Ρινογενείς παθήσεις των δακρυϊκών οργάνων: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Πολύ συχνά, ασθενείς με οξεία ή χρόνια ρινίτιδα, αλλεργική ρινοπάθεια, με παθήσεις των παραρρινίων κόλπων παραπονιούνται για δακρύρροια, κνησμό στα μάτια ή, αντίθετα, ξηρότητα του βλεννογόνου των ματιών. Αυτά τα παράπονα προκαλούνται από τη συμμετοχή των δακρυϊκών οργάνων σε κάποια παθολογική διαδικασία της ρινικής κοιλότητας.

Τα δακρυϊκά όργανα είναι ένα μάλλον πολύπλοκο ανατομικό και λειτουργικό σύστημα σχεδιασμένο να παράγει και να απομακρύνει το δακρυϊκό υγρό, το οποίο αποτελείται από δακρυϊκούς αδένες και δακρυϊκούς αποχετευτικούς πόρους. Ανατομικά και λειτουργικά, τα δακρυϊκά όργανα συνδέονται στενά με τη ρινική κοιλότητα, παρέχοντας στην βλεννογόνο μεμβράνη της επιπλέον υγρασία (δάκρυα), η οποία εμπλουτίζει την έκκριση της ίδιας της ρινικής βλεννογόνου μεμβράνης με βιολογικά δραστικές και βακτηριοκτόνες ουσίες.

Ανατομία και φυσιολογία. Οι δακρυϊκοί αδένες χωρίζονται σε κύριους και βοηθητικούς. Ο κύριος αδένας αποτελείται από δύο μέρη - τον οφθαλμικό και τον βλεφαρικό, οι βοηθητικοί αδένες βρίσκονται στην μεταβατική πτυχή και στη μετάβαση του επιπεφυκότα του βλεφάρου στον επιπεφυκότα του βολβού του ματιού. Υπό κανονικές συνθήκες, λειτουργούν μόνο οι βοηθητικοί αδένες, οι οποίοι εκκρίνουν 0,5-1 ml δακρύων την ημέρα, σχηματίζοντας την λεγόμενη προκερατοειδή μεμβράνη στην επιφάνεια του κερατοειδούς, η οποία έχει σταθερή σύνθεση (12 συστατικά), ιξώδες, υγρασία, ισορροπημένη, έτσι ώστε να παραμένει οπτικά διαφανής. Αυτή η μεμβράνη παίζει ζωτικό ρόλο στην προστασία του κερατοειδούς από επιβλαβή σωματίδια του περιβάλλοντος, στον καθαρισμό του κερατοειδούς από απολεπισμένα κυτταρικά στοιχεία και χρησιμεύει ως μέσο μέσω του οποίου λαμβάνει χώρα η ανταλλαγή αερίων μεταξύ του αέρα και του κερατοειδούς. Το αντανακλαστικό του βλεφαρίσματος χρησιμεύει ως ένα είδος μηχανισμού για την ομοιόμορφη κατανομή των δακρύων κατά μήκος του πρόσθιου πόλου του βολβού του ματιού και τον καθαρισμό του. Ο κύριος αδένας αρχίζει να εκκρίνει δάκρυα μόνο όταν υπάρχει ανάγκη για αυξημένη έκκριση δακρύων (παρουσία καπνού, καυστικών ατμών, ξένων σωμάτων στην ατμόσφαιρα, ψυχοσυναισθηματική έκκριση δακρύων κ.λπ.).

Το σύστημα νεύρωσης των δακρυϊκών αδένων έχει μεγάλη κλινική και διαγνωστική σημασία. Η εκκριτική (παρασυμπαθητική) νεύρωση των δακρυϊκών αδένων πραγματοποιείται από το δακρυϊκό νεύρο μέσω των κυττάρων του άνω σιελογόνου πυρήνα. Το δακρυϊκό νεύρο ξεκινά από το οφθαλμικό νεύρο - έναν κλάδο του τριδύμου νεύρου. Οι προγαγγλιακές ίνες του αποτελούν μέρος του ενδιάμεσου νεύρου, ενώνονται με το προσωπικό νεύρο, περνούν από το γονατώδες γάγγλιο και στη συνέχεια, ως μέρος ενός κλάδου του προσωπικού νεύρου - το μείζον λιθοειδές νεύρο, μέσω του πτερυγοειδούς πόρου, φτάνει στο πτερυγοϋπερώιο γάγγλιο, όπου οι ανεγαγγλιακές ίνες μετατρέπονται σε μεταγαγγλιακές ίνες.

Οι μεταγαγγλιακές ίνες εισέρχονται στο άνω γναθικό νεύρο μέσω των πτερυγοϋπερώιων νεύρων και στη συνέχεια στον κλάδο του, το ζυγωματικό νεύρο, από το οποίο εισέρχονται στο δακρυϊκό νεύρο μέσω του συνδετικού κλάδου και φτάνουν στον δακρυϊκό αδένα. Ο ερεθισμός των αισθητήριων απολήξεων των κλάδων του οφθαλμικού νεύρου στον επιπεφυκότα του οφθαλμού οδηγεί σε αυξημένη δακρύρροια. Η μειωμένη δακρύρροια στην παράλυση του προσωπικού νεύρου (βλάβη, συμπίεση από όγκο στο πτερυγοϋπερώιο νεύρο, κ.λπ.) εμφανίζεται μόνο όταν το προσωπικό νεύρο έχει υποστεί βλάβη πάνω από τον γονατώδη κόμβο. Το κέντρο της αντανακλαστικής δακρύρροιας βρίσκεται στον προμήκη μυελό και το κέντρο του νοητικού κλάματος βρίσκεται στον θάλαμο, όπου βρίσκεται και το κέντρο των εκφραστικών κινήσεων του προσώπου που συνοδεύουν το κλάμα. Εκτός από την παρασυμπαθητική νεύρωση που παρέχεται στους δακρυϊκούς αδένες μέσω των δακρυϊκών νεύρων, λαμβάνει επίσης συμπαθητική νεύρωση, οι ίνες της οποίας παρέχονται στους δακρυϊκούς αδένες μέσω του συμπαθητικού πλέγματος των αιμοφόρων αγγείων που προέρχονται από το συμπαθητικό νεύρο που προέρχεται από το άνω αυχενικό συμπαθητικό γάγγλιο.

Το δακρυϊκό σύστημα αποστράγγισης χρησιμεύει για την διοχέτευση των δακρύων και των σωματιδίων που περιέχονται σε αυτά, τα οποία ξεπλένονται από την επιφάνεια του κερατοειδούς, στη ρινική κοιλότητα και αποτελείται από το δακρυϊκό ρεύμα, τη δακρυϊκή λίμνη, τα δακρυϊκά σημεία (άνω και κάτω), τα δακρυϊκά κανάλια (άνω και κάτω), τον δακρυϊκό ασκό και τον ρινοδακρυϊκό πόρο.

Μεγαλύτερο ενδιαφέρον για έναν ρινολόγο παρουσιάζουν ο δακρυϊκός ασκός και ο ρινοδακρυϊκός πόρος, καθώς πολλοί από αυτούς είναι ειδικοί στη λειτουργία της δακρυοκυστορινοστομίας και συχνά την εκτελούν όταν είναι απαραίτητο, συνδυάζοντάς την με επανορθωτικές επεμβάσεις στη ρινική κοιλότητα.

Ο δακρυϊκός σάκος βρίσκεται κάτω από το δέρμα της εσωτερικής γωνίας του ματιού στην οστέινη κοιλότητα του δακρυϊκού σάκου, ανάμεσα στα πρόσθια και οπίσθια γόνατα του έσω βλεφαρικού συνδέσμου. Ο βόθρος του δακρυϊκού σάκου σχηματίζεται από την δακρυϊκή αύλακα του δακρυϊκού οστού και την αύλακα της μετωπιαίας απόφυσης της άνω γνάθου. Το δακρυϊκό οστό βρίσκεται στο πρόσθιο τμήμα του έσω τοιχώματος της οφθαλμικής κόγχης. Η οπίσθια άκρη του συνδέεται με την θηλοειδή πλάκα, η άνω άκρη - με το οφθαλμικό τμήμα του μετωπιαίου οστού, η κάτω άκρη - πίσω - με την οφθαλμική επιφάνεια της άνω γνάθου και μπροστά - με την δακρυϊκή απόφυση της κάτω ρινικής κόγχης. Η κορυφή του δακρυϊκού σάκου βρίσκεται ελαφρώς πάνω από τον έσω βλεφαρικό σύνδεσμο και το κάτω άκρο του διέρχεται στον ρινοδακρυϊκό πόρο. Ο δακρυϊκός σάκος βρίσκεται μπροστά από την ταρσοκογχική περιτονία, δηλαδή έξω από την οφθαλμική κόγχη. Εμπρός και έξω καλύπτεται από μια περιτονία που ξεκινά από το περιόστεο στην οπίσθια δακρυϊκή ακρολοφία και συνεχίζει μέχρι την πρόσθια δακρυϊκή ακρολοφία. Το κατακόρυφο μέγεθος του δακρυϊκού σάκου είναι 1-1,5 cm. Τα τοιχώματά του αποτελούνται από μια βλεννογόνο μεμβράνη καλυμμένη με ένα κυλινδρικό επιθήλιο δύο στρωμάτων και υποβλεννογόνο ιστό.

Ο ρινοδακρυϊκός πόρος. Το άνω μέρος του ρινοδακρυϊκού πόρου βρίσκεται στον οστέινο πόρο, το κάτω μέρος (μεμβρανώδες) έχει οστέινο τοίχωμα μόνο στην εξωτερική πλευρά, στις άλλες πλευρές είναι δίπλα στον βλεννογόνο της ρινικής κοιλότητας. Το μήκος του μεμβρανώδους μέρους του πόρου είναι 12-14 mm. Ο πόρος ανοίγει με ένα σχισμοειδές στόμιο κάτω από την κάτω ρινική κόγχη στο όριο του πρόσθιου και του μεσαίου τριτημορίου του. Η έξοδος του πόρου περιβάλλεται από ένα φλεβικό πλέγμα του ρινικού βλεννογόνου. Στην οξεία φλεγμονώδη ή αγγειοκινητική-αλλεργική ρινίτιδα, όταν αυτό το φλεβικό πλέγμα πρήζεται, το στόμιο του ρινοδακρυϊκού πόρου κλείνει και εμφανίζεται δακρύρροια. Το ίδιο σύμπτωμα εμφανίζεται με φλεγμονή του δακρυϊκού σάκου - δακρυοκυστίτιδα.

Η δακρυοκυστίτιδα εμφανίζεται σε δύο μορφές: χρόνια και οξεία - καταρροϊκή και φλεγμονώδης. Λόγω της στενής ανατομικής σχέσης μεταξύ της βλεννογόνου της μύτης και του ρινοδακρυϊκού πόρου και του δακρυϊκού ασκού, ασθένειες του τελευταίου μπορούν να αναπτυχθούν με διάφορες ασθένειες της βλεννογόνου της μύτης, καθώς και με φλεγμονώδεις διεργασίες σε περιοχές δίπλα στον δακρυϊκό ασκό: στον γναθιαίο κόλπο, στα οστά που περιβάλλουν τον δακρυϊκό ασκό, με πυώδη φλεγμονή των βλεφάρων, τον ίδιο τον δακρυϊκό αδένα, κ.λπ. Η χρόνια δακρυοκυστίτιδα εκδηλώνεται με επίμονη δακρύρροια και πυώδη έκκριση. Μαζί με αυτά τα συμπτώματα, συχνά παρατηρείται βλεφαρίτιδα και επιπεφυκίτιδα. Στην περιοχή του δακρυϊκού ασκού, στις περισσότερες περιπτώσεις χρόνιας φλεγμονής, υπάρχει οίδημα. Όταν πιέζεται ο δακρυϊκός ασκός, απελευθερώνεται πύον από τα δακρυϊκά σημεία. Η βλεννογόνος μεμβράνη των βλεφάρων, η ημιμηνιαία πτυχή και το δακρυϊκό καρούλιο είναι υπεραιμικά και οιδηματώδη. Ο ρινοδακρυϊκός πόρος είναι φραγμένος. Με την παρατεταμένη χρόνια δακρυοκυστίτιδα, ο δακρυϊκός σάκος μπορεί να τεντωθεί σημαντικά, φτάνοντας στο μέγεθος ενός κερασιού, φουντουκιού ή ακόμα και ενός καρυδιού.

Η οξεία δακρυοκυστίτιδα είναι στις περισσότερες περιπτώσεις μια επιπλοκή της χρόνιας φλεγμονής του δακρυϊκού σάκου και εκδηλώνεται με τη μορφή αποστήματος ή φλέγματος - πυώδους φλεγμονής του ιστού που περιβάλλει τον δακρυϊκό σάκο. Μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις αναπτύσσεται κυρίως η οξεία δακρυοκυστίτιδα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η φλεγμονώδης διαδικασία εξαπλώνεται συχνότερα στον ιστό από τον γναθιαίο κόλπο, τον ηθμοειδή λαβύρινθο ή τον ρινικό βλεννογόνο, ενώ στην περιοχή του δακρυϊκού σάκου και στην αντίστοιχη πλευρά της μύτης και του μάγουλου, υπάρχει σοβαρή υπεραιμία του δέρματος και εξαιρετικά επώδυνο πρήξιμο. Τα βλέφαρα είναι οιδηματώδη, η βλεφαρική σχισμή στενεύει ή κλείνει εντελώς. Το σχηματιζόμενο απόστημα ανοίγει αυθόρμητα και η διαδικασία μπορεί να εξαλειφθεί πλήρως ή μπορεί να παραμείνει ένα συρίγγιο, μέσω του οποίου απελευθερώνεται πύον για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η θεραπεία της δακρυοκυστίτιδας είναι χειρουργική. Υπάρχουν δύο τύποι χειρουργικής προσπέλασης: η ενδορινική και η εξωτερική. Θα επικεντρωθούμε στην περιγραφή της ενδορινικής μεθόδου West. Σκοπός της επέμβασης είναι η δημιουργία μιας ευρείας αναστόμωσης μεταξύ του δακρυϊκού ασκού και της ρινικής κοιλότητας. Οι ενδείξεις για την επέμβαση West είναι οι ίδιες με αυτές της εξωτερικής δακρυορρινοκυστοστομίας. Σύμφωνα με τον FI Dobromylsky (1945), τα πλεονεκτήματα της επέμβασης West είναι ο χαμηλότερος τραυματισμός και η απουσία μετεγχειρητικής ουλής στο πρόσωπο.

Η επέμβαση πραγματοποιείται με τον ασθενή σε καθιστή θέση, υπό τοπική αναισθησία - λίπανση του ρινικού βλεννογόνου με διάλυμα κοκαΐνης 10-20% με αδρεναλίνη και ενστάλαξη του ίδιου διαλύματος στον δακρυϊκό ασκό. Ο συγγραφέας αποκλείει την ενδορρινική αναισθησία διήθησης, καθώς οδηγεί σε στένωση του ήδη στενού χειρουργικού πεδίου, γεγονός που περιπλέκει την επέμβαση. Μια υψηλή συγκέντρωση κοκαΐνης με ατομική δυσανεξία μπορεί να οδηγήσει σε αναφυλακτικό σοκ, επομένως, πριν από την κύρια αναισθησία, θα πρέπει να διεξάγεται δοκιμή για την ανοχή της με λίπανση του ρινικού βλεννογόνου με διάλυμα 1% αυτού του αναισθητικού. Είναι δυνατή η χρήση άλλων αναισθητικών για την αναισθησία εφαρμογής.

Το πρώτο στάδιο: εκτομή της βλεννογόνου μεμβράνης του πλάγιου ρινικού τοιχώματος μπροστά από τη μέση ρινική κόγχη με τομές στο οστό κατά μήκος των γραμμών που οριοθετούν το ορθογώνιο ABCD. Η βλεννογόνος μεμβράνη που βρίσκεται στην περιοχή S διαχωρίζεται και αφαιρείται, εκθέτοντας το υποκείμενο οστό. Στη συνέχεια, γίνονται περαιτέρω τομές για να σχηματιστεί ένα πλαστικό πτερύγιο από τη βλεννογόνο μεμβράνη. Αυτές οι τομές γίνονται επίσης στο οστό κατά μήκος της γέφυρας της μύτης κατά μήκος των γραμμών που αντιστοιχούν στην άκρη του απιοειδούς κόλπου (BE και EF). Το πτερύγιο CBEF αποκολλάται από το υποκείμενο οστό, διπλώνεται κατά μήκος της γραμμής CF και διπλώνεται προς τα κάτω, με αποτέλεσμα να παίρνει μια θέση που αντιστοιχεί στο ορθογώνιο.

Το δεύτερο στάδιο είναι ο σχηματισμός ενός οστικού ανοίγματος στο οπίσθιο τμήμα της μετωπιαίας απόφυσης της άνω γνάθου. Για την αφαίρεση του οστού ως ενιαίο κομμάτι, γίνονται δύο βαθιές τομές με ευθεία σμίλη στο οστό που αποκαλύφθηκε στο προηγούμενο στάδιο παράλληλα με τις γραμμές AE και DF σε απόσταση 1,5 cm μεταξύ τους, στη συνέχεια το οστό εκτομείται με το ίδιο εργαλείο κάθετα στις δύο πρώτες τομές από το άνω προς το κάτω μέρος και αφαιρείται με οστική λαβίδα. Ως αποτέλεσμα, αποκαλύπτεται ο δακρυϊκός ασκός.

Το τρίτο στάδιο είναι η εκτομή του εσωτερικού τοιχώματος του δακρυϊκού ασκού. Πιέζοντας την εσωτερική γωνία του ματιού, ο δακρυϊκός ασκός μετατοπίζεται στη ρινική κοιλότητα και το εξωτερικό του τοίχωμα ανοίγεται με μια κάθετη τομή. Ένα κογχοτόμο που εισάγεται μέσω αυτής της τομής στην κοιλότητα του ασκού χρησιμοποιείται για την εκτομή του εσωτερικού του τοιχώματος. Το άνοιγμα που προκύπτει στο εσωτερικό τοίχωμα του δακρυϊκού ασκού είναι η τεχνητή αναστόμωση μεταξύ αυτού και της ρινικής κοιλότητας. Στη συνέχεια, το χειρουργικό πεδίο εξετάζεται για την παρουσία υπολειπόμενων οστικών θραυσμάτων και την αφαίρεσή τους, η κοιλότητα του τραύματος πλένεται με ένα αντιβιοτικό διάλυμα που αντιστοιχεί στο μικροβίωμα και το διαχωρισμένο πτερύγιο B'CFE' επανατοποθετείται στη θέση του (BCEF) και πιέζεται με ένα ταμπόν.

Το ταμπόν αφαιρείται μετά από 3 ημέρες. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, οι κοκκιώσεις που εμφανίζονται στην περιοχή της αναστόμωσης σβήνονται με διάλυμα νιτρικού αργύρου 2-5%. Σε περίπτωση υπερβολικής ανάπτυξης κοκκιώσεων, αφαιρούνται με κιουρέτα, ρινική λαβίδα Hartmann ή ρινικό κονχοτόμο. Όπως σημειώνει ο FS Bokshteyn (1924, 1956), η πλήρης και σταθερή ανάρρωση ασθενών που πάσχουν από χρόνια δακρυοκυστίτιδα ως αποτέλεσμα της επέμβασης West συμβαίνει στο 98% των περιπτώσεων, ενώ στο 86% των ασθενών υπάρχει πλήρης αποκατάσταση της δακρύρροιας.