Στένωση νεφρικής αρτηρίας - Αιτίες και παθογένεια

Αιτίες στένωσης νεφρικής αρτηρίας

Η αιτία της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας περιγράφεται από την έννοια των παραγόντων κινδύνου, η οποία είναι γενικά αποδεκτή και για άλλες κλινικές παραλλαγές της αθηροσκλήρωσης. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας σχηματίζεται από έναν συνδυασμό αρκετών καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου και της σοβαρότητάς τους - «επιθετικότητας».

Η γήρανση θεωρείται ο κύριος μη τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών, κατά την οποία η πιθανότητα στένωσης αθηροσκληρωτικών βλαβών των σπλαχνικών κλάδων της αορτής, συμπεριλαμβανομένων των νεφρικών αρτηριών, αυξάνεται πολλές φορές.

Η αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι κάπως πιο συχνή στους άνδρες, αλλά η διαφορά με τις γυναίκες δεν είναι αρκετά έντονη ώστε να θεωρηθεί το ανδρικό φύλο ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

Οι διαταραχές στον μεταβολισμό των λιποπρωτεϊνών είναι τυπικές για τους περισσότερους ασθενείς με αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση. Μαζί με την υπερχοληστερολαιμία, τα αυξημένα επίπεδα LDL και τα μειωμένα επίπεδα HDL, η υπερτριγλυκεριδαιμία είναι τυπική, η οποία συχνά αυξάνεται καθώς επιδεινώνεται η δυσλειτουργία της νεφρικής διήθησης.

Η ιδιοπαθής αρτηριακή υπέρταση συχνά προηγείται της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών. Καθώς αποκτά αιμοδυναμική σημασία, παρατηρείται σχεδόν πάντα περαιτέρω αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Έχει διαπιστωθεί μια ιδιαίτερα σαφής σχέση μεταξύ της ισχαιμικής νεφρικής νόσου και της αύξησης της συστολικής αρτηριακής πίεσης.

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 είναι ένας από τους κύριους παράγοντες κινδύνου για αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας, η οποία συχνά αναπτύσσεται πριν από τη διαβητική νεφρική βλάβη.

Όπως και άλλοι τύποι αθηροσκληρωτικών βλαβών μεγάλων αγγείων (για παράδειγμα, σύνδρομο διαλείπουσας χωλότητας), ο σχηματισμός αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών σχετίζεται επίσης με το κάπνισμα.

Η σχέση μεταξύ της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών και της παχυσαρκίας έχει μελετηθεί ελάχιστα. Ωστόσο, η σημασία της παχυσαρκίας, ιδιαίτερα της κοιλιακής παχυσαρκίας, ως παράγοντα κινδύνου για αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών είναι πρακτικά αναμφισβήτητη.

Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου για αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση, η υπερομοκυστεϊναιμία έχει ιδιαίτερη σημασία, η οποία εμφανίζεται σε αυτούς τους ασθενείς σημαντικά συχνότερα από ό,τι σε άτομα με άθικτες νεφρικές αρτηρίες. Είναι προφανές ότι η αύξηση του επιπέδου ομοκυστεΐνης στο πλάσμα είναι ιδιαίτερα αισθητή με σημαντική μείωση του SCF.

Η αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας σε στενούς συγγενείς συνήθως δεν ανιχνεύεται, αν και έχουν εντοπιστεί ορισμένοι πιθανοί γενετικοί παράγοντες αυτής της νόσου. Η αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας σχετίζεται με σημαντικά υψηλότερη συχνότητα μεταφοράς του D-αλληλόμορφου του γονιδίου ACE, συμπεριλαμβανομένης της ομόζυγης (DD-γονότυπος) παραλλαγής. Η προδιάθεση για αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση μπορεί επίσης να οφείλεται σε μεταφορά Asp στον τόπο 298 του ενδοθηλιακού γονιδίου NO-συνθάσης.

Η θεμελιώδης διαφορά μεταξύ της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών και άλλων κλινικών μορφών είναι ότι καθώς η νεφρική ανεπάρκεια εξελίσσεται, μαζί με τους γενικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, αυτοί οι ασθενείς αναπτύσσουν τους λεγόμενους ουραιμικούς παράγοντες κινδύνου (αναιμία, διαταραχές του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου), οι οποίοι συμβάλλουν σε περαιτέρω δυσπροσαρμοστική αναδιαμόρφωση του καρδιαγγειακού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης αθηροσκληρωτικών αλλοιώσεων των νεφρικών αρτηριών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Παράγοντες κινδύνου για στένωση νεφρικής αρτηρίας

Ομάδες	Επιλογές
Μη τροποποιήσιμο	Γεράματα Μεταφορά του D-αλληλόμορφου του γονιδίου ACE και Asp στον τόπο του 298ου γονιδίου της ενδοθηλιακής NO συνθάσης 1 Διαταραχές του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών (υπερχοληστερολαιμία, αυξημένα επίπεδα LDL, μειωμένα επίπεδα HDL, υπερτριγλυκεριδαιμία) Ιδιοπαθής υπέρταση (ιδιαίτερα αυξημένη συστολική αρτηριακή πίεση) Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2
Τροποποιητικός	Κάπνισμα Κοιλιακή παχυσαρκία Ευσαρκία Υπερομοκυστεϊναιμία 2 «Ουραιμικοί» παράγοντες (διαταραχές του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου, αναιμία)

• ¹ Η συσχέτιση δεν έχει τεκμηριωθεί οριστικά και η κλινική σημασία της είναι επί του παρόντος αμφιλεγόμενη λόγω της μη διαθεσιμότητας διαγνωστικών εξετάσεων.
• ² Μπορεί να θεωρηθεί στην ομάδα των παραγόντων που σχετίζονται με τη νεφρική ανεπάρκεια («ουραιμικός»).

Παθογένεια της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας

Η ανάπτυξη και η εξέλιξη της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών καθορίζεται από την αύξηση της συνολικής υποαιμάτωσης του νεφρικού ιστού. Η εντατικοποίηση της σύνθεσης ρενίνης (η υπερρενιναιμία είναι ιδιαίτερα αισθητή όταν μετράται στη νεφρική φλέβα, η αρτηρία της οποίας είναι η πιο στενωμένη) συμπληρώνεται από την ενεργοποίηση της τοπικής νεφρικής δεξαμενής αγγειοτενσίνης II. Η τελευταία, διατηρώντας τον τόνο των προσαγωγών και απαγωγών αρτηριδίων του σπειράματος, για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα βοηθά στη διατήρηση του SCF και της επαρκούς παροχής αίματος στις δομές του νεφρικού σωληναριακού μεσοσωλήνα, συμπεριλαμβανομένων των εγγύς και άπω σωληναρίων. Η υπερενεργοποίηση του RAAS προκαλεί τον σχηματισμό ή την αύξηση της συστηματικής αρτηριακής υπέρτασης.

Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας θεωρείται αιμοδυναμικά σημαντική εάν μειώνει τον αυλό της κατά 50% ή περισσότερο. Ταυτόχρονα, παράγοντες που επιδεινώνουν την υποαιμάτωση του νεφρικού ιστού λόγω μείωσης του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, διαστολής των προσαγωγών και απαγωγών αρτηριδίων του σπειραματοειδούς και εμβολής των ενδονεφρικών αγγείων μπορούν να συμβάλουν σε σημαντική μείωση του SCF, ιδιαίτερα της σωληναριακής ισχαιμίας με την ανάπτυξη της δυσλειτουργίας τους (η πιο απειλητική εκδήλωση της οποίας είναι η υπερκαλιαιμία) και με λιγότερο σημαντική στένωση των νεφρικών αρτηριών (Πίνακας 20-2). Από αυτή την άποψη, μπορούμε να μιλήσουμε για τη σχετικότητα της αιμοδυναμικής σημασίας της στένωσης. Ο κύριος ρόλος στην πρόκληση της αύξησης της νεφρικής ανεπάρκειας στην αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών παίζεται από φάρμακα, κυρίως αναστολείς ΜΕΑ και ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II.

Μια ιδιόμορφη παραλλαγή της παθογένεσης της ταχέως εξελισσόμενης επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας είναι χαρακτηριστική της χοληστερολικής εμβολής των ενδονεφρικών αρτηριών. Η πηγή των εμβολών είναι ο λιπιδικός πυρήνας μιας αθηροσκληρωτικής πλάκας που εντοπίζεται στην κοιλιακή αορτή ή, λιγότερο συχνά, απευθείας στις νεφρικές αρτηρίες. Η απελευθέρωση χοληστερολικών υπολειμμάτων με την είσοδό της στην κυκλοφορία του αίματος και την επακόλουθη απόφραξη από μεμονωμένα σωματίδια μικρών ενδονεφρικών αρτηριών και αρτηριδίων συμβαίνει όταν η ακεραιότητα του ινώδους καλύμματος της αθηροσκληρωτικής πλάκας διακυβεύεται κατά τον καθετηριασμό της αορτής και των μεγάλων κλάδων της, καθώς και όταν αποσταθεροποιείται (ειδικά ένας επιφανειακός θρόμβος) από αντιπηκτικά σε ανεπαρκώς μεγάλες δόσεις. Η χοληστερολική εμβολή των ενδονεφρικών αρτηριών μπορεί επίσης να προκληθεί από τραύμα (ειδικά πτώσεις και χτυπήματα στην κοιλιά). Σε άμεση επαφή με τον νεφρικό ιστό, η χοληστερόλη προκαλεί ενεργοποίηση του κλάσματος C5a του συμπληρώματος, το οποίο προσελκύει ηωσινόφιλα. Στη συνέχεια, αναπτύσσεται ηωσινοφιλική σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα, η οποία συνοδεύεται από περαιτέρω επιδείνωση της λειτουργίας συγκέντρωσης και διήθησης των νεφρών, ολιγο- και ανουρία, και συστηματική φλεγμονώδη απόκριση (πυρετός, επιταχυνόμενη ΤΚΕ, αυξημένη συγκέντρωση C-αντιδρώσας πρωτεΐνης στον ορό, υπερινωδογοναιμία). Η υποσυμπληρωματαιμία μπορεί να αντανακλά την κατανάλωση συμπληρώματος στις φλεγμονώδεις θέσεις του νεφρικού ιστού.

Παράγοντες που προκαλούν αύξηση της νεφρικής ανεπάρκειας σε αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών

Παράγοντας	Παραδείγματα	Μηχανισμός δράσης
Ιατρικός Προετοιμασίες	Αναστολείς ΜΕΑ και αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II	Διαστολή των προσαγωγών και απαγωγών αρτηριδίων του σπειραματοειδούς με μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης και του SCF Επιδεινούμενη υποαιμάτωση και ισχαιμία των νεφρικών σωληναρίων
	Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα	Αναστολή της ενδονεφρικής σύνθεσης προσταγλανδινών Επιδεινούμενη υποαιμάτωση και ισχαιμία των νεφρικών σωληναρίων
	Ακτινοσκιαγραφικά μέσα	Πρόκληση αυξανόμενης δυσλειτουργίας του σπειραματικού ενδοθηλίου Επιδείνωση της υποαιμάτωσης και της ισχαιμίας των νεφρικών σωληναρίων λόγω καταστολής της νεφρικής σύνθεσης προσταγλανδινών Πρόκληση διάμεσης σωληναριακής φλεγμονής
Υποογκαιμία	Διουρητικά	Μειωμένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος με αυξημένο ιξώδες Υπονατριαιμία Αυξημένη καθολική υποαιμάτωση του νεφρικού ιστού, κυρίως δομών του νεφρικού σωληναριακού μεσοσπονδυλίου
	Σύνδρομο Υποσιτισμού 2	Υποογκαιμία λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης υγρών. Διαταραχές της ομοιόστασης των ηλεκτρολυτών (συμπεριλαμβανομένης της υπονατριαιμίας). Επιδείνωση της συνολικής υποαιμάτωσης του νεφρικού ιστού
Θρόμβωση και εμβολή νεφρικής αρτηρίας	Θρόμβωση των κύριων νεφρικών αρτηριών	Επιδείνωση της συνολικής υποαιμάτωσης του νεφρικού ιστού
	Θρομβοεμβολή ενδονεφρικών αρτηριών	Περαιτέρω επιδείνωση της ενδονεφρικής ροής αίματος Αυξημένη νεφρική ινωδογένεση (συμπεριλαμβανομένης της διαδικασίας σχηματισμού θρόμβου)
	Εμβολή ενδονεφρικών αρτηριών και αρτηριδίων από κρυστάλλους χοληστερόλης	Περαιτέρω επιδείνωση της ενδονεφρικής ροής αίματος Επαγωγή μετανάστευσης και ενεργοποίησης ηωσινοφίλων με την ανάπτυξη οξείας σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας

• ¹ Σε ακατάλληλα μεγάλες δόσεις.
• ² Πιθανό σε ηλικιωμένα άτομα με αγγειακή άνοια, ειδικά σε άτομα που ζουν μόνα τους.

Αγγειοτασίνη II και άλλοι παράγοντες που ενεργοποιούνται από την υποξία: Ο TGF-βήτα, οι παράγοντες τύπου 1 και 2 που προκαλούνται από την υποξία, ρυθμίζουν άμεσα τις διεργασίες της νεφρικής ινωδογένεσης, η οποία επιδεινώνεται επίσης από ισχυρούς αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες (ενδοθηλιακός-1), η υπερδραστηριότητα των οποίων συμπληρώνεται από την καταστολή των ενδογενών αγγειοδιασταλτικών συστημάτων (ενδοθηλιακή συνθάση ΝΟ, νεφρικές προσταγλανδίνες) που παρατηρούνται υπό συνθήκες χρόνιας υποαιμάτωσης. Πολλοί μεσολαβητές (αγγειοτενσίνη II, TGF-βήτα) προκαλούν επίσης την ενεργοποίηση του βασικού παράγοντα στην έκφραση των προϊνωδογόνων χημειοκινών (πυρηνικός παράγοντας κάππα Β). Η συνέπειά της είναι η εντατικοποίηση των διεργασιών νεφροσκλήρυνσης, που πραγματοποιείται με τη συμμετοχή χημειοκινών που εξαρτώνται από τον πυρηνικό παράγοντα κάππα Β, συμπεριλαμβανομένης της χημειοτακτικής πρωτεΐνης μονοκυττάρων τύπου 1. Με επίμονη νεφρική υποαιμάτωση, η έκφρασή της αυξάνεται κυρίως από τα επιθηλιακά κύτταρα των περιφερικών σωληναρίων, αλλά στη συνέχεια γίνεται γρήγορα διάχυτη. Η ένταση της ινωδογένεσης είναι μέγιστη στο λιγότερο αιμοδοτημένο και πιο ευαίσθητο στην ισχαιμία νεφρικό σωληναριακό διάμεσο χώρο.

Πολλοί παράγοντες που προκαλούν αγγειακή αναδιαμόρφωση (LDL και VLDL, ειδικά εκείνοι που υπόκεινται σε υπεροξείδωση, τριγλυκερίδια, περίσσεια ινσουλίνης και γλυκόζης, τελικά προϊόντα προχωρημένης γλυκοζυλίωσης, ομοκυστεΐνη, αυξημένη συστηματική αρτηριακή πίεση που μεταδίδεται στα σπειραματικά τριχοειδή αγγεία) συμμετέχουν επίσης στον σχηματισμό νεφροσκλήρυνσης σε αθηροσκληρωτική στένωση νεφρικής αρτηρίας. Ο κύριος στόχος πολλών από αυτούς είναι τα σπειραματικά ενδοθηλιακά κύτταρα. Παράλληλα, συμβάλλουν στην περαιτέρω δυσπροσαρμοστική αναδιαμόρφωση του αγγειακού τοιχώματος και του μυοκαρδίου, καθορίζοντας τον πολύ υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών που είναι χαρακτηριστικός για ασθενείς με ισχαιμική νεφρική νόσο.

Μορφολογία της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας

Στην αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση, οι νεφροί μειώνονται σε μέγεθος («ζαρώνουν»), η επιφάνειά τους είναι συχνά ανομοιόμορφη. Χαρακτηριστική είναι η απότομη λέπτυνση του φλοιού.

Η ιστολογική εξέταση του νεφρικού ιστού αποκαλύπτει σημάδια γενικευμένης νεφροσκλήρυνσης, πιο έντονα στο σωληναριακό διάμεσο χώρο, η οποία μερικές φορές προκαλεί τον σχηματισμό μιας ιδιόμορφης εικόνας ενός «σωληνοειδούς» σπειράματος (οξεία ατροφία και σκλήρυνση των σωληναρίων με σχετικά άθικτα σπειράματα). Η υαλίνωση των ενδονεφρικών αρτηριδίων είναι χαρακτηριστική. θρόμβοι, συμπεριλαμβανομένων των οργανωμένων, είναι πιθανοί στον αυλό τους.

Στην χοληστερολική εμβολή των ενδονεφρικών αρτηριδίων, εντοπίζονται εκτεταμένες φλεγμονώδεις κυτταρικές διηθήσεις στο νεφρικό σωληναριακό διάμεσο χώρο. Όταν χρησιμοποιούνται συμβατικές χρωστικές (συμπεριλαμβανομένης της αιματοξυλίνης-ηωσίνης), η χοληστερόλη διαλύεται και σχηματίζονται κενά στο σημείο των εμβόλων. Η χρήση χρωστικών που έχουν συγγένεια με τη χοληστερόλη (για παράδειγμα, Sudan III) επιτρέπει την επιβεβαίωση της χοληστερολικής εμβολής των ενδονεφρικών αρτηριών και αρτηριδίων.

Η νεκροψία θανόντων ασθενών που πάσχουν από ισχαιμική νεφρική νόσο αποκαλύπτει πάντα σοβαρές εκτεταμένες αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις της αορτής και των κλαδιών της, μερικές φορές αποφρακτικές. Θρόμβοι βρίσκονται στην επιφάνεια πολλών αθηροσκληρωτικών πλακών. Η έντονη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας είναι χαρακτηριστική, καθώς και η επέκταση της κοιλότητάς της. Διάχυτη αθηροσκληρωτική αθηροσκλήρωση συχνά εντοπίζεται σε άτομα που έχουν υποστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου - μεγάλες εστίες νέκρωσης στην καρδιά, καθώς και «αγγειακές» εστίες στον εγκέφαλο, ατροφία της λευκής ουσίας του.