Στρατηγικές θεραπείας για τη διαβητική νεφροπάθεια

Η στρατηγική για τη θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας μπορεί να χωριστεί σε τρία στάδια:

• πρωτογενής πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας, με στόχο την πρόληψη της ανάπτυξης νεφρικής παθολογίας σε ασθενείς με νορμοαλβουμινουρία.
• δευτερογενής πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας (θεραπεία ασθενών με μικρολευκωματινουρία για την πρόληψη του σοβαρού πρωτεϊνουρικού σταδίου της διαβητικής νεφροπάθειας).
• τριτογενής πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας (θεραπευτικά μέτρα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με πρωτεϊνουρία με σκοπό την επιβράδυνση της μείωσης της νεφρικής διηθητικής λειτουργίας και της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας).

Πρωτογενής πρόληψη

Ο στόχος της πρωτογενούς πρόληψης της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η πρόληψη της ανάπτυξης μικρολευκωματινουρίας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με νορμολευκωματινουρία, οι οποίοι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης διαβητικής νεφρικής νόσου. Η ομάδα κινδύνου για εμφάνιση μικρολευκωματινουρίας περιλαμβάνει ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με:

• μη ικανοποιητική αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων (HbA1c>7%);
• διάρκεια σακχαρώδη διαβήτη άνω των 5 ετών.
• υπερδιήθηση και εξαντλημένο λειτουργικό νεφρικό απόθεμα.
• παρουσία αμφιβληστροειδοπάθειας.
• η παρουσία υπερλιπιδαιμίας.

Η αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων επιτυγχάνεται μέσω της ορθολογικής επιλογής υπογλυκαιμικών φαρμάκων. Δεδομένα από μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η βέλτιστη αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων (μείωση της HbA1c σε επίπεδο μικρότερο από 7,5%) επέτρεψε τη μείωση του κινδύνου μικρολευκωματινουρίας κατά 34% και της πρωτεϊνουρίας κατά 43% στη μελέτη DCCT και τη μείωση του κινδύνου μικροαγγειοπάθειας κατά 25% στη μελέτη UKPDS.

Συζητείται η χρήση αναστολέων ΜΕΑ για την ομαλοποίηση της ενδονεφρικής αιμοδυναμικής σε δόση υποτασφορικής δράσης (5 mg/ημέρα). Στις μελέτες της MV Shestakova σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με υπερδιήθηση και έλλειψη λειτουργικού νεφρικού αποθέματος, η θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ σε δόση καταστολής για 1 μήνα οδήγησε στην αποκατάσταση των ενδοσπειραματικών αιμοδυναμικών παραμέτρων. Ωστόσο, για την τελική ανάπτυξη τακτικών θεραπείας, είναι απαραίτητες μεγάλες ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες.

Έτσι, οι κύριες αρχές της πρωτογενούς πρόληψης της διαβητικής νεφροπάθειας θεωρούνται η ιδανική (βέλτιστη) αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων - η διατήρηση της HbA1c <7,5% και η συνταγογράφηση αναστολέων ΜΕΑ παρουσία σημείων ενδοσπειραματικής υπέρτασης (ελλείψει λειτουργικής νεφρικής εφεδρείας) ακόμη και με φυσιολογική αρτηριακή πίεση.

Δευτερογενής πρόληψη

Η δευτερογενής πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας περιλαμβάνει θεραπευτικά μέτρα που αποσκοπούν στην πρόληψη της εξέλιξης παθολογικών αλλαγών στα νεφρά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με διαβητική νεφροπάθεια στο στάδιο της μικρολευκωματινουρίας. Όπως σημειώθηκε προηγουμένως, αυτό είναι το τελευταίο, αναστρέψιμο στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας, επομένως είναι εξαιρετικά σημαντικό να διαγνωστεί έγκαιρα και να ληφθούν όλα τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα.

Μπορούν να εντοπιστούν αρκετοί από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για την ταχεία εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας στο στάδιο της μικρολευκωματινουρίας:

• HbA1c>7,5%· λευκωματουρία μεγαλύτερη από 100 mg/ημέρα·
• αρτηριακή πίεση > 130/85 mmHg;
• συνολική χοληστερόλη ορού μεγαλύτερη από 5,2 mmol/l.

Όπως και στο προηγούμενο στάδιο, οι κύριες θεραπευτικές αρχές που αποσκοπούν στην πρόληψη της μετάβασης της μικρολευκωματινουρίας σε πρωτεϊνουρία περιλαμβάνουν την αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, τη διόρθωση της ενδονεφρικής αιμοδυναμικής και, εάν είναι απαραίτητο, την αντιυπερτασική και υπολιπιδαιμική θεραπεία.

Για την αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, η πρακτική της εντατικής ινσουλινοθεραπείας θα πρέπει να είναι θεμελιώδης για την επίτευξη υψηλής ποιότητας μεταβολικού ελέγχου. Μέχρι σήμερα, έχουν διεξαχθεί περισσότερες από 5 μεγάλες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες, οι οποίες επιβεβαιώνουν τα πλεονεκτήματα της εντατικής ινσουλινοθεραπείας σε σύγκριση με την παραδοσιακή θεραπεία στην επίτευξη καλής αντιστάθμισης του σακχαρώδη διαβήτη και στην πρόληψη της εξέλιξης της διαβητικής νεφροπάθειας στο στάδιο της μικρολευκωματινουρίας.

Κατά την ανάλυση των αποτελεσμάτων των μελετών, αποδείχθηκε ότι δεν είναι κάθε επίπεδο μικρολευκωματινουρίας αναστρέψιμο ακόμη και με βέλτιστη αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων. Έτσι, στις μελέτες Steno αποδείχθηκε ότι με επίπεδο μικρολευκωματινουρίας μικρότερο από 100 mg/ημέρα, η αντιστάθμιση του σακχαρώδη διαβήτη οδήγησε σε μείωση της απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα σε φυσιολογικές τιμές, ενώ με μικρολευκωματινουρία > 100 mg/ημέρα, ακόμη και με μακροχρόνια αντιστάθμιση του σακχαρώδη διαβήτη, η απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα δεν μειώθηκε.

Έχει διεξαχθεί μεγάλος αριθμός τυχαιοποιημένων, διπλά τυφλών, ελεγχόμενων μελετών για τη μελέτη της νεφροπροστατευτικής δράσης των αναστολέων ΜΕΑ, διάρκειας από 2 έως 8 ετών, σε νορμοτασικούς ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και διαβητική νεφροπάθεια στο στάδιο της μικρολευκωματινουρίας. Όλες οι μελέτες, χωρίς εξαίρεση, έχουν οδηγήσει σε συναίνεση ότι οι αναστολείς ΜΕΑ αναστέλλουν αποτελεσματικά την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας στο στάδιο της μικρολευκωματινουρίας. Η μεγαλύτερη μελέτη διαπίστωσε ότι από τους 235 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 με μικρολευκωματινουρία, μετά από 2 χρόνια θεραπείας, η πρωτεϊνουρία αναπτύχθηκε μόνο στο 7% των ασθενών που έλαβαν καπτοπρίλη και στο 21% των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Η μακροχρόνια θεραπεία (περισσότερο από 8 χρόνια) με αναστολείς ΜΕΑ σε ασθενείς με μικρολευκωματινουρία επιτρέπει επίσης τη διατήρηση της λειτουργίας διήθησης των νεφρών, αποτρέποντας την ετήσια μείωση του SCF.

Υπάρχουν λιγότερα δεδομένα από ξένους και εγχώριους συγγραφείς σχετικά με τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε σύγκριση με ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, αλλά δεν είναι λιγότερο πειστικά. Μια έντονη νεφροπροστατευτική δράση από τη χρήση φαρμάκων σε αυτήν την ομάδα παρατηρήθηκε επίσης σε αυτούς τους ασθενείς. Η πρώτη μακροχρόνια τυχαιοποιημένη διπλά τυφλή μελέτη σχετικά με τη χρήση ενός αναστολέα ΜΕΑ σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 με μικρολευκωματινουρία έδειξε ότι μετά από 5 χρόνια θεραπείας με το φάρμακο, η πρωτεϊνουρία αναπτύχθηκε μόνο στο 12% των ασθενών, ενώ με θεραπεία με εικονικό φάρμακο - στο 42% των ασθενών. Ο ετήσιος ρυθμός μείωσης της SCF σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ επιβραδύνθηκε 5 φορές σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο.

Όταν ανιχνεύεται δυσλιπιδαιμία (υπερχοληστερολαιμία ή/και υπερτριγλυκεριδαιμία) σε ασθενείς με μικρολευκωματινουρία, είναι απαραίτητο να εφαρμοστεί μια σειρά μέτρων που στοχεύουν στην ομαλοποίηση του μεταβολισμού των λιπιδίων, καθώς η υπερλιπιδαιμία είναι ένας από τους κύριους παράγοντες στην εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Αυτά τα μέτρα περιλαμβάνουν τόσο μη φαρμακευτική θεραπεία όσο και χορήγηση δραστικών φαρμάκων. Η επιτυχής θεραπεία μείωσης των λιπιδίων μπορεί να επιβραδύνει σημαντικά τον ρυθμό ανάπτυξης της διαβητικής νεφροπάθειας.

Η αποκατάσταση της διαταραγμένης ενδονεφρικής αιμοδυναμικής μπορεί να επιτευχθεί με μη φαρμακευτικές μεθόδους, ιδίως με περιορισμένη κατανάλωση ζωικής πρωτεΐνης. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι μια δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες οδηγεί σε αύξηση της ενδοσπειραματικής υπέρτασης και, κατά συνέπεια, σε ταχεία εξέλιξη της σπειραματοσκλήρυνσης. Για το λόγο αυτό, στο στάδιο της μικρολευκωματινουρίας, συνιστάται ο μέτριος περιορισμός της πρόσληψης πρωτεΐνης με την τροφή για τη μείωση της ενδοσπειραματικής υπέρτασης. Η βέλτιστη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στη διατροφή σε αυτό το στάδιο της νεφρικής βλάβης δεν πρέπει να υπερβαίνει το 12-15% της συνολικής ημερήσιας θερμιδικής πρόσληψης τροφής, η οποία δεν υπερβαίνει το 1 g πρωτεΐνης ανά 1 κιλό σωματικού βάρους.

Βασικές αρχές δευτερογενούς πρόληψης της διαβητικής νεφροπάθειας:

• ιδανική (βέλτιστη) αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων - διατήρηση της HbA1c <7,5%;
• η χρήση αναστολέων ΜΕΑ σε δόσεις υποτασφόρησης σε φυσιολογικά επίπεδα αρτηριακής πίεσης και σε μέσες θεραπευτικές δόσεις όταν αυξάνεται η αρτηριακή πίεση·
• διεξαγωγή θεραπείας μείωσης λιπιδίων (σε περίπτωση σοβαρής υπερλιπιδαιμίας).
• μια δίαιτα με μέτριο περιορισμό ζωικής πρωτεΐνης (όχι περισσότερο από 1 g πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους).

Τριτογενής πρόληψη

Η πρόληψη της ταχείας μείωσης της νεφρικής διηθητικής λειτουργίας και της ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη στο πρωτεϊνουρικό στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας ονομάζεται τριτογενής πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας.

Παράγοντες κινδύνου για ταχεία μείωση της νεφρικής λειτουργίας απέκκρισης αζώτου σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη στο στάδιο της πρωτεϊνουρίας: HbA1c>8%, αρτηριακή πίεση>130/85 mmHg, υπερλιπιδαιμία (ολική χοληστερόλη ορού πάνω από 5,2 mmol/l, τριγλυκερίδια ορού πάνω από 2,3 mmol/l), πρωτεϊνουρία πάνω από 2 g/ημέρα, δίαιτα υψηλή σε πρωτεΐνες (πάνω από 1 g πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους), έλλειψη συστηματικής θεραπείας της αρτηριακής υπέρτασης (ιδιαίτερα, με αναστολείς ΜΕΑ).

Με βάση τους αναφερόμενους παράγοντες κινδύνου για την ταχεία ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, οι κύριες θεραπευτικές αρχές σε αυτό το στάδιο είναι η αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, η διόρθωση της αρτηριακής πίεσης, η θεραπεία μείωσης των λιπιδίων και η δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες.

Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, η πιο ορθολογική μέθοδος διατήρησης της αντιστάθμισης/υποαντιστάθμισης του μεταβολισμού των υδατανθράκων στο στάδιο της πρωτεϊνουρίας παραμένει η μέθοδος της εντατικής ινσουλινοθεραπείας. σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η χρήση από του στόματος υπογλυκαιμικών φαρμάκων. Εάν είναι αναποτελεσματικά, οι ασθενείς μεταφέρονται σε ινσουλινοθεραπεία.

Στο στάδιο της πρωτεϊνουρίας, η περαιτέρω τύχη του ασθενούς με διαβήτη εξαρτάται από την επιτυχή επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων. Εάν ο ασθενής με σοβαρή διαβητική νεφροπάθεια καταφέρει να σταθεροποιήσει την αρτηριακή πίεση σε επίπεδο που δεν υπερβαίνει τα 130/85 mm Hg, ο ρυθμός μείωσης της λειτουργίας διήθησης των νεφρών επιβραδύνεται κατά 3-5 φορές, γεγονός που καθυστερεί σημαντικά την έναρξη της τελικής νεφρικής ανεπάρκειας. Οι αναστολείς ΜΕΑ, οι οποίοι έχουν ισχυρό αντιυπερτασικό και νεφροπροστατευτικό αποτέλεσμα, είναι πιο αποτελεσματικοί σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια στο στάδιο της πρωτεϊνουρίας. Για την ενίσχυση του αντιυπερτασικού αποτελέσματος, τα φάρμακα αυτής της ομάδας μπορούν να συνδυαστούν με αναστολείς διαύλων ασβεστίου, διουρητικά, βήτα-αναστολείς.

Η ενεργός υπολιπιδαιμική θεραπεία για τον διαβήτη θα πρέπει να ξεκινά μόνο μετά την επίτευξη αντιστάθμισης (ή υποαντιστάθμισης) του μεταβολισμού των υδατανθράκων. Εάν το επίπεδο χοληστερόλης παραμένει εντός 5,2-6,2 mmol/l, συνταγογραφείται μη φαρμακευτική υπολιπιδαιμική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει την τήρηση δίαιτας χαμηλής σε χοληστερόλη, την αύξηση του όγκου της σωματικής δραστηριότητας, τον περιορισμό της πρόσληψης αλκοόλ κ.λπ. Εάν τέτοια μέτρα δεν οδηγήσουν σε μείωση των επιπέδων χοληστερόλης εντός 3 μηνών, τότε συνταγογραφείται φαρμακευτική υπολιπιδαιμική θεραπεία.

Η ενεργή φαρμακευτική υπολιπιδαιμική θεραπεία συνταγογραφείται αμέσως σε περίπτωση πολύ υψηλών επιπέδων χοληστερόλης στον ορό (πάνω από 6,5 mmol/l), καθώς τέτοιες τιμές χοληστερόλης σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο θνησιμότητας από καρδιαγγειακή παθολογία.

Στο στάδιο της έντονης πρωτεϊνουρίας, εισάγεται μια πιο αυστηρή μείωση στην κατανάλωση ζωικής πρωτεΐνης - στα 0,7-0,8 g ανά 1 kg σωματικού βάρους. Τέτοιοι περιορισμοί είναι απαραίτητοι για τη μείωση του αιμοδυναμικού φορτίου στα νεφρά που προκαλείται από μια δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες και για τη μείωση του φορτίου διήθησης της πρωτεΐνης στα νεφρά. Η αποτελεσματικότητα μιας δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη έχει αποδειχθεί από καιρό σε πολυάριθμες κλινικές μελέτες που έχουν δείξει μείωση της πρωτεϊνουρίας, επιβράδυνση της προοδευτικής μείωσης της λειτουργίας διήθησης των νεφρών και σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με έντονο στάδιο διαβητικής νεφροπάθειας. Ένας τέτοιος περιορισμός στην κατανάλωση ζωικής πρωτεΐνης πρέπει να τηρείται όχι μόνο από ασθενείς με μέτρια πρωτεϊνουρία, αλλά και από ασθενείς με ανεπτυγμένο νεφρωσικό σύνδρομο, όταν οι απώλειες πρωτεΐνης στα ούρα υπερβαίνουν τα 3,5 g / ημέρα.