Πώς αντιμετωπίζονται οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος;

Η καθυστερημένη έναρξη επαρκούς αντιμικροβιακής θεραπείας σε παιδιά με ουρολοίμωξη οδηγεί σε σοβαρές συνέπειες: βλάβη στο νεφρικό παρέγχυμα (με πιθανό σχηματισμό περιοχών συρρίκνωσης) και σήψη. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων της σπινθηρογραφίας που πραγματοποιήθηκε εντός 120 ωρών από την έναρξη της θεραπείας έδειξε ότι η αντιμικροβιακή θεραπεία που χορηγείται σε παιδιά με πυρετό και υποψία ουρολοίμωξης τις πρώτες 24 ώρες της ασθένειας επιτρέπει την πλήρη αποφυγή εστιακών ελαττωμάτων στο νεφρικό παρέγχυμα. Η έναρξη της θεραπείας σε μεταγενέστερη ημερομηνία (2-5 ημέρες) οδηγεί στην εμφάνιση παρεγχυματικών ελαττωμάτων στο 30-40% των παιδιών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ενδείξεις χρήσης

Η παρεντερική (ενδοφλέβια ή ενδομυϊκή) χορήγηση αντιμικροβιακών παραγόντων ενδείκνυται για παιδιά με πυρετό, τοξίκωση, αδυναμία χορήγησης από του στόματος θεραπείας, καθώς και για την εξασφάλιση βέλτιστης συγκέντρωσης αντιμικροβιακών στο αίμα, την εξάλειψη οξείας λοίμωξης, την πρόληψη της ουροσήψης και τη μείωση της πιθανότητας νεφρικής βλάβης. Κατά τη χορήγηση φαρμάκων ενδοφλεβίως σε παιδιά με ουρολοίμωξη, συνιστάται μία εφάπαξ ημερήσια δόση κεφτριαξόνης και όταν χορηγείται ενδομυϊκά, σύμφωνα με τις επίσημες συστάσεις. Μετά την κλινική βελτίωση (συνήθως 24-48 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας) και ελλείψει εμέτου, το παιδί μπορεί να μεταφερθεί στη λήψη του φαρμάκου από το στόμα (σταδιακή θεραπεία).

Επιλογή αντιμικροβιακής θεραπείας

Η αρχική επιλογή θεραπείας για ουρολοίμωξη είναι πάντα εμπειρική. Βασίζεται στη γνώση των κυρίαρχων ουροπαθογόνων στα παιδιά αυτής της ηλικιακής ομάδας, στην αναμενόμενη αντιβακτηριακή ευαισθησία της μικροχλωρίδας και στην κλινική κατάσταση του παιδιού. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η εμπειρική επιλογή προστατευμένων πενικιλινών, κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς (π.χ., κεφίξιμη) ή αμινογλυκοσιδών είναι δικαιολογημένη. Σύμφωνα με τους Allen UD et al. (1999), η ευαισθησία του E. coli στις αμινογλυκοσίδες μπορεί να φτάσει το 98%. Τα φάρμακα επιλογής περιλαμβάνουν την αμοξικλάβη ή την αυγεντίνη. Το κύριο πρόβλημα στην επιλογή αντιμικροβιακής θεραπείας για ουρολοίμωξη σχετίζεται με την ανάπτυξη αντοχής της ουρικής μικροχλωρίδας. Η αντοχή αναπτύσσεται συχνότερα σε περίπτωση ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος. επομένως, κατά την αλλαγή της αντιβακτηριακής θεραπείας, είναι απαραίτητο να καθοδηγείται από την αποδεδειγμένη ευαισθησία της ουρικής μικροχλωρίδας στον αντιμικροβιακό παράγοντα.

Αντιμικροβιακοί παράγοντες που συνιστώνται για τη θεραπεία λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος σε παιδιά

Παρασκευή	Ευαισθησία της μικροχλωρίδας	Οδός χορήγησης και δοσολογία
Αμοξικιλλίνη	E. coli, Klebsiella	Από το στόμα: παιδιά κάτω των 2 ετών - 20 mg/kg τρεις φορές· 2-5 ετών - 125 mg τρεις φορές· 5-10 ετών - 250 mg τρεις φορές· άνω των 10 ετών - 250-500 mg τρεις φορές ενδομυϊκά: 50 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις
Augmentin (αμοξικλάβη)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	Ενδοφλέβια: παιδιά κατά τους πρώτους 3 μήνες ζωής 30 mg/kg ανά χορήγηση σε διαστήματα 12 ωρών· ηλικίας 3 μηνών έως 12 ετών - 30 mg/kg ανά χορήγηση κάθε 6-8 ώρες· άνω των 12 ετών, εφάπαξ δόση 1,2 g κάθε 6-8 ώρες. Από το στόμα: δεν συνταγογραφούνται παιδιά κάτω των 9 μηνών· παιδιά κάτω των 12 ετών χορηγούνται με τη μορφή σιροπιού· παιδιά ηλικίας 9 μηνών έως 2 ετών - 2,5 ml (0,156 g/5 ml) ανά δόση· από 2 έως 7 έτη - 5 ml (0,156 g/5 ml) ανά δόση· από 7 έως 12 έτη - 10 ml (0,156 g/5 ml) ανά δόση· άνω των 12 ετών - 0,375 g ανά δόση (με τη μορφή σιροπιού ή δισκίων)
Κεφαλεξίνη	Ε. coli	Από το στόμα: για παιδιά βάρους έως 40 kg - 25-50 mg/kg την ημέρα σε 4 δόσεις· άνω των 40 kg - 250-500 mg κάθε 6-12 ώρες
Κεφοταξίμη	E. coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa	I/m και I/v: 50-180 mg/kg ανά ημέρα
Κεφτριαξόνη	E. coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Ενδομυϊκά και ενδοφλεβίως: νεογνά έως 2 εβδομάδων - 20-50 mg/kg ημερησίως μία φορά· μεγαλύτερα των 2 εβδομάδων, 50-100 mg/kg ημερησίως μία φορά
Κεφίξιμη	E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	Από το στόμα: παιδιά από 6 μηνών έως 12 ετών - 4 mg/kg κάθε 12 ώρες· παιδιά άνω των 12 ετών και βάρους άνω των 50 kg - 400 mg 1 φορά την ημέρα ή 2 mg 2 φορές την ημέρα
Κεφακλόρη	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	Από το στόμα: 20 mg/kg την ημέρα σε 3 δόσεις. Κατά τη διεξαγωγή θεραπείας κατά της υποτροπής: 5-10 mg/kg την ημέρα σε 1-3 δόσεις
Γενταμικίνη	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Ενδομυϊκά και ενδοφλεβίως: νεογνά και πρόωρα βρέφη - 2-5 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις· παιδιά κάτω των 2 ετών - 2-5 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις, παιδιά άνω των 2 ετών - 3-5 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις (επιτρέπεται μία εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση της ημερήσιας δόσης γενταμικίνης)
Αμικασίνη	E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	I/m και I/v: πρώτη ένεση - 10 mg/kg, επακόλουθη - 7,5 mg/kg (διάστημα χορήγησης 12 ώρες). επιτρέπεται μία εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση ημερήσιας δόσης αμικασίνης.
Νετιλμικίνη	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Ενδομυϊκά και ενδοφλεβίως: πρόωρα βρέφη και νεογέννητα κάτω των 7 ημερών - 6 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις. νεογέννητα άνω των 7 ημερών, παιδιά κάτω των 2 ετών - 7,5-9 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις. παιδιά άνω των 2 ετών - 6-7,5 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις. επιτρέπεται μία εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση της ημερήσιας δόσης νετιλμικίνης.
Ναλιδιξικό οξύ	E. coli, Proteus, Klebsiella	Από το στόμα: 15-20 mg/kg την ημέρα μία φορά το βράδυ (για την πρόληψη υποτροπής ουρολοίμωξης)
Τριμεθοπρίμη	E. coli, Proteus, Klebsiella	Από το στόμα: 2-3 mg/kg την ημέρα μία φορά το βράδυ (για την πρόληψη υποτροπής λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος)
Φουραγκίν	E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	Από το στόμα: 2-3 mg/kg την ημέρα μία φορά το βράδυ (για την πρόληψη υποτροπής λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος)· 6-8 mg/kg την ημέρα (θεραπευτική δόση)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας

Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι η διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας σε παιδιά με ουρολοίμωξη δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 7 ημέρες. Η βέλτιστη διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας για την πυελονεφρίτιδα είναι 10-14 ημέρες.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αντιβακτηριακής θεραπείας

Κλινική βελτίωση εντός 24-48 ωρών από την έναρξη της θεραπείας. Με τη σωστή θεραπεία, τα ούρα γίνονται άσηπτα εντός 24-48 ωρών. Μείωση ή εξαφάνιση της λευκοκυτταρίας την 2η-3η ημέρα από την έναρξη της θεραπείας.

Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια ορισμένων αντιβακτηριακών φαρμάκων σε παιδιά με ουρολοίμωξη

Παρασκευή	Απόδοση, %	Ασφάλεια (συχνότητα παρενεργειών και επιπλοκών), %
Αιθυμυκίνη (Zhao C. et al., 2000)	85,3	8.6
Netilmicin (Zhao C. et al., 2000)	83,9	9.4
Sulbactam (Li JT et al., 1997)	85	5
Κεφοταξίμη (Li JT et al., 1997)	81	10
Νορφλοξασίνη (Goettsch W. et al., 2000)	97,6	-
Τριμεθοπρίμη (Goettsch W. et al., 2000)	74,7	-
Νιτροφουραντοΐνη (Goettsch W. et al., 2000)	94,8	-
Αμοξικιλλίνη (Goettsch W. et al., 2000)	65,2	-

Η έλλειψη ύφεσης μετά την 14η ημέρα θεραπείας είναι πιθανή σε ασθενείς με ανωμαλίες στην ανάπτυξη του ουροποιητικού συστήματος. Το ζήτημα της ανάγκης συνέχισης της αντιβακτηριακής θεραπείας θα πρέπει να αποφασιστεί μετά από επαναλαμβανόμενη εξέταση του παιδιού, προσδιορισμό της καλλιέργειας ούρων και της ευαισθησίας του στα αντιμικροβιακά φάρμακα και μικροσκοπία ούρων. Ενδείκνυται η διαβούλευση με παιδιατρικό νεφρολόγο και ουρολόγο.

Απαραίτητες μελέτες κατά τη διάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας.

• Την 2η έως 3η ημέρα της θεραπείας, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μικροσκοπία ούρων. Η ένδειξη για επαναλαμβανόμενο προσδιορισμό του βαθμού βακτηριουρίας και της ευαισθησίας της μικροχλωρίδας των ούρων στα αντιμικροβιακά φάρμακα είναι η απουσία κλινικής βελτίωσης κατά τη διάρκεια των πρώτων 48 ωρών της θεραπείας.
• Μετά την ολοκλήρωση της αντιβακτηριακής θεραπείας, διεξάγεται εξέταση ούρων και γενική εξέταση αίματος.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Πρόληψη υποτροπής λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος

Η κύρια ένδειξη για τη συνταγογράφηση θεραπείας κατά της υποτροπής είναι οι ανωμαλίες του ουρογεννητικού συστήματος, οι μεταβολικές διαταραχές που καθορίζουν την ανάπτυξη υποτροπών. Επί του παρόντος, τα ακόλουθα φάρμακα συνιστώνται για τη θεραπεία κατά της υποτροπής των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος.

• Furagin 2-3 mg/kg την ημέρα μία φορά το βράδυ σε περίπτωση απουσίας βακτηριουρίας.
• Κο-τριμοξαζόλη 2 mg τριμεθοπρίμης + 10 mg σουλφαμεθοξαζόλης ανά kg/ημέρα μία φορά το βράδυ.
• Ναλιδιξικό οξύ 15-20 mg/kg την ημέρα μία φορά το βράδυ.

Η διάρκεια της θεραπείας κατά της υποτροπής είναι τουλάχιστον 3 μήνες.

Ως μέρος της σύνθετης θεραπείας για τις παροξύνσεις και ως προληπτικό μέτρο για τις υποτροπές, συνιστάται η συνταγογράφηση του φυτικού φαρμάκου Canephron N. Το φάρμακο έχει σύνθετη δράση: αντιφλεγμονώδες, ήπιο διουρητικό, αντιμικροβιακό, αντισπασμωδικό, αυξάνει την αποτελεσματικότητα της αντιβακτηριακής θεραπείας και μειώνει τον αριθμό των επαναλαμβανόμενων παροξύνσεων της νόσου. Χρησιμοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα: για βρέφη - 10 σταγόνες 3 φορές την ημέρα. για παιδιά προσχολικής ηλικίας - 15 σταγόνες 3 φορές την ημέρα. για παιδιά σχολικής ηλικίας - 25 σταγόνες ή 1 σακχαρόπηκτο 3 φορές την ημέρα.

Η εξωτερική παρακολούθηση ασθενών με πυελονεφρίτιδα πραγματοποιείται για 5 χρόνια. Ο εμβολιασμός των παιδιών πραγματοποιείται κατά την περίοδο κλινικής και εργαστηριακής ύφεσης.