Σοβαρή πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα

Η κοινοποιημένη πνευμονία είναι η πιο κοινή ανθρώπινη μολυσματική ασθένεια. Η επίπτωση της πνευμονίας της κοινότητας στην Ευρώπη κυμαίνεται από 2 έως 15 ανά 1000 άτομα ανά έτος στη Ρωσία με 10-15 ανά 1000 άτομα ανά έτος. Το ποσοστό αυτό είναι σημαντικά υψηλότερο σε ηλικιωμένους ασθενείς 25-44 ανά 1000 άτομα-έτη σε ασθενείς άνω των 70 ετών και μέχρι 68 έως 114 ανά 1000 άτομα ετησίως σε ηλικιωμένους ασθενείς σε οίκους ευγηρίας, φροντίδα σπίτια στις Ηνωμένες Πολιτείες 5 με 6.000.000 περιπτώσεις καταγράφονται κάθε χρόνο Το ΕΚ, με το 20% των ασθενών να χρειάζονται νοσηλεία. Με πρόχειρες εκτιμήσεις, για κάθε 100 περιπτώσεις πνευμονία της κοινότητας (πνευμονία της κοινότητας, περιπλέκεται από οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονία της κοινότητας, πολύπλοκη με σοβαρή σήψη ή σηπτικό σοκ) αντιστοιχεί περίπου στο 20 ασθενείς που απαιτούν νοσηλεία, εκ των οποίων περίπου 10% - σε μια μονάδα εντατικής θεραπείας.

Κωδικός ICD-10

• J13 Πνευμονία που προκαλείται από Streptococcus pneumoniae
• J14 Πνευμονία που προκαλείται από Haemophilus influenzae
• J15 Βακτηριακή πνευμονία, που δεν ταξινομείται αλλού
  • J15.0 Πνευμονία που προκαλείται από Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Πνευμονία που προκαλείται από Pseudomonas spp.
  • J15.2 Πνευμονία προκαλούμενη από Staphylococcus spp.
  • J15.6 Πνευμονία προκαλούμενη από άλλα αερόβια αρνητικά κατά gram βακτήρια
  • J15.7 Πνευμονία προκαλούμενη από Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Άλλη βακτηριακή πνευμονία
  • J15.9 Βακτηριακή πνευμονία, μη προσδιορισμένη αιτιολογία
• J16.0 Πνευμονία που προκαλείται από Chlamydia spp.
• J16.8 Πνευμονία που προκαλείται από άλλα καθιερωμένα παθογόνα
• A48.1 Ασθένεια λεγεωνάριων

Αξιολόγηση της σοβαρότητας και του κινδύνου θανάτου της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα

Στόχος εκτίμηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς - ένα απαραίτητο εργαλείο για τον καθορισμό των κανόνων του ασθενούς, την επίλυση των προβλημάτων της μεταφοράς του, η βέλτιστη τοποθέτηση της θεραπείας του ασθενούς (ένα εξειδικευμένο τμήμα, μονάδα εντατικής θεραπείας, κλπ) Για να συγκρίνετε τα αποτελέσματα της νόσου, ανάλογα με τις μεθόδους θεραπείας, η ποιότητα της περίθαλψης .

Η χρήση κλιμάκων σοβαρότητας πνευμονίας, καθώς και οι συστάσεις συνεδρίων συμβιβασμού των αναπνευστικών κοινοτήτων, μπορούν να μειώσουν σημαντικά το κόστος της θεραπείας και να μειώσουν σημαντικά την αποτυχία της θεραπείας.

Μία από τις πιο συνηθισμένες κλίμακες για την αξιολόγηση της σοβαρότητας και της πρόγνωσης της πνευμονίας που αποκτήθηκε στην κοινότητα είναι η κλίμακα PSI (Πνευμονική Σοβαρότητα), που προτάθηκε από την Fine το 1997. Χρησιμοποιώντας αυτόν τον αλγόριθμο, είναι δυνατή η ταξινόμηση των ασθενών σύμφωνα με τους διαθέσιμους παράγοντες κινδύνου. Σύμφωνα με αυτή την κλίμακα, τα βασικά κριτήρια για τη σοβαρότητα της πνευμονίας είναι η ηλικία, η ταυτόχρονη παθολογία, οι αλλαγές στις ζωτικές παραμέτρους. Ωστόσο, οι μετρήσεις PSI απαιτούν πρόσθετες εργαστηριακές μελέτες, ανάλυση αερίων αίματος και ακτινογραφίας των πνευμόνων. Όσο περισσότερα σημεία έχει ο ασθενής, τόσο πιο πιθανή είναι η κακή πρόγνωση. Οι ασθενείς που ανήκουν στην πέμπτη τάξη, κατά κανόνα, έχουν σοβαρή πνευμονία και απαιτούν εντατική θεραπεία.

Πνευμονία εβδομήντα κλίμακα δείκτη για τη σοβαρότητα των ασθενών με κοινοτική αποκτηθείσα πνευμονία

Χαρακτηριστικά των ασθενών	Σημεία	Χαρακτηριστικά των ασθενών	Σημεία
Ηλικία των ανδρών	Ηλικία σε χρόνια	Αναπνευστικός ρυθμός> 30 ανά λεπτό	+20
Η ηλικία των γυναικών	Ηλικία σε έτη μείον 10	Πίεση αίματος <90 mm Hg	+20
Μείνετε σε ένα γηροκομείο	10	θερμοκρασία σώματος <36 ° C ή> 40 ° C	+15
Κακοήθεις όγκοι	+30	Αιματοκρίτης <30%	+30
Ασθένειες του ήπατος	+20	ρΗ <7,35	+30
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια	10	Ουρία> 11 mmol / 1	+20
Εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις	10	Ορός αίματος νάτριο <130 meq / L	+20
Ασθένειες των νεφρών	10	Αιματοκρίτης <30%	10
Γενικά εγκεφαλικά συμπτώματα	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Καρδιακός ρυθμός> 125 ανά λεπτό	10	πλευριτική συλλογή	10

Θανατηφόρα ασθενών με πνευμονία της κοινότητας, ανάλογα με την αξιολόγηση των ασθενών στον δείκτη της σοβαρότητας της πνευμονίας

Κλάσεις κινδύνου	Βαθμολογία	Θνησιμότητα,%	Τόπος θεραπείας
Εγώ	Ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών, χωρίς συνακόλουθες ασθένειες και αλλαγές στα ζωτικά σημεία	0.1	Περιπατητική
II	<70	0,6	Περιπατητική
III	71-90	0,9	Νοσοκομείο
IV	91-130	9.3	Νοσοκομείο
V	> 130	27.0	Νοσοκομείο

δείκτης CURB-65 αποτελείται από πέντε δεικτών (τέσσερις και μία κλινική εργαστηριακή), η οποία έχει αποδειχθεί ότι έχουν ένα υψηλό δυναμικό προγνωστικό πνευμονίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Αυτοί οι δείκτες αντανακλούν την ηλικία, το ODN και τα σημάδια σοβαρής σήψης ή σηπτικού σοκ. Ασθενείς με 0-1 πόντους, που αναφέρεται ως ελάχιστο κίνδυνο (θνησιμότητα 1,5%), ενώ εκείνοι που έχουν 2 ή 3-5 πόντους, τον κίνδυνο θανάτου 9 και 22%, αντίστοιχα. Οι ασθενείς με 4-5 μονάδες θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία σε συνθήκες ΜΕΘ. Απλοποιημένα δείκτης CRB-65 (χωρίς δείκτη ουρία ως κριτήριο αξιολόγησης), καθώς και να έχει επικυρωθεί υψηλή προγνωστική αξία. Δείκτες κράσπεδο 65 και η CRB-65 έχουν πλεονεκτήματα σε σύγκριση με το PSI δείκτη βασίζονται στην σοβαρότητα της ΚΓΠ, αντί συννοσηρότητα που αποφεύγει υποεκτίμηση της πνευμονίας σοβαρότητας σε νεότερους ασθενείς ή δυνητικών σφαλμάτων που οφείλονται σε αδιάγνωστες συνοσηρότητας, επιπλέον, τους πιο εύκολο να υπολογιστεί.

Σχετικά πρόσφατα, προτάθηκε μια νέα κλίμακα PS-CURXO-80, με βάση οκτώ δείκτες. Σύμφωνα με προκαταρκτικά δεδομένα, αυτή η κλίμακα είναι ένα πιο αξιόπιστο μέσο για τον προσδιορισμό των ενδείξεων για νοσηλεία ασθενών στη ΜΕΘ από τις κλίμακες PSI και CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ταξινόμηση και ορισμός

Οι σύγχρονες ταξινομήσεις υποδιαιρούν την πνευμονία σε διάφορες ομάδες ανάλογα με τις συνθήκες εκδήλωσης της νόσου:

• Αποκτηθείσα από την Κοινότητα πνευμονία (που αποκτήθηκε εκτός υγειονομικών εγκαταστάσεων),
• Νοσοκομειακή (νοσοκομειακή) πνευμονία (που αποκτήθηκε σε ιατρικά ιδρύματα),
• πνευμονία αναρρόφησης,
• πνευμονία σε άτομα με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.

Η ταξινόμηση αυτή δικαιολογείται από διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες της πνευμονίας και διαφορετικές προσεγγίσεις στην επιλογή της θεραπείας με αντιβιοτικά.

Όλες οι εξωσωματικής πνευμονίας μπορούν να χωριστούν υπό όρους σε τρεις ομάδες ανάλογα με το βαθμό σοβαρότητας:

• πνευμονία, η οποία δεν απαιτεί νοσηλεία (οι ασθενείς με ήπια πνευμονία μπορούν να λάβουν θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς, η θνησιμότητα δεν υπερβαίνει το 1-5%),
• πνευμονία, η οποία απαιτεί νοσηλεία ασθενών στο νοσοκομείο (ασθενείς με χρόνιες ασθένειες και σοβαρά κλινικά συμπτώματα, ο κίνδυνος θνησιμότητας νοσηλευόμενων ασθενών φτάνει το 12%),
• πνευμονία, η οποία απαιτεί νοσηλεία ασθενών στη ΜΕΘ (ασθενείς με σοβαρή πνευμονία που έχει αποκτήσει η κοινότητα, η θνησιμότητα είναι περίπου 40%).

Έτσι, η σοβαρή πνευμονία που αποκτήθηκε στην κοινότητα είναι μια πνευμονία που χαρακτηρίζεται από υψηλό κίνδυνο θανάτου και απαιτεί τη διαχείριση των ασθενών στη ΜΕΘ.

Τα κύρια συμπτώματα της βαριάς πνευμονίας που αποκτά η κοινότητα, που καθορίζουν την απόφαση αποστολής ενός ασθενούς στη ΜΕΘ:

• αναπνευστική ανεπάρκεια,
• σοβαρή σήψη ή σηπτικό σοκ,
• επικράτηση πνευμονικών διηθήσεων σύμφωνα με την ακτινογραφία του θώρακα.

Η American Thoracic Society πρότεινε κριτήρια για σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, μια νέα τροποποίηση των κριτηρίων δίνεται παρακάτω (GOBA / ATB, 2007)

Η παρουσία τουλάχιστον τριών μικρών ή ενός μεγάλου κριτηρίου επιβεβαιώνει μια σοβαρή συννοσηρότητα. πνευμονία, δηλαδή πνευμονία, η οποία απαιτεί νοσηλεία ενός ασθενούς στη ΜΕΘ.

[9],

Κριτήρια για σοβαρή πνευμονία της κοινότητας

Μικρά κριτήρια που αξιολογήθηκαν κατά τη νοσηλεία:

• αναπνευστικό ρυθμό> 30 ανά λεπτό,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. . τέχνη.
• Πολλαπλασιαστικά διηθήματα (σύμφωνα με την ακτινογραφία θώρακα),
• σύγχυση ή αποπροσανατολισμό,
• ουραιμία (άζωτο ουρίας αίματος> 20 mg / dL),
• λευκοπενία (λευκοκύτταρα αίματος <4000 σε 1 mm ³ ) ως συνέπεια μόλυνσης,
• θρομβοπενία (αιμοπετάλια <100 σε mm ³ ),
• υποθερμία (θερμοκρασία σώματος <36 ° C),
• υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση <90 mmHg ή διαστολική αρτηριακή πίεση <60 mmHg), εάν πρόκειται να χορηγηθούν διαλύματα.

Μεγάλα κριτήρια που αξιολογήθηκαν κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο ή καθ 'όλη τη διάρκεια της νόσου:

• η ανάγκη για μηχανικό αερισμό,
• σηπτικό σοκ με την ανάγκη για αγγειοκατασκευές.

Άλλα πιθανά κριτήρια είναι η υπογλυκαιμία (σε ασθενείς χωρίς διαβήτη), ο αλκοολισμός, η υπονατριαιμία, η μεταβολική οξέωση ή τα αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος, η κίρρωση, η προσβολή.

[10], [11], [12], [13]

Πώς αναγνωρίζεται η σοβαρή πνευμονία;

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της πνευμονίας της κοινότητας είναι τα εξής:

• βήχας,
• παραγωγή πτύελου,
• πυρετός,
• δυσκολία στην αναπνοή,
• πόνος στο στήθος,
• ρίγη,
• αιμόπτυση.

Λιγότερο κοινά συμπτώματα:

• κεφαλαλγία,
• αδυναμία,
• μυαλγία,
• αρθραλγία,
• συγκοπή,
• διάρροια,
• ναυτία,
• εμετό.

Η φυσική εξέταση αποκαλύπτει πυρετό, ταχυπενία, κυάνωση, συριγμό, θολότητα του κρουστικού ήχου, αυξημένο θόρυβο φωνής και βρογχοφωνία, σημάδια υπεζωκοτικής συλλογής.

Κλασικά συμπτώματα πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας:

• ξαφνική εμφάνιση (24-48 ώρες),
• υψηλό πυρετό,
• ρίγη,
• πόνος στον υπεζωκότα,
• ο διαχωρισμός των σκουριασμένων πτυέλων,
• Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, συχνά εντοπίζεται χειλικός έρπης, σημάδια πνευμονικής ενοποίησης και κροσσός.

Η κλινική εικόνα της πνευμονίας σε ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να διαφέρει σημαντικά από αυτή σε νεαρούς ασθενείς. Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 75 ετών, ο πυρετός και ο βήχας απουσιάζουν στο 15% και 40%, αντίστοιχα. Μερικές φορές τα μόνα σημεία της πνευμονίας σε ηλικιωμένους ασθενείς είναι ταχυπνεία, ταχυκαρδία και σύγχυση (50-75% των ασθενών).

Ακτινογραφία του θώρακα - το "χρυσό πρότυπο" για τη διάγνωση της πνευμονίας. Το σύνδρομο της εμπλοκής της λοβικής λοβής (πυκνά ομοιογενή διηθήματα) με αερόβια βρογχογράμματα είναι χαρακτηριστικό της πνευμονίας που προκαλείται από τα "τυπικά" βακτήρια. Οι διμερείς βασικές ενδιάμεσες ή δικτυωτούς διηθήσεις είναι πιο συχνές στην πνευμονία που προκαλείται από άτυπους μικροοργανισμούς. Ωστόσο, η εικόνα των ακτίνων Χ, όπως και τα κλινικά δεδομένα, δεν επιτρέπει να διαπιστωθεί αξιόπιστα η αιτιολογία της πνευμονίας.

Ανεξάρτητα από τον τύπο του παθογόνου, πιο συχνά η φλεγμονώδης διαδικασία επηρεάζει τους κάτω λοβούς των πνευμόνων. Σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία, που περιπλέκεται από βακτηριαιμία, συχνότερη εμπλοκή αρκετών λοβών και παρουσία υπεζωκοτικής συλλογής παρατηρούνται στη διαδικασία. Χαρακτηριστικά ακτινογραφικά ευρήματα στη σταφυλοκοκκική πνευμονία, πολυδεσμικές βλάβες, αποστήματα, πνευματολογία, αυθόρμητος πνευμοθώρακας. Για πνευμονία που προκαλείται από C. Pneumoniae, σε μία τυπική διαδικασία που περιλαμβάνει τα άνω λοβούς (πιο δεξιά) και καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος προς σχηματισμό αποστημάτων. σχηματισμός αποστήματος παρατηρήθηκε επίσης σε πνευμονίες που προκαλούνται από αναερόβια, μύκητες, μυκοβακτηρίδια, και σχεδόν ποτέ δεν συμβαίνουν με πνευμονία που προκαλείται από S. Pneumoniae, Μ pneumoniae, C. Pneumoniae.

Πολύ σπάνια, οι ακτίνες Χ του θώρακα σε ασθενείς με πνευμονία λαμβάνουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα:

• όταν αφυδατώνουν τους ασθενείς,
• με ουδετεροπενία,
• με πνευμονία πνευμονία,
• στα αρχικά στάδια της νόσου (έως και 24 ώρες από την εμφάνιση της νόσου).

Σε δύσκολες περιπτώσεις, είναι δυνατή η εκτέλεση CT του στήθους, καθώς αυτή η μέθοδος είναι πιο ευαίσθητη.

Εργαστηριακές μέθοδοι έρευνας

Οι εργαστηριακές εξετάσεις στη ΜΕΘ πρέπει να περιλαμβάνουν ανάλυση αερίων του αρτηριακού αίματος και των βασικών αιμοπεταλίων. Μια γενική εξέταση αίματος είναι μια διαγνωστική δοκιμή ρουτίνας σε ασθενείς με πνευμονία. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων πάνω από 15x10 ⁹ / L - είναι ένα ισχυρό επιχείρημα υπέρ της βακτηριακής πνευμονίας (ως επί το πλείστον πνευμονιόκοκκου), αν και χαμηλότερες τιμές δεν αποκλείουν βακτηριακής προέλευσης. Ορισμένες βιοχημικές εξετάσεις (ουρία, γλυκόζη, ηλεκτρολύτες, δείκτες ηπατικής λειτουργίας) εκτελούνται συνήθως για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της νόσου και να εντοπιστεί η ταυτόχρονη παθολογία (νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια).

Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διαφορική διάγνωση βακτηριακής και μη βακτηριακής πνευμονίας. Το επίπεδό του συσχετίζεται ασθενώς με τη σοβαρότητα του. Αλλά η κλινική πορεία της πνευμονίας αντιστοιχεί καλά στις μεταβολές της συγκέντρωσης της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, η IL-6 και η προκαλιτονίνη έχουν ανεξάρτητη προγνωστική αξία.

Μικροβιολογική εξέταση

Μικροβιολογικές μελέτες μπορούν να βοηθήσουν στην επιλογή της θεραπείας, ειδικά στους πιο σοβαρούς ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς με σοβαρή πνευμονία που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ συνιστάται να διεξάγουν τις ακόλουθες μικροβιολογικές μελέτες:

• μια μελέτη του αίματος,
• Βαφή Gram και καλλιέργεια πτυέλων ή υλικό από την κατώτερη αναπνευστική οδό,
• ανάλυση πλευριτικού υγρού (εάν υπάρχει),
• μελέτη των αντιγόνων Legionella spp και S. Pneumoniae στα ούρα,
• μια μελέτη του υλικού από τα κάτω τμήματα της αναπνευστικής οδού με άμεσο ανοσοφθορισμό για την ανίχνευση του ιού της γρίπης και του ιού RS τον χειμώνα,
• εξέταση του υλικού από τις κάτω αναπνευστικές οδούς με PCR ή καλλιέργεια για την ανίχνευση Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae και Legionella spp. με τη διαθεσιμότητα αξιόπιστων δοκιμών,
• ορολογικές δοκιμές στα Legionella spp. και άτυπα παθογόνα αρχικά και σε δυναμική απουσία διαγνωστικών PCR.

Μια μικροβιολογική μελέτη αίματος (αίματος που λαμβάνεται από δύο θέσεις) θα πρέπει να διεξάγεται πριν από οποιαδήποτε αντιβιοτική θεραπεία και όσο το δυνατόν νωρίτερα. Συνολικά, μια θετική καλλιέργεια αίματος ανιχνεύεται σε 4-18% των περιπτώσεων, ενώ το κύριο παθογόνο είναι το S. Pneumoniae.

Ένα δείγμα πτυέλων που λαμβάνεται από βαθύ βήχα θεωρείται κατάλληλο για την ανάλυση. Σε ασθενείς που βρίσκονται σε τεχνητό εξαερισμό, χρησιμοποιείται για την βακτηριολογική εξέταση ένα τραχειοβρογχικό αναρρόφησης. Τα αρνητικά αποτελέσματα των καλλιεργειών κατά τη χρήση αυτών των μεθόδων λαμβάνονται σε 30-65% όλων των περιπτώσεων. Ορισμένα προβλήματα σχετίζονται με το γεγονός ότι το 10-30% των ασθενών με πνευμονία δεν έχουν πτύελα και έως το 15-30% των ασθενών έχουν ήδη λάβει αντιβιοτικά πριν πάρουν τα πτύελα για ανάλυση.

Ως μέθοδοι έκφρασης μικροβιολογικής διάγνωσης, χρησιμοποιούνται μέθοδοι ανίχνευσης αντιγόνων μικροοργανισμών στα ούρα. Επί του παρόντος διαθέσιμες δοκιμασίες για την ανίχνευση των αντιγόνων του S. Pneumoniae και Legionella pneumophila οροομάδας 1 (υπεύθυνες για το 80% όλων των περιπτώσεων μόλυνσης Legionella), την ευαισθησία των μεθόδων των 50 έως 84% και ειδικότητα - περισσότερο από 90%.

Ως μια γρήγορη μέθοδος για την απομόνωση ορισμένων μικροοργανισμών (Chlamydophila, Mycoplasma και Legionella) από πτύελα και αναρρόφηση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μέθοδος PCR. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος εξακολουθεί να είναι ελάχιστα τυποποιημένη και η ερμηνεία των αποτελεσμάτων μπορεί να είναι δύσκολη.

Οι ορολογικές μέθοδοι δεν βοηθούν στην αρχική αξιολόγηση του αιτιολογικού παράγοντα της πνευμονίας και συνήθως δεν συνιστώνται για συνηθισμένη χρήση. Μπορούν να έχουν μεγάλη σημασία για την αναδρομική ανάλυση. Ορολογικές εξετάσεις συνήθως διεξάγονται για τον εντοπισμό άτυπων βακτηριδίων και περιλαμβάνουν αξιολόγηση του επιπέδου των αντισωμάτων IgG σε ζεύγη ορών (σε διαστήματα 2-4 εβδομάδων). Μία αύξηση στον τίτλο των ψυχρών αιμαγλουτινινών μεγαλύτερη από 1 64 παρατηρείται σε 30-60% των περιπτώσεων σε ασθενείς με μόλυνση από Μ. Pneumoniae. Ωστόσο, η δοκιμή αυτή γίνεται θετική μόνο μία εβδομάδα μετά την εμφάνιση της νόσου. Για να επιτευχθεί ο διαγνωστικός τίτλος του IgM σε M pneumoniae, είναι επίσης απαραίτητο περίπου μία εβδομάδα και για την επίτευξη του διαγνωστικού τίτλου του IgM στο C. Pneumoniae - περίπου τρεις εβδομάδες. Ανίχνευση ενός τίτλου IgG σε Legionella spp. περισσότερα από 1 256 θεωρούνται επαρκή για την ανίχνευση οξείας λοίμωξης από τη λεγιονέλλωση, αλλά η ευαισθησία της μεθόδου είναι μόνο 15%.

Έλλειψη ανάλυσης πτύελου και αναρρόφησης - μόλυνση του δείγματος με τη μικροχλωρίδα του στοματοφάρυγγα. Η υπέρβαση αυτού του μειονεκτήματος είναι τέτοιες μέθοδοι όπως η τρανσθερμική αναρρόφηση, η διαστομαχική αναρρόφηση με μια λεπτή βελόνα και η βρογχοσκόπηση με την εφαρμογή μιας προστατευμένης βιοψίας βούρτσισμα και του BAL. Οι δύο πρώτες μέθοδοι πρακτικά δεν χρησιμοποιούνται στην πράξη, δεδομένου ότι είναι αρκετά τραυματικές και συνοδεύονται από την εμφάνιση παρενεργειών. Οι βρογχοσκοπικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται κυρίως σε ασθενείς με νοσοκομειακή πνευμονία, με κοινοτική πνευμονία που χρησιμοποιείται μόνο σε σοβαρούς ασθενείς. Κατά τη διεξαγωγή βιοψίας βούρτσα προστατεύεται διαγνωστικώς σημαντικές τίτλος των βακτηρίων για τη διάγνωση της πνευμονίας μετρήσει τον αριθμό των μονάδων σχηματισμού αποικιών σε 1 ml περισσότερο από 10 ³, κατά τη διάρκεια της BAL - περισσότερο από 10 ⁴.

Μικροβιολογία της πνευμονίας της κοινότητας

Η μικροβιολογική ταυτοποίηση του παθογόνου είναι δυνατή μόνο στο 40-60% των περιπτώσεων όλων των πνευμονιών. Η δομή των αιτιολογικών παραγόντων του ΕΚ, με βάση τα αποτελέσματα προοπτικών μελετών που διεξάγονται στην Ευρώπη, παρουσιάζεται παρακάτω.

Αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας

Πνευμονία, στην οποία δεν υπάρχει ανάγκη νοσηλείας σε ασθενή	Πνευμονία, η οποία απαιτεί νοσηλεία σε νοσοκομείο	Πνευμονία, η οποία απαιτεί νοσηλεία στη ΜΕΘ
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Η ασθένεια του σταφυλοκοκου
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-αρνητικά βακτηρίδια
Ιοί (α)	Legionella spp
	Αναερόβια (με αναρρόφηση)
	Ιοί (α)

Σημειώστε α - ιούς γρίπης Α και Β, αδενοϊούς, αναπνευστικό συγκυτιακό ιό, ιό παραγρίπης.

Streptococcus pneumoniae - πρωταρχικό αιτιολογικός παράγοντας της σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας (περίπου 22%), αντιπροσωπεύοντας έως και δύο τρίτα του συνόλου προκαλεί πνευμονία με βακτηριαιμία Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila και gram-αρνητικών βακτηριδίων (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, κτλ) παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στη γένεση της βαριάς πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα. Οι λοιμώξεις spp Legionella βρίσκονται κυρίως σε περιοχές με θερμά κλίματα (χώρες της Μεσογείου) και σπάνια - στις σκανδιναβικές χώρες. Ρόλος αναερόβιων μικροοργανισμών στα πνευμονίες γένεση μικρές αλλά σημαντικές αυξήσεις σε πνευμονία από εισρόφηση - έως 50% του συνόλου προκαλεί Ιογενείς λοιμώξεις είναι υπεύθυνες για περίπου 5% των βαρέων πνευμονίες. Στην περίπτωση αυτή, η κύρια σημασία είναι ο ιός της γρίπης, λιγότερο - παραγρίπης τους ιούς, οι αδενοϊοί, αναπνευστικό συγκυτιακό ιό. Ιογενής πνευμονία διακρίνεται εποχιακή εμφάνιση, κυρίως το φθινόπωρο και το χειμώνα.

Η γνώση των επιδημιολογικών παραγόντων και της γεωγραφικής κατάστασης μπορεί να βοηθήσει στην ανάληψη του αιτιολογικού παράγοντα της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη κοινοτικής πνευμονίας γνωστής αιτιολογίας

Παράγοντες κινδύνου	Παθογόνα
ΧΑΠ και / ή βρογχοκυττάρωση	Haemophilus influenzae, gram-αρνητικά εντεροβακτήρια, Pseudomonas aeruginosa
Πρόσφατη νοσηλεία	Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια, Pseudomonas aeruginosa
Πρόσφατη θεραπεία με αντιβιοτικά	Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια, Pseudomonas aeruginosa
Μικρή αναρρόφηση	Μικτή μόλυνση, αναερόβια
Μαζική αναρρόφηση	Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια, Pseudomonas aeruginosa, αναερόβια
Γρίπη	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Επαφή με βοοειδή	Coxiella burnetii
Επαφή με τα πουλιά	Chlamydia psittaci
Χρήση ενδοφλέβιων φαρμάκων	Staphylococcus aureus (ευαίσθητο σε μεθικιλλίνη ή ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη)
Πρόσφατα ταξίδια στις ακτές της Μεσογείου	Legionella spp
Πρόσφατα ταξίδια στη Μέση Ανατολή ή στο Νότο των Ηνωμένων Πολιτειών	Histoplasma cAPSulatum
Μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

στελέχη Αναλογία S. Pneumoniae, πενικιλλίνη-ανθεκτικά, υψηλότερη από 60% σε ορισμένες χώρες. Σύμφωνα με τα ρωσικά μελέτες, η συχνότητα εμφάνισης της πνευμονοκοκκικές απομονώσεις είναι ανθεκτικές στην πενικιλλίνη, δεν υπερβαίνει το 10% της Αντίστασης πνευμονοκόκκων σε μακρολίδες στα ρωσικά επίσης χαμηλή (6-9%), αλλά την ίδια στιγμή ένα πολύ υψηλή αντοχή στην τετρακυκλίνη και συν-τριμοξαζόλη (30 και 41% αντίστοιχα).

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πνευμονιοκοκκικής αντοχής στα αντιβιοτικά:

• την ηλικία των ασθενών άνω των 65 ετών,
• διαμονή σε γηροκομεία,
• θεραπεία με αντιβιοτικά β-λακτάμης τους τελευταίους 3 μήνες,
• αλκοολισμός,
• πολλές ταυτόχρονες ασθένειες.

Το επίπεδο ανθεκτικότητας του Haemophilus influenzae σε αμινοπενικιλλίνες στη χώρα μας είναι επίσης μικρό και δεν υπερβαίνει το 5%, ωστόσο περίπου το 30% όλων των στελεχών του Η. Influenzae δεν είναι ευαίσθητα στην συν-τριμοξαζόλη.

Θεραπεία της βαριάς πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα

Στόχοι της θεραπείας

Εξάλειψη του παθογόνου παράγοντα, επίλυση της κλινικής εικόνας της πνευμονίας που αποκτήθηκε στην κοινότητα, παροχή επαρκούς ανταλλαγής αερίων, θεραπεία και πρόληψη επιπλοκών.

Αντιβιοτική θεραπεία

Η αρχική θεραπεία πρέπει να είναι εμπειρική. Η ταχεία έναρξη κατάλληλης θεραπείας με αντιβιοτικά είναι το κλειδί για την επιτυχή θεραπεία. Η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινάει μέσα στις πρώτες 2-4 ώρες μετά την νοσηλεία του ασθενούς σε νοσοκομείο και εντός μίας ώρας από τη στιγμή της εισαγωγής στη ΜΕΘ.

Η αρχική επιλογή του αντιμικροβιακού παρασκευάσματος πραγματοποιείται εμπειρικά (δηλαδή έως ότου ληφθούν τα αποτελέσματα της μικροβιολογικής μελέτης), εφόσον:

• τουλάχιστον στις μισές περιπτώσεις, ο υπεύθυνος μικροοργανισμός δεν μπορεί να ανιχνευθεί ακόμη και με τη βοήθεια των τελευταίων σύγχρονων μεθόδων έρευνας και οι υπάρχουσες μικροβιολογικές μέθοδοι είναι μάλλον μη συγκεκριμένες και δεν είναι ευαίσθητες,
• κάθε καθυστέρηση στην αιτιοπαθολογική θεραπεία της πνευμονίας συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και θνησιμότητας της πνευμονίας, ενώ η έγκαιρη, σωστά επιλεγμένη εμπειρική θεραπεία μπορεί να βελτιώσει την έκβαση της νόσου,
• η αξιολόγηση της κλινικής εικόνας, οι ακτινολογικές μεταβολές, οι ταυτόχρονες ασθένειες, οι παράγοντες κινδύνου και η σοβαρότητα της πνευμονίας στις περισσότερες περιπτώσεις μας επιτρέπει να κάνουμε τη σωστή απόφαση για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

Μια υποχρεωτική απαίτηση είναι η επάρκεια της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας, διότι τα ανεπιθύμητα αποτελέσματα συσχετίζονται συχνά με την ακατάλληλη συνταγογράφηση αντιβιοτικών.Η αρχική εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία πρέπει να εξετάσει:

• το πιθανότερο φάσμα παθογόνων παραγόντων ανάλογα με τη σοβαρότητα της πνευμονίας και τους πρόσθετους παράγοντες κινδύνου,
• τοπικά χαρακτηριστικά αντιβακτηριακής αντοχής,
• την ανεκτικότητα και την τοξικότητα των αντιβιοτικών για έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Σε σοβαρή πνευμονία ως αρχική θεραπεία συνταγογραφηθεί συνδυασμός της κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς (ή αμοξικιλλίνη σε συνδυασμό με κλαβουλανικό οξύ) και μακρολίδες. Σύμφωνα με αρκετές αναδρομικές μελέτες, μια τέτοια αγωγή μπορεί να συνοδεύεται από μια μείωση της θνησιμότητας, η οποία εξηγείται όχι μόνο τη δραστηριότητα των συνδυασμών φαρμάκων για τυπικά και άτυπα μικροοργανισμούς, αλλά επίσης την ικανότητα να μειώνουν μία προφλεγμονώδεις επίδραση των μακρολιδίων βακτηριακών προϊόντων. Ένα εναλλακτικό σχήμα είναι συνδυασμός κεφαλοσπορινών τρίτης γενεάς και αναπνευστικών φθοροκινολονών. Αν υποψιάζεστε ότι υπάρχει μόλυνση με Legionella spp. Παρεντερική ριφαμπικίνη προστίθεται σε αυτά τα παρασκευάσματα.

Είναι σημαντικό επειδή απαιτεί διαφορετικές αρχικές εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία για ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας ταυτοποίηση Gram των παραγόντων κινδύνου εντεροβακτηριδίων ή / και P. Aeruginosa. Σύμφωνα με μια μελέτη, η παρουσία των τριών από τους τέσσερις παράγοντες κινδύνου (COPD / βρογχιεκτασία, πρόσφατη νοσηλεία, πρόσφατες αντιβιοτική θεραπεία και η εκτιμώμενη εισρόφηση) σημαίνει ένα πενήντα τοις εκατό κίνδυνο μόλυνσης από Gram-αρνητικών εντεροβακτηριδίων και P. Aeruginosa. λοίμωξη P. Aeruginosa πρέπει να υπομνησθεί σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με συνεχή θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή (> 10 mg πρεδνιζόνης ανά ημέρα), καθώς και από τυχόν ασθενείς καπνίσματος με ταχέως εξελισσόμενη πνευμονία.

Εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας με υψηλό κίνδυνο για P. Aeruginosa να περιλαμβάνουν κεφαλοσπορίνη τρίτης γενιάς με αντιψευδομοναδική δραστικότητα (κεφταζιδίμη, κεφεπίμης) ή καρβαπενέμες (ιμιπενέμη, μεροπενέμη) σε συνδυασμό με ciprofloxacin ή αμινογλυκοσίδες.

Συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα για ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας

Δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από P aeruginosa

Κεφοταξίμη σε / ή κεφτριαξόνης σε / ή αμοξικιλλίνη με klavulanovoy kislotoy στο / στη και μακρολιδίου σε / στο (αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη) κεφοταξίμη σε / ή κεφτριαξόνης σε / ή αμοξικιλλίνη με klavulanovoy kislotoy στο / στη και respiratornыy ftorhinolon στο / στην (μοξιφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη)

Παράγοντες κινδύνου για μόλυνση με P Aeruginosa

Αντιψευδομοναδική βήτα-λακτάμης / in (κεφταζιδίμη ή κεφεπίμη ή πιπερακιλλίνη / ταζοβακτάμη ή imipenem ή meropenem) και φθοροκινολόνη / στο (ciprofloxacin ή λεβοφλοξασίνη) αντιψευδομοναδική βήτα-λακτάμης / ν (βλέπε παραπάνω) και αμινογλυκοσίδης σε / με αζιθρομυκίνη αντιψευδομοναδική βήτα λακτάμης / ν (βλέπε παραπάνω) και αμινογλυκοσίδης σε / με αναπνευστική φθοροκινολόνη / στο (λεβοφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη)

Για υποψία γένεση εισρόφηση σοβαρή πνευμονία συνταγογραφείται αμοξυκιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ, κεφοπεραζόνη με σουλβακτάμη, τικαρκιλλίνη κλαβουλανικό οξύ, πιπερακιλλίνη / ταζοβακτάμη, καρβαπενέμες (μεροπενέμη, ιμιπενέμη). Οι συνδυασμοί των διαφόρων παθογόνων μπορεί να βρεθεί στο 5-38% των ασθενών, αλλά και τις επιπτώσεις τους στην έκβαση της νόσου δεν έχει ακόμη καθοριστεί.

Ταυτόχρονα, οι ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας πρέπει να προσπαθούν να βελτιώσουν την αιτιολογική διάγνωση, καθώς μια τέτοια προσέγγιση μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα της νόσου. Τα πλεονεκτήματα της "κατευθυντικής" θεραπείας μειώνουν τον αριθμό των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, μειώνουν το κόστος της θεραπείας, μειώνουν τον αριθμό των ανεπιθύμητων ενεργειών της θεραπείας και μειώνουν το δυναμικό επιλογής ανθεκτικών στελεχών μικροοργανισμών. Όταν απομονώνονται ειδικά παθογόνα, πραγματοποιείται κατάλληλη θεραπεία.

Συνιστώμενη θεραπεία για αναγνωρισμένα συγκεκριμένα παθογόνα

Αιτιώδης παράγοντας	Συνιστώμενη θεραπεία
Μέτρια ανθεκτικό Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL	Υψηλές δόσεις αμοξικιλλίνης, κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, αναπνευστικές φθοροκινολόνες
Πολύ ανθεκτικό Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dL	Αναπνευστικές φθοροκινολόνες, βανκομυκίνη, linezolid
Ευαίσθητος στη μεθειιλίνη Staphylococcus aureus	Οι κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς, η κλινδαμυκίνη, οι αναπνευστικές φθοροκινολόνες
Ανθεκτικός στη μεθειιλίνη Staphylococcus aureus	Βανκομυκίνη, πιθανώς ριφαμπικίνη, linezolid
Ανθεκτικό στην αμπικιλλίνη Haemophilus influenzae	Αμοξικιλλίνη / κλαβουλανική και αμοξικιλλίνη / σουλβακτάμη, αναπνευστικές φθοριοκινολόνες
Mycoplasma pneumoniae	Μακρολίδες, αναπνευστικές φθοροκινολόνες, δοξυκυκλίνη
Chlamydia pneumoniae	Μακρολίδες, αναπνευστικές φθοροκινολόνες, δοξυκυκλίνη
Legionella spp	Αναπνευστικές φθοριοκινολόνες, μακρολίδες, πιθανώς ριφαμπικίνη, αζιθρομυκίνη
Coxiella burnetii	Μακρολίδες, αναπνευστικές φθοροκινολόνες
Enterobactenaceae	τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες, καρβαπενέμες (φάρμακα επιλογής στην περίπτωση της βήτα-λακταμάσης που παράγουν ευρέος φάσματος), αναστολέα-προστατευμένης βήτα-λακτάμες, φθοριοκινολόνες
Pseudomonas aeruginosa	Αντισηπτική βήτα-λακτάμη και σιπροφλοξασίνη ή λεφοφλοξασίνη
Acmetobacter baumannu	Τσεφαλοσπορίνες και αμινογλυκοσίδες τρίτης γενεάς
Burkholderia pseudomallei	Καρβοπέναιμ, κεφταζιδίμη, φθοροκινολόνες, συν-τριμοξοσόλη
Αναερόβια (με αναρρόφηση)	Βήτα-λακτάμες προστατευμένα από αναστολέα, κλινδαμυκίνη, καρβοπενέμες

Η απάντηση στην αντιμικροβιακή θεραπεία εξαρτάται από την ανοσολογική αντιδραστικότητα του οργανισμού, τη σοβαρότητα της ασθένειας, το αιτιολογικό παθογόνο, τη διάρκεια της πνευμονίας σύμφωνα με την ακτινογραφική εικόνα. Η υποκειμενική ανταπόκριση στη θεραπεία με αντιβιοτικά παρατηρείται συνήθως εντός 1-3 ημερών από την έναρξη της θεραπείας. Η αντικειμενική απάντηση περιλαμβάνει την εκτίμηση του πυρετού, των κλινικών συμπτωμάτων, των εργαστηριακών δεικτών και των ακτινολογικών αλλαγών

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Κριτήρια για τη σταθεροποίηση ενός ασθενούς με πνευμονία της κοινότητας

• θερμοκρασία σώματος <37,8 ° C,
• παλμό <100 ανά λεπτό,
• CHDD <24 ανά λεπτό,
• συστολική αρτηριακή πίεση> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > ra02 90% ή> 90 mm Hg,
• την ικανότητα να λαμβάνουν υγρά και τροφές per os,
• κανονική ψυχική κατάσταση

Με τη σταθεροποίηση της κλινικής κατάστασης είναι δυνατή η μετάβαση από ενδοφλέβια σε αντιμικροβιακά φάρμακα από το στόμα. Αυτή η προσέγγιση ορίζεται ως «σταδιακή» θεραπεία αν χρησιμοποιείται το ίδιο αντιβιοτικό ή ως «διαδοχική» θεραπεία αν ένα ενδοφλέβιο αντιβιοτικό αντικατασταθεί από άλλο φάρμακο από του στόματος. Η χρήση κλιμακωτής ή διαδοχικής θεραπείας μπορεί να μειώσει σημαντικά το κόστος της θεραπείας και να μειώσει τη διάρκεια παραμονής των ασθενών στο νοσοκομείο. Το στοματικό αντιβιοτικό με διαδοχική θεραπεία θα πρέπει να έχει υψηλή βιοδιαθεσιμότητα.

Η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας για σοβαρή πνευμονία που αποκτάται από την κοινότητα είναι συνήθως όχι μικρότερη από 10 ημέρες. Για πνευμονία που προκαλείται από ενδοκυτταρικά παθογόνα, για παράδειγμα Legionella spp, η θεραπεία πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον 14 ημέρες. Επιπλέον, συνιστάται μεγαλύτερη διάρκεια αντιμικροβιακής θεραπείας (14-21 ημέρες) σε ασθενείς με ΑΕ που προκαλούνται από S aureus και Gram-αρνητικά βακτηρίδια.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Θεραπεία συστηματικών διαταραχών

Αντιβακτηριακά - η βάση της θεραπείας για ασθενείς με πνευμονία, αλλά στην περίπτωση των ασθενών με σοβαρή πνευμονία είναι πολύ σημαντική θεραπεία για την πρόληψη των επιπλοκών της πνευμονίας (αναπνευστική ανεπάρκεια, το σηπτικό σοκ, κλπ).

Σε μέτρια υποξία (S O ₂ 80-89%) κάτω από συνθήκες επαρκείς αναπνευστική προσπάθεια του ασθενούς, το αποθηκευμένο συνείδηση και γρήγορη αντίστροφη δυναμική της μόλυνσης είναι πιθανή διόρθωση της υποξαιμίας οξυγόνου που εισπνέεται από ένα απλό ρινικής μάσκας (FiO ₂ 45-50%) ή μάσκες με τσάντα ζωοτροφών (FI02 75-90%).

Οι ενδείξεις και οι προσεγγίσεις στον μηχανικό εξαερισμό σε σοβαρή πνευμονία της κοινότητας χωρίς σημαντική ασυμμετρία μεταξύ των πνευμόνων δεν διαφέρουν σημαντικά από την τακτική της διαχείρισης ασθενών με ARDS.

Εναλλακτική λύση για την παραδοσιακή αναπνευστική υποστήριξη - NVL με μάσκες προσώπου. Σύμφωνα με μία από τις μελέτες, το NVL μπορεί να βελτιώσει την ανταλλαγή αερίων στο 75% των ασθενών και να αποφύγει τη διασωλήνωση της τραχείας στο 60% των ασθενών με πνευμονία που έχει αποκτήσει η κοινότητα. Μια καλή θετική επίδραση της NVL επιτυγχάνεται σε ασθενείς με ΧΑΠ που πάσχουν από βαριά πνευμονία της κοινότητας. Η ανάγκη για χρήση NVP σε ασθενείς με άλλες ταυτόχρονες παθολογίες είναι αμφιλεγόμενη. Οι αρχές του μη επεμβατικού αερισμού είναι οι ίδιες όπως και σε όλες τις άλλες περιπτώσεις.

Ενδείξεις για μη επεμβατικό πνευμονικό εξαερισμό σε σοβαρή πνευμονία της κοινότητας:

• έντονη δύσπνοια σε ηρεμία, CRP> 30 ανά λεπτό,
• PAO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• PaCO ₂ > 50 mm Hg ή ρΗ <7,3.

Η χρήση του NVP σε σοβαρή πνευμονία της κοινότητας δικαιολογείται σε ασθενείς με ασθένεια COPD υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχει καλή αποστράγγιση των αεραγωγών και στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης του ODN.

Ιδιαίτερη δυσκολία αντιπροσωπεύει το πρόβλημα της διεξαγωγής ενός βοηθητικού εξαερισμού σε ασθενείς με ODN σε φόντο μονομερούς (ασύμμετρου) πνευμονικού τραυματισμού. Διάφορες προσεγγίσεις έχουν προταθεί για τη βελτίωση της οξυγόνωσης σε έναν ασθενή με μονομερή πνευμονία:

• χρήση φαρμακολογικών φαρμάκων (αλμιτίνη, εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου),
• περιοδική δίνοντας στον ασθενή θέση σε υγιή πλευρά,
• ξεχωριστό αερισμό των πνευμόνων, λαμβάνοντας υπόψη τη διαφορετική συμμόρφωση και τις διαφορετικές ανάγκες του PEEP σε έναν υγιή και "άρρωστο" πνεύμονα.

Ενδείξεις για ανεξάρτητο (ξεχωριστό) εξαερισμό:

• υποξαιμία, ανθεκτική στο υψηλό FiO ₂ και PEEP,
• Η προκαλούμενη από PEP επιδείνωση της οξυγόνωσης και η αύξηση του κλάσματος ροής αίματος διακλάδωσης,
• η υπερπληθωρισμός του ανεπιθύμητου πνεύμονα και η ανάπτυξη της κατάρρευσης του προσβεβλημένου πνεύμονα,
• σημαντική υποβάθμιση της αιμοδυναμικής ως απάντηση στη χρήση του PEEP.

Αυτός ο τύπος εξαερισμού επιτρέπει την επιλεκτική χρήση του PEEP μόνο στον προσβεβλημένο πνεύμονα, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο ανάπτυξης βαροτραυμάτων και αιμοδυναμικών διαταραχών. Όταν εκτελείται ανεξάρτητος αερισμός, χρησιμοποιούνται σωλήνες διασωλήνωσης με δύο κανάλια και δύο φουσκωτά μανικέτια.

Οι ασθενείς με σοβαρή σήψη και σηπτικό σοκ σε ένα πρώτο βήμα λύσεις θεραπείας που χορηγείται για να γεμίσει τον όγκο του κυκλοφορούντος υγρού (πιο κολλοειδή). Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χορήγηση διαλυμάτων μπορεί να επαρκεί για τη διόρθωση των κυκλοφορικών διαταραχών. Όταν είναι αναποτελεσματικά, συνταγογραφείτε αγγειοδιασταλτικά. Η αποτελεσματικότητα των γλυκοκορτικοειδών σε σοβαρή πνευμονία της κοινότητας δεν έχει ακόμη αποδειχθεί. Με τον όρο «πυρίμαχο» σηπτικό σοκ, σε περιπτώσεις υποψίας επινεφριδιακής ανεπάρκειας (ασθενείς με προηγούμενη γλυκοκορτικοειδή υποδοχή) πιθανή χρήση χαμηλών δόσεων των γλυκοκορτικοειδών (υδροκορτιζόνη 100 mg 3 φορές την ημέρα για 5-10 ημέρες).

Στις νέες συστάσεις για τη θεραπεία σοβαρών ασθενών με κοινοτική πνευμονία με σηπτικό σοκ συμπεριλαμβάνεται η χρήση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C-δροτρεκογίνης άλφα. Το φάρμακο συνιστάται σε ασθενείς με σηπτικό σοκ με συνολικό σκορ της βαθμολογίας APACHE II έναντι 25. Η μεγαλύτερη μείωση της θνησιμότητας κατά τη χρήση δροτρεκογίνης άλφα σημειωθεί σε ασθενείς με σοβαρή CAP που προκαλείται από S. Pneumoniae. Εκτός από τη σοβαρότητα του ασθενούς από APACHE II, επαρκείς ενδείξεις για τη δροτρεκογίνη άλφα σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας ή σηπτικό σοκ είναι η παρουσία της αποτυχίας των τουλάχιστον δύο συστήματα οργάνων.

Η προφυλακτική θεραπεία LMWH (ενοξαπαρίνη νατρίου 40 mg / ημέρα Nadroparin ασβεστίου, ή 0,4-0,6 ml / ημέρα) σε ασθενείς με θρομβοεμβολική ODN μειώνει τη συχνότητα από 15 στο 5,5%, και αποτρέπει εμβολικές επιπλοκές

Με την πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, η χρήση τέτοιων φαρμάκων όπως η νυστατίνη, τα ΜΣΑΦ, τα αντιισταμινικά δεν ενδείκνυται.

Ποια είναι η πρόγνωση για σοβαρή πνευμονία που αποκτήθηκε στην κοινότητα;

Η θνησιμότητα των ασθενών με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας που νοσηλεύεται στη ΜΕΘ είναι υψηλή (22-54%). Σε προοπτικές μελέτες σχετικά με την πρόγνωση ασθενών με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, οι κύριες παράμετροι που σχετίζονται με μια δυσμενή πρόγνωση ήταν:

• ηλικία άνω των 70 ετών,
• διεξαγωγή μηχανικού εξαερισμού,
• ο εντοπισμός της διμερούς πνευμονίας,
• βακτηριαιμία,
• σήψη
• την ανάγκη για ινοτροπική υποστήριξη,
• αναποτελεσματικότητα της αρχικής θεραπείας με αντιβιοτικά,
• μόλυνση του P. Aeruginosa.

Οι επικυρωμένοι δείκτες των PSI, CURB-65 και CRB-65 έγιναν ένα καλό εργαλείο για την πρόβλεψη της πορείας της πνευμονίας που αποκτήθηκε στην κοινότητα. Επιπλέον, ορισμένοι απλοί αλγόριθμοι καθιστούν επίσης δυνατή την αναγνώριση των ασθενών με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, με αυξημένο κίνδυνο θανάτου, για παράδειγμα, η παρουσία των δύο από τις τρεις παραμέτρους (καρδιακή συχνότητα> 90 ανά λεπτό, ΒΡ _syst <80 mm Hg, και LDH> 260 IU / L) αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου ασθενών έξι φορές σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς αυτά τα συμπτώματα.

Ο αιτιολογικός παράγων επηρεάζει επίσης την πρόγνωση των ασθενών με σημαντικά αυξημένη θνησιμότητα όταν ανίχνευσης μικροοργανισμών όπως S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.