Septic shock στην γυναικολογία

Μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές των πυρετωδών-σηπτικών διεργασιών οποιουδήποτε εντοπισμού είναι σηπτικό (ή βακτηριακό-τοξικό) σοκ. Το σηπτικό σοκ είναι μια ειδική αντίδραση του σώματος που εκδηλώνεται στην ανάπτυξη σοβαρών συστηματικών διαταραχών που συνδέονται με την παραβίαση επαρκούς αιμάτωσης ιστού, η οποία απαντά στην εισαγωγή μικροοργανισμών ή των τοξινών τους.

Για πρώτη φορά, περιγράψτε αυτή την παθολογική διαδικασία το 1956 Studdiford και Douglas. Σύμφωνα με τη συχνότητα εμφάνισης, το βακτήριο τοξικό σοκ βρίσκεται στην τρίτη θέση μετά από αιμορραγικό και καρδιακό σοκ, και στη θνησιμότητα - στην πρώτη. Με σηπτικό σοκ, 20 έως 80% των ασθενών πεθαίνουν.

Σηπτική (βακτηριακές, ενδοτοξικό, μολυσματικών και τοξικών) σοκ μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε στάδιο της πυώδης νόσου, αλλά πιο συχνά αναπτύσσεται στην επόμενη παρόξυνση της διαδικασίας πυώδη ή κατά το χρόνο της χειρουργικής επέμβασης, καθώς και ανά πάσα στιγμή, σε ασθενείς με σήψη.

Η συχνότητα εμφάνισης σοκ σε ασθενείς με σήψη είναι 19%.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε γυναικολογικές ασθενείς με παθήσεις πυώδη πυελική σηπτικό σοκ εμφανίζεται σήμερα πολύ λιγότερο (λιγότερο από 1%, ενώ αυτή η επιπλοκή παρατηρήθηκε σε 6,7% των τελευταίων 80 ετών ασθενείς).

Ο σοκ αυξάνει δραματικά την πορεία της νόσου και είναι συχνά η άμεση αιτία θανάτου των ασθενών. Η θνησιμότητα των ασθενών με σηπτικό σοκ φτάνει το 62,1%.

Στην γυναικολογική πρακτική, το σηπτικό σοκ περιπλέκει τις μολυσμένες εξω-νοσοκομειακές αμβλώσεις, περιορισμένη και διάχυτη περιτονίτιδα, λοίμωξη από πληγές. Όπως είναι γνωστό, τις τελευταίες δεκαετίες η συχνότητα των πυρετώδους-σηπτικών ασθενειών των εγκύων και των γυναικολογικών ασθενών αυξάνεται συνεχώς. Αυτή η τάση μπορεί να εξηγηθεί από πολλούς αιτιώδεις παράγοντες:

• αλλαγή της φύσης της μικροχλωρίδας, εμφάνιση ανθεκτικών σε αντιβιοτικά και ακόμη και αντιβιοτικών μορφών μικροοργανισμών.
• μια αλλαγή στην κυτταρική και χυμική ανοσία πολλών γυναικών λόγω της ευρείας χρήσης αντιβιοτικών, κορτικοστεροειδών και κυτταροστατικών.
• αυξημένη αλλεργία των ασθενών.
• ευρεία εισαγωγή στην γυναικολογική πρακτική των μεθόδων διάγνωσης και θεραπείας που σχετίζονται με την είσοδο στην κοιλότητα της μήτρας.

Με την αύξηση της αύξησης των πυρετώδους-σηπτικών ασθενειών, ο πρακτικός γιατρός αντιμετωπίζει όλο και περισσότερο σηπτικό σοκ, αυτή τη φοβερή παθολογία, η οποία αποτελεί θανάσιμη απειλή για τη ζωή του ασθενούς.

Το σηπτικό σοκ στη μαιευτική αντιμετωπίζεται αυτή τη στιγμή πολύ λιγότερο συχνά. Ωστόσο, εξακολουθεί να είναι μία από τις κορυφαίες θέσεις στη δομή της μητρικής θνησιμότητας στις αναπτυσσόμενες χώρες, οφείλεται σε διάφορους λόγους, κυρίως με τη συχνότητα της σηπτικής αποβολής και μετά τον τοκετό ενδομητρίτιδα μητρική θνησιμότητα από επιπλοκές των αμβλώσεων στην Αφρική είναι 110 ανά 100.000 γεννήσεις. Στις ανεπτυγμένες χώρες, η συχνότητα των σηπτικών επιπλοκών είναι πολύ λιγότερο και μπορεί να ποικίλει από εκατοντάδες φορές σε ξεχωριστές νοσολογία. Για παράδειγμα, η U.S. μητρική θνησιμότητα περιπλέκεται από έκτρωση είναι 0,6 έως 100.000 γεννήσεις. Η συχνότητα των ενδομητρίτιδα μετά από αυθόρμητη εργασίας είναι κατά μέσο όρο 2-5%, μετά από καισαρική τομή - 10-30%. Για σηψαιμία και σηψαιμικό σοκ σε μαιευτική συνοδεύει χαμηλότερο ποσοστό θνησιμότητας από ό, τι άλλες κατηγορίες ασθενών (Μαιευτική - 0-28%, μη-έγκυες - 20-50%). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς με μαιευτικό σοκ είναι συνήθως νεότεροι από ό, τι με άλλους τύπους σοκ. Είναι λιγότερο επιβαρύνονται με προνοσηρής φόντο, η κύρια θέση της μόλυνσης βρίσκεται στην πύελο - ο χώρος που διατίθεται για διαγνωστικές και χειρουργικές διαδικασίες, μικροχλωρίδα είναι ευαίσθητο σε αντιβιοτικά ενός ευρέος φάσματος δράσης.

Τα τελευταία χρόνια, εγχώριοι και ξένοι ερευνητές έχουν διατυπώσει σαφώς τις βασικές αρχές της διάγνωσης και της εντατικής θεραπείας της σηψαιμίας και του σηπτικού σοκ.

Κωδικός ICD-10

• O08.0 Λοίμωξη της γεννητικής οδού και των πυελικών οργάνων που προκαλείται από την έκτρωση, την εξω-μαστική και μοριακή κύηση
• Α08.3 Σοκ που προκαλείται από άμβλωση, έκτοπη και μοριακή κύηση
• O41.1 Λοίμωξη της αμνιωτικής κοιλότητας και μεμβρανών
• O75.1 Mother shock κατά την παράδοση ή μετά τον τοκετό και την παράδοση
• A.85 Σηψαιμία μετά τον τοκετό
• O.86 Άλλες μολύνσεις μετά τον τοκετό
• 086.0 Λοίμωξη χειρουργικής μαιευτικής πληγής
  • O86.1 Άλλες λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων μετά τον τοκετό
  • O86.2 Λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος μετά τον τοκετό
  • O86.3 Άλλες λοιμώξεις του ουρογεννητικού συστήματος μετά τον τοκετό
  • O86.4 Υπερθερμία άγνωστης προέλευσης που προέκυψε μετά την παράδοση
  • O86.8 Άλλες συγκεκριμένες λοιμώξεις μετά τον τοκετό
  • O88.3 Μαιευτική πυαιμική και σηπτική εμβολή

Τι προκαλεί σηπτικό σοκ;

Ο κύριος εστίες μόλυνσης σε σηπτικό σοκ στη μαιευτική - η μήτρα κατά τη διάρκεια επιπλοκές της άμβλωσης και μετά τον τοκετό ενδομητρίτιδα, του μαστού μαστίτιδα, μετεγχειρητική πληγή ανοιχτές μαζί της. Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σηπτικού σοκ περιλαμβάνουν πολλούς παράγοντες:

• Χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση.
• Κατάσταση ανοσοανεπάρκειας.
• Χρόνιες εστίες λοίμωξης (ουρογεννητική οδός).
• Σακχαρώδης διαβήτης.
• Λειτουργικές επεμβάσεις (καισαρική τομή).
• Κοινοτική λοίμωξη με έκτρωση.
• Προγεννητική γέννηση.
• Απώλεια αίματος, αιμορραγική καταπληξία (placenta previa, αποκοπή πλακούντα).
• Ενδομήτριος χειρισμός.
• Αναιμία.
• Προεκλαμψία και εκλαμψία.

Οι κύριες αιτιολογικοί παράγοντες της σήψης και σηπτικού σοκ σε μαιευτική περιλαμβάνουν Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, διαφορετικά είδη μυκήτων.

Σεπτικές αποβολές

Η μόλυνση συμβαίνει συχνότερα κατά τον αύξοντα τρόπο κατά τη διάρκεια της περιόδου άμβλωσης ή μετά την απομάκρυνση. Λιγότερο συχνά παρατηρείται πρωτογενής μόλυνση μεμβρανών (αμνιονίτιδα, χοριονίτιδα) με επακόλουθο τερματισμό της εγκυμοσύνης. Οι αιτιολογικοί παράγοντες των λοιμωδών επιπλοκών άμβλωσης φάσματος σχεδόν παρόμοια με εκείνη σε φλεγμονώδεις νόσους των πυελικών οργάνων Τυπικό πολυμικροβιακή με επικράτηση της κολπικής μικροχλωρίδας αερόβιων-αναερόβια μικροβιακή συνδέσμου.

Κύρια παθογόνα εντεροβακτηρίδια (Ε πιο coli), Gram-θετικούς κόκκους (pyogenes Streptococcus, Enterococcus spp, S. Aureus, κ.λπ.) και ασποριογενές αναερόβιων (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Σε ορισμένες περιπτώσεις (ειδικά με ποινικές αμβλώσεις), ο αιτιολογικός παράγοντας μπορεί να είναι το Clostridium peijhngens.

Η μετεγχειρητική ενδομητρίτιδα χαρακτηρίζεται από ανοδική πορεία λοίμωξης από τον κόλπο και τον τράχηλο, την πολυμικροβιακή αιτιολογία της μετεγχειρητικής ενδομητρίτιδας. Στη συντριπτική πλειοψηφία των παρατηρήσεων (80-90%), πρόκειται για ενώσεις αερόβιων και αναερόβιων υπό αίρεση παθογόνων μικροοργανισμών που εισέρχονται στην κανονική μικροχλωρίδα του γεννητικού συστήματος στις γυναίκες. Πιο συχνά, τα παθογόνα είναι εντεροβακτήρια και εντερόκοκκοι, και υποχρεωτικά τα αναερόβια είναι βακτηριοειδή.

• Προαιρετικών αναερόβιων βακτηριδίων: εντεροβακτηρίδια Ε coli (17-37%), λιγότερο Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Υποχρεωτικά αναερόβια: Bacteroides fragilis (40-96%), λιγότερο συχνά Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) και άλλα σπάνια ανιχνεύονται.

Πώς αναπτύσσεται το σηπτικό σοκ;

Η παθογένεση του σηπτικού σοκ σε μαιευτική ουσιαστικά μη διακρινόμενο από τα κύρια στάδια του σηπτικού σοκ οποιαδήποτε άλλη αιτιολογία. Ωστόσο, ένας αριθμός παραγόντων μπορεί να επιταχύνει το σχηματισμό OPA στην ανάπτυξη της σήψης και του σηπτικού σοκ στη μαιευτική. Από μόνη της η ανάπτυξη της κύησης συνοδεύεται από μια φλεγμονώδη αντίδραση στην εισβολή τροφοβλάστης. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η αυξημένη καταμέτρηση λευκοκυττάρων, τα επίπεδα προφλεγμονωδών κυτοκινών, η συγκέντρωση των παραγόντων πήξης (ινωδογόνο, Παράγοντας VIII), το επίπεδο της ϋ-διμερούς, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη ενεργοποιεί το σύστημα συμπληρώματος, μειωμένη δραστηριότητα του ινωδολυτικού συστήματος, το επίπεδο της πρωτεΐνης C και S, αιμοσφαιρίνης και του αριθμού ερυθρών αιμοσφαιρίων . Αλλάζει τη λειτουργία του αγγειακού ενδοθηλιακού διαπερατότητας κατά την κατεύθυνση της αύξησης.

Όταν περίπλοκη εγκυμοσύνη, όπως η πρόοδος προεκλαμψία αυτές οι αλλαγές και να αναπτύξει μια λεγόμενη μητέρας φλεγμονώδη απόκριση εναλλακτικά SIRS. Λευκοκυττάρωση, μαχαιριά αύξηση μετατόπιση των μεσολαβητών του σηπτικού σοκ, αλλαγές πήξης, εξασθενημένη λειτουργία του οργάνου σε σοβαρή προεκλαμψία και εκλαμψία μπορεί να εμποδίσει σημαντικά την έγκαιρη διάγνωση της σήψης. Τις περισσότερες φορές συναντάται σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου ο ασθενής λαμβάνει παρατεταμένο αερισμό. Επομένως, για την πρόληψη της σήψης με παρατεταμένο αερισμό για σοβαρή κύηση και εκλαμψία, χρησιμοποιείται αντιβιοτική θεραπεία.

Για την φυσιολογική ανάπτυξη της εγκυμοσύνης, απαιτείται επίσης κάποια ανοσοκαταστολή. Μεγάλη σημασία έχει η αρχική μόλυνση της ουρογεννητικής οδού. Αυτές οι αλλαγές συμβάλλουν στην ανάπτυξη και πρόοδο της μολυσματικής διαδικασίας και παρεμποδίζουν σημαντικά την έγκαιρη διάγνωση της σήψης, ειδικά στην μετεγκριτική περίοδο.

Συμπτώματα σηπτικού σοκ

Για τη διάγνωση σηπτικού σοκ, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η κλινική εικόνα:

• αυξημένη θερμοκρασία σώματος,
• δυσκολία στην αναπνοή,
• ταχυκαρδία,
• αύξηση και πόνος της μήτρας,
• πυώδης εκκένωση από τον κόλπο,
• πυώδη απόρριψη από τη μήτρα,
• αιμορραγία.

Διάγνωση σηπτικού σοκ

• Ο αριθμός λευκοκυττάρων και η λευκοκυτταρική φόρμουλα (λευκοκυττάρωση, μετατόπιση της βόμβας).
• C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (αυξημένη).
• Δοκιμασία προκαλιτονίνης (αυξημένη)

Προκειμένου να εκτιμηθεί το μη εκκρεμές, είναι απαραίτητο να καθοριστεί:

• αιμοσφαιρίνη, ερυθροκύτταρα (μείωση),
• αριθμός αιμοπεταλίων, APTT, INR, ινωδογόνο, επίπεδο D-διμερούς (σημεία ICE),
• χολερυθρίνη, ACT, AJIT, ΑΡ (αύξηση),
• ουρία, κρεατινίνη πλάσματος (αύξηση),
• ηλεκτρολύτες (ηλεκτρολυτικές διαταραχές),
• η συγκέντρωση γλυκόζης στο αίμα (υπογλυκαιμία ή υπεργλυκαιμία),
• αέρια αίματος (ρ02, pCO2),
• CBS (μεταβολική οξέωση)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ενόργανη έρευνα

Ο υπέρηχος των πυελικών οργάνων επιτρέπει να διαπιστωθεί η παρουσία σχηματισμών στη μικρή λεκάνη, για να εκτιμηθεί το μέγεθος της μήτρας και η παρουσία ξένων εγκλείσεων στην κοιλότητα της.

CT ή MRI μπορεί να ανιχνεύσει σηπτική θρομβοφλεβίτιδα των πυελικών φλεβών, αποστήματα της μικρής λεκάνης, θρόμβωση της φλεβικής ωοθήκης.

Η ακτινογραφία των πνευμόνων μπορεί να αποκαλύψει σημεία ARDS. Οι βακτηριολογικές μελέτες χρησιμοποιούνται για την αιμοτροπική επεξεργασία της σποράς από τη διαχωρίσιμη μήτρα, το τραύμα που λειτουργεί, το αίμα και τα ούρα. Για μια επαρκή επιλογή τακτικών θεραπείας, είναι εξαιρετικά σημαντικό να παρατηρήσετε έγκαιρα σημάδια σηψαιμίας, PON και σηπτικού σοκ σύμφωνα με γενικά αποδεκτά κριτήρια.

Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να ανησυχεί για τις μη αναμενόμενες παραβιάσεις της λειτουργίας των μεμονωμένων οργάνων και συστημάτων, ιδιαίτερα στην μετεγχειρητική ή μετεγχειρητική περίοδο. Η κλινική σοβαρότητα της φλεγμονώδους αντίδρασης μπορεί να επηρεαστεί με τη διεξαγωγή προληπτικής θεραπείας με αντιβιοτικά, με τη θεραπεία με έγχυση και με αναλγησία εργασίας ή καισαρική τομή. Ως εκ τούτου συχνά το μόνο σύμπτωμα της σήψης και γενίκευση της OPA μπορεί να επηρεασθεί συνείδησης ή προοδευτική συκώτι, τα νεφρά, τους πνεύμονες και ούτω καθεξής. D.

Θεραπεία σηπτικού σοκ

Η εντατική θεραπεία της σηψαιμίας και του σηπτικού σοκ στην μαιευτική πρακτικά δεν διαφέρει από τις γενικά αποδεκτές αρχές της θεραπείας αυτής της παθολογίας. Ως εκ τούτου, πολύ λίγες μελέτες και κατευθυντήριες γραμμές για την πρακτική, το υψηλό επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων για τη θεραπεία του σηπτικού σοκ είναι στη μαιευτική Η εστίαση είναι στην πρόληψη και την κατάλληλη αξιολόγηση των επιδόσεων της άμβλωσης και ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό.

Σεπτικές αποβολές

Χειρισμός:

• Καθαρισμός της κοιλότητας της μήτρας για την απομάκρυνση των μολυνθέντων υπολειμμάτων του εμβρυϊκού αυγού, ξεπλύνοντας τη μήτρα με ένα αντισηπτικό διάλυμα.

Αντιβιοτική θεραπεία:

Προς το παρόν, η προληπτική χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων κατά τη διάρκεια των αμβλώσεων είναι υποχρεωτική.

Όταν ανιχνεύεται σηπτική αποβολή, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα σχήματα:

• αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 1,2 g ενδοφλεβίως 3-4 φορές την ημέρα,
• τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ με 3,2 g ενδοφλεβίως 4 φορές την ημέρα,
• carbapenems (για παράδειγμα, imipenem + σιλαστατίνη ή μεροπενέμη) με 0,5 g ενδοφλεβίως 4 φορές την ημέρα.

Εναλλακτικά σχήματα:

• κεφαλοσπορίνες των γενεών ΙΙ-ΙΙΙ (1,5 g κεφουροξίμη ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα, κεφτριαξόνη 2,0 g ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα 1) και μετρονιδαζόλη 500 mg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα,
• κλινδαμυκίνη 900 mg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα και γενταμυκίνη 5-6 mg / kg ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά για μία χορήγηση,
• ofloxacin 400 mg ενδοφλεβίως δύο φορές την ημέρα και μετρονιδαζόλη 500 mg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα.

Όταν εντοπίζεται το C, συνταγογραφούνται σκευάσματα πενικιλίνης σε μεγάλες δόσεις - 10-20 εκατομμύρια μονάδες ημερησίως.

Η μετεγχειρητική και μετεγχειρητική ενδομητρίτιδα

Κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής για τον σκοπό της προφύλαξης, εμφανίζεται μία μόνο ενδοεγχειρητική (μετά από σύσφιγξη του ομφάλιου λώρου) χορήγηση μίας θεραπευτικής δόσης αντιβιοτικού ευρέος φάσματος:

• παραγωγή κεφαλοσπορίνης Ι-ΙΙ (κεφαζολίνη, κεφουροξίμη),
• αμινοπεπικιλλίνες και αναστολείς β-λακταμάσης (αμπικιλλίνη + σουλβακτάμη, αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ).

Η προληπτική χορήγηση μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών μετά τον τοκετό κατά 60-70%.

Με την μετεγχειρητική και μετεγχειρητική ενδομητρίτιδα, μετά την αφαίρεση των περιεχομένων της μήτρας και την πλύση της μήτρας με ένα αντισηπτικό διάλυμα, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα αγωγή με αντιβιοτική αγωγή:

• αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 1,2 g ενδοφλεβίως 3-4 φορές την ημέρα,
• κεφαλοσπορίνες των γενεών ΙΙ-ΙΙΙ (1,5 g κεφουροξίμη ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα, για κεφτριαξόνης των 2,0 g 1 ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα) και μετρονιδαζόλη 500 mg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα,
• κλινδαμυκίνη 900 mg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα και γενταμυκίνη 5-6 mg / kg ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά για μία χορήγηση.

Εάν η αναποτελεσματική εκκένωση της μήτρας από το θρυμματισμό, το πλύσιμο με απολυμαντικά διαλύματα και η συνταγογράφηση αντιβιοτικών θέτουν το ζήτημα της αφαίρεσης της μήτρας μαζί με τους σωλήνες, κάτι που είναι κρίσιμο για το αποτέλεσμα.

Εάν η πηγή της σηψαιμίας είναι φλεγμονώδης μαστίτιδα, εξαφάνιση του μετεγχειρητικού τραύματος, τότε εμφανίζεται ευρύ άνοιγμα του αποστήματος, εκκένωση και παροχέτευση.

Σε αντίθετη περίπτωση, μετά την αφαίρεση του πρωτογενή πηγή της μόλυνσης, στην εντατική θεραπεία του σηπτικού σοκ στη μαιευτική τηρούν τις αρχές που αναπτύχθηκαν από εγχώριους και ξένους ερευνητές για τη θεραπεία και την σήψη και σηπτικό σοκ στο σύνολό της.