Σοβαρή πνευμονία εκτός νοσοκομείου

Η πνευμονία της κοινότητας είναι η πιο συχνή μολυσματική ασθένεια στους ανθρώπους. Η συχνότητα εμφάνισης της πνευμονίας της κοινότητας στην Ευρώπη κυμαίνεται από 2 έως 15 ανά 1.000 άτομα ετησίως, στη Ρωσία έως και 10-15 ανά 1.000 άτομα ετησίως. Αυτός ο αριθμός είναι σημαντικά υψηλότερος σε ηλικιωμένους ασθενείς, 25-44 ανά 1.000 άτομα ετησίως σε ασθενείς άνω των 70 ετών και έως 68-114 ανά 1.000 άτομα ετησίως σε ηλικιωμένους ασθενείς σε οίκους ευγηρίας και οίκους ευγηρίας. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, καταγράφονται 5-6 εκατομμύρια κρούσματα πνευμονίας της κοινότητας ετησίως, με το 20% των μολυσμένων να χρειάζονται νοσηλεία. Σύμφωνα με πρόχειρες εκτιμήσεις, για κάθε 100 κρούσματα πνευμονίας της κοινότητας (πνευμονία της κοινότητας που περιπλέκεται από οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονία της κοινότητας που περιπλέκεται από σοβαρή σήψη ή σηπτικό σοκ), περίπου 20 ασθενείς χρειάζονται νοσηλεία, εκ των οποίων περίπου το 10% - σε μονάδες εντατικής θεραπείας.

Κωδικός ICD-10

• J13 Πνευμονία οφειλόμενη σε Streptococcus pneumoniae
• J14 Πνευμονία οφειλόμενη σε Haemophilus influenzae
• J15 Βακτηριακή πνευμονία, που δεν ταξινομείται αλλού
  • J15.0 Πνευμονία οφειλόμενη σε Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Πνευμονία οφειλόμενη σε Pseudomonas spp.
  • J15.2 Πνευμονία οφειλόμενη σε Staphylococcus spp.
  • J15.6 Πνευμονία οφειλόμενη σε άλλα αερόβια Gram-αρνητικά βακτήρια
  • J15.7 Πνευμονία οφειλόμενη σε Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Άλλες βακτηριακές πνευμονίες
  • J15.9 Βακτηριακή πνευμονία απροσδιόριστης αιτιολογίας
• J16.0 Πνευμονία οφειλόμενη σε Chlamydia spp.
• J16.8 Πνευμονία οφειλόμενη σε άλλα καθορισμένα παθογόνα
• A48.1 Νόσος των λεγεωνάριων

Αξιολόγηση της σοβαρότητας και του κινδύνου θανάτου στην πνευμονία της κοινότητας

Η αντικειμενική αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς είναι ένα απαραίτητο εργαλείο για τον προσδιορισμό της τακτικής της διαχείρισης των ασθενών, την επίλυση ζητημάτων μεταφοράς ασθενών, τον βέλτιστο χώρο για θεραπεία ασθενών (εξειδικευμένο τμήμα, μονάδα εντατικής θεραπείας κ.λπ.), για τη σύγκριση των αποτελεσμάτων της νόσου ανάλογα με τις μεθόδους θεραπείας και την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας.

Η χρήση κλιμάκων σοβαρότητας της πνευμονίας, καθώς και οι συστάσεις των συνεδρίων συναίνεσης των αναπνευστικών εταιρειών, μπορούν να μειώσουν σημαντικά το κόστος θεραπείας και να μειώσουν σημαντικά την αποτυχία της θεραπείας.

Μία από τις πιο συνηθισμένες κλίμακες για την αξιολόγηση της σοβαρότητας και της πρόγνωσης της πνευμονίας της κοινότητας είναι η κλίμακα PSI (Pneumonia Severity Index - Δείκτης Σοβαρότητας Πνευμονίας), που προτάθηκε από τον Fine το 1997. Χρησιμοποιώντας αυτόν τον αλγόριθμο, είναι δυνατή η ταξινόμηση των ασθενών σύμφωνα με τους υπάρχοντες παράγοντες κινδύνου. Σύμφωνα με αυτήν την κλίμακα, τα κύρια κριτήρια για τη σοβαρότητα της πνευμονίας είναι η ηλικία, η συνοδός παθολογία και οι αλλαγές σε ζωτικές παραμέτρους. Ωστόσο, ο υπολογισμός του PSI απαιτεί πρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις, ανάλυση αερίων αίματος και ακτινογραφία θώρακος. Όσο υψηλότερη είναι η βαθμολογία, τόσο πιο πιθανό είναι η πρόγνωση για τη νόσο να είναι κακή. Οι ασθενείς στην πέμπτη κατηγορία συνήθως έχουν σοβαρή πνευμονία και χρειάζονται εντατική θεραπεία.

Κλίμακα Δείκτη Εβδομήντα Πνευμόνων για την αξιολόγηση της σοβαρότητας των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας

Χαρακτηριστικά των ασθενών	Πόντοι	Χαρακτηριστικά των ασθενών	Πόντοι
Ηλικία ανδρών	Ηλικία σε έτη	Αναπνευστικός ρυθμός >30 ανά λεπτό	+20
Ηλικία γυναικών	Ηλικία σε έτη μείον 10	Αρτηριακή πίεση <90 mmHg	+20
Διαμονή σε γηροκομείο	+10	Θερμοκρασία σώματος <36°C ή >40°C	+15
Κακοήθεις όγκοι	+30	Αιματοκρίτης <30%	+30
Ηπατικές παθήσεις	+20	PH <7,35	+30
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια	+10	Ουρία >11 mmol/l	+20
Εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις	+10	Νάτριο ορού <130 mEq/L	+20
Νεφρικές παθήσεις	+10	Αιματοκρίτης <30%	+10
Γενικά εγκεφαλικά συμπτώματα	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Σφυγμός >125 παλμοί ανά λεπτό	+10	Υπεζωκοτική συλλογή	+10

Θνησιμότητα ασθενών με πνευμονία της κοινότητας ανάλογα με την αξιολόγηση των ασθενών στην κλίμακα Δείκτη Σοβαρότητας Πνευμονίας

Κατηγορίες κινδύνου	Σκορ	Θνησιμότητα, %	Τόπος θεραπείας
εγώ	Ασθενείς άνω των 50 ετών, χωρίς συνοδά νοσήματα και αλλαγές στα ζωτικά σημεία	0,1	Εξωτερικός ασθενής νοσοκομείου
II	<70	0,6	Εξωτερικός ασθενής νοσοκομείου
III	71-90	0,9	Ακίνητος
IV	91-130	9.3	Ακίνητος
V	>130	27,0	Ακίνητος

Ο δείκτης CURB-65 αποτελείται από πέντε παραμέτρους (τέσσερις κλινικές και μία εργαστηριακή), οι οποίες έχουν αποδειχθεί ότι έχουν υψηλό προγνωστικό δυναμικό στην πνευμονία σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Αυτές οι παράμετροι αντικατοπτρίζουν την ηλικία, την ΟΝΑ και σημάδια σοβαρής σήψης ή σηπτικού σοκ. Οι ασθενείς με βαθμολογία 0-1 θεωρούνται ότι διατρέχουν ελάχιστο κίνδυνο (ποσοστό θνησιμότητας περίπου 1,5%), ενώ εκείνοι με βαθμολογία 2 ή 3-5 μονάδες έχουν κίνδυνο θνησιμότητας 9 και 22% αντίστοιχα. Οι ασθενείς με βαθμολογία 4-5 μονάδες θα πρέπει να νοσηλεύονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Ένας απλοποιημένος δείκτης CRB-65 (χωρίς ουρία ως κριτήριο αξιολόγησης) είναι επίσης καλά επικυρωμένος και έχει υψηλή προγνωστική αξία. Οι δείκτες CURB-65 και CRB-65 έχουν πλεονεκτήματα έναντι του δείκτη PSI, καθώς βασίζονται στη σοβαρότητα της Πνευμονίας της Κοινότητας των Πνευμόνων (ΠΠ) και όχι σε συννοσηρότητες, γεγονός που αποφεύγει την υποεκτίμηση της σοβαρότητας της πνευμονίας σε νεαρούς ασθενείς ή πιθανά σφάλματα λόγω μη ανιχνευμένων συννοσηροτήτων, και είναι ευκολότεροι στον υπολογισμό.

Μια νέα κλίμακα PS-CURXO-80 που βασίζεται σε οκτώ δείκτες έχει προταθεί σχετικά πρόσφατα. Σύμφωνα με προκαταρκτικά δεδομένα, αυτή η κλίμακα είναι ένα πιο αξιόπιστο εργαλείο για τον προσδιορισμό ενδείξεων νοσηλείας ασθενών στη ΜΕΘ από τις κλίμακες PSI και CURB-65.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ταξινόμηση και ορισμός

Οι σύγχρονες ταξινομήσεις διαιρούν την πνευμονία σε διάφορες ομάδες ανάλογα με τις συνθήκες υπό τις οποίες εμφανίζεται η ασθένεια:

• πνευμονία της κοινότητας (που αποκτάται εκτός ιατρικών ιδρυμάτων),
• νοσοκομειακή πνευμονία (που αποκτάται σε ιατρικά ιδρύματα),
• πνευμονία από εισρόφηση,
• πνευμονία σε άτομα με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.

Αυτή η ταξινόμηση βασίζεται σε διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες της πνευμονίας και σε διαφορετικές προσεγγίσεις στην επιλογή της αντιβακτηριακής θεραπείας.

Όλες οι πνευμονίες της κοινότητας μπορούν να χωριστούν υπό όρους σε τρεις ομάδες ανάλογα με τη σοβαρότητα:

• πνευμονία, η οποία δεν απαιτεί νοσηλεία (ασθενείς με ήπια πνευμονία μπορούν να λάβουν θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς, το ποσοστό θνησιμότητας δεν υπερβαίνει το 1-5%),
• πνευμονία, η οποία απαιτεί νοσηλεία ασθενών (ασθενείς με υποκείμενες χρόνιες ασθένειες και έντονα κλινικά συμπτώματα, ο κίνδυνος θνησιμότητας των νοσηλευόμενων ασθενών φτάνει το 12%),
• πνευμονία, η οποία απαιτεί νοσηλεία ασθενών σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, το ποσοστό θνησιμότητας είναι περίπου 40%).

Έτσι, η σοβαρή πνευμονία της κοινότητας είναι πνευμονία που χαρακτηρίζεται από υψηλό κίνδυνο θανάτου και απαιτεί τη διαχείριση των ασθενών σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

Τα κύρια σημάδια σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας που καθορίζουν την απόφαση αποστολής του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας:

• αναπνευστική ανεπάρκεια,
• σοβαρή σήψη ή σηπτικό σοκ,
• Επιπολασμός πνευμονικών διηθήσεων με βάση την ακτινογραφία θώρακος.

Η Αμερικανική Πνευμονολογική Εταιρεία έχει προτείνει κριτήρια για τη σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, μια νέα τροποποίηση των κριτηρίων δίνεται παρακάτω (GOBA/ATS, 2007)

Η παρουσία τουλάχιστον τριών ελάσσονων ή ενός μείζονος κριτηρίου επιβεβαιώνει σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, δηλαδή πνευμονία που απαιτεί νοσηλεία του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

[ 9 ]

Κριτήρια για σοβαρή πνευμονία της κοινότητας

Μικρότερα κριτήρια που αξιολογήθηκαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας:

• αναπνευστικός ρυθμός >30 ανά λεπτό,
• RaO2 /FiO2 _{< 250 mm.} Hg st,
• πολυλοβικές διηθήσεις (σύμφωνα με δεδομένα ακτινογραφίας θώρακος),
• σύγχυση ή αποπροσανατολισμός,
• ουραιμία (άζωτο ουρίας αίματος >20 mg/dL),
• λευκοπενία (λευκοκύτταρα αίματος <4000 σε 1 mm3 ⁾ ως αποτέλεσμα λοίμωξης,
• θρομβοπενία (αιμοπετάλια <100/mm3 ⁾,
• υποθερμία (θερμοκρασία σώματος <36 °C),
• υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση <90 mmHg ή διαστολική αρτηριακή πίεση <60 mmHg), εάν η χορήγηση διαλυμάτων είναι απαραίτητη.

Κύρια κριτήρια που αξιολογούνται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ή καθ' όλη τη διάρκεια της ασθένειας:

• ανάγκη για μηχανικό αερισμό,
• σηπτικό σοκ που απαιτεί αγγειοσυσπαστικά.

Άλλα πιθανά κριτήρια περιλαμβάνουν την υπογλυκαιμία (σε ασθενείς χωρίς διαβήτη), τον αλκοολισμό, την υπονατριαιμία, την μεταβολική οξέωση ή τα αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος, την κίρρωση και την ασπληνία.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Πώς αναγνωρίζεται η σοβαρή πνευμονία;

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της πνευμονίας της κοινότητας είναι:

• βήχας,
• παραγωγή πτυέλων,
• πυρετός,
• δύσπνοια,
• πόνος στο στήθος,
• κρυάδα,
• αιμόπτυση.

Λιγότερο συνηθισμένα συμπτώματα:

• πονοκέφαλο,
• αδυναμία,
• μυαλγία,
• αρθραλγία,
• συγκοπή,
• διάρροια,
• ναυτία,
• κάνω εμετό.

Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει πυρετό, ταχύπνοια, κυάνωση, συριγμό, άμβλυνση στην κρούση, αυξημένο φωνητικό ταχυδακτυλικό ρυθμό και βρογχοφωνία, και σημεία πλευριτικής συλλογής.

Κλασικά συμπτώματα πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας:

• αιφνίδια έναρξη (24-48 ώρες),
• υψηλός πυρετός,
• κρυάδα,
• πόνος στον υπεζωκότα,
• διαχωρισμός "σκουριασμένων" πτυέλων,
• Κατά την εξέταση, συχνά ανιχνεύονται χειλικός έρπης, σημάδια πνευμονικής συμπύκνωσης και κριγμός.

Η κλινική εικόνα της πνευμονίας σε ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να διαφέρει σημαντικά από αυτή σε νεότερους ασθενείς. Σε ασθενείς άνω των 75 ετών, ο πυρετός και ο βήχας απουσιάζουν στο 15% και 40% αντίστοιχα. Μερικές φορές τα μόνα σημάδια πνευμονίας σε ηλικιωμένους ασθενείς είναι η ταχύπνοια, η ταχυκαρδία και η σύγχυση (50-75% των ασθενών).

Η ακτινογραφία θώρακος είναι το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση της πνευμονίας. Το σύνδρομο λοβικής συμπύκνωσης (πυκνά ομοιογενή διηθήματα) με αεροβρογχογράμματα είναι τυπικό για την πνευμονία που προκαλείται από «τυπικά» βακτήρια. Τα διμερή βασικά διάμεσα ή δικτυοοζώδη διηθήματα είναι πιο συχνά στην πνευμονία που προκαλείται από άτυπους μικροοργανισμούς. Ωστόσο, η ακτινογραφική εικόνα, όπως και τα κλινικά δεδομένα, δεν επιτρέπει τον αξιόπιστο προσδιορισμό της αιτιολογίας της πνευμονίας.

Ανεξάρτητα από τον τύπο του παθογόνου, η φλεγμονώδης διαδικασία επηρεάζει συχνότερα τους κάτω λοβούς των πνευμόνων. Στην πνευμονιοκοκκική πνευμονία που περιπλέκεται από βακτηριαιμία, παρατηρείται συχνότερα η εμπλοκή αρκετών λοβών των πνευμόνων και η παρουσία πλευριτικής συλλογής. Χαρακτηριστικά ακτινογραφικά ευρήματα στην σταφυλοκοκκική πνευμονία είναι οι πολυλοβικές αλλοιώσεις, ο σχηματισμός αποστήματος, η πνευμονοκήλη, ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας. Για την πνευμονία που προκαλείται από K. pneumoniae, η εμπλοκή των άνω λοβών (συνήθως στα δεξιά) και η καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος με σχηματισμό αποστημάτων είναι πιο τυπικά. Ο σχηματισμός αποστημάτων παρατηρείται επίσης σε πνευμονίες που προκαλούνται από αναερόβια, μύκητες, μυκοβακτήρια και πρακτικά δεν συναντάται σε πνευμονίες που προκαλούνται από S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Είναι αρκετά σπάνιο οι ακτινογραφίες θώρακος να παράγουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε ασθενείς με πνευμονία:

• σε περίπτωση αφυδάτωσης ασθενών,
• σε περίπτωση ουδετεροπενίας,
• σε πνευμονοκυστική πνευμονία,
• στα πρώιμα στάδια της νόσου (έως και 24 ώρες από την ανάπτυξη της νόσου).

Σε περίπλοκες περιπτώσεις, μπορεί να πραγματοποιηθεί αξονική τομογραφία θώρακος, καθώς αυτή η μέθοδος είναι πιο ευαίσθητη.

Εργαστηριακές ερευνητικές μέθοδοι

Οι εργαστηριακές εξετάσεις στη ΜΕΘ θα πρέπει να περιλαμβάνουν ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος και βασικές αιματολογικές παραμέτρους. Η γενική αίματος είναι μια συνήθης διαγνωστική εξέταση σε ασθενείς με πνευμονία. Ένας αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων μεγαλύτερος από 15x109 ^/ l αποτελεί ισχυρό επιχείρημα υπέρ της βακτηριακής προέλευσης της πνευμονίας (συνήθως πνευμονιοκοκκικής), αν και χαμηλότερες τιμές δεν αποκλείουν τη βακτηριακή προέλευση. Ορισμένες βιοχημικές εξετάσεις (ουρία, γλυκόζη, ηλεκτρολύτες, δείκτες ηπατικής λειτουργίας) συνήθως πραγματοποιούνται για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της νόσου και τον εντοπισμό συνυπάρχουσας παθολογίας (νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια).

Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διαφορική διάγνωση βακτηριακής και μη βακτηριακής πνευμονίας. Το επίπεδό της συσχετίζεται ασθενώς με τη σοβαρότητά της. Ωστόσο, η κλινική πορεία της πνευμονίας αντιστοιχεί καλά στις αλλαγές στη συγκέντρωση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, η IL-6 και η προκαλσιτονίνη έχουν ανεξάρτητη προγνωστική αξία.

Μικροβιολογική έρευνα

Οι μικροβιολογικές μελέτες μπορούν να βοηθήσουν στην καθοδήγηση των θεραπευτικών αποφάσεων, ειδικά στους πιο σοβαρά πάσχοντες ασθενείς. Οι ακόλουθες μικροβιολογικές μελέτες συνιστώνται για όλους τους ασθενείς με σοβαρή πνευμονία που εισάγονται στη ΜΕΘ:

• εξέταση αίματος,
• Χρώση Gram και καλλιέργεια πτυέλων ή υλικού από την κατώτερη αναπνευστική οδό,
• ανάλυση πλευριτικού υγρού (εάν είναι διαθέσιμη),
• μελέτη αντιγόνων Legionella spp και S. pneumoniae στα ούρα,
• μελέτη υλικού από την κατώτερη αναπνευστική οδό χρησιμοποιώντας τη μέθοδο άμεσου ανοσοφθορισμού για την ανίχνευση του ιού της γρίπης και του ιού RS κατά τη χειμερινή περίοδο,
• εξέταση υλικού από την κατώτερη αναπνευστική οδό με PCR ή καλλιέργεια για την ανίχνευση Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae και Legionella spp., εάν υπάρχουν διαθέσιμες αξιόπιστες εξετάσεις,
• ορολογικές μελέτες για Legionella spp. και άτυπα παθογόνα αρχικά και δυναμικά απουσία διαγνωστικής PCR.

Μικροβιολογικές εξετάσεις αίματος (συλλογή αίματος από δύο σημεία) θα πρέπει να πραγματοποιούνται πριν από οποιαδήποτε αντιβακτηριακή θεραπεία και το συντομότερο δυνατό. Συνολικά, θετικές καλλιέργειες αίματος βρίσκονται σε 4-18% των περιπτώσεων, με το S. pneumoniae να είναι το κύριο παθογόνο.

Ένα δείγμα πτυέλων που λαμβάνεται με βαθύ βήχα θεωρείται κατάλληλο για ανάλυση. Σε ασθενείς σε μηχανικό αερισμό, χρησιμοποιείται τραχειοβρογχικό αναρρόφημα για βακτηριολογική εξέταση. Αρνητικά αποτελέσματα καλλιέργειας με αυτές τις μεθόδους λαμβάνονται στο 30-65% όλων των περιπτώσεων. Ορισμένα προβλήματα σχετίζονται με το γεγονός ότι το 10-30% των ασθενών με πνευμονία δεν έχουν πτύελα και έως και 15-30% των ασθενών έχουν ήδη λάβει αντιβιοτικά πριν από τη συλλογή πτυέλων για ανάλυση.

Οι ταχείες μέθοδοι μικροβιολογικής διάγνωσης χρησιμοποιούν μεθόδους για την ανίχνευση αντιγόνων μικροοργανισμών στα ούρα. Επί του παρόντος, υπάρχουν διαθέσιμες δοκιμές για την ανίχνευση αντιγόνων οροομάδας 1 του S. pneumoniae και του Legionella pneumophila (υπεύθυνα για το 80% όλων των περιπτώσεων λοίμωξης από legionella), η ευαισθησία των μεθόδων είναι 50-84% και η ειδικότητα είναι μεγαλύτερη από 90%.

Η PCR μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ταχεία μέθοδος για την απομόνωση ορισμένων μικροοργανισμών (Χλαμυδόφιλα, Μυκόπλασμα και Λεγιονέλλα) από πτύελα και αναρρόφηση. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος δεν είναι καλά τυποποιημένη και η ερμηνεία των αποτελεσμάτων μπορεί να είναι δύσκολη.

Οι ορολογικές εξετάσεις δεν βοηθούν στην αρχική αξιολόγηση του αιτιολογικού παράγοντα της πνευμονίας και γενικά δεν συνιστώνται για συνήθη χρήση. Μπορεί να έχουν μεγάλη αξία για αναδρομική ανάλυση. Οι ορολογικές εξετάσεις συνήθως εκτελούνται για την ανίχνευση άτυπων βακτηρίων και περιλαμβάνουν αξιολόγηση των επιπέδων αντισωμάτων IgG σε ζεύγη ορών (με διαφορά 2-4 εβδομάδων). Αύξηση του τίτλου ψυχρής αιμαγλουτινίνης μεγαλύτερη από 1:64 παρατηρείται στο 30-60% των περιπτώσεων σε ασθενείς με λοίμωξη από M. pneumoniae. Ωστόσο, αυτή η εξέταση γίνεται θετική μόνο μετά από μία εβδομάδα από την έναρξη της νόσου. Απαιτείται επίσης περίπου μία εβδομάδα για την επίτευξη διαγνωστικού τίτλου IgM έναντι του M. pneumoniae και περίπου τρεις εβδομάδες για την επίτευξη διαγνωστικού τίτλου IgM έναντι του C. pneumoniae. Η ανίχνευση ενός μόνο τίτλου IgG έναντι του Legionella spp. περισσότερο από 1:256 θεωρείται επαρκής για την ανίχνευση οξείας λοίμωξης από Legionella, αλλά η ευαισθησία της μεθόδου είναι μόνο 15%.

Το μειονέκτημα της ανάλυσης πτυέλων και αναρροφήσεων είναι η μόλυνση του δείγματος με στοματοφαρυγγική μικροχλωρίδα. Μέθοδοι όπως η διατραχειακή αναρρόφηση, η διαθωρακική αναρρόφηση με λεπτή βελόνα και η βρογχοσκόπηση με προστατευμένη βιοψία με βούρτσα και βρογχοκυψελιδικό έκκριμα (BAL) μπορούν να ξεπεράσουν αυτό το μειονέκτημα. Οι δύο πρώτες μέθοδοι σχεδόν ποτέ δεν χρησιμοποιούνται στην πράξη, καθώς είναι αρκετά τραυματικές και συνοδεύονται από την ανάπτυξη παρενεργειών. Οι βρογχοσκοπικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται κυρίως σε ασθενείς με νοσοκομειακή πνευμονία, και στην πνευμονία της κοινότητας χρησιμοποιούνται μόνο σε σοβαρά ασθενείς. Κατά την εκτέλεση προστατευμένης βιοψίας με βούρτσα, ο διαγνωστικά σημαντικός βακτηριακός τίτλος για τη διάγνωση της πνευμονίας θεωρείται ο αριθμός των μονάδων που σχηματίζουν αποικίες σε 1 ml μεγαλύτερος από 103 ^, και κατά την εκτέλεση BAL - μεγαλύτερος από ¹⁰⁴.

Μικροβιολογία της πνευμονίας της κοινότητας

Η μικροβιολογική ταυτοποίηση του παθογόνου είναι δυνατή μόνο στο 40-60% όλων των περιπτώσεων πνευμονίας. Η δομή των παθογόνων της ΠΚ, με βάση τα αποτελέσματα προοπτικών μελετών που διεξήχθησαν στην Ευρώπη, παρουσιάζεται παρακάτω.

Αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας

Πνευμονία που δεν απαιτεί νοσηλεία	Πνευμονία που απαιτεί νοσηλεία	Πνευμονία που απαιτεί νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας
Στρεπτόκοκκος πνευμονίας	Στρεπτόκοκκος πνευμονίας	Στρεπτόκοκκος πνευμονίας
Μυκόπλασμα πνευμονίας	Μυκόπλασμα πνευμονίας	Σταφυλόκοκκος aureus
Αιμόφιλος ινφλουέντζα	Χλαμυδόφιλα πνευμονία	Legionella spp
Χλαμυδόφιλα πνευμονία	Αιμόφιλος ινφλουέντζα	Gram-αρνητικά βακτήρια
Ιοί (α)	Legionella spp
	Anazrobes (για αναρρόφηση)
	Ιοί (α)

Σημείωση α - ιοί γρίπης Α και Β, αδενοϊοί, αναπνευστικός συγκυτιακός ιός, ιός παραγρίπης.

Ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας (περίπου 22%), που ευθύνεται για έως και τα δύο τρίτα όλων των αιτιών πνευμονίας με βακτηριαιμία. Ο Staphylococcus aureus, η Legionella pneumophila και τα αρνητικά κατά Gram βακτήρια (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, κ.λπ.) παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στη γένεση της σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας. Οι λοιμώξεις από Legionella spp. εντοπίζονται κυρίως σε περιοχές με ζεστό κλίμα (μεσογειακές χώρες) και αρκετά σπάνια σε χώρες της Βόρειας Ευρώπης. Ο ρόλος των αναερόβιων μικροοργανισμών στη γένεση της πνευμονίας της κοινότητας είναι μικρός, αλλά αυξάνεται σημαντικά στην πνευμονία εισρόφησης - έως και 50% όλων των αιτιών. Οι ιογενείς λοιμώξεις προκαλούν περίπου το 5% όλων των σοβαρών πνευμονιών της κοινότητας. Ο ιός της γρίπης έχει πρωταρχική σημασία, ενώ οι ιοί παραγρίπης, οι αδενοϊοί και ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός έχουν μικρότερη σημασία. Οι ιογενείς πνευμονίες χαρακτηρίζονται από εποχικότητα εμφάνισης, κυρίως το φθινόπωρο και τον χειμώνα.

Η γνώση των επιδημιολογικών παραγόντων και της γεωγραφικής κατάστασης μπορεί να βοηθήσει στην υποψία του αιτιολογικού παράγοντα της πνευμονίας της κοινότητας.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πνευμονίας της κοινότητας γνωστής αιτιολογίας

Παράγοντες κινδύνου	Παθογόνα
ΧΑΠ και/ή βρογχίτιδα	Αιμόφιλος ινφλουέντζα, αρνητικά κατά Gram εντεροβακτήρια, Pseudomonas aeruginosa
Πρόσφατη νοσηλεία	Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια, Pseudomonas aeruginosa
Πρόσφατη αντιβιοτική θεραπεία	Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια, Pseudomonas aeruginosa
Μικρή εισρόφηση	Μικτή λοίμωξη, ανασρόμπες
Μαζική φιλοδοξία	Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια, Pseudomonas aeruginosa, αναερόβια
Γρίπη	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Επαφή με βοοειδή	Coxiella burnetii
Επαφή με πουλιά	Χλαμύδια ψιττάκη
Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών	Staphylococcus aureus (ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη ή ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη)
Πρόσφατα ταξίδια στις ακτές της Μεσογείου	Legionella spp
Πρόσφατο ταξίδι στη Μέση Ανατολή ή στις Νότιες ΗΠΑ	Histoplasma cAPSulatum
Μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

Το ποσοστό των στελεχών S. pneumoniae που είναι ανθεκτικά στην πενικιλίνη υπερβαίνει το 60% σε ορισμένες χώρες. Σύμφωνα με ρωσικές μελέτες, η συχνότητα εμφάνισης στελεχών πνευμονιόκοκκου ανθεκτικών στην πενικιλίνη δεν υπερβαίνει το 10%. Η πνευμονιοκοκκική αντοχή στις μακρολίδες στη Ρωσία είναι επίσης χαμηλή (6-9%), αλλά ταυτόχρονα η αντοχή στις τετρακυκλίνες και την κοτριμοξαζόλη είναι πολύ υψηλή (30 και 41% αντίστοιχα).

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πνευμονιοκοκκικής αντοχής στα αντιβιοτικά:

• η ηλικία των ασθενών είναι άνω των 65 ετών,
• διαμονή σε γηροκομεία,
• θεραπεία με β-λακταμικά αντιβιοτικά τους τελευταίους 3 μήνες,
• αλκοολισμός,
• πολλαπλές συννοσηρότητες.

Το επίπεδο αντοχής του Haemophilus influenzae στις αμινοπενικιλλίνες στη χώρα μας είναι επίσης χαμηλό και δεν υπερβαίνει το 5%, ωστόσο, περίπου το 30% όλων των στελεχών του H. influenzae δεν είναι ευαίσθητα στην κο-τριμοξαζόλη.

Θεραπεία σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας

Στόχοι θεραπείας

Εξάλειψη του παθογόνου, επίλυση της κλινικής εικόνας της πνευμονίας της κοινότητας, διασφάλιση επαρκούς ανταλλαγής αερίων, θεραπεία και πρόληψη επιπλοκών.

Αντιβακτηριακή θεραπεία

Η αρχική θεραπεία θα πρέπει να είναι εμπειρική. Η ταχεία έναρξη επαρκούς αντιβακτηριακής θεραπείας είναι η πιο σημαντική εγγύηση για την επιτυχή θεραπεία. Η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά εντός των πρώτων 2-4 ωρών μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και εντός μίας ώρας από την εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Η αρχική επιλογή του αντιμικροβιακού φαρμάκου γίνεται εμπειρικά (δηλαδή πριν από τη λήψη των αποτελεσμάτων των μικροβιολογικών εξετάσεων), καθώς:

• σε τουλάχιστον τις μισές περιπτώσεις, ο υπεύθυνος μικροοργανισμός δεν μπορεί να ταυτοποιηθεί ακόμη και με τις πιο πρόσφατες σύγχρονες ερευνητικές μεθόδους, και οι υπάρχουσες μικροβιολογικές μέθοδοι είναι μάλλον μη ειδικές και μη ευαίσθητες,
• Οποιαδήποτε καθυστέρηση στην αιτιοτροπική θεραπεία της πνευμονίας συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και θνησιμότητας από πνευμονία, ενώ η έγκαιρη, σωστά επιλεγμένη εμπειρική θεραπεία μπορεί να βελτιώσει την έκβαση της νόσου,
• Η αξιολόγηση της κλινικής εικόνας, των ακτινολογικών αλλαγών, των συναφών ασθενειών, των παραγόντων κινδύνου και της σοβαρότητας της πνευμονίας στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπει σε κάποιον να λάβει τη σωστή απόφαση για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

Η επάρκεια της αρχικής αντιβακτηριακής θεραπείας είναι απαραίτητη, επειδή οι ανεπιθύμητες ενέργειες συχνά σχετίζονται με ακατάλληλη χρήση αντιβιοτικών. Η αρχική εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη:

• το πιο πιθανό φάσμα παθογόνων ανάλογα με τη σοβαρότητα της πνευμονίας και τους πρόσθετους παράγοντες κινδύνου,
• τοπικά χαρακτηριστικά της αντιβακτηριακής αντοχής,
• ανεκτικότητα και τοξικότητα των αντιβιοτικών για έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Σε σοβαρή πνευμονία, ως αρχική θεραπεία συνταγογραφείται ένας συνδυασμός κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς (ή αμοξικιλλίνης σε συνδυασμό με κλαβουλανικό οξύ) και μακρολιδίων. Σύμφωνα με αρκετές αναδρομικές μελέτες, ένα τέτοιο θεραπευτικό σχήμα μπορεί να συνοδεύεται από μείωση της θνησιμότητας, η οποία εξηγείται όχι μόνο από τη δράση του συνδυασμού φαρμάκων έναντι τυπικών και άτυπων μικροοργανισμών, αλλά και από την ικανότητα των μακρολιδίων να μειώνουν την προφλεγμονώδη δράση των βακτηριακών προϊόντων. Ένα εναλλακτικό σχήμα είναι ένας συνδυασμός κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς και αναπνευστικών φθοροκινολονών. Εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης από Legionella spp., προστίθεται σε αυτά τα φάρμακα παρεντερική ριφαμπικίνη.

Σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου για Gram-αρνητικά εντεροβακτηρίδια ή/και P. aeruginosa είναι απαραίτητη, επειδή υπαγορεύει διαφορετική αρχική εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία. Σε μία μελέτη, η παρουσία τριών από τους τέσσερις παράγοντες κινδύνου (ΧΑΠ/βρογχεκτασίες, πρόσφατη νοσηλεία, πρόσφατη αντιμικροβιακή θεραπεία και υποψία εισρόφησης) μεταφράζεται σε 50% κίνδυνο εμφάνισης Gram-αρνητικών εντεροβακτηριδίων ή P. aeruginosa. Η λοίμωξη από P. aeruginosa θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς που λαμβάνουν χρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή (>10 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως) και σε οποιονδήποτε ασθενή με ταχέως εξελισσόμενη πνευμονία που καπνίζει.

Η εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία για ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης P. aeruginosa θα πρέπει να περιλαμβάνει κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς με αντιψευδομοναδική δράση (κεφταζιδίμη, κεφεπίμη) ή καρβαπενέμες (ιμιπενέμη, μεροπενέμη) σε συνδυασμό με σιπροφλοξασίνη ή αμινογλυκοσίδες.

Συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα για ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας

Δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για μόλυνση από P. Aeruginosa.	ΕΦ κεφοταξίμη ή ΕΦ κεφτριαξόνη ή ΕΦ αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ και μια ΕΦ μακρολίδη (αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη) ΕΦ κεφοταξίμη ή ΕΦ κεφτριαξόνη ή ΕΦ αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ και μια ΕΦ αναπνευστική φθοροκινολόνη (μοξιφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη)
Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από P Aeruginosa	Αντιψευδομοναδική βήτα-λακτάμη IV (κεφταζιδήμη ή κεφεπίμη ή πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη ή ιμιπενέμη ή μεροπενέμη) και φθοροκινολόνη IV (σιπροφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη) Αντιψευδομοναδική βήτα-λακτάμη IV (βλ. παραπάνω) και αμινογλυκοσίδη IV με αζιθρομυκίνη Αντιψευδομοναδική βήτα-λακτάμη IV (βλ. παραπάνω) και αμινογλυκοσίδη IV με αναπνευστική φθοροκινολόνη IV (μοξιφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη)

Εάν υπάρχει υποψία για εισροφητική γένεση σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας, συνταγογραφούνται αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ, κεφοπεραζόνη με σουλβακτάμη, τικαρκιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ, πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη, καρβαπενέμες (μεροπενέμη, ιμιπενέμη). Συνδυασμοί διαφορετικών παθογόνων μπορούν να βρεθούν στο 5-38% των ασθενών, αλλά η επίδρασή τους στην έκβαση της νόσου δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί.

Ταυτόχρονα, σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, είναι απαραίτητο να επιδιωχθεί η διευκρίνιση της αιτιολογικής διάγνωσης, καθώς μια τέτοια προσέγγιση μπορεί να επηρεάσει την έκβαση της νόσου. Τα πλεονεκτήματα της «στοχευμένης» θεραπείας είναι η μείωση του αριθμού των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, η μείωση του κόστους θεραπείας, η μείωση του αριθμού των παρενεργειών της θεραπείας και η μείωση της πιθανότητας επιλογής ανθεκτικών στελεχών μικροοργανισμών. Όταν απομονώνονται συγκεκριμένα παθογόνα, πραγματοποιείται κατάλληλη θεραπεία.

Συνιστώμενη θεραπεία όταν εντοπίζονται συγκεκριμένα παθογόνα

Ερεθίζων	Συνιστώμενη θεραπεία
Μέτρια ανθεκτικός Streptococcus pneumoniae <2 mg/dL	Υψηλές δόσεις αμοξικιλλίνης, κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς, αναπνευστικών φθοροκινολονών
Υψηλής αντοχής Streptococcus pneumoniae >2 mg/dL	Αναπνευστικές φθοροκινολόνες, βανκομυκίνη, λινεζολίδη
Σταφυλόκοκκος ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη	Κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς, κλινδαμυκίνη, αναπνευστικές φθοροκινολόνες
Ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκος aureus	Βανκομυκίνη, πιθανώς ριφαμπικίνη, λινεζολίδη
Ανθεκτικό στην αμπικιλλίνη Haemophilus influenzae	Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό και αμοξικιλλίνη/σουλβακτάμη, αναπνευστικές φθοροκινολόνες
Μυκόπλασμα πνευμονίας	Μακρολίδες, αναπνευστικές φθοροκινολόνες, δοξυκυκλίνη
Χλαμύδια πνευμονίας	Μακρολίδες, αναπνευστικές φθοροκινολόνες, δοξυκυκλίνη
Legionella spp	Αναπνευστικές φθοροκινολόνες, μακρολίδες, πιθανώς ριφαμπικίνη, αζιθρομυκίνη
Coxiella burnetii	Μακρολίδες, αναπνευστικές φθοροκινολόνες
Εντεροβακτηρίδια	Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, καρβαπενέμες (φάρμακα εκλογής σε περιπτώσεις που παράγουν βήτα-λακταμάσες ευρέος φάσματος), βήτα-λακτάμες προστατευμένες από αναστολείς, φθοροκινολόνες
Pseudomonas aeruginosa	Αντιψευδομοναδική βήτα-λακτάμη και σιπροφλοξασίνη ή λεφοφλοξασίνη
Acmetobacter baumannu	Κεφαλοσπορίνες και αμινογλυκοσίδες τρίτης γενιάς
Burkholderia pseudomallei	Καρβαπενέμες, κεφταζιδίμη, φθοροκινολόνες, κο-τριμαξαζόλη
Αναερόβια (με αναρρόφηση)	Προστατευμένες από αναστολείς βήτα-λακτάμες, κλινδαμυκίνη, καρβαπενέμες

Η ανταπόκριση στην αντιμικροβιακή θεραπεία εξαρτάται από την ανοσολογική αντιδραστικότητα του οργανισμού, τη σοβαρότητα της νόσου, το αιτιολογικό παθογόνο και την έκταση της πνευμονίας σύμφωνα με την ακτινογραφική εικόνα. Η υποκειμενική ανταπόκριση στην αντιβιοτική θεραπεία παρατηρείται συνήθως εντός 1-3 ημερών από την έναρξη της θεραπείας. Η αντικειμενική ανταπόκριση περιλαμβάνει την αξιολόγηση του πυρετού, των κλινικών συμπτωμάτων, των εργαστηριακών παραμέτρων και των ακτινογραφικών αλλαγών.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Κριτήρια για τη σταθεροποίηση ασθενούς με πνευμονία της κοινότητας

• θερμοκρασία σώματος <37,8 °C,
• παλμός <100 ανά λεπτό,
• Αναπνευστικός ρυθμός <24 ανά λεπτό,
• συστολική αρτηριακή πίεση >90 mm Hg,
• SaO2 >90% ή pa02 >90 _mm Hg,
• ικανότητα λήψης υγρών και τροφής από το στόμα,
• φυσιολογική ψυχική κατάσταση

Όταν η κλινική κατάσταση σταθεροποιηθεί, είναι δυνατή η μετάβαση από ενδοφλέβια σε από του στόματος χορηγούμενα αντιμικροβιακά. Αυτή η προσέγγιση ορίζεται ως «σταδιακή» θεραπεία εάν χρησιμοποιείται το ίδιο αντιβιοτικό ή ως «διαδοχική» θεραπεία εάν ένα ενδοφλέβιο αντιβιοτικό αντικατασταθεί από ένα άλλο από του στόματος φάρμακο. Η χρήση σταδιακής ή διαδοχικής θεραπείας μπορεί να μειώσει σημαντικά το κόστος θεραπείας και να συντομεύσει τη διάρκεια της νοσηλείας. Το από του στόματος αντιβιοτικό στη διαδοχική θεραπεία πρέπει να έχει υψηλή βιοδιαθεσιμότητα.

Η διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας για σοβαρή πνευμονία της κοινότητας είναι συνήθως τουλάχιστον 10 ημέρες. Για την πνευμονία που προκαλείται από ενδοκυτταρικά παθογόνα, όπως το Legionella spp, η θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 14 ημέρες. Επιπλέον, συνιστάται μεγαλύτερη διάρκεια αντιμικροβιακής θεραπείας (14-21 ημέρες) για ασθενείς με Πνευμονική Κοινότητα που προκαλείται από S. aureus και Gram-αρνητικά βακτήρια.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Θεραπεία συστηματικών διαταραχών

Τα αντιβακτηριακά φάρμακα αποτελούν τη βάση της θεραπείας για ασθενείς με πνευμονία, ωστόσο, στην περίπτωση της διαχείρισης ασθενών με σοβαρή πνευμονία, η θεραπεία που αποσκοπεί στην πρόληψη επιπλοκών της πνευμονίας (αναπνευστική ανεπάρκεια, σηπτικό σοκ κ.λπ.) έχει μεγάλη σημασία.

Σε περίπτωση μέτριας υποξαιμίας (SO2 _80-89 %), υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής έχει επαρκή αναπνευστική προσπάθεια, διατηρείται η συνείδηση και η μολυσματική διαδικασία αντιστρέφεται γρήγορα, η υποξαιμία μπορεί να διορθωθεί με εισπνοή οξυγόνου χρησιμοποιώντας μια απλή ρινική μάσκα (FiO2 _45-50 %) ή μια μάσκα με σακούλα μιας χρήσης (FIO2 75-90%).

Οι ενδείξεις και οι προσεγγίσεις για τον μηχανικό αερισμό σε σοβαρή πνευμονία της κοινότητας χωρίς έντονη ασυμμετρία μεταξύ των πνευμόνων δεν διαφέρουν σημαντικά από τις τακτικές διαχείρισης ασθενών με ARDS.

Μια εναλλακτική λύση στην παραδοσιακή αναπνευστική υποστήριξη είναι η μη επεμβατική αερισμός (NIVL) με χρήση μάσκας προσώπου. Σύμφωνα με μια μελέτη, η NIVL βελτιώνει την ανταλλαγή αερίων στο 75% των ασθενών και αποφεύγει την τραχειακή διασωλήνωση στο 60% των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας. Ένα καλό θετικό αποτέλεσμα της NIVL επιτυγχάνεται σε ασθενείς με ΧΑΠ που πάσχουν από σοβαρή πνευμονία της κοινότητας. Η ανάγκη χρήσης NIVL σε ασθενείς με άλλες συνυπάρχουσες παθολογίες είναι αμφιλεγόμενη. Οι αρχές χρήσης μη επεμβατικού αερισμού είναι οι ίδιες όπως σε όλες τις άλλες περιπτώσεις.

Ενδείξεις για μη επεμβατικό αερισμό σε σοβαρή πνευμονία της κοινότητας:

• σοβαρή δύσπνοια σε ηρεμία, αναπνευστικός ρυθμός >30 ανά λεπτό,
• PaO2 /FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO2 >50 mm Hg ή pH <7,3 _.

Η χρήση του ΜΕΜΑ σε σοβαρή πνευμονία της κοινότητας δικαιολογείται σε ασθενείς με υποκείμενη ΧΑΠ, υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχει καλή αποστράγγιση των αεραγωγών και στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης ΟΝΑ.

Το πρόβλημα της παροχής υποβοήθησης αερισμού σε ασθενείς με ΟΝΑ στο πλαίσιο μονομερούς (ασύμμετρης) πνευμονικής βλάβης είναι ιδιαίτερα δύσκολο. Έχουν προταθεί αρκετές προσεγγίσεις για τη βελτίωση της οξυγόνωσης σε έναν ασθενή με μονομερή πνευμονία:

• χρήση φαρμακολογικών φαρμάκων (αλμιτρίνη, εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου),
• περιοδική τοποθέτηση του ασθενούς στην υγιή πλευρά,
• Ξεχωριστός αερισμός των πνευμόνων λαμβάνοντας υπόψη τη διαφορετική συμμόρφωση και τις διαφορετικές ανάγκες PEEP στους υγιείς και «άρρωστους» πνεύμονες.

Ενδείξεις για ανεξάρτητο (ξεχωριστό) αερισμό των πνευμόνων:

• υποξαιμία ανθεκτική σε υψηλό FiO2 _και PEEP,
• Επιδείνωση της οξυγόνωσης που προκαλείται από PEEP και αύξηση του κλάσματος ροής shunt,
• υπερδιάταση του μη προσβεβλημένου πνεύμονα και ανάπτυξη σύμπτωσης του προσβεβλημένου πνεύμονα,
• σημαντική επιδείνωση της αιμοδυναμικής κατάστασης ως απόκριση στη χορήγηση PEEP.

Αυτός ο τύπος βοηθήματος αερισμού επιτρέπει την επιλεκτική εφαρμογή PEEP μόνο στον πάσχοντα πνεύμονα, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο βαροτραύματος και αιμοδυναμικών διαταραχών. Κατά την εκτέλεση ανεξάρτητου αερισμού των πνευμόνων, χρησιμοποιούνται σωλήνες διασωλήνωσης με δύο κανάλια και δύο φουσκωτές περιχειρίδες.

Σε ασθενείς με σοβαρή σήψη και σηπτικό σοκ, στο πρώτο στάδιο της θεραπείας συνταγογραφούνται διαλύματα για την αναπλήρωση του όγκου του κυκλοφορούντος υγρού (συνήθως κολλοειδή). Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χορήγηση διαλυμάτων μπορεί να είναι επαρκής για τη διόρθωση των κυκλοφορικών διαταραχών. Εάν είναι αναποτελεσματικά, συνταγογραφούνται αγγειοσυσπαστικά. Η αποτελεσματικότητα των γλυκοκορτικοειδών σε σοβαρή πνευμονία της κοινότητας δεν έχει ακόμη αποδειχθεί. Σε «ανθεκτικό» σηπτικό σοκ, με υποψία επινεφριδιακής ανεπάρκειας (ασθενείς με προηγούμενη λήψη γλυκοκορτικοειδών), μπορούν να χρησιμοποιηθούν χαμηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών (υδροκορτιζόνη 100 mg 3 φορές την ημέρα για 5-10 ημέρες).

Νέες συστάσεις για τη θεραπεία σοβαρών ασθενών με πνευμονία της κοινότητας με σηπτικό σοκ περιλαμβάνουν τη χρήση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C - δροτρεκογίνη άλφα. Το φάρμακο συνιστάται για ασθενείς με σηπτικό σοκ με συνολική βαθμολογία στην κλίμακα APACHE II άνω του 25. Η μεγαλύτερη μείωση της θνησιμότητας κατά τη χρήση δροτρεκογίνης άλφα παρατηρείται σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας που προκαλείται από S. pneumoniae. Εκτός από τη σοβαρότητα του ασθενούς σύμφωνα με το APACHE II, μια επαρκής ένδειξη για τη χορήγηση δροτρεκογίνης άλφα σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας και σηπτικό σοκ είναι η παρουσία ανεπάρκειας τουλάχιστον δύο οργανικών συστημάτων.

Η προληπτική θεραπεία με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (ενοξαπαρίνη νατρίου 40 mg/ημέρα ή ναδροπαρίνη ασβεστίου 0,4-0,6 ml/ημέρα) σε ασθενείς με ΟΝΑ μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης θρομβοεμβολικών επεισοδίων από 15% σε 5,5% και προλαμβάνει τις θρομβοεμβολικές επιπλοκές.

Σε περίπτωση πνευμονίας της κοινότητας, η χρήση φαρμάκων όπως η νυστατίνη, τα ΜΣΑΦ και τα αντιισταμινικά δεν ενδείκνυται.

Ποια είναι η πρόγνωση για σοβαρή πνευμονία της κοινότητας;

Η θνησιμότητα σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας που νοσηλεύονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας είναι υψηλή (22-54%). Σε προοπτικές μελέτες που αφιερώθηκαν στην πρόγνωση ασθενών με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, οι κύριες παράμετροι που σχετίζονται με μια δυσμενή πρόγνωση ήταν:

• ηλικία άνω των 70 ετών,
• διεξαγωγή τεχνητού αερισμού,
• αμφοτερόπλευρη εντόπιση πνευμονίας,
• βακτηριαιμία,
• σήψη,
• ανάγκη για ινότροπη υποστήριξη,
• αναποτελεσματικότητα της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας,
• Λοίμωξη από P. aeruginosa.

Οι επικυρωμένοι δείκτες PSI, CURB-65 και CRB-65 έχουν γίνει ένα καλό εργαλείο για την πρόβλεψη της πορείας της πνευμονίας της κοινότητας. Επιπλέον, ορισμένοι απλοί αλγόριθμοι επιτρέπουν επίσης την αναγνώριση ασθενών με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας που έχουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου, για παράδειγμα, η παρουσία δύο από τους τρεις δείκτες (HR> 90 ανά λεπτό, _{συστολική} αρτηριακή πίεση <80 mm Hg και LDH> 260 μονάδες/L) αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου των ασθενών έξι φορές σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς αυτά τα συμπτώματα.

Ο αιτιολογικός παράγοντας επηρεάζει επίσης την πρόγνωση: το ποσοστό θνησιμότητας των ασθενών αυξάνεται σημαντικά όταν ανιχνεύονται μικροοργανισμοί όπως S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.