Προεγχειρητική προετοιμασία και μετεγχειρητική περίοδος των γυναικολογικών ασθενών

Κάθε χειρουργική επέμβαση επηρεάζει τις ζωτικές λειτουργίες του σώματος στο σύνολό του. Μαζί με το σωματικό τραύμα, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και ο ψυχολογικός αντίκτυπος, ο πόνος, η επίδραση των φαρμάκων στο σώμα, η απώλεια υγρών, ηλεκτρολυτών, η θερμότητα και πολλοί άλλοι παράγοντες. Η επιτυχία της επέμβασης εξαρτάται από:

• σωστή αξιολόγηση ενδείξεων και αντενδείξεων για χειρουργική επέμβαση·
• σχολαστική εξέταση του ασθενούς και προεγχειρητική προετοιμασία.
• επιλογή μεθόδου αναισθησίας, χρόνος και φύση της επέμβασης.
• τεχνικές για την εκτέλεση της επέμβασης·
• θεραπευτικά και προληπτικά μέτρα κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία

Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι απόλυτες και σχετικές.

Απόλυτες ενδείξεις είναι καταστάσεις που απειλούν άμεσα τη ζωή μιας γυναίκας, συνοδευόμενες από εικόνα οξείας κοιλίας (αιμορραγία κατά τη διάρκεια έκτοπης κύησης, ρήξη ή διάτρηση της μήτρας, συστροφή του στελέχους του κυσταδενώματος των ωοθηκών, ρήξη αποστήματος των μητρικών εξαρτημάτων με διαρροή πύου στην κοιλιακή κοιλότητα και ανάπτυξη περιτονίτιδας κ.λπ.) ή εξωτερική αιμορραγία (με κακοήθεις όγκους των γυναικείων γεννητικών οργάνων, υποβλεννογόνιο μυόμα της μήτρας) με μετααιμορραγική αναιμία.

Παραδείγματα σχετικών ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν την πρόπτωση των τοιχωμάτων του κόλπου και της μήτρας, δυσπλασίες των γεννητικών οργάνων που δεν προκαλούν ταυτόχρονες επιπλοκές κ.λπ.

Επιλογή της μεθόδου λειτουργίας

Κατά την επιλογή μιας πιθανής μεθόδου και όγκου χειρουργικής θεραπείας, λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα δεδομένα: η φύση της υποκείμενης νόσου, η παρουσία συνυπαρχόντων νοσημάτων, η ηλικία της ασθενούς, οι συνθήκες διαβίωσης και εργασίας και οι κακές συνήθειες. Σε νεαρές γυναίκες χωρίς κακοήθεις όγκους, συνιστώνται χειρουργικές επεμβάσεις διατήρησης οργάνων. Σε γυναίκες κλιμακτηριακής ηλικίας και στην εμμηνόπαυση, πραγματοποιούνται πιο ριζικές χειρουργικές επεμβάσεις. Οι συνυπάρχουσες εξωγεννητικές ασθένειες, καθώς και η προχωρημένη ηλικία της ασθενούς, αποτελούν ένδειξη για μια απλούστερη, ταχύτερη και ευκολότερη επέμβαση. Το χειρουργικό σχέδιο μπορεί να αλλάξει κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Αυτό εξαρτάται από πρόσθετα δεδομένα που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης, καθώς και από την εμφάνιση επιπλοκών (αιμορραγία, κατάρρευση, σοκ, τραυματισμός παρακείμενων οργάνων κ.λπ.).

Για την ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια γυναικολογικών χειρουργικών επεμβάσεων, χρησιμοποιείται τόσο τοπική (συμπεριλαμβανομένης της επισκληρίδιας) όσο και γενική αναισθησία. Υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός ναρκωτικών, αναλγητικών φαρμάκων, μυοχαλαρωτικών, νευροπληκτικών, γαγγλιοαναστολέων και αντιισταμινικών που επιτρέπουν τη σύγχρονη αναισθητική φροντίδα κατά τη διάρκεια μιας ευρείας ποικιλίας χειρουργικών επεμβάσεων και τη διαχείριση ζωτικών λειτουργιών του σώματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Προεγχειρητική προετοιμασία

Η διάρκεια της προεγχειρητικής περιόδου καθορίζεται από τη φύση των υποκείμενων και των συνοδών παθήσεων. Στις επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις, η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας είναι ελάχιστη. Και στις προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις, ειδικά σε ασθενείς με σοβαρές συνοδές παθήσεις, υπολογίζεται σε ημέρες, μερικές φορές σε εβδομάδες.

Προεγχειρητική εξέταση

Κατά την προεγχειρητική προετοιμασία, προσδιορίζεται η γενική κατάσταση του ασθενούς, τίθεται η κύρια διάγνωση και εντοπίζονται οι συνοδές παθήσεις. Η εξέταση ξεκινά σε εξωτερικό ιατρείο, γεγονός που μειώνει σημαντικά την παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο πριν από την επέμβαση. Υπάρχει ένας όγκος κλινικών και εργαστηριακών εξετάσεων που διενεργούνται σε ασθενείς ανεξάρτητα από τη φύση της νόσου.

Το εύρος της εξέτασης των γυναικολογικών ασθενών πριν από τη χειρουργική επέμβαση

Για μικρές και διαγνωστικές επεμβάσεις

• Κλινική εξέταση αίματος.
• Κλινική ανάλυση ούρων.
• Εξέταση αίματος για RW.
• Έντυπο εξέτασης αίματος 50.
• Εξέταση αίματος για HBAg.
• Ακτινογραφία θώρακος.
• Ανάλυση κολπικού επιχρίσματος για βιοκένωση.
• Ανάλυση τραχηλικού επιχρίσματος για ατυπία.

Για επεμβάσεις στην κοιλιά

• Κλινική εξέταση αίματος (αιμοπετάλια + χρόνος πήξης).
• Κλινική ανάλυση ούρων.
• Ανάλυση καλλιεργειών σε RW.
• Έντυπο εξέτασης αίματος 50.
• Εξέταση αίματος χωρίς HBAg.
• Ακτινογραφία θώρακος.
• Πιστοποιητικό υγιεινής στοματικής κοιλότητας.
• Ανάλυση κολπικού επιχρίσματος για βιοκένωση.
• Ανάλυση τραχηλικού επιχρίσματος για ατυπία.
• Βιοχημική εξέταση αίματος (ολική πρωτεΐνη, χολερυθρίνη, γλυκόζη, ALT, AST).
• Πηξομετρία (προθρομβίνη).
• ΗΚΓ.
• Το συμπέρασμα ενός θεραπευτή ότι δεν υπάρχουν αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.
• Διαγνωστικά δεδομένα απόξεσης (για όγκους μήτρας)

Εάν εντοπιστούν συνυπάρχουσες ασθένειες (χρόνια αμυγδαλίτιδα, βρογχίτιδα, τερηδόνα, κολπίτιδα, ενδοτραχηλίτιδα κ.λπ.), ο ασθενής πρέπει πρώτα να υποβληθεί σε κατάλληλη θεραπεία.

Για την εξέταση γυναικολογικών ασθενών, εκτός από τις συνήθεις, χρησιμοποιούνται πρόσθετες ερευνητικές μέθοδοι (σύμφωνα με τις ενδείξεις), το εύρος των οποίων καθορίζεται από την υποκείμενη νόσο.

Λαμβάνοντας υπόψη τις κυκλικές ορμονικές αλλαγές που συμβαίνουν στο γυναικείο σώμα, οι πρώτες ημέρες μετά το τέλος της εμμήνου ρύσεως θεωρούνται ευνοϊκή στιγμή για χειρουργική επέμβαση. Οι προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις δεν πρέπει να πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως.

Προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση

Η διάρκεια και η φύση της προεγχειρητικής προετοιμασίας μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τις υποκείμενες και τις συνυπάρχουσες ασθένειες και την ηλικία.

Πριν από την επέμβαση, αξιολογείται η λειτουργική κατάσταση των ζωτικών συστημάτων του σώματος και οι εφεδρικές τους δυνατότητες. Η προγραμματισμένη επέμβαση εκτελείται στο πλαίσιο σταθερής αποζημίωσης και ύφεσης των συναφών ασθενειών.

Η αξιολόγηση του καρδιαγγειακού συστήματος συνίσταται στην ανάλυση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, των αλλαγών στο αγγειακό σύστημα στο σύνολό του και στις επιμέρους λεκάνες του (πνευμονική κυκλοφορία, εγκεφαλικά αγγεία, μυοκάρδιο). Εάν εντοπιστούν παθολογικές αλλαγές, η προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς πραγματοποιείται σε θεραπευτικό νοσοκομείο (τμήμα).

Κατά την αξιολόγηση του αναπνευστικού συστήματος, δίνεται προσοχή στην εκδήλωση χρόνιων παθήσεων. Η πρόληψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών περιλαμβάνει φυσιοθεραπευτικά μέτρα που αποσκοπούν στην ομαλοποίηση της εξωτερικής αναπνοής. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, πραγματοποιείται φαρμακευτική θεραπεία με στόχο την αποκατάσταση της βατότητας και της αποστράγγισης της αναπνευστικής οδού.

Η προετοιμασία του γαστρεντερικού σωλήνα απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Η στοματική κοιλότητα και ο ρινοφάρυγγας απολυμαίνονται εκ των προτέρων. Η διατροφή κατά την προεγχειρητική περίοδο πρέπει να είναι πλούσια σε θερμίδες, αλλά όχι άφθονη. Τα έντερα πρέπει να κενώνονται καθημερινά. Την παραμονή της επέμβασης, σε όλους τους ασθενείς χορηγείται κλύσμα καθαρισμού. Τα καθαρτικά σπάνια συνταγογραφούνται για την προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση προς το παρόν, καθώς η δράση τους μπορεί να οδηγήσει σε οξέωση και εντερική πάρεση. Κατά την προετοιμασία των ασθενών για εντερική χειρουργική επέμβαση (ρήξεις περινέου βαθμού III, εντερικά-κολπικά συρίγγια), χορηγείται καθαρτικό 2 ημέρες πριν από την επέμβαση και χορηγείται κλύσμα καθαρισμού την προηγούμενη ημέρα και την ημέρα της επέμβασης.

Προετοιμασία ήπατος. Οι διατροφικοί περιορισμοί την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης και μετά από αυτήν οδηγούν σε σημαντική κατανάλωση γλυκογόνου, επομένως συνιστάται η χορήγηση γλυκόζης αμέσως πριν και κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η επίμονη διαταραχή των κύριων ηπατικών λειτουργιών αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση.

Προετοιμασία ασθενών για κολπικές χειρουργικές επεμβάσεις. Η επέμβαση πραγματοποιείται με νορμοκένωση ή ενδιάμεσο τύπο κολπικής βιοκένωσης. Σε περίπτωση δυσβιοτικών ή/και φλεγμονωδών διεργασιών, πραγματοποιείται θεραπεία με στόχο την αποκατάσταση της φυσιολογικής μικροχλωρίδας. Σε περίπτωση κατακλίσεων, χρησιμοποιούνται ταμπόν με λιπαρές αλοιφές ή γαλακτώματα, έλαιο ιπποφαούς και χορηγούνται φαρμακευτικές μορφές που περιέχουν οιστριόλη. Δεδομένου ότι η θεραπεία των κατακλίσεων διαρκεί πολύ, συνιστάται να διεξάγεται σε εξωτερική βάση.

Γενική προετοιμασία. Ο γιατρός υποχρεούται να διεξάγει ψυχοπροφυλακτική προετοιμασία της ασθενούς, να της εξηγήσει τη φύση της επερχόμενης επέμβασης, να ενισχύσει την εμπιστοσύνη στην επιτυχή έκβαση της χειρουργικής επέμβασης. Το μείγμα Bekhterev ή τα ηρεμιστικά (τριοξαζίνη, χλωροδιαζεποξείδιο ή ελένιο, κ.λπ.) συνταγογραφούνται αρκετές ημέρες πριν από την επέμβαση. Το αποτέλεσμα της γενικής προεγχειρητικής προετοιμασίας είναι η λήψη γραπτής ενημερωμένης συγκατάθεσης από την ασθενή για τη χειρουργική επέμβαση. Την παραμονή της επέμβασης, η προληπτική φαρμακευτική αγωγή ξεκινά κατόπιν σύστασης του αναισθησιολόγου.

Ο ασθενής έχει το δικαίωμα να αρνηθεί την επέμβαση μέχρι την έναρξή της.

Αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία

Κατά τη λήψη απόφασης για χειρουργική θεραπεία, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη οι αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση. Αυτές περιλαμβάνουν, ειδικότερα, σοβαρές καρδιαγγειακές παθήσεις, παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος, του ήπατος, των νεφρών και άλλων οργάνων και συστημάτων που διαταράσσουν απότομα τη γενική κατάσταση του σώματος και τους αντισταθμιστικούς και προσαρμοστικούς μηχανισμούς του. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις επείγουσας περίθαλψης για ζωτικές ενδείξεις, η χειρουργική επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται παρά τις υπάρχουσες αντενδείξεις. Οι αντενδείξεις για προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις σε γυναικολογικούς ασθενείς συνήθως περιλαμβάνουν συνυπάρχουσες οξείες μολυσματικές ασθένειες (γρίπη, οξείες αναπνευστικές παθήσεις κ.λπ.), πυόδερμα, κατακλίσεις στο κολπικό τμήμα του τραχήλου της μήτρας, φλεγμονή του κολπικού βλεννογόνου (πριν από κολπικές χειρουργικές επεμβάσεις).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Επιπλοκές στην μετεγχειρητική περίοδο

Η πιο σοβαρή μετεγχειρητική επιπλοκή είναι η αιμορραγία. Μπορεί να εμφανιστεί όταν η περίδεση γλιστράει από το αγγείο, από ένα αγγείο που δεν απολινώθηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης, με πυώδη τήξη του τοιχώματος του αγγείου, καθώς και από μικρά αγγεία με παραβίαση των συστημάτων πήξης και αντιπηκτικής δράσης του αίματος. Η κλινική εικόνα της εσωτερικής αιμορραγίας χαρακτηρίζεται από ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων, δύσπνοια, κατάρρευση, συχνό μικρό σφυγμό και μείωση της αρτηριακής πίεσης. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση της εσωτερικής αιμορραγίας, είναι απαραίτητη η κολπική εξέταση. Εάν υπάρχει υγρό αίμα στην κοιλιακή κοιλότητα, τότε συνήθως προσδιορίζεται μια διόγκωση του οπίσθιου κολπικού θόλου. Στην περίπτωση της οπισθοπεριτοναϊκής αιμορραγίας, ψηλαφείται ένα αιμάτωμα (συχνότερα μεταξύ των στρωμάτων των ευρέων συνδέσμων της μήτρας). Η κρούση αποκαλύπτει ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα ή θαμπάδα του ήχου πάνω από το αιμάτωμα. Η διάγνωση μπορεί να διευκρινιστεί με τη διενέργεια υπερήχων και μαγνητικής τομογραφίας των κοιλιακών οργάνων, τα οποία αποκαλύπτουν ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα. Η παρουσία εσωτερικής αιμορραγίας αποτελεί ένδειξη για επαναλαμβανόμενη λαπαροτομία για την απολίνωση των αιμορραγούντων αγγείων. Η αιμορραγία με σχηματισμό αιματώματος μπορεί να προέρχεται από τα αγγεία του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος: Σε αυτή την περίπτωση, ενδείκνυται η απολίνωση του αιμορραγούντος αγγείου και η αφαίρεση θρόμβων αίματος. Σε περίπτωση αιμορραγίας μετά από κολπικές επεμβάσεις, είναι ευκολότερο να γίνει διάγνωση, καθώς υπάρχει εξωτερική αιμορραγία. Για να σταματήσει, πραγματοποιείται απολίνωση των αγγείων ή κολπικός επιπωματισμός.

Το σοκ και η κατάρρευση είναι σοβαρές επιπλοκές της μετεγχειρητικής περιόδου. Το σοκ εμφανίζεται μετά από μακροχρόνιες και τραυματικές επεμβάσεις που συνοδεύονται από μαζική απώλεια αίματος. Στην παθογένεση της ανάπτυξής του, ο πρωταγωνιστικός ρόλος ανήκει στις αιμοδυναμικές διαταραχές και σε όλες τις ζωτικές λειτουργίες του σώματος. Κλινικά, το σοκ εκδηλώνεται με ψυχική κατάθλιψη, απάθεια κατά τη διατήρηση της συνείδησης, έναν μικρό, συχνό σφυγμό, ωχρότητα δέρματος, κρύο ιδρώτα, μειωμένη θερμοκρασία και αρτηριακή πίεση. Μπορεί να παρατηρηθεί ολιγουρία ή ανουρία. Ταυτόχρονα, διαταράσσεται ο μεταβολισμός, εμφανίζεται οξέωση, αυξάνεται ο αριθμός των ερυθροκυττάρων και μειώνεται ο όγκος του αίματος.

Η κατάρρευση προκαλείται από πρωτοπαθή βλάβη στο αγγειακό σύστημα και συνοδεύεται αρχικά από αιμοδυναμικές διαταραχές και στη συνέχεια από αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η κατάρρευση χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα κλινικά συμπτώματα: απώλεια συνείδησης, γενική αδυναμία, έντονη ωχρότητα, κυάνωση, κρύο ιδρώτα, συχνό και μικρό, μερικές φορές αρρυθμικό σφυγμό, συχνή ρηχή αναπνοή, μειωμένη αρτηριακή πίεση.

Η θεραπεία για το σοκ και την κατάρρευση θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως. Ο ασθενής θα πρέπει να τοποθετηθεί σε θέση Trendelenburg (γωνία κλίσης περίπου 15°). Η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η μετάγγιση με πίδακα υγρών υποκατάστασης αίματος για τη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής. Από τα υγρά υποκατάστασης αίματος, είναι καλύτερο να χορηγούνται διαλύματα χαμηλού μοριακού βάρους, αλατούχα και διάλυμα υδροξυαιθυλαμύλου, καθώς παραμένουν στην αγγειακή κοίτη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και σταθεροποιούν την αρτηριακή πίεση. Ταυτόχρονα, συνιστάται η χορήγηση κορτικοστεροειδών. Οι καρδιακές γλυκοσίδες χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση της καρδιακής δραστηριότητας. Συνιστάται ενδοφλέβια χορήγηση διττανθρακικού νατρίου για την αντιρροπούμενη οξέωση.

Η ανουρία είναι μια σοβαρή επιπλοκή της μετεγχειρητικής περιόδου. Οι αιτίες της μπορεί να είναι το σοκ και η κατάρρευση, που συνοδεύονται από μείωση της αρτηριακής πίεσης και αντανακλαστικό σπασμό των νεφρικών αγγείων, η αιφνίδια αναιμία του ασθενούς, η μετάγγιση αίματος ασύμβατου με τον παράγοντα Rh ή το σύστημα ABO, η σηπτική λοίμωξη, ο τραυματισμός ή η απολίνωση των ουρητήρων. Η θεραπεία της ανουρίας καθορίζεται από την αιτιολογία της και πρέπει να ξεκινά αμέσως.

Η μετεγχειρητική πνευμονία παρατηρείται μετά από μακροχρόνιες επεμβάσεις, με κατακράτηση πτυέλων στους βρόγχους, αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου, ατελεκτασία και συμφόρηση στους πνεύμονες, καθώς και πνευμονικό έμφραγμα. Η πνευμονία εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα με χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις, σε εξασθενημένους ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς. Στη θεραπεία της μετεγχειρητικής πνευμονίας, σημαντικό ρόλο παίζει η σωστή συνταγογράφηση αντιβιοτικών (ανάλογα με την ευαισθησία της μικροβιακής χλωρίδας σε αυτά). Ενδείκνυται η χρήση έμμεσων αντιπηκτικών (νεοδικουμαρίνη, φαινυλίνη, σινκουμάρη, κ.λπ.) σε ξεχωριστά επιλεγμένη δοσολογία.

Η εντερική πάρεση, η οποία εμφανίζεται την 2η-3η ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου, και η εντερική απόφραξη, η οποία αναπτύσσεται την 4η-5η ημέρα, χαρακτηρίζονται από κράμπες στην κοιλιακή χώρα, ναυτία, έμετο, αέρια και κατακράτηση κοπράνων. Στη συνέχεια, η περίσταλση σταματά, ο σφυγμός επιταχύνεται, η θερμοκρασία αυξάνεται και η γενική κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται. Κατά την ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας σε κάθετη θέση, ανιχνεύονται φυσαλίδες αερίου με οριζόντια επίπεδα υγρού από κάτω τους (κύπελλα Kloyber). Κατά τη διεξαγωγή θεραπείας για εντερική πάρεση, συνιστάται η παροχέτευση και η πλύση του στομάχου και η χορήγηση προσερίνης ενδομυϊκά. Για την τόνωση της εντερικής περίσταλσης, χορηγούνται υπερτονικά κλύσματα και, εάν είναι απαραίτητο, κλύσματα σιφονιού. Εάν επιβεβαιωθεί η διάγνωση μηχανικής εντερικής απόφραξης, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση.

Η μετεγχειρητική περιτονίτιδα αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα μόλυνσης της κοιλιακής κοιλότητας και χαρακτηρίζεται από δυσκαμψία και πόνο στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, έντονα συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, ταχυπαλμία, υψηλό πυρετό, ναυτία, έμετο και σοβαρή γενική κατάσταση του ασθενούς. Επί του παρόντος, η περιτονίτιδα χαρακτηρίζεται από μια διαγραμμένη πορεία περιτονίτιδας: η κατάσταση του ασθενούς παραμένει σχετικά ικανοποιητική, τα συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού απουσιάζουν ή είναι ασθενώς έντονα, δεν υπάρχει ναυτία και έμετος. Μπορεί να ακουστεί εντερική περίσταλση, μπορεί να υπάρχει ανεξάρτητη κένωση. Λευκοκυττάρωση, μετατόπιση προς τα αριστερά στον τύπο των λευκοκυττάρων και αύξηση της ΤΚΕ παρατηρούνται στο περιφερικό αίμα. Η περιτονίτιδα αντιμετωπίζεται χειρουργικά - λαπαροτομία, απομάκρυνση της πηγής μόλυνσης και ευρεία αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας. Σημαντικά συστατικά της θεραπείας είναι η αντιβακτηριακή, η απευαισθητοποιητική, η αντιπηκτική και η γενική ενισχυτική θεραπεία. Σε σοβαρή πυώδη περιτονίτιδα, πραγματοποιείται περιτοναϊκή κάθαρση.

Η θρόμβωση και η θρομβοφλεβίτιδα στην μετεγχειρητική περίοδο εμφανίζονται συχνότερα στις φλέβες των κάτω άκρων και της πυέλου. Η ανάπτυξη αυτών των επιπλοκών διευκολύνεται από την παχυσαρκία, τις κιρσούς των κάτω άκρων, την προηγούμενη θρομβοφλεβίτιδα, την καρδιαγγειακή ανεπάρκεια. Σημάδια θρόμβωσης είναι πόνος στα άκρα, πρήξιμο, πυρετός, ευαισθησία κατά την ψηλάφηση κατά μήκος των αγγείων. Στη θεραπεία της θρόμβωσης, είναι απαραίτητη η πλήρης ανάπαυση, η υπερυψωμένη θέση του άκρου, τα αντιβιοτικά και τα άμεσα και έμμεσα αντιπηκτικά.

Η διαπύηση χειρουργικών τραυμάτων είναι πιο συχνή σε ασθενείς που χειρουργούνται για κακοήθη νεοπλάσματα των γεννητικών οργάνων και πυώδεις αποφύσεις των μητρικών εξαρτημάτων. Όταν αναπτύσσεται λοίμωξη στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος, εμφανίζεται πόνος, διήθηση ιστών, υπεραιμία του δέρματος και αύξηση της θερμοκρασίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, πρέπει να αφαιρεθούν αρκετά ράμματα για να δημιουργηθούν συνθήκες για την αποστράγγιση της έκκρισης, το τραύμα πρέπει να υποβληθεί σε θεραπεία με υπεροξείδιο του υδρογόνου και να εισαχθεί αποστράγγιση, υγραμένη με διάλυμα χλωριούχου νατρίου 10%. Οι επίδεσμοι και η τουαλέτα του τραύματος πρέπει να γίνονται καθημερινά.

Μια σπάνια επιπλοκή είναι η πλήρης απόκλιση των άκρων του τραύματος και η πρόπτωση των εντερικών βρόχων - η συσσώρευση. Όταν εφαρμόζονται δευτερεύοντα ράμματα για συσσώρευση, εισάγονται παροχετεύσεις στην κοιλιακή κοιλότητα για την αποστράγγιση του περιεχομένου και τη χορήγηση αντιβιοτικών.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών

Οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις τραυμάτων επιδεινώνουν τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας, αυξάνουν τη διάρκεια της νοσηλείας και το κόστος της νοσηλείας. Μία από τις αποτελεσματικές προσεγγίσεις για τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης μετεγχειρητικής διαπύησης, μαζί με τη βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής και την τήρηση των κανόνων ασηψίας και αντισηψίας, είναι η αντιβιοτική προφύλαξη. Η ορθολογική εφαρμογή της αντιβιοτικής προφύλαξης σε ορισμένες περιπτώσεις επιτρέπει τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης μετεγχειρητικών λοιμωδών επιπλοκών από 20-40% σε 1,5-5%. Επί του παρόντος, η σκοπιμότητα της αντιβιοτικής προφύλαξης στις χειρουργικές επεμβάσεις είναι αναμφισβήτητη.

Η προφύλαξη με αντιβιοτικά, σε αντίθεση με την αντιβιοτική θεραπεία, περιλαμβάνει τη χορήγηση ενός αντιβακτηριακού παράγοντα απουσία ενεργού μολυσματικής διαδικασίας και υψηλού κινδύνου ανάπτυξης λοίμωξης, προκειμένου να αποτραπεί η ανάπτυξή της. Η προληπτική χρήση αντιβιοτικών συνίσταται στη χορήγησή τους πριν από τη μικροβιακή μόλυνση του χειρουργικού τραύματος ή την ανάπτυξη λοίμωξης τραύματος, καθώς και παρουσία σημείων μόλυνσης και λοίμωξης, όταν η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η χειρουργική επέμβαση και η χορήγηση ενός αντιβιοτικού στοχεύει στην ελαχιστοποίηση του κινδύνου μόλυνσης τραύματος.

Ανάλογα με τον κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών, όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις συνήθως χωρίζονται σε 4 κατηγορίες.

Χαρακτηριστικά των τύπων λειτουργιών

Υπό όρους χαρακτηριστικό	Χαρακτηριστικά της παρέμβασης
"Καθαρός"	Μη τραυματικές προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις χωρίς σημεία φλεγμονής που δεν αφορούν το στοματοφάρυγγα, την αναπνευστική οδό, το γαστρεντερικό σωλήνα ή το ουρογεννητικό σύστημα, καθώς και ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις, μαστεκτομή, στρουμεκτομή, κηλοκήλη, φλεβεκτομή σε ασθενείς χωρίς τροφικές διαταραχές, αντικατάσταση αρθρώσεων, αρθροπλαστική, επεμβάσεις στην αορτή και τις αρτηρίες των άκρων, καρδιοχειρουργική
"Καθαρή υπό όρους"	Καθαρές επεμβάσεις με κίνδυνο λοιμωδών επιπλοκών (προγραμματισμένες επεμβάσεις στο στοματοφάρυγγα, το πεπτικό σύστημα, τα γυναικεία γεννητικά όργανα, ουρολογικές και πνευμονικές επεμβάσεις χωρίς σημάδια ταυτόχρονης λοίμωξης), φλεβεκτομή σε ασθενείς με τροφικές διαταραχές, αλλά χωρίς τροφικά έλκη, επαναλαμβανόμενη επέμβαση μέσω «καθαρού» τραύματος εντός 7 ημερών, εσωτερική οστεοσύνθεση για κλειστά κατάγματα, επείγουσες και επείγουσες επεμβάσεις. σύμφωνα με τα κριτήρια που περιλαμβάνονται στην «καθαρή» ομάδα, αμβλύς τραυματισμοί χωρίς ρήξη κοίλων οργάνων.
«Μολυσμένο»	Χειρουργικές επεμβάσεις στις χοληφόρους και ουρογεννητικές οδούς σε περίπτωση λοίμωξης, στο γαστρεντερικό σωλήνα σε περίπτωση υψηλής μόλυνσης, επεμβάσεις σε περίπτωση αποτυχίας ασηψίας ή παρουσία φλεγμονώδους διαδικασίας (αλλά όχι πυώδους φλεγμονής). Επεμβάσεις για τραυματικές κακώσεις, διεισδυτικά τραύματα, που αντιμετωπίζονται εντός 4 ωρών.
"Βρώμικος"	Χειρουργικές επεμβάσεις σε εμφανώς μολυσμένα όργανα και ιστούς, παρουσία ταυτόχρονης ή προηγούμενης λοίμωξης, τραυμάτων ή διάτρησης του γαστρεντερικού σωλήνα, πρωκτογυναικολογικές επεμβάσεις, διεισδυτικά τραύματα και τραυματικά τραύματα που αντιμετωπίζονται μετά από 4 ώρες, φλεβεκτομή σε ασθενείς με τροφικές διαταραχές και έλκη, επεμβάσεις για πυώδη φλεγμονή σε μολυσμένους ιστούς

Η προφύλαξη με αντιβιοτικά ενδείκνυται για όλες τις «υπό όρους καθαρές» και «μολυσμένες» επεμβάσεις. Σε καθαρές επεμβάσεις, η προφύλαξη πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου μια πιθανή λοίμωξη αποτελεί σοβαρή απειλή για τη ζωή και την υγεία του ασθενούς, καθώς και παρουσία παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικών λοιμώξεων στον ασθενή, οι οποίοι περιλαμβάνουν:

• ηλικία άνω των 70 ετών
• διατροφικές διαταραχές (παχυσαρκία ή υποτροφία).
• κίρρωση;
• νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια;
• σακχαρώδης διαβήτης;
• αλκοολισμός ή εθισμός στα ναρκωτικά;
• κακοήθη νεοπλάσματα;
• συγγενείς ή επίκτητες καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.
• θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή κυτταροστατικά
• αντιβιοτική θεραπεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
• μεταγγίσεις αίματος;
• απώλεια αίματος;
• - η διάρκεια της επέμβασης υπερβαίνει τις 4 ώρες·
• - μακρά νοσηλεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Διαχείριση ασθενών κατά την μετεγχειρητική περίοδο

Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση έχει έντονη επίδραση στρες στο σώμα του ασθενούς. Τα συστατικά του χειρουργικού στρες είναι:

• συναισθηματική και ψυχική κατάσταση του ασθενούς·
• μια επέμβαση που περιλαμβάνει πόνο, μηχανική κρούση και απώλεια αίματος.

Η μετεγχειρητική διαχείριση των ασθενών καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας, καθώς είναι γνωστό ότι ανεξάρτητα από το πόσο επιδέξια εκτελείται η επέμβαση, υπάρχει πάντα η πιθανότητα επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων των μοιραίων αποτελεσμάτων. Η πρόληψη των επιπλοκών στην μετεγχειρητική περίοδο θα πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς που εισάγονται για προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία σε εξωτερικό ιατρείο με τη συμμετοχή ειδικών σε σχετικές ειδικότητες. Η «ομάδα κινδύνου» για επιπλοκές περιλαμβάνει ασθενείς με παχυσαρκία, αναιμία, κιρσούς, με κλινικά σημάδια ανεπάρκειας των καρδιαγγειακών, πνευμονικών, νεφρικών και άλλων συστημάτων και οργάνων, καθώς και ηλικιωμένες γυναίκες.

Η διάρκεια της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου σε γυναικολογικές ασθενείς είναι 7-10 ημέρες. Η διάρκεια της όψιμης μετεγχειρητικής περιόδου, εάν δεν υπάρχουν επιπλοκές, περιορίζεται σε τρεις μήνες μετά τη χειρουργική θεραπεία.

Η πρώιμη μετεγχειρητική περίοδος χαρακτηρίζεται από μείωση της ημερήσιας διούρησης, η οποία οφείλεται στην κατακράτηση νατρίου στον ορό του αίματος και σε σχετική υποκαλιαιμία και υπερκαλιουρία, οι οποίες επιμένουν μέχρι την 6η ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου. Η υποπρωτεϊνουρία, μια ανισορροπία των πρωτεϊνικών κλασμάτων στο αίμα, εκδηλώνεται επίσης μέχρι το τέλος της πρώτης εβδομάδας της μετεγχειρητικής περιόδου, η οποία σχετίζεται με την αδρενοκορτικοειδή φάση του καταβολισμού.

Η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος κατά την πρώτη εβδομάδα της μετεγχειρητικής περιόδου είναι μια φυσιολογική αντίδραση του σώματος στην απορρόφηση προϊόντων αποσύνθεσης τραυματισμένων ιστών, αίματος και εκκρίσεων τραυμάτων. Σε ηλικιωμένες και γεροντικές γυναίκες, η λευκοκυττάρωση και η αντίδραση στη θερμοκρασία είναι λιγότερο έντονες από ό,τι σε νεαρούς ασθενείς.

Η πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών κατά την μετεγχειρητική περίοδο περιλαμβάνει μη ειδικά μέτρα και ειδική πρόληψη. Η μη ειδική πρόληψη περιλαμβάνει:

• πρώιμη ενεργοποίηση;
• επίδεση των κνημών αμέσως πριν από την επέμβαση με ελαστικούς επιδέσμους.

Ειδική προφύλαξη πραγματοποιείται σε ασθενείς με παχυσαρκία, κιρσούς, χρόνια θρομβοφλεβίτιδα και καρδιαγγειακή ανεπάρκεια. Η προφύλαξη ξεκινά 2 ώρες πριν από την επέμβαση και περιλαμβάνει τη χρήση ηπαρίνης και των παραγώγων της χαμηλού μοριακού βάρους (φραξιπαρίνη, κλεξάνη, κ.λπ.). Στην μετεγχειρητική περίοδο, αυτά τα φάρμακα χορηγούνται για 6-7 ημέρες.

Θεραπεία και αποκατάσταση

Η θεραπεία και η αποκατάσταση στην μετεγχειρητική περίοδο χωρίζονται σε 4 στάδια.

Στο πρώτο στάδιο, ο ασθενής βρίσκεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Η εντατική παρακολούθηση βασίζεται στην έγκαιρη ανίχνευση συμπτωμάτων που υποδηλώνουν δυσμενή πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου ή ανεπαρκή ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία, γεγονός που βοηθά στην πρόληψη της εμφάνισης κρίσιμων καταστάσεων.

Η εντατική παρακολούθηση στο τμήμα αναισθησιολογίας και αναζωογόνησης (AED) ή στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) διαφέρει από την παραδοσιακή παρακολούθηση όσον αφορά τη συνέχεια και τη στοχευμένη εφαρμογή της και μπορεί να είναι οπτική, εργαστηριακή, παρακολούθησης και συνδυασμένη.

Για κάθε ασθενή στο OAR και στο ORIT, δημιουργείται μια ωριαία κάρτα παρατήρησης με λίστα ραντεβού. Κατά τη διάρκεια του χρόνου παρατήρησης του ασθενούς στο τμήμα, κάθε 1-3 ώρες, καταγράφονται ο αναπνευστικός ρυθμός, η κυκλοφορία του αίματος, η θερμοκρασία σώματος, η διούρηση, η ποσότητα των εκκρίσεων μέσω καθετήρων και παροχετεύσεων και λαμβάνεται υπόψη ο όγκος του εισαγόμενου και αφαιρούμενου υγρού.

Η οπτική παρατήρηση είναι μια από τις πιο απλές και πιο προσιτές, που χρησιμοποιείται σε οποιεσδήποτε συνθήκες. Ένας έμπειρος γιατρός και νοσηλευτής είναι σε θέση να ανιχνεύσουν τις πιο ασήμαντες αλλαγές στις λειτουργίες των εξωτερικών ζωτικών συστημάτων του σώματος. Σε αυτή την περίπτωση, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στη συμπεριφορά του ασθενούς, στο χρώμα και τη θερμοκρασία του δέρματος, στη συχνότητα και το βάθος της αναπνοής, στη συμμετοχή των βοηθητικών μυών, στην παρουσία βήχα, στη φύση των πτυέλων.

Η παρακολούθηση της λειτουργικής κατάστασης των οργάνων (σχήμα και βαθμός κοιλιακής διάτασης, η συμμετοχή της στην πράξη της αναπνοής, η κατάσταση των επιδέσμων στην περιοχή του μετεγχειρητικού τραύματος, η παρουσία σημείων εσωτερικής ή εξωτερικής αιμορραγίας, η τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος) είναι πολύ χρήσιμη στην αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς. Η ναυτία, η παλινδρόμηση, ο έμετος αξίζουν προσοχής. Η ικανότητα προσδιορισμού του χρόνου αποκατάστασης της εντερικής κινητικής λειτουργίας (εμφάνιση περισταλτικής, διέλευση αερίων και κοπράνων).

Η χρήση συσκευών παρακολούθησης διευκολύνει σημαντικά τη διαδικασία παρακολούθησης των ασθενών και αυξάνει το πληροφοριακό της περιεχόμενο. Ο εξοπλισμός παρακολούθησης επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της αναπνευστικής λειτουργίας (αναπνευστικός ρυθμός, αναπνευστικός όγκος, λεπτός αναπνευστικός όγκος, κορεσμός, περιεκτικότητα σε CO2), της κυκλοφορίας του αίματος (καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή και κεντρική φλεβική πίεση, ΗΚΓ, πίεση στις καρδιακές κοιλότητες), του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΗΕΓ), της θερμορύθμισης (θερμοκρασία σώματος). Η χρήση της τεχνολογίας των υπολογιστών καθιστά δυνατή όχι μόνο την έγκαιρη αναγνώριση οξέων διαταραχών ζωτικών λειτουργιών του σώματος, αλλά και την εξάλειψή τους.

Η οπτική παρατήρηση και η παρακολούθηση δεν αποκλείουν την αξία της εργαστηριακής διάγνωσης. Το γρήγορο εργαστήριο επιτρέπει τη μελέτη πολλών δεικτών και περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη και αιματοκρίτη, του όγκου κυκλοφορίας του αίματος (CBV), του πηκτογράμματος, της κατάστασης οξυγόνου-βάσης (OBS), της περιεκτικότητας σε αέρια αίματος, των ηλεκτρολυτών πλάσματος και ερυθροκυττάρων, του βαθμού αιμόλυσης, του συνολικού επιπέδου πρωτεΐνης στο αίμα, της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών και του ήπατος κ.λπ. Ορισμένοι από αυτούς τους δείκτες πρέπει να μελετώνται δυναμικά καθώς διεξάγεται εντατική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της νύχτας.

Για την πρόληψη μετεγχειρητικών επιπλοκών, είναι εξαιρετικά σημαντικό στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο:

• παροχή επαρκούς ανακούφισης από τον πόνο χρησιμοποιώντας ναρκωτικά και μη ναρκωτικά αναλγητικά·
• εξάλειψη της υποογκαιμίας.
• πρώιμη επέκταση του κινητικού καθεστώτος.

Στο δεύτερο στάδιο, ο ασθενής βρίσκεται στο γενικό τμήμα. Εδώ, παρακολουθείται η κατάσταση των μετεγχειρητικών ραμμάτων, συνεχίζεται η θεραπεία που ξεκίνησε και πραγματοποιείται η πρόληψη και η διάγνωση πυωδών-φλεγμονωδών επιπλοκών που εμφανίζονται συνήθως την 6η-7η ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου.

Από κλινική άποψη, ο πιο προσιτός και αξιόπιστος δείκτης για τη διάγνωση μετεγχειρητικών πυωδών-φλεγμονωδών επιπλοκών (PPIC) είναι ο προσδιορισμός του δείκτη δηλητηρίασης από λευκοκύτταρα (LII). Ο δείκτης δηλητηρίασης από λευκοκύτταρα, που προτάθηκε το 1941 από τον Ya. Ya. Kalf-Kalif:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 μυελοκύτταρα.) (πλάσμα, κύτταρα + 1) / (μονοκύτταρα + λεμφοκύτταρα) (ηωσινόφιλα + 1)

Κανονικά, αυτός ο δείκτης είναι από 0,5 έως 1,5. Η αύξηση του δείκτη χαρακτηρίζει την αύξηση της φλεγμονώδους αντίδρασης. Διάφορες τροποποιήσεις του LII εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πρακτική.

Μια νέα προσέγγιση στη διάγνωση και την πρόγνωση της PHVO μπορεί να είναι η χρήση του λευκοκυττάρου του αίματος ως αναπόσπαστου δείκτη που αντανακλά τα χαρακτηριστικά της νευροχημικής αντίδρασης του σώματος σε επιδράσεις στρες ποικίλης έντασης. Σύμφωνα με τον L. Kh. Garkavi (1990), οι αντιδράσεις οξέος και χρόνιου στρες προκαλούνται από τη δράση ενός ισχυρού ερεθιστικού. Τα ασθενή ερεθιστικά προκαλούν αντίδραση εκπαίδευσης, ενώ τα μέτριας έντασης ερεθιστικά προκαλούν αντιδράσεις ηρεμίας και αυξημένης ενεργοποίησης. Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις περιλαμβάνουν αντιδράσεις στρες, εκπαίδευσης και ενεργοποίησης, που εμφανίζονται με φαινόμενα αποσυγχρονισμού, γεγονός που υποδηλώνει μείωση της φυσικής αντίστασης του σώματος και επιδείνωση της κλινικής πορείας της νόσου.

Μία από τις παραδοσιακές μεθόδους πρόληψης της PHVO είναι επί του παρόντος η ενδοεγχειρητική αντιβιοτική προφύλαξη.

Μέχρι σήμερα, η χειρουργική πρακτική έχει συσσωρεύσει εμπειρία στη χρήση ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων (θυμολίνη, θυμογόνο, ιντερλευκίνη) για την πρόληψη της PHVO. Αυτό καταδεικνύει τη δυνατότητα ενίσχυσης των φυσικών αμυντικών μηχανισμών του μακροοργανισμού και, κατ' επέκταση, της διαχείρισης της μετεγχειρητικής περιόδου.

Σήμερα, η ανοσοθεραπεία δεν αντιπροσωπεύεται μόνο από φάρμακα φυσικής ή συνθετικής προέλευσης. Διάφοροι φυσικοί και χημικοί παράγοντες, όπως ο υπέρηχος, το μαγνητικό πεδίο, οι εξωσωματικές μέθοδοι αποτοξίνωσης, ο βελονισμός και η παρακέντηση με λέιζερ, θεωρούνται επίσης ολοκληρωμένα μέσα ανοσοθεραπείας.

Προκειμένου να αυξηθεί η ανοσοαντιδραστικότητα και να βελτιωθεί η επούλωση χειρουργικών τραυμάτων σε γυναικολογικούς ασθενείς, χρησιμοποιούνται μεταγγίσεις αυτοαιμοσφαιρίου ακτινοβολημένου με λέιζερ και υπεριώδη ακτινοβολία.

Στο τρίτο στάδιο, η ασθενής παρακολουθείται στην προγεννητική κλινική του τόπου κατοικίας της. Δίνεται μεγάλη έμφαση στις φυσικοθεραπείες και στη θεραπεία απορρόφησης.

Το τέταρτο στάδιο περιλαμβάνει μέτρα αποκατάστασης για γυναίκες σε εξειδικευμένο σανατόριο. Εκτός από τη γενική ενδυναμωτική θεραπεία, στους ασθενείς μπορεί να συνταγογραφηθεί λουτροθεραπεία και λασποθεραπεία σύμφωνα με τις ενδείξεις.