^

Υγεία

Προεγχειρητική προετοιμασία και μετεγχειρητική περίοδο γυναικολογικών ασθενών

, Ιατρικός συντάκτης
Τελευταία επισκόπηση: 11.04.2020
Fact-checked
х

Όλα τα περιεχόμενα του iLive ελέγχονται ιατρικά ή ελέγχονται για να διασφαλιστεί η όσο το δυνατόν ακριβέστερη ακρίβεια.

Έχουμε αυστηρές κατευθυντήριες γραμμές προμήθειας και συνδέουμε μόνο με αξιόπιστους δικτυακούς τόπους πολυμέσων, ακαδημαϊκά ερευνητικά ιδρύματα και, όπου είναι δυνατόν, ιατρικά επισκοπικά μελέτες. Σημειώστε ότι οι αριθμοί στις παρενθέσεις ([1], [2], κλπ.) Είναι σύνδεσμοι με τις οποίες μπορείτε να κάνετε κλικ σε αυτές τις μελέτες.

Εάν πιστεύετε ότι κάποιο από το περιεχόμενό μας είναι ανακριβές, παρωχημένο ή αμφισβητήσιμο, παρακαλώ επιλέξτε το και πατήστε Ctrl + Enter.

Κάθε χειρουργική επέμβαση επηρεάζει τις διαδικασίες ζωτικής δραστηριότητας του οργανισμού ως συνόλου. Μαζί με το φυσικό τραύμα, θα πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη οι ψυχικές επιδράσεις, ο πόνος, η επίδραση στο σώμα των ναρκωτικών ουσιών, η απώλεια υγρών, οι ηλεκτρολύτες. θερμότητα και πολλές άλλες στιγμές. Η επιτυχία της λειτουργίας εξαρτάται από:

  • ορθή αξιολόγηση των ενδείξεων και αντενδείξεων στη χειρουργική παρέμβαση ·
  • προσεκτικότητα της εξέτασης του ασθενούς και προεγχειρητική προετοιμασία,
  • η επιλογή της μεθόδου της αναισθησίας, ο χρόνος και η φύση της επέμβασης,
  • τεχνικές για την εκτέλεση της ενέργειας ·
  • θεραπευτικά και προφυλακτικά μέτρα στην μετεγχειρητική περίοδο.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία

Οι ενδείξεις για τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι απόλυτες και σχετικές.

Απόλυτη ενδείξεις είναι μέλη, απειλούν άμεσα τη ζωή της γυναίκας, που συνοδεύεται από μια εικόνα της οξείας κοιλίας (αιμορραγία έκτοπη κύηση, ρήξη ή διάτρηση της μήτρας, στριμμένα πόδια κυσταδένωμα ωοθηκών, ρήξη ενός αποστήματος της μήτρας με τη λήξη του πύου στην κοιλιακή κοιλότητα και περιτονίτιδα, κ.λπ.) ή εξωτερική αιμορραγία (κακοήθεις όγκοι των γυναικείων γεννητικών οργάνων, υποβλεννογόνια μήτρας μύωμα) με αιμορραγική αναιμία.

Ένα παράδειγμα σχετικών ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση μπορεί να χρησιμεύσει ως παράλειψη των τοιχωμάτων του κόλπου και της μήτρας, δυσπλασίες των γεννητικών οργάνων, που δεν προκαλούν ταυτόχρονα επιπλοκές κ.λπ.

Επιλογή της μεθόδου λειτουργίας

Κατά την επιλογή μιας πιθανής μεθόδου και του εύρους της χειρουργικής θεραπείας, λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα δεδομένα: η φύση της υποκείμενης νόσου, η παρουσία συννοσηρότητας, η ηλικία του ασθενούς, οι συνθήκες ζωής και εργασίας και οι κακές συνήθειες. Στις νεαρές γυναίκες, ελλείψει κακοήθων όγκων, συνιστώνται χειρουργικές επεμβάσεις συντήρησης οργάνων. Στις γυναίκες της εμμηνόπαυσης και στην εμμηνόπαυση εκτελούνται περισσότερες ριζικές επεμβάσεις. Οι συνακόλουθες εξωγενείς ασθένειες, καθώς και η ηλικία των ηλικιωμένων ασθενών, αποτελούν ένδειξη για μια απλούστερη, ταχύτερη και ευκολότερη εκτέλεση. Το χειρουργικό σχέδιο επέμβασης μπορεί να αλλάξει κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Εξαρτάται από τα πρόσθετα δεδομένα που έχουν ληφθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης, καθώς και από την εμφάνιση επιπλοκών (αιμορραγία, κατάρρευση, σοκ, τραυματισμός σε γειτονικά όργανα κ.λπ.).

Για την αναισθησία κατά τη διάρκεια γυναικολογικές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται ως μια τοπική (συμπεριλαμβανομένης της επισκληρίδιο) ή γενική αναισθησία. Υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός φαρμάκων, αναλγητικών φαρμάκων, μυοχαλαρωτικά, neyropletikov, ganglioblokatorov και αντιισταμινικά που επιτρέπουν την σύγχρονη αναισθησία με μια ευρεία ποικιλία των δραστηριοτήτων και για τη διαχείριση των ζωτικών λειτουργιών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Προεγχειρητική προετοιμασία

Η διάρκεια της προεγχειρητικής περιόδου καθορίζεται από τη φύση των υποκείμενων και των συνοδευτικών ασθενειών. Σε περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης, η διάρκεια προεγχειρητικής προετοιμασίας είναι ελάχιστη. και με προγραμματισμένα, ειδικά σε ασθενείς με σοβαρές ταυτόχρονα ασθένειες, υπολογίζεται σε ημέρες, μερικές φορές εβδομάδες.

Προεγχειρητική εξέταση

Κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας, διασαφηνίζεται η γενική κατάσταση του ασθενούς, διασαφηνίζεται η κύρια διάγνωση, εντοπίζονται οι ασθένειες που συνοδεύουν. Η εξέταση αρχίζει σε εξωτερικούς ασθενείς, γεγονός που μειώνει σημαντικά την παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο πριν από την επέμβαση. Υπάρχει ένας όγκος κλινικής και εργαστηριακής έρευνας, που πραγματοποιείται από τον ασθενή ανεξάρτητα από τη φύση της νόσου.

Πεδίο εφαρμογής της εξέτασης των γυναικολογικών ασθενών πριν από τη χειρουργική επέμβαση

Για μικρές και διαγνωστικές λειτουργίες

  • Κλινική εξέταση αίματος.
  • Κλινική ανάλυση ούρων.
  • Δοκιμή αίματος για RW.
  • Η ανάλυση ενός αίματος στη μορφή 50.
  • Δοκιμή αίματος για HBAG.
  • Ακτινογραφία θώρακα.
  • Ανάλυση του κολπικού επιχρίσματος για βιοκένωση.
  • Ανάλυση του τραχηλικού επιχρίσματος στην άτυπη κατάσταση.

Για κοιλιακό χειρουργείο

  • Κλινική ανάλυση του αίματος (αιμοπετάλια + χρόνος ασυνέπειας).
  • Κλινική ανάλυση ούρων.
  • Ανάλυση της σίκαλης σε RW.
  • Η ανάλυση ενός αίματος στη μορφή 50.
  • Η εξέταση αίματος δεν είναι HBAg.
  • Ακτινογραφία θώρακα.
  • Πληροφορίες σχετικά με την αποκατάσταση της στοματικής κοιλότητας.
  • Ανάλυση του κολπικού επιχρίσματος για βιοκένωση.
  • Ανάλυση του τραχηλικού επιχρίσματος στην άτυπη κατάσταση.
  • Βιοχημική εξέταση αίματος (ολική πρωτεΐνη, χολερυθρίνη, γλυκόζη, ALT, ACT).
  • Coagulogram (προθρομβίνη).
  • ΗΚΓ.
  • Το συμπέρασμα του θεραπευτή σχετικά με την απουσία αντενδείξεων στη χειρουργική θεραπεία.
  • Δεδομένα διαγνωστικής σάρωσης (για όγκους της μήτρας)

Κατά τον εντοπισμό συνακόλουθων ασθενειών (χρόνια αμυγδαλίτιδα, βρογχίτιδα, τερηδόνα, κολπίτιδα, ενδοκαρδίτιδα κλπ.), Ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε κατάλληλη θεραπεία.

Για την εξέταση των γυναικολογικών ασθενών, επιπλέον των συνηθισμένων, χρησιμοποιούνται επιπλέον μέθοδοι δοκιμής (σύμφωνα με τις ενδείξεις), ο όγκος των οποίων καθορίζεται από την υποκείμενη νόσο.

Δεδομένων των κυκλικών ορμονικών αλλαγών που συμβαίνουν στο γυναικείο σώμα, ένας ευνοϊκός χρόνος για χειρουργική επέμβαση θεωρείται τις πρώτες ημέρες μετά το τέλος της εμμήνου ρύσεως. Οι προγραμματισμένες λειτουργίες δεν πρέπει να εκτελούνται κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως.

Προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση

Η διάρκεια και η φύση του προεγχειρητικού σκευάσματος μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τις υποκείμενες και ταυτόχρονες ασθένειες και την ηλικία.

Πριν από τη λειτουργία, πραγματοποιείται αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης των ζωτικών συστημάτων του σώματος και των αποθεματικών τους δυνατοτήτων. Η προγραμματισμένη λειτουργία πραγματοποιείται σε φόντο σταθερής αντιστάθμισης και ύφεσης των ταυτόχρονων ασθενειών.

Αξιολόγηση του καρδιαγγειακού συστήματος είναι η ανάλυση των συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, μεταβολές στο αγγειακό σύστημα ως σύνολο και σε επιμέρους πισίνες (πνευμονική κυκλοφορία, τα εγκεφαλικά αιμοφόρα αγγεία, μυοκάρδιο). Όταν αποκαλύπτονται παθολογικές αλλαγές, η προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς εκτελείται στις συνθήκες του θεραπευτικού νοσοκομείου (διαχωρισμός).

Κατά την αξιολόγηση του αναπνευστικού συστήματος, εφιστάται η προσοχή στην εκδήλωση χρόνιων ασθενειών. Η πρόληψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών περιλαμβάνει φυσιοθεραπευτικά μέτρα με στόχο την ομαλοποίηση της εξωτερικής αναπνοής. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, η φαρμακευτική αγωγή χρησιμοποιείται για να αποκαταστήσει τη λειτουργία βακτηριδίων και αποστράγγισης της αναπνευστικής οδού.

Η προετοιμασία του γαστρεντερικού σωλήνα απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Προετοιμάζεται η προκαταρκτική αποχέτευση της στοματικής κοιλότητας και του ρινοφάρυγγα. Η διατροφή στην προ-περίοδο πρέπει να είναι υψηλή σε θερμίδες, αλλά όχι άφθονη. Το έντερο πρέπει να αδειάζει καθημερινά. Την παραμονή της επέμβασης, όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε θεραπεία με κλύσμα καθαρισμού. Τα καθαρτικά για την προετοιμασία για τη χειρουργική επέμβαση συνταγογραφούνται σπάνια, διότι ως αποτέλεσμα της δράσης τους, μπορεί να αναπτυχθεί η οξέωση και η εντερική πάρεση. Κατά την προετοιμασία ασθενών για εγχειρήσεις του εντέρου (περινεϊκή δάκρυα III βαθμού, εντερικά-κολπικό συρίγγιο) για 2 ημέρες πριν από την εγχείρηση συνταγογραφείται ένα καθαρτικό, και την προηγούμενη ημέρα και την ημέρα της επέμβασης κάνει μία καθαρισμού κλύσμα.

Προετοιμασία του ήπατος. Ο περιορισμός της τροφής την ημέρα της λειτουργίας και μετά από αυτό οδηγεί σε σημαντική κατανάλωση γλυκογόνου, επομένως συνιστάται η έγχυση γλυκόζης αμέσως πριν από τη λειτουργία και κατά τη διάρκεια της παρέμβασης. Μια επίμονη παραβίαση των βασικών λειτουργιών του ήπατος αποτελεί αντένδειξη για τη λειτουργία.

Προετοιμασία ασθενών για κολπικές επεμβάσεις. Η χειρουργική επέμβαση εκτελείται υπό κανονικοποιητική ή ενδιάμεση μορφή κολπικής βιοκεννότητας. Με τις δυσβολικές και / ή τις φλεγμονώδεις διεργασίες, πραγματοποιείται θεραπεία με στόχο την αποκατάσταση της φυσιολογικής μικροχλωρίδας. Υπό την παρουσία πληγών πίεσης, χρησιμοποιούνται ταμπόν με λιπαρές αλοιφές ή γαλακτώματα, λάδι από θαλάσσιο κουτσουρι, και χορηγούνται δοσολογικές μορφές που περιέχουν οιστριόλη. Επειδή η θεραπεία των πληγών πίεσης διαρκεί πολύ, συνιστάται να γίνεται σε εξωτερική βάση.

Γενική προετοιμασία. Ο γιατρός είναι υποχρεωμένος να προβαίνει σε ψυχοπροληπτική προετοιμασία του ασθενούς, να του εξηγήσει τη φύση της επικείμενης δράσης, να ενισχύσει την εμπιστοσύνη στην επιτυχή έκβαση της χειρουργικής επέμβασης. Μέσα σε λίγες ημέρες πριν από την επέμβαση, συνταγογραφούνται φάρμακα ή ηρεμιστικά του Bechterew (τριοξαζίνη, χλωροδιαζεποξείδιο, ή ηλεκτρόνιο κλπ.). Το αποτέλεσμα της γενικής προεγχειρητικής προετοιμασίας είναι η λήψη γραπτής ενημερωμένης συγκατάθεσης του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση. Την παραμονή της επέμβασης, με τη σύσταση ενός αναισθησιολόγου, αρχίζει η προμεραπεία.

Ο ασθενής έχει το δικαίωμα να αρνηθεί να εκτελέσει τη λειτουργία μέχρι την αρχή.

Αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία

Κατά τη λήψη απόφασης σχετικά με το θέμα της χειρουργικής θεραπείας, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι αντενδείξεις για τη χειρουργική επέμβαση. Αυτές περιλαμβάνουν, ειδικότερα, είναι σοβαρές ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος, αναπνευστικές παθήσεις, το ήπαρ, τους νεφρούς και άλλα όργανα και συστήματα, διαταραχθεί σημαντικά γενική κατάσταση του οργανισμού και αντισταθμιστικών και προσαρμοστικών μηχανισμών της. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις έκτακτης βοήθειας για την υγεία πρέπει να εκτελέσετε μια λειτουργία, ανεξάρτητα από τις υπάρχουσες αντενδείξεις. Αντενδείξεις για εκλεκτική χειρουργική επέμβαση σε γυναικολογικές ασθενείς είναι συνήθως συνδεδεμένες οξείες λοιμώδεις νόσους (γρίπη, οξεία αναπνευστική νόσος, και άλλοι.), Πυόδερμα, κατακλίσεις σχετικά με την κολπική τμήμα του τραχήλου, ο κολπικός βλεννογόνος φλεγμονή (προ κολπική εργασίες).

trusted-source[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Επιπλοκές στην μετεγχειρητική περίοδο

Η πιο τρομερή μετεγχειρητική επιπλοκή είναι η αιμορραγία. Μπορεί να συμβεί όταν η απολίνωσης ολίσθηση με το δοχείο από το δοχείο, η οποία δεν συνδέθηκε κατά τη διάρκεια της λειτουργίας, με πυώδεις τήξη του τοιχώματος του αγγείου, καθώς και από μικρά σκάφη κατά παράβαση των συστημάτων πήξης και αντιπηκτική του αίματος. Η κλινική εικόνα της εσωτερικής αιμορραγίας χαρακτηρίζεται από την ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών, τη δύσπνοια, την κατάρρευση της κατάστασης, τον συχνό μικρό παλμό, τη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση της εσωτερικής αιμορραγίας, είναι απαραίτητη μια κολπική εξέταση. Εάν υπάρχει υγρό αίμα στην κοιλιακή κοιλότητα, τότε συνήθως καθορίζεται η διόγκωση του οπίσθιου κολπικού κοιλώματος. Στην περίπτωση αιμορραγίας οπισθοπεριτοναίου, αιμάτωμα είναι ψηλαφισμένο (συνηθέστερα ανάμεσα στα φύλλα του ευρύτερου συνδέσμου της μήτρας). Με την κρούση, προσδιορίζεται ένα ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα ή η άμβλυνση του ήχου πάνω από το αιμάτωμα. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση είναι δυνατή κατά τη διεξαγωγή του υπερηχογραφήματος και της μαγνητικής τομογραφίας της κοιλιακής κοιλότητας, η οποία αποκαλύπτει ένα ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα. Η παρουσία εσωτερικής αιμορραγίας αποτελεί ένδειξη επαναλαμβανόμενης διασωλήνωσης για την επίδεση αιμοφόρων αγγείων. Η αιμορραγία με το σχηματισμό αιμάτωματος μπορεί να είναι από τα αγγεία του εμπρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος: Στην περίπτωση αυτή παρουσιάζεται η σύνδεση του αιμοφόρου αγγείου και η αφαίρεση των θρόμβων αίματος. Με αιμορραγία μετά από κολπικές χειρουργικές επεμβάσεις, η διάγνωση είναι ευκολότερη, διότι υπάρχει εξωτερική αιμορραγία. Για να σταματήσει, πραγματοποιείται σύνδεση των αγγείων ή ταμπόν του κόλπου.

Το κλονισμό και η κατάρρευση είναι σοβαρές επιπλοκές της μετεγχειρητικής περιόδου. Ο σοκ εμφανίζεται μετά από παρατεταμένες και τραυματικές επεμβάσεις που συνοδεύονται από μαζική απώλεια αίματος. Στην παθογένεση της ανάπτυξής της, ο ηγετικός ρόλος ανήκει στις παραβιάσεις της αιμοδυναμικής και όλων των ζωτικών λειτουργιών του σώματος. Κλινικά σοκ εκδηλώνεται με την αναστολή της ψυχής, απάθεια διατηρώντας παράλληλα συνείδηση μικρά και συχνά παλμού, ωχρότητα, εμφανίζεται κρύος ιδρώτας, η μείωση της θερμοκρασίας και της πίεσης του αίματος? μπορεί να παρατηρηθεί ολιγουρία ή ανουρία. Ταυτόχρονα, ο μεταβολισμός διαταράσσεται, παρουσιάζεται όξυνση, ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξάνεται, ο όγκος του αίματος μειώνεται.

Η κατάρρευση οφείλεται στην πρωταρχική βλάβη του αγγειακού συστήματος και συνοδεύεται πρώτα από παραβίαση της αιμοδυναμικής και μετά από αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Κατάρρευση χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα κλινικά σημάδια: απώλεια συνείδησης, περικαλύπτω αδυναμία, σοβαρή ωχρότητα, κυάνωση, κρύος ιδρώτας, συχνές και μικρές, μερικές φορές αρρυθμίας παλμό, συχνές ρηχή αναπνοή, μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Η θεραπεία για σοκ και κατάρρευση πρέπει να ξεκινήσει αμέσως. Ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί στη θέση Trendelenburg (γωνία κλίσης περίπου 15 °). Η βασική μέθοδος θεραπείας είναι η μετάγγιση με πίδακα υγρών υποκατάστασης αίματος για τη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής. Από krovezameschayushih υγρά, εισάγετε ένα χαμηλού μοριακού βάρους, διαλύματα άλατος, υδροξυαιθυλ διάλυμα αμύλου, δεδομένου ότι συγκρατούνται πλέον στην κυκλοφορία του αίματος και τη σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης. Ταυτόχρονα, συνιστάται η χορήγηση κορτικοστεροειδών. Για να βελτιωθεί η καρδιακή δραστηριότητα, χρησιμοποιούνται καρδιακές γλυκοσίδες. Όταν φαινόμενα μη αντιρροπούμενης οξέωσης συνιστώνται ενδοφλεβίως όξινο ανθρακικό νάτριο.

Η Anuria αποτελεί σοβαρή επιπλοκή της μετεγχειρητικής περιόδου. Οι λόγοι για αυτό μπορεί να είναι ένα σοκ και κατάρρευση, που συνοδεύεται από μείωση της daacheniya αίμα και αντανακλαστικό σπασμό των νεφρικών αγγείων, απότομη ασθενή anemizatsiya, μετάγγιση αίματος ασυμβίβαστη σύστημα παράγοντα ή ΑΒΟ Rh, σηπτική λοίμωξη. τραυματισμό ή απολίνωση των ουρητήρων. Η θεραπεία της ανουρίας καθορίζεται από την αιτιολογία της και πρέπει να ξεκινήσει αμέσως.

Μετεγχειρητική πνευμονία συμβαίνουν μετά από παρατεταμένη λειτουργία σε μια καθυστέρηση της βρογχικού βλέννας, αναρρόφηση γαστρικών περιεχομένων, ατελεκτασία, και στασιμότητα στους πνεύμονες και πνευμονικό έμφραγμα. Η πνευμονία συμβαίνει συχνότερα σε άτομα με χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος, στους εξασθενημένους ηλικιωμένους και τους γεροντικούς ασθενείς. Στη θεραπεία της μετεγχειρητικής πνευμονίας, σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η σωστή χορήγηση αντιβιοτικών (αντίστοιχα, η ευαισθησία της μικροβιακής χλωρίδας). Η χρήση αντιπηκτικών έμμεσης δράσης (νεοϊντουμαρίνη, φαινυλίνη, συνκουάρ, κλπ.) Παρουσιάζεται στην ατομικά επιλεγμένη δοσολογία.

Πάρεση του εντέρου που εμφανίζεται με 2-3 ημέρες της μετεγχειρητικής περιόδου, και εντερικής απόφραξης που αναπτύσσεται σε 4-5η ημέρα, η οποία χαρακτηρίζεται από κράμπες κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετο, φυσικού αερίου και καθυστέρηση σκαμνί. Στη συνέχεια, η περισταλτική σταματά, ο παλμός γίνεται συχνότερος, η θερμοκρασία αυξάνεται και η γενική κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται. Όταν ακτινοσκόπηση κοιλιακή όρθια ασθενή προσδιορίζεται με οριζόντια φυσαλίδες αερίου κάτω από τα επίπεδα υγρού (Klojber μπολ). Συνιστάται να διεξάγεται θεραπεία εντερικής πασίας για αποχέτευση και πλύση στομάχου και για την ένεση προβερίνης ενδομυϊκά. Για να διεγείρουν την περισταλτικότητα του εντέρου, δημιουργούνται υπερτασικοί και, αν χρειαστεί, σιφόνι κλύσματα. Όταν επιβεβαιώνεται η διάγνωση της μηχανικής παρεμπόδισης του εντέρου, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση.

Μετεγχειρητική περιτονίτιδα αναπτύσσεται λόγω κοιλιακών λοιμώξεων και χαρακτηρίζεται από πόνο και την ακαμψία του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος, του περιτοναίου συμπτωματική ερεθισμό, συχνή παλμό, πυρετός, ναυτία, έμετο και σοβαρή γενική κατάσταση του ασθενούς. Προς το παρόν χαρακτηρίζεται από θολή για περιτονίτιδα: παραμένει σχετικά ικανοποιητική κατάσταση του ασθενούς, απουσιάζει ή ήπια συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού, καθόλου ναυτία και έμετο. Ακούγοντας την περισταλτική του εντέρου, υπάρχει μια ανεξάρτητη καρέκλα. Στο περιφερικό αίμα, η λευκοκυττάρωση, μία μετατόπιση προς τα αριστερά στη λευκοκυτταρική φόρμουλα, παρατηρείται αύξηση της ESR. Θεραπεία της λειτουργικής περιτονίτιδας - αναρροοτομία, απομάκρυνση της εστίας της λοίμωξης και ευρεία αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας. Σημαντικά συστατικά της θεραπείας είναι η αντιβακτηριακή, η απευαισθητοποιητική, η αντιπηκτική και η γενική αποκαταστατική θεραπεία. Σε σοβαρή πυώδη περιτονίτιδα, πραγματοποιείται περιτοναϊκή κάθαρση.

Η θρόμβωση και η θρομβοφλεβίτιδα στην μετεγχειρητική περίοδο εμφανίζονται συχνότερα στις φλέβες των κάτω άκρων και της λεκάνης. Η ανάπτυξη αυτών των επιπλοκών συμβάλλει στην παχυσαρκία, τις κιρσώδεις φλέβες των κάτω άκρων, την προηγούμενη θρομβοφλεβίτιδα, την καρδιαγγειακή ανεπάρκεια. Σημάδια θρόμβωσης είναι πόνος στα άκρα, οίδημα, πυρετός, πόνος κατά τη διάρκεια της ψηλάφησης κατά μήκος των αγγείων. Στη θεραπεία της θρόμβωσης, είναι απαραίτητη η πλήρης ανάπαυση, η αυξημένη θέση των άκρων, η χορήγηση αντιβιοτικών και αντιπηκτικών άμεσης και έμμεσης δράσης.

Η επούλωση της λειτουργικής πληγής παρατηρείται πιο συχνά σε ασθενείς που λειτουργούν για κακοήθη νεοπλάσματα γεννητικών οργάνων και πυώδεις διεργασίες των προσαρτημάτων της μήτρας. Με την ανάπτυξη λοίμωξης στην περιοχή του λειτουργικού τραύματος, υπάρχουν πόνους, διήθηση ιστών. η υπεραιμία του δέρματος, η θερμοκρασία αυξάνεται. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πρέπει να αφαιρεθούν αρκετές ραφές για να δημιουργηθούν συνθήκες για την εκκένωση των διαχωρισμένων, να αντιμετωπιστεί το τραύμα με υπεροξείδιο του υδρογόνου, να εισαχθεί ένας αγωγός που έχει υγρανθεί με 10% διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Καθημερινά είναι απαραίτητο να κάνετε επιδέσμους και πληγές από την τουαλέτα.

Μια σπάνια επιπλοκή είναι η πλήρης απόκλιση των άκρων του τραύματος και η πρόπτωση των εντερικών βρόχων - ένα γεγονός. Όταν αλληλεπικαλύπτονται δευτερεύουσες ραφές για το συμβάν στην κοιλιακή κοιλότητα, εισάγονται αποχετεύσεις για να στραγγίξουν τα περιεχόμενα και να εισαχθούν αντιβιοτικά.

trusted-source[13], [14], [15], [16], [17]

Πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών

Οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις του τραύματος επιδεινώνουν τα αποτελέσματα της χειρουργικής αγωγής, παρατείνουν τη διάρκεια της νοσηλείας και το κόστος της νοσηλείας. Μία από τις αποτελεσματικές προσεγγίσεις για τη μείωση της συχνότητας της μετεγχειρητικής υπερχείλισης, μαζί με τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και την τήρηση των κανόνων των ασηπτικών και αντισηπτικών, είναι η προφύλαξη από αντιβιοτικά. Ορθολογική προφύλαξη από αντιβιοτικά σε ορισμένες καταστάσεις μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών από 20-40% σε 1,5-5%. Προς το παρόν, η σκοπιμότητα της αντιβιοτικής προφύλαξης σε χειρουργικές επεμβάσεις είναι πέρα από κάθε αμφιβολία.

Αντιβιοτικό, σε αντίθεση με αντιβιοτικό υποθέτει εκχώρηση του αντιβακτηριακού παράγοντα εν απουσία ενεργού λοίμωξης και υψηλό κίνδυνο μόλυνσης, προκειμένου να αποφευχθεί ανάπτυξή του. Προφυλακτική χρήση των αντιβιοτικών είναι ο σκοπός τους σε μικροβιακή μόλυνση του χειρουργικού τραύματος ή μόλυνσης της πληγής, και εφόσον υπάρχει ένδειξη μόλυνσης και μόλυνσης, όπως η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η χειρουργική επέμβαση, και ο διορισμός του αντιβιοτικού έχει ως στόχο να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μόλυνσης της πληγής.

Ανάλογα με τον κίνδυνο μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών, όλες οι χειρουργικές παρεμβάσεις χωρίζονται σε 4 κατηγορίες.

Χαρακτηριστικά των τύπων συναλλαγών

Υποχρεωτικό χαρακτηριστικό Χαρακτηριστικά της παρέμβασης
"Καθαρισμός" Μη τραυματική εκλεκτική χειρουργική επέμβαση χωρίς σημάδια φλεγμονής, οι οποίες δεν επηρεάζουν την στοματοφάρυγγα, της αναπνευστικής οδού, της γαστρεντερικής οδού και ουρογεννητικό σύστημα, καθώς και ορθοπεδική χειρουργική, μαστεκτομή, strumectomy, επισκευή κήλης, phlebectomy ασθενείς χωρίς τροφικά διαταραχές, προσθετικές αρθρώσεις. αρθροπλαστική, επεμβάσεις στην αορτή και τις αρτηρίες των άκρων, καρδιοχειρουργική
"Conditionally clean" Καθαρές συναλλαγές με τον κίνδυνο των λοιμωδών επιπλοκών (προβλεπόμενες εργασίες στον στοματοφάρυγγα, του γαστρεντερικού σωλήνα, των γυναικείων γεννητικών οργάνων, ουρολογικές και πνευμονική χειρουργική επέμβαση χωρίς απόδειξη ταυτόχρονη λοίμωξη), phlebectomy σε ασθενείς με τροφικές διαταραχές, αλλά χωρίς τα τροφικά έλκη, reintervention μέσω της «καθαρής» πληγή για 7 ημέρες, βυθισμένη οστεοσύνθεση με κλειστά κατάγματα, επείγουσες και επείγουσες επεμβάσεις. οι απότομες κριτήρια που περιλαμβάνονται στην ομάδα των «καθαρών», αμβλύ τραύμα χωρίς ρήξη κοίλων οργάνων
"Μολυσμένο" Χειρουργικές επεμβάσεις για την χολική και λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος υπό την παρουσία, στο γαστρεντερικό σωλήνα με υψηλό βαθμό μόλυνσης, κατά παράβαση των ασηπτικής λειτουργίας ή με την παρουσία της φλεγμονώδους διαδικασίας (αλλά όχι πυώδης φλεγμονή). Λειτουργίες τραυματικών τραυματισμών. διεισδύοντας τραύματα, υποβάλλονται σε αγωγή για 4 ώρες
"Βρώμικα" Χειρουργικές επεμβάσεις με γνωστή μολυσμένα όργανα και ιστούς, με την παρουσία της ταυτόχρονης ή προηγούμενης μόλυνσης, τραυματισμού ή διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα, πρωκτίτιδα, γυναικολογική χειρουργική, διεισδυτική τραύματα και τραυματικές πληγές υποβλήθηκαν σε θεραπεία μετά από 4 ώρες, phlebectomy σε ασθενείς με τροφικά διαταραχές και έλκη, τελεστές με πυώδη φλεγμονή σε μολυσμένους ιστούς

Η προφύλαξη από αντιβιοτικά ενδείκνυται για όλες τις λειτουργίες "υπό καθαρή κατάσταση" και "μολυσμένες". Σε καθαρές επεμβάσεις, η πρόληψη πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου η πιθανή μόλυνση αποτελεί σοβαρή απειλή για τη ζωή και την υγεία του ασθενούς και αν ο ασθενής έχει παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικών λοιμώξεων, οι οποίοι περιλαμβάνουν:

  • ηλικία άνω των 70 ετών.
  • διαταραχές διατροφής (παχυσαρκία ή υποσιτισμός) ·
  • κίρρωση του ήπατος.
  • νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια.
  • σακχαρώδη διαβήτη ·
  • αλκοολισμού ή τοξικομανίας ·
  • κακοήθη νεοπλάσματα.
  • συγγενείς ή επίκτητες καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.
  • θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή κυτταροστατικά.
  • αντιβιοτική θεραπεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
  • μετάγγιση αίματος;
  • απώλεια αίματος?
  • - η διάρκεια της λειτουργίας υπερβαίνει τις 4 ώρες ·
  • - μακροχρόνια νοσηλεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Διαχείριση ασθενών στην μετεγχειρητική περίοδο

Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση έχει έντονο στρες στον οργανισμό του ασθενούς. Τα συστατικά του χειρουργικού στρες είναι:

  • συναισθηματική-ψυχική κατάσταση του ασθενούς.
  • μια πράξη που περιλαμβάνει πόνο, μηχανική και απώλεια αίματος.

Διαχείριση των ασθενών κατά τη μετεγχειρητική περίοδο καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας, τ. Για να. Είναι γνωστό ότι δεν έχει σημασία πόσο επιδέξια κατέστησε τη λειτουργία, υπάρχει πάντα η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών ή θανάτου. Η πρόληψη των επιπλοκών κατά τη μετεγχειρητική περίοδο θα πρέπει να είναι σε ασθενείς που έρχονται για προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση, διενεργείται ακόμη στο στάδιο εξωτερικά ιατρεία με τη συμμετοχή των συναφών κλάδων. Η «κινδύνου» των επιπλοκών περιλαμβάνουν ασθενείς με παχυσαρκία, αναιμία, κιρσούς, με κλινικά συμπτώματα της ασθένειας του καρδιαγγειακού, πνευμονική, νεφρική και άλλα συστήματα και όργανα, καθώς και γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας.

Η διάρκεια της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου σε γυναικολογικούς ασθενείς διαρκεί 7-10 ημέρες. Η διάρκεια της καθυστερημένης μετεγχειρητικής περιόδου με την απλή πορεία της περιορίζεται σε τρεις μήνες μετά τη χειρουργική θεραπεία.

Πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο χαρακτηρίζεται από μια μείωση στην καθημερινή ούρα, λόγω της κατακράτησης νατρίου στον ορό και σχετική υποκαλιαιμία και giperkaliyuriey που παραμένουν μετά την 6η ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου. Gipoproteinuriya ανισορροπία των πρωτεϊνικών κλασμάτων αίματος εμφανίζονται επίσης μέχρι το τέλος της μετεγχειρητικής περιόδου πρώτη εβδομάδα, η οποία συνδέεται με φλοιοεπινεφριδιακής φάση καταβολισμό.

Η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος την πρώτη εβδομάδα της μετεγχειρητικής περιόδου είναι μια φυσιολογική αντίδραση του σώματος στην απορρόφηση των προϊόντων της αποσύνθεσης τραυματισμένων ιστών, εκκρίσεων αίματος και τραύματος. Σε ηλικιωμένες και ηλικιωμένες γυναίκες, η λευκοκυττάρωση και η αντίδραση στη θερμοκρασία είναι λιγότερο έντονες από ό, τι σε νεαρούς ασθενείς.

Η προληπτική συντήρηση των θρομβοεμβολικών επιπλοκών στην μετεγχειρητική περίοδο περιλαμβάνει τη διεξαγωγή μη ειδικών μέτρων και την ειδική προφύλαξη. Η μη ειδική πρόληψη περιλαμβάνει:

  • έγκαιρη ενεργοποίηση.
  • επίδεσμο των κνησμών αμέσως πριν από τη λειτουργία με ελαστικούς επίδεσμους.

Παρέχεται ειδική πρόληψη σε ασθενείς με παχυσαρκία, κιρσούς, χρόνια θρομβοφλεβίτιδα, καρδιαγγειακή ανεπάρκεια. Προφύλαξη ανοίγει 2 ώρες πριν από την χειρουργική επέμβαση και περιλαμβάνει τη χρήση της ηπαρίνης και των παραγώγων της χαμηλού μοριακού βάρους (fraksiparin, Clexane et αϊ.), Μετεγχειρητική χορήγηση αυτών των παραγόντων διαρκεί 6-7 ημέρες.

Θεραπεία και αποκατάσταση

Η θεραπεία και η αποκατάσταση στην μετεγχειρητική περίοδο χωρίζονται σε 4 στάδια.

Στο πρώτο στάδιο, ο ασθενής βρίσκεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Στην καρδιά της εντατικής παρατήρησης βρίσκεται η έγκαιρη ανίχνευση των συμπτωμάτων που υποδεικνύουν μια δυσμενή πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου ή σχετικά με τις ανεπαρκείς απαντήσεις του ασθενούς σε θεραπευτικές δράσεις, γεγονός που συμβάλλει στην πρόληψη της εμφάνισης κρίσιμων καταστάσεων.

Η εντατική παρακολούθηση σε αναισθησιολογίας και ανάνηψης τμήμα (UAR) ή σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) διαφέρει από την παραδοσιακή με τη συνέχεια και την εστίαση και μπορεί να είναι οπτική, εργαστήριο, την παρακολούθηση και σε συνδυασμό.

Για κάθε ασθενή στην UAR και στη ΜΕΘ παράγεται ένας ωριαίος χάρτης παρακολούθησης με μια λίστα ραντεβού. Σε αυτούς κατά τη διάρκεια του χρόνου παρατήρησης στο θάλαμο ασθενή μετά από 1-3 ώρες καταχωρηθεί αναπνευστικοί ρυθμοί, τη ροή του αίματος, τη θερμοκρασία του σώματος, παραγωγή ούρων, η ποσότητα του εκκένωσης των καθετήρων και αποχετεύσεις, και να λάβει υπόψη τον όγκο του εγχυόμενου υγρού που προέρχεται.

Η οπτική παρατήρηση είναι μία από τις πιο απλές και πιο προσιτές, εφαρμόσιμες σε οποιεσδήποτε συνθήκες. Ένας έμπειρος γιατρός και μια νοσοκόμα είναι σε θέση να πάρουν τις μικρότερες αλλαγές στις λειτουργίες των εξωτερικών συστημάτων ζωτικής δραστηριότητας του οργανισμού. Ταυτόχρονα, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στη συμπεριφορά του ασθενούς, στο χρώμα και στη θερμοκρασία του δέρματος, στη συχνότητα και στο βάθος της αναπνοής, στη συμμετοχή στους βοηθητικούς μυς, στην παρουσία βήχα, στον χαρακτήρα των πτυέλων.

Μεγάλη βοήθεια για την εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς έχουν την παρακολούθηση της λειτουργικής κατάστασης των οργάνων (με τη μορφή και το βαθμό κοιλιακή διάταση, η συμμετοχή του στην πράξη της αναπνοής, η κατάσταση του επιδέσμου σε χειρουργικά τραύματα, η παρουσία των εσωτερικών ή εξωτερικών αιμορραγία, μυϊκή ένταση πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα). Ναυτία, παλινδρόμηση, έμετος αξίζουν προσοχής. Η ικανότητα προσδιορισμού του χρόνου αποκατάστασης της κινητικής λειτουργίας του εντέρου (η εμφάνιση της περισταλτικής, η διαφυγή των αερίων και των κοπράνων).

Η χρήση των συσκευών παρακολούθησης διευκολύνει σημαντικά τη διαδικασία παρακολούθησης των ασθενών και αυξάνει την πληροφοριακή τους κατανόηση. Ο εξοπλισμός οθόνη επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της αναπνευστικής λειτουργίας (αναπνευστικό ρυθμό, αναπνεόμενο όγκο, ανά λεπτό όγκο αναπνοής, ο κορεσμός οξυγόνου, περιεκτικότητα σε CO2), κυκλοφορικό σύστημα (καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή και κεντρική φλεβική πίεση, ECG, πίεση στην καρδιά κοιλότητες), του κεντρικού νευρικού συστήματος ( EEG), θερμορύθμιση (θερμοκρασία σώματος). Η εφαρμογή της τεχνολογίας των υπολογιστών καθιστά δυνατή όχι μόνο για την έγκαιρη αναγνωρίζουν έντονα συμβαίνουν διαταραχές των ζωτικών λειτουργιών του σώματος, αλλά και να εξαλείψει τους.

Η οπτική παρακολούθηση και παρακολούθηση δεν αποκλείει την αξία της εργαστηριακής διάγνωσης. Ταχεία εργαστήριο επιτρέπει να εξερευνήσουν πολλές μετρήσεις και περιλαμβάνει προσδιορισμό της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη, του όγκου του αίματος (CBV), πήξη, οξυγόνο-γείωση κατάσταση (CBS), η περιεκτικότητα των αερίων του αίματος, ηλεκτρολύτες πλάσματος και ερυθροκυττάρων, του βαθμού αιμόλυσης, τα συνολικά επίπεδα πρωτεΐνης στο αίμα, λειτουργική νεφρική και ηπατική και άλλοι. ένας αριθμός αυτών των παραμέτρων είναι απαραίτητη για την μελέτη της δυναμικής και εντατικής θεραπείας, συμπεριλαμβανομένου τη νύχτα.

Για την πρόληψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών, είναι εξαιρετικά σημαντική στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο:

  • επαρκή αναισθησία με τη χρήση ναρκωτικών και μη ναρκωτικών αναλγητικών.
  • εξάλειψη της υποογκαιμίας.
  • πρόωρη επέκταση του καθεστώτος κινητήρα.

Στο δεύτερο στάδιο ο ασθενής βρίσκεται στο γενικό τμήμα. πραγματοποιήθηκε Υπάρχουν παρακολούθηση της μετεγχειρητικής ραφές άρχισε η συνέχιση της θεραπείας, καθώς και την πρόληψη και διάγνωση των φλεγμονωδών επιπλοκές εκδηλώνονται συνήθως 6 7η μετεγχειρητική ημέρα.

Από κλινική άποψη, ο πιο προσβάσιμος και αξιόπιστος δείκτης της διάγνωσης των μετεγχειρητικών πυώδους-φλεγμονωδών επιπλοκών (PGVO) είναι ο ορισμός του δείκτη λευκοκυττάρων της δηλητηρίασης (LII). Ο δείκτης λευκοκυττάρων δηλητηρίασης, που προτάθηκε το 1941 από τον J. Ya. Kalf-Kalifom:

(SY + 2 + 3 POB νεαρό. Medullocell 4 +.) (Πλάσματος, cl. + 1) / (μονοκύτταρα + λεμφοκύτταρα) (ηωσινόφιλα + 1)

Κανονικά, ο αριθμός αυτός είναι από 0,5 έως 1,5. Μία αύξηση στον δείκτη χαρακτηρίζει την αύξηση της φλεγμονώδους απόκρισης. Διάφορες τροποποιήσεις των FID μέχρι σήμερα έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως στην κλινική πρακτική.

Μια νέα προσέγγιση στη διάγνωση και στην πρόγνωση του HMHO μπορεί να είναι η χρήση του τύπου αίματος λευκοκυττάρων ως αναπόσπαστο δείκτη που αντικατοπτρίζει τα χαρακτηριστικά της νευροθωρακικής αντίδρασης του σώματος σε πιέσεις διαφορετικής αντοχής. Σύμφωνα με τον L.H. Garkavi (1990), οι αντιδράσεις οξείας και χρόνιας καταπόνησης προκαλούνται από τη δράση ενός ισχυρού ερεθίσματος. Οι ερεθιστές με αδύναμη δύναμη προκαλούν την αντίδραση της προπόνησης και οι ερεθιστές της δύναμης είναι αντιδράσεις ηρεμίας και αυξημένης ενεργοποίησης. Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις περιλαμβάνουν αντιδράσεις στρες, κατάρτισης και ενεργοποίησης που συμβαίνουν με φαινόμενα αποσυγχρονισμού, γεγονός που υποδηλώνει μείωση της φυσικής αντίστασης του οργανισμού και επιδείνωση της κλινικής πορείας της νόσου.

Μία από τις παραδοσιακές μεθόδους πρόληψης του HBV είναι αυτή τη στιγμή η ενδο-εγχειρητική αντιβιοτική προφύλαξη.

Μέχρι σήμερα, στην χειρουργική πρακτική, έχει αποκτηθεί εμπειρία στη χρήση ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων για την πρόληψη της PGVO (θυμολίνη, θυμογόνο, ιντερλευκίνη). Δείχνει τη δυνατότητα αύξησης των φυσικών αμυντικών μηχανισμών του μακροοργανισμού και επομένως τον έλεγχο της πορείας της μετεγχειρητικής περιόδου.

Σήμερα, η ανοσοθεραπεία εκπροσωπείται όχι μόνο από παρασκευάσματα φυσικής ή συνθετικής προέλευσης. Διάφοροι φυσικοχημικοί παράγοντες, όπως ο υπέρηχος, το μαγνητικό πεδίο, οι εξωσωματικές μέθοδοι αποτοξίνωσης, η βελόνα και η διάτρηση με λέιζερ, ισχύουν επίσης για την πλήρη ανοσοθεραπεία.

Προκειμένου να αυξηθεί η ανοσοαντιδραστικότητα και να βελτιωθεί η επούλωση του χειρουργικού τραύματος σε γυναικολογικούς ασθενείς, χρησιμοποιούνται μεταγγίσεις ακτινοβολημένων με λέιζερ και αυτόματης ρίψης με υπεριώδη ακτινοβολία.

Στο τρίτο στάδιο παρατηρείται η ασθενής στη διαβούλευση των γυναικών στον τόπο κατοικίας. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη διεξαγωγή των φυσικοθεραπευτικών διαδικασιών και της θεραπείας επαναρρόφησης.

Το τέταρτο στάδιο περιλαμβάνει τη διεξαγωγή μέτρων αποκατάστασης για γυναίκες σε εξειδικευμένο σανατόριο. Εκτός από τη γενική αποκατάσταση της θεραπείας, οι ασθενείς μπορεί να συνταγογραφούνται για τη θεραπεία της λυματοθεραπείας, σύμφωνα με τις ενδείξεις.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.