Στένωση νεφρικής αρτηρίας: αιτίες και παθογένεια

Αιτίες στένωσης των νεφρικών αρτηριών

Η αιτία της στένωσης των νεφρικών αρτηριών περιγράφεται από την έννοια των παραγόντων κινδύνου, γενικώς αποδεκτή για άλλες κλινικές παραλλαγές της αθηροσκλήρωσης. Πιστεύεται γενικά ότι η αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών σχηματίζεται από το συνδυασμό πολλών καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου και τη σοβαρότητά τους - «επιθετικότητα».

Η κύρια μη τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου για αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας σε επεξεργασία παλαιών ηλικία κατά την οποία η πιθανότητα της στενωτικών αθηροσκληρωτικών βλαβών του σπλαχνικού αορτικής κλάδων, συμπεριλαμβανομένων των νεφρικών αρτηριών, αυξάνει πολλές φορές.

Αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι ελαφρώς πιο συχνή στους άνδρες, αλλά η διαφορά δεν είναι αρκετό για τις γυναίκες εκφράζονται για να θεωρηθεί αρσενικό ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

Οι διαταραχές του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών είναι χαρακτηριστικές για την πλειοψηφία των ασθενών με αθηροσκληρωτική νεφρική ανεπάρκεια. Μαζί με υπερχοληστερολαιμία, αυξημένη LDL και ελαττωμένα επίπεδα HDL τυπικό υπερτριγλυκεριδαιμία, συχνά αυξανόμενη με την έκταση της επιδείνωσης της νεφρικής διήθησης διαταραχές λειτουργίας.

Η βασική αρτηριακή υπέρταση συχνά προηγείται της αρτηριοσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών. με την απόκτηση αιμοδυναμικής σημασίας, παρατηρούν σχεδόν πάντα μια περαιτέρω αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα σαφής σχέση μεταξύ ισχαιμικής νεφρικής νόσου και αύξησης της συστολικής αρτηριακής πίεσης.

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 είναι ένας από τους κύριους παράγοντες κινδύνου για την αρτηριοσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών, η οποία συχνά αναπτύσσεται μπροστά από τη διαβητική νεφρική βλάβη.

Όπως και με άλλες υλοποιήσεις της αθηροσκληρωτικών βλαβών των μεγάλων αγγείων (π.χ., σύνδρομο διαλείπουσα χωλότητα), ο σχηματισμός της αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας συνδέεται επίσης με το κάπνισμα.

Η σχέση της αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας με την παχυσαρκία είναι κακώς μελετηθεί, μαζί με τη σημασία της παχυσαρκίας, ιδίως την κοιλιακή, ως παράγοντας κινδύνου της αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, σχεδόν πέρα από κάθε αμφιβολία.

Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου για την αθηροσκληρωτική νεφροαγγειακή υπέρταση, η υπερομοκυστεϊναιμία είναι ιδιαίτερα σημαντική, εμφανίζεται σε αυτούς τους ασθενείς σημαντικά συχνότερα από ό, τι σε άτομα με ακέραιες νεφρικές αρτηρίες. Είναι προφανές ότι μια αύξηση στο επίπεδο πλάσματος της ομοκυστεΐνης είναι ιδιαίτερα αισθητή με μια σημαντική μείωση του GFR.

Η αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών σε στενούς συγγενείς, κατά κανόνα, δεν μπορεί να ανιχνευθεί, αν και έχουν αποδειχθεί ορισμένοι πιθανές γενετικές καθοριστικές ιδιότητες αυτής της ασθένειας. Η αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας συνδέεται με ένα σημαντικά υψηλότερο ρυθμό μεταφοράς ϋ-αλληλόμορφο του γονιδίου ACE, συμπεριλαμβανομένης ομόζυγα (DD-γονότυπος) ενσωμάτωση. Η προδιάθεση για την αθηροσκληρωτική νεοαγγειακή υπέρταση μπορεί επίσης να οφείλεται στον φορέα της Asp στον τόπο του 298ου γονιδίου της ενδοθηλιακής ΝΟ συνθάσης.

Η κύρια διαφορά μεταξύ αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας από άλλες κλινικές μορφές έγκειται στο γεγονός ότι η εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας πέραν καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου ολόκληρο τον πληθυσμό σε αυτούς τους ασθενείς, υπάρχουν λεγόμενες παράγοντες κινδύνου ουραιμικό (αναιμία, διαταραχές του μεταβολισμού ασβεστίου και φωσφόρου) η οποία περαιτέρω maladaptive αναδιαμόρφωση του καρδιαγγειακού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης και της συσσώρευσης αθηρωματικών βλαβών των νεφρικών αρτηριών.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Παράγοντες κινδύνου για στένωση νεφρικής αρτηρίας

Ομάδες	Επιλογές
Δεν τροποποιήθηκε	Ηλικιωμένοι Ο φορέας του αλληλόμορφου D του γονιδίου ACE και Asp στον τόπο του 298ου γονιδίου της ενδοθηλιακής ΝΟ συνθάσης 1 Διαταραχές του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών (υπερχοληστερολαιμία, αυξημένο επίπεδο LDL, μειωμένο επίπεδο HDL, υπερτριγλυκεριδαιμία) Η βασική αρτηριακή υπέρταση (ιδιαίτερα η αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης) Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2
Τροποποιήσιμη	Το κάπνισμα Κοιλιακή παχυσαρκία Η παχυσαρκία Gipegomotsisteinemiya 2 Παράγοντες ουραιμίας (ανωμαλίες στο μεταβολισμό του φωσφόρου-ασβεστίου, αναιμία)

• ^{1 Η} ανακοίνωση δεν έχει τεκμηριωθεί οριστικά, η κλινική σημασία είναι επί του παρόντος αμφιλεγόμενη εξαιτίας της μη προσβασιμότητας του προσυμπτωματικού ελέγχου.
• ² Μπορεί να θεωρηθεί σε μια ομάδα παραγόντων που σχετίζονται με νεφρική ανεπάρκεια ("ουραιμικό").

Παθογένεια της στένωσης των νεφρικών αρτηριών

Ο σχηματισμός και η εξέλιξη της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών προσδιορίζεται από την αυξανόμενη παγκόσμια υποδιάχυση του νεφρικού ιστού. σύνθεση εντατικοποίηση ενός ρενίνης (giperreninemiya ιδιαίτερα αισθητή όταν μετράται σε νεφρό φλέβα, αρτηρία η οποία πλέον στενέψει) συμπληρωμένο ενεργοποίηση τοπικά συνενώσουν νεφρική αγγειοτενσίνης II. Τελευταία, η διατήρηση των τόνος απαγωγές και προσαγωγές σπειραματική αρτηρίδια, κάποια στιγμή βοηθά στη διατήρηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και επαρκή παροχή αίματος προς τις δομές των νεφρών σωληνοδιάμεσο, συμπεριλαμβανομένου του εγγύς και άπω σωληναρίων. Η υπερδραστηριότητα του RAAS προκαλεί το σχηματισμό ή την αύξηση της συστημικής αρτηριακής υπέρτασης.

Αιμοδυναμικά σημαντική στένωση της νεφρικής αρτηρίας θεωρείται, οδηγώντας σε μια μείωση της κάθαρσης της κατά 50% ή περισσότερο. Ωστόσο, οι παράγοντες που συμβάλλουν στην υποαιμάτωση νεφρικό ιστό μειώνοντας τις διάταση προσαγωγών και απαγωγών αρτηριδίων BCC, οι σπειραματική και εμβολή ενδονεφρική σκάφη, μπορεί να συμβάλει στη σημαντική μείωση της GFR, ιδιαίτερα ισχαιμία σωληνάρια με την ανάπτυξη της δυσλειτουργίας τους (πιο απειλητικές εκδήλωση της - υπερκαλιαιμία) και τουλάχιστον μια ουσιαστική στένωση των νεφρικών αρτηριών (Πίνακας. 20-2). Από αυτή την άποψη, μπορεί κανείς να μιλήσει για τη σχετικότητα του αιμοδυναμική σημασία της στένωσης. Ο κύριος ρόλος της πρόκλησης αυξάνουν νεφρικής ανεπάρκειας σε αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών παίζουν φαρμάκων, ειδικά με αναστολείς ΜΕΑ και αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης II.

Ένα ιδιόμορφο πραγματοποίηση παθογένεση ταχέως προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας χαρακτηριστική ενδονεφρική αρτηριακή χοληστερόλη εμβολή. έμβολα Πηγή - λιπιδίου πυρήνα των αθηρωματικών πλακών, εντοπισμένη στην κοιλιακή αορτή ή, λιγότερο συχνά, άμεσα στις νεφρικές αρτηρίες. Απελευθέρωση τρίμματα χοληστερόλης από το χτύπημα στην κυκλοφορία του αίματος και στη συνέχεια φράξιμο των μεμονωμένων σωματιδίων των μικρών ενδονεφρική αρτηριών και αρτηριδίων λαμβάνει χώρα μετά από σπάσιμο ινώδες κάλυμμα της αθηροσκληρωτικής πλάκας σε καθετηριασμού αορτή και μεγάλα κλαδιά του, καθώς και αποσταθεροποίηση της (ιδιαίτερα επιφάνεια θρόμβου) αντιπηκτικά επαρκώς μεγάλο δόσεις. Προκαλούν την χοληστερόλη εμβολής ενδονεφρική αρτηριακή βλάβη μπορεί επίσης (ιδιαίτερα στις πτώσεις και προσκρούσεις στο στομάχι). Απευθείας επαφή με το χοληστερόλης νεφρικό ιστό προκαλεί ενεργοποίηση του συμπληρώματος C5a κλάσμα προσέλκυση ηωσινόφιλα. Στη συνέχεια αναπτύσσει ηωσινοφιλική διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα συνοδεύεται από την περαιτέρω επιδείνωση της συγκέντρωσης και διήθηση της νεφρικής λειτουργίας, ολίγο- και ανουρία και συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης (πυρετός, επιταχυνόμενο ρυθμό καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων, αυξημένες συγκεντρώσεις ορού της Ο-δραστικής πρωτεΐνης hyperfibrinogenemia). Η κατανάλωση του συμπληρώματος σε ασθενείς με νεφρική φλεγμονή loci ιστού μπορεί να αντανακλά gipokomplementemiya.

Παράγοντες που προκαλούν αύξηση της νεφρικής ανεπάρκειας στην αρτηριοσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών

Παράγοντας	Παραδείγματα	Μηχανισμός δράσης
Φάρμακα φάρμακα	Αναστολείς ΜΕΑ και αναστολείς υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ	Διάλυση των αγγείων που φέρουν σπειράματα και κατώτερων αρτηριολίων με μειωμένη ενδοαυλική πίεση και GFR Εξάτμιση της υποδιαπόλυνσης και της ισχαιμίας των νεφρικών σωληναρίων
	Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα	Αναστολή της σύνθεσης των ενδορινικών προσταγλανδινών Εξάτμιση της υποδιαπόλυνσης και της ισχαιμίας των νεφρικών σωληναρίων
	Ακτινοπροστατευτικά παρασκευάσματα	Πρόκληση σπειραματικής ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας Η επιδείνωση της υποδιαπόφραξης και της ισχαιμίας των νεφρικών σωληναρίων λόγω της κατάθλιψης της σύνθεσης των νεφρικών προσταγλανδινών Επαγωγή της σωληναριακής φλεγμονής
Γυποβολία	Διουρητικά	Μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος με αύξηση του ιξώδους του. Υπονατριαιμία Αύξηση της συνολικής υποδιάχυσης του ιστού των νεφρών, κυρίως δομές νεφρικής σωληνοειδής
	Σύνδρομο υπογεννητικότητας 2	Υποογκαιμία λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης υγρών Διαταραχές της ομοιόστασης των ηλεκτρολυτών (συμπεριλαμβανομένης της υπονατριαιμίας) Επιδείνωση της συνολικής υποδιάχυσης του ιστού των νεφρών
Θρόμβωση και εμβολή των νεφρικών αρτηριών	Θρόμβωση των κύριων νεφρικών αρτηριών	Επιδείνωση της συνολικής υποδιάχυσης του ιστού των νεφρών
	Θρομβοεμβολή των ενδοθηλιακών αρτηριών	Περαιτέρω υποβάθμιση της ενδονετρικής ροής αίματος Ενίσχυση της νεφρικής ινωδογένεσης (συμπεριλαμβανομένης της διαδικασίας οργάνωσης των θρόμβων)
	Εμβολισμός των εσωτερικών αρτηριών και αρτηριδίων με κρυστάλλους χοληστερόλης	Περαιτέρω υποβάθμιση της ενδονετρικής ροής αίματος Επαγωγή της μετανάστευσης και ενεργοποίηση των ηωσινοφίλων με την ανάπτυξη οξείας νεφρίτιδας

• ¹ Ακατάλληλα μεγάλες δόσεις.
• ² Πιθανό σε ηλικιωμένους με αγγειακή άνοια, ειδικά σε αυτούς που ζουν μόνοι τους.

Η αγγειοτενσίνη II και άλλους παράγοντες που ενεργοποιούνται από την υποξία: ΤΟΡ-β επαγόμενη παράγοντες τύπους υποξία 1 και 2, - ρυθμίζουν άμεσα διεργασίες νεφρικής ινογένεση επιδεινώνεται επίσης ισχυροί αγγειοσυστολείς (ενδοθηλίνη-1), υπερδραστηριότητα συμπληρωμένο με αυτές που παρατηρούνται σε χρόνιες υποαιμάτωση αναστολή της ενδογενούς αγγειοδιασταλτικές συστημάτων (ενδοθηλιακή ΝΟ-συνθάσης, νεφρική προσταγλανδίνες). Πολλοί μεσολαβητές (αγγειοτενσίνη II, ΤΟΡ-βήτα) προκαλούν επίσης την ενεργοποίηση ενός έκφρασης βασικός παράγοντας ινογόνων χημειοκινών (πυρηνικός παράγοντας κάπα Β). συνέπεια της - η εντατικοποίηση της νεφροσκλήρυνση, υλοποιούνται με τη συμμετοχή των εξαρτώμενων πυρηνικού παράγοντα κάππα Β, και χημειοκινών, περιλαμβανομένων των μονοκυττάρων χημειοτακτική πρωτεΐνη τύπου 1. επίμονη νεφρικής υποαιμάτωσης έκφραση του κυρίως αυξήσει επιθηλιακά κύτταρα των άπω σωληναρίων, αλλά αργότερα γίνεται γρήγορα διάχυτη . Μέγιστη ένταση της ινογένεσης στο ελάχιστο, και η παροχή των πλέον ευαίσθητες σε ισχαιμία νεφρική σωληνοδιάμεσο.

Πολλοί παράγοντες που συμβάλλουν στην αγγειακή αναδιαμόρφωση (LDL και VLDL, ιδιαίτερα υποβάλλεται υπεροξείδωση, τριγλυκερίδια, περίσσεια ινσουλίνης και γλυκόζης, τα τελικά προϊόντα της γλυκοζυλίωσης, η ομοκυστεΐνη, αυξημένη συστημική αρτηριακή πίεση μεταδίδεται στα τριχοειδή αγγεία του νεφρικού σπειράματος) συμμετέχουν επίσης στην νεφροσκλήρυνση σχηματισμό στην αθηροσκληρωτική στένωση νεφρικές αρτηρίες. Ο πρωταρχικός στόχος πολλών από αυτούς είναι τα σπειραματικά ενδοθηλιακά κύτταρα. Επιπλέον, συμβάλλουν στην περαιτέρω αναδιάρθρωση των maladaptive αγγειακού τοιχώματος και του μυοκαρδίου, που ορίζει ένα πολύ υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών, τυπικό για τους ασθενείς με στεφανιαία νόσο των νεφρών.

Μωρολογία της στένωσης των νεφρικών αρτηριών

Με αθηροσκληρωτική νεφρική ανεπάρκεια, τα νεφρά μειώνονται ("τσαλακωμένα"), η επιφάνεια τους είναι συχνά ανώμαλη. Είναι χαρακτηριστικό της έντονης αραίωσης της φλοιώδους ουσίας.

Η ιστολογική εξέταση του εκθέματος συμπτωμάτων νεφρικού ιστού γενικευμένων νεφροσκλήρυνση μέγιστο που εκφράζεται στο σωληνοδιάμεσο, ότι μερικές φορές προκαλεί το σχηματισμό ενός είδους μοτίβο «atubulyarnogo» σπείραμα (απότομη σωληνοειδή ατροφία και σκλήρυνση των νεφρικών σπειραμάτων σε σχετικά άθικτο). Χαρακτηριστικό είναι η υαλίνωση των ενδορρινικών αρτηριδίων. στον αυλό των πιθανών θρόμβων τους, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που οργανώνονται.

Με εμβολισμό χοληστερόλης των ενδοθηλιακών αρτηριδίων, ευρέως διαδεδομένα φλεγμονώδη κυτταρικά διηθήματα βρίσκονται στο νεφρικό σωληνοειδές. Όταν χρησιμοποιούνται συμβατικές χρωστικές ουσίες (συμπεριλαμβανομένης της αιματοξυλίνης-ηωσίνης), η χοληστερόλη διαλύεται και σχηματίζονται κενά στη θέση των εμβολίων. Η χρήση βαφών που έχουν τροπισμό για τη χοληστερόλη (για παράδειγμα, το Σουδάν III), επιβεβαιώνει την εμβολή των χοληστερόλων στις εσωτερικές αρτηρίες και τα αρτηρίδια.

Κατά την αυτοψία, οι νεκροί ασθενείς που πάσχουν από ισχαιμική νεφρική νόσο, βρίσκουν πάντα βαριά διαδεδομένη αθηροσκληρωτικών βλαβών της αορτής και των κλάδων της, μερικές φορές απόφραξη. Οι θρόμβοι αίματος βρίσκονται στην επιφάνεια πολλών αθηροσκληρωτικών πλακών. Τυπική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, καθώς και η επέκταση της κοιλότητας της. Συχνά εμφανίζουν διάχυτη αθηροσκληρωτική αθηροσκλήρωση, σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου - το μεγαλύτερο εστίες νέκρωσης στην καρδιά και αλλοιώσεις «αγγειακή» στον εγκέφαλο, ατροφία της λευκής ουσίας του.