάλες μελέτες υποδεικνύουν ότι η βέλτιστη αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων (NbA1s μείωση έως λιγότερο από 7,5%) κατέστησε δυνατή τη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης της μικρολευκωματινουρίας έως 34%, και πρωτεϊνουρία κατά 43% στη μελέτη DCCT και να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης μικροαγγειακών επιπλοκών κατά 25% στη μελέτη UKPDS.

Χρησιμοποιείται αναστολείς ACE για την ομαλοποίηση της ενδονεφριδιακής αιμοδυναμικής σε δόση υπο-καταστολέα (5 mg / ημέρα). Στις μελέτες του M.V. διαβητικούς ασθενείς Shestakova με υπερδιήθηση και η έλλειψη νεφρικής λειτουργικής επάρκειας της θεραπείας με αναστολείς ACE σε κατασταλτική δόσεις για 1 μήνα οδήγησε στην αποκατάσταση της αιμοδυναμικών παραμέτρων ενδοσπειραματική. Ωστόσο, για την τελική εξέλιξη των τακτικών θεραπείας, απαιτούνται μεγάλες, ελεγχόμενες, τυχαιοποιημένες δοκιμές.

Έτσι, οι βασικές αρχές της πρωτογενούς πρόληψης της διαβητικής νεφροπάθειας θεωρείται ιδανικό (βέλτιστη) αποζημίωση του μεταβολισμού υδατανθράκων - διατήρηση NA1s <7,5% και η εκχώρηση των αναστολέων ΜΕΑ με πινακίδες ενδοσπειραματική υπέρταση (υπό την απουσία λειτουργική νεφρική αποθεματικού) ακόμη και σε φυσιολογικά επίπεδα της πίεσης του αίματος

Δευτερεύουσα πρόληψη

Δευτερογενής πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας περιλαμβάνει μέτρα επεξεργασίας στοχεύουν στην πρόληψη της εξέλιξης της νεφρικής παθολογικές αλλαγές σε διαβητικούς ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια στο στάδιο μικρολευκωματουρίας. Όπως σημειώθηκε νωρίτερα, αυτή είναι η τελευταία αναστρέψιμο στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας, γι 'αυτό είναι σημαντικό να διαγνώσει και να λάβει όλα τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα.

Υπάρχουν αρκετοί σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ταχεία εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας στο στάδιο της μικρολευκωματινουρίας:

• HbA1c> 7,5%; λευκωματουρία περισσότερο από 100 mg / ημέρα.
• αρτηριακή πίεση> 130/85 mm Hg.
• συνολική χοληστερόλη ορού μεγαλύτερη από 5,2 mmol / l.

Όπως και στο προηγούμενο στάδιο ως οι κύριες θεραπευτικές αρχές για την πρόληψη της μετάπτωσης mikrolbuminurii στην πρωτεϊνουρία, θεωρώντας αποζημίωση του μεταβολισμού των υδατανθράκων και τη διόρθωση της νεφρικής αιμοδυναμικής, εάν είναι απαραίτητο τη διεξαγωγή της αντιυπερτασική και υπολιπιδαιμική θεραπεία.

Για αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων σε ασθενείς με τύπου 1 διαβήτη πρακτική της εντατικής θεραπείας με ινσουλίνη θα πρέπει να είναι θεμελιώδους σημασίας για την επίτευξη της ποιότητας του μεταβολικού ελέγχου. Μέχρι σήμερα, έχουν ήδη πραγματοποιηθεί για περισσότερο από 5 μεγάλα πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τα οφέλη της εντατικής θεραπείας με ινσουλίνη, σε σύγκριση με τα παραδοσιακά στην επίτευξη της καλής αποζημίωση του διαβήτη και την πρόληψη της εξέλιξης της διαβητικής νεφροπάθειας στο στάδιο μικρολευκωματουρίας.

Κατά την ανάλυση των αποτελεσμάτων της έρευνας, διαπιστώθηκε ότι δεν είναι όλα τα επίπεδα της μικρολευκωματινουρία είναι αναστρέψιμη, ακόμη και με τη βέλτιστη αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων. Έτσι, στο Στενό δείχθηκε έρευνα ότι το επίπεδο της μικρολευκωματινουρίας είναι μικρότερη από 100 mg / ημέρα αντιστάθμιση του διαβήτη οδήγησε σε μείωση της ουρικής απέκκρισης λευκωματίνης σε φυσιολογικές τιμές για μικρολευκωματινουρία> 100 mg / ημέρα, ακόμη και μετά από παρατεταμένη αποζημίωση του διαβήτη ρυθμό απέκκρισης λευκωματίνης ούρων δεν μειώθηκε .

Ένας μεγάλος αριθμός τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή ελεγχόμενη μελέτες των ACE αναστολέων νεφροπροστατευτική διάρκειας δραστικότητα από 2 έως 8 χρόνια σε νορμοτασικούς ασθενείς με διαβήτη τύπου diabetom1 με διαβητική νεφροπάθεια στο στάδιο μικρολευκωματουρίας. Όλες οι μελέτες, χωρίς εξαίρεση, αφήνεται να έλθει σε συναίνεση ότι οι αναστολείς ACE είναι αποτελεσματικοί στην αναστολή της προόδου της διαβητικής νεφροπάθειας στο στάδιο μικρολευκωματουρίας. Στις περισσότερες μεγάλη μελέτη διαπίστωσε ότι από 235 ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 με μικρολευκωματινουρία στα 2 χρόνια θεραπείας πρωτεϊνουρία αναπτυχθεί μόνο στο 7% των ασθενών που λαμβάνουν καπτοπρίλη, και σε 21% των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο (Η μικρολευκωματινουρία Captopril Study Group, 1996) . Μακροχρόνια θεραπεία (πάνω από 8 χρόνια) των αναστολέων ACE σε ασθενείς με μικρολευκωματινουρία μπορεί επίσης διατηρήσει τη νεφρική λειτουργία και διήθηση, εμποδίζοντας την ετήσια μείωση στο GFR.

Δεδομένα του εξωτερικού και του εσωτερικού συγγραφείς σχετικά με τη χρήση των αναστολέων του ΜΕΑ σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 διαβήτη είναι κάπως μικρότερο σε σύγκριση με τους ασθενείς με διαβήτη από διαβήτη τύπου 1, αλλά είναι λιγότερο πειστικά. Η εκφρασμένη νεφροπροστατευτική επίδραση από τη χρήση φαρμάκων αυτής της ομάδας λήφθηκε σε τέτοιους ασθενείς. Η πρώτη μακροχρόνια, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη σχετικά με τη χρήση ενός αναστολέα ACE σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 με μικρολευκωματινουρία έδειξε ότι μετά από 5 χρόνια θεραπείας με πρωτεϊνουρία αναπτυχθεί σε μόνο 12% των ασθενών, ενώ η θεραπεία του εικονικού φαρμάκου - σε 42% των ασθενών. Ο ετήσιος ρυθμός μείωσης της GFR σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αναστολείς ACE επιβραδύνθηκε 5 φορές σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο.

Κατά τον προσδιορισμό δυσλιπιδαιμία (υπερχοληστερολαιμίας ή / και υπερτριγλυκεριδαιμία) σε ασθενείς με μικρολευκωματινουρία είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ένα σύμπλοκο μέτρα που αποσκοπούν στην εξομάλυνση των μεταβολισμό των λιπιδίων, της υπερλιπιδαιμίας δρα ως σημαντικός παράγοντας στην εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Αυτά τα μέτρα περιλαμβάνουν τόσο μη φαρμακευτική θεραπεία όσο και συνταγογραφούμενα δραστικά φάρμακα. Η επιτυχής θεραπεία μείωσης των λιπιδίων μπορεί να επιβραδύνει σημαντικά τον ρυθμό ανάπτυξης της διαβητικής νεφροπάθειας.

Η αποκατάσταση της διαταραχής της ενδονεφριδιακής αιμοδυναμικής μπορεί να επιτευχθεί και με μεθόδους μη-φαρμάκων, ιδίως περιορίζοντας την κατανάλωση ζωικών πρωτεϊνών. Σε πειραματικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι μια δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες οδηγεί σε αύξηση στην ενδοαυλική υπέρταση και, κατά συνέπεια, στην ταχεία εξέλιξη της σπειραματοσκλήρυνσης. Για το λόγο αυτό, στο στάδιο της μικροαλβουμινουρίας, συνιστάται η κατανάλωση πρωτεΐνης με τροφή να μειώνεται μέτρια για να μειωθεί η ενδοεγκεφαλική υπέρταση. Η βέλτιστη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στη διατροφή σε αυτό το στάδιο νεφρικής βλάβης δεν πρέπει να υπερβαίνει το 12-15% της συνολικής ημερήσιας θερμιδικής περιεκτικότητας σε τρόφιμα, η οποία δεν υπερβαίνει το 1 g πρωτεΐνης ανά κιλό σωματικού βάρους.

Βασικές αρχές της δευτερογενούς πρόληψης της διαβητικής νεφροπάθειας:

• ιδανική (βέλτιστη) αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων - διατήρηση του HALAc <7,5%.
• τη χρήση αναστολέων ACE σε υποπληθυστικές δόσεις σε φυσιολογικό επίπεδο αρτηριακής πίεσης και σε μεσοθεραπευτικές δόσεις με αυξημένη αρτηριακή πίεση,
• τη διεξαγωγή θεραπείας μείωσης των λιπιδίων (με σοβαρή υπερλιπιδαιμία).
• μια δίαιτα με μέτριο περιορισμό ζωικής πρωτεΐνης (όχι περισσότερο από 1 g πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους).

Τριτοβάθμια προφύλαξη

Προειδοποίηση ταχεία μείωση της λειτουργίας διήθησης των νεφρών και την ανάπτυξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με διαβήτη στο πρωτεϊνουρικούς στάδιο διαβητικής νεφροπάθειας ονομάζεται τριτογενή πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας.

Παράγοντες κινδύνου azotvydelitelnoy ταχεία μείωση της νεφρικής λειτουργίας σε διαβητικούς ασθενείς σε στάδιο πρωτεϊνουρία: NA1s> 8%, η αρτηριακή πίεση> 130/85 mmHg, υπερλιπιδαιμία (ολική χοληστερόλη του ορού πάνω από 5,2 mmol / L, τα τριγλυκερίδια του ορού μεγαλύτερη από 2, 3 mmol / l), πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 2 g / d, υψηλή σε πρωτεΐνες δίαιτα (πάνω από 1 γραμμάριο πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους), δεν υπάρχει συστηματική θεραπεία της υπέρτασης (ιδίως, αναστολείς ACE).

Με βάση αυτούς τους παράγοντες κινδύνου για την ταχεία ανάπτυξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, οι βασικές θεραπευτικές αρχές σε αυτή τη φάση - την αποζημίωση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, διόρθωση της πίεσης του αίματος, η θεραπεία μείωσης λιπιδίων, δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες.

Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, η πιο ορθολογική μέθοδος διατήρησης της αντιστάθμισης / υποαντιστάθμισης του μεταβολισμού των υδατανθράκων στο στάδιο της πρωτεϊνουρίας είναι η μέθοδος εντατικής θεραπείας με ινσουλίνη. σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 - τη χρήση από του στόματος υπογλυκαιμικών φαρμάκων. Με την αναποτελεσματικότητά τους, οι ασθενείς μεταφέρονται σε θεραπεία ινσουλίνης.

Στο στάδιο της πρωτεϊνουρίας από την επιτυχή επιλογή των αντιυπερτασικών φαρμάκων εξαρτάται η μελλοντική τύχη του ασθενούς με διαβήτη. Εάν ένας ασθενής με σοβαρή διαβητική νεφροπάθεια καταφέρνουν να σταθεροποιήσει την αρτηριακή πίεση σε ένα επίπεδο που δεν υπερβαίνει τα 130/85 mmHg, η ταχύτητα μειώνοντας νεφρική διήθηση επιβραδύνει 3-5 φορές, η οποία καθυστερεί σημαντικά τον χρόνο έναρξης του τερματικού νεφρικής ανεπάρκειας. Μέγιστη αποτελεσματική σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια στο στάδιο πρωτεϊνουρία είναι αναστολείς ACE, οι οποίες έχουν ισχυρή αντιυπερτασική και νεφροπροστατευτική δράση. Για την ενίσχυση της αντιυπερτασικής δράσης, τα φάρμακα αυτής της ομάδας μπορούν να συνδυαστούν με αναστολείς διαύλων ασβεστίου, διουρητικά, β-αναστολείς.

Root δραστική θεραπεία μείωσης λιπιδίων για τους ασθενείς με διαβήτη θα πρέπει να είναι μόνο μετά το μεταβολισμό των υδατανθράκων αντιστάθμισης (ή subcompensation). Ενώ διατηρείται στη συνέχεια χοληστερόλης εντός 5,2-6,2 mmol / l συνταγογραφηθεί υπολιπιδαιμικής θεραπείας μη-φαρμάκου, η οποία περιλαμβάνει χαμηλής-χοληστερόλης συμμόρφωση δίαιτα, διαστολή του όγκου της φυσικής δραστηριότητας, τον περιορισμό της λήψης αλκοόλ και άλλων. Αν τη διάρκεια 3 μηνών καμία τέτοια γεγονότα να οδηγήσει σε μείωση του επιπέδου της χοληστερόλης, στη συνέχεια να συνταγογραφήσει φαρμακευτική θεραπεία μείωσης των λιπιδίων.

Υπολιπιδαιμική δραστική φαρμακολογική θεραπεία χορηγείται απ 'ευθείας σε περίπτωση πολύ υψηλών επιπέδων των επιπέδων χοληστερόλης του ορού (πάνω από 6,5 mmol / l), όπως τιμές χοληστερόλης συσχετίζονται με υψηλό κίνδυνο θνησιμότητας από καρδιαγγειακή νόσο.

Στο στάδιο πρωτεϊνουρία χορηγηθούν πιο άκαμπτο κατανάλωση μείωση της ζωικής πρωτεΐνης - σε 0,7-0,8 g ανά 1 kg σωματικού βάρους. Οι περιορισμοί αυτοί είναι αναγκαίοι για να μειωθεί η επιβάρυνση αιμοδυναμικών στους νεφρούς, που προκαλούνται από δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, και να μειώσει το φορτίο φιλτραρίσματος επί της πρωτεΐνης νεφρό. Η αποτελεσματικότητα της χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες δίαιτα σε ασθενείς με διαβήτη έχει από καιρό αποδειχθεί σε πολυάριθμες κλινικές μελέτες που δείχνουν μια μείωση της πρωτεϊνουρίας, προοδευτική επιβράδυνση μείωση νεφρικής διήθησης, σταθεροποίηση της πίεσης του αίματος σε ασθενείς με σοβαρό στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας. Ένας τέτοιος περιορισμός της πρόσληψης πρωτεϊνών του ζώου που πρόκειται να παρατηρηθεί όχι μόνο σε ασθενείς με μέτρια πρωτεϊνουρία, αλλά και οι ασθενείς που έχουν αναπτύξει νεφρωσικό σύνδρομο, όπου η απώλεια πρωτεΐνης στα ούρα υπερβαίνει τα 3,5 g / ημέρα.