Πώς να αποτρέψετε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο;

Έλεγχος

Για την πρόληψη του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, η εξέταση των παραγόντων κινδύνου και των παθολογικών καταστάσεων που οδηγούν στην ανάπτυξη οξείας εστιακής ισχαιμίας και εγκεφαλικού εμφράγματος είναι πρακτικής σημασίας.

Δεδομένης της στενής σχέσης των αποφρακτικών αλλοιώσεων των αρτηριών brachiocephalic με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και εκτεταμένη ανάπτυξη των χειρουργικών μεθόδων για την πρόληψη της εγκεφαλικής αιματικής ροής, πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση - τη χρήση των διαγνωστικών τεχνικών υπερήχων για την διαλογή των brachiocephalic αλλοιώσεων αρτηρίας, ακολουθούμενη από μία σειρά προληπτικών μέτρων, συμπεριλαμβανομένων των χειρουργικών μεθόδων. Τυπικά, η διαλογή των αποφρακτικών αλλοιώσεων των αρτηριών brachiocephalic εκτελείται από άτομα άνω των 40 ετών 1-2 φορές το χρόνο. Η διαλογή για καρδιακή νόσο, όπως κολπική μαρμαρυγή, αναγνωρίζεται επίσης ως ένα σημαντικό καθήκον της πρόληψης του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Πρωταρχική πρόληψη ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου

Ο κύριος στόχος του συστήματος πρόληψης του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι η μείωση της συνολικής νοσηρότητας και η μείωση της συχνότητας των θανάτων. Δραστηριότητες με στόχο την πρωτογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου, με βάση τον πληθυσμό των στρατηγικών κοινωνικής πρόληψης σε εθνικό επίπεδο αγγειακή εγκεφαλική νόσο (μαζική στρατηγική) και την ιατρική πρόληψη (στρατηγική υψηλού κινδύνου).

στρατηγικής μάζα είναι η επίτευξη θετικών αλλαγών για κάθε άτομο στο γενικό πληθυσμό δρώντας σε τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου. υψηλού στρατηγική κινδύνου προβλέπει για την έγκαιρη ανίχνευση των ασθενών υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη εγκεφαλικού επεισοδίου (π.χ., υπέρταση ή αιμοδυναμικά σημαντική στένωση της εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας) ακολουθούμενο από ένα προληπτικό φάρμακο και (εάν είναι απαραίτητο) αγγειακή χειρουργική, η οποία επιτρέπει τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 50%. πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου θα πρέπει να εξατομικεύεται και να περιλαμβάνουν μη-φαρμακολογικά μέτρα, φάρμακο που στοχεύει ή angiosurgical θεραπεία.

Οι προσπάθειες για τη βελτίωση του έθνους καθορίζονται από τέσσερις κύριες στρατηγικές: την ανάπτυξη εθνικών πολιτικών, την ενίσχυση των οργανωτικών και ανθρώπινων πόρων, τη διάδοση πληροφοριών και την κατάρτιση των γιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Η στρατηγική μάζας (πληθυσμού) στοχεύει στην ενημέρωση του πληθυσμού σχετικά με τους τροποποιημένους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής και τη δυνατότητα διόρθωσής τους. Η διάρθρωση των προληπτικών μέτρων περιλαμβάνει την ενημέρωση του πληθυσμού για τους παράγοντες κινδύνου μέσω των μέσων μαζικής ενημέρωσης και την έκδοση ειδικών φυλλαδίων και αφισών καθώς και ιατρική εξέταση του πληθυσμού σύμφωνα με τον αλγόριθμο της πρωτοβάθμιας πρόληψης. Σύμφωνα με αυτόν τον αλγόριθμο, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της εξέτασης και της συνεννόησης στενών ειδικών, οι ασθενείς παραπέμπονται σε διαφορετικές ομάδες θεραπευτικών αγωγών:

• ομάδα Α - πρακτικά υγιής (επανειλημμένη εξέταση σε 2-3 χρόνια) ·
• ομάδα Β - άτομα με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις, αλλά χωρίς κλινικές εκδηλώσεις νευρολογικών διαταραχών και ασθενείς με καρωτιδικό θόρυβο κατά την ακρόαση των αγγείων του αυχένα.
• ομάδα Β - ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις και κλινικές εκδηλώσεις νευρολογικών διαταραχών.

Έτσι, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της έρευνας, προσδιορίστηκε ένα ποσοστό ασθενών που είναι περισσότερο επιρρεπείς στην ανάπτυξη εγκεφαλοαγγειακών παθήσεων, κατηγορία υψηλού κινδύνου, ομάδες Β και Β.

Οι ασθενείς σε ομάδες υψηλού κινδύνου (Β και Γ) με παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής πρέπει να λαμβάνουν συστάσεις που αποσκοπούν στη διατήρηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής: διακοπή του καπνίσματος, μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ. κατανάλωση υγιεινών τροφίμων και διατροφής, αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, διατήρηση δείκτη μάζας σώματος μικρότερου από 25 kg / m ² ή μείωση του σωματικού βάρους κατά 5-10% του αρχικού.

Η κανονικοποίηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 40%, το επίπεδο στόχου της πίεσης να είναι κάτω από 140/90 mm Hg, με ιδιαίτερα σημαντικό επίπεδο διαστολικής πίεσης.

Όταν ο διαβήτης είναι σημαντικός για τη διατήρηση της βέλτιστης συγκέντρωσης γλυκόζης στο αίμα.

Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή έχουν συνταγογραφηθεί αντιπηκτικά (συνήθως βαρφαρίνη) ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ακετυλοσαλικυλικό οξύ).

Με τη στένωση των καρωτιδικών αρτηριών κατά περισσότερο από 60%, συμπεριλαμβανομένων και των ασυμπτωματικών, εξετάστε την πιθανότητα εμφάνισης ενδαρτηρεκτομής λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία των ασθενών και τον κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών. Τα τελευταία χρόνια, έχει χρησιμοποιηθεί αγγειοπλαστική των αγγείων (stenting).

Πρέπει να σημειωθεί η σημασία της εγκατάλειψης ή σημαντικής μείωσης του αριθμού των καπνιστών τσιγάρων, καθώς ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου είναι 1-6 φορές υψηλότερος στους καπνιστές απ 'ό, τι στους μη καπνιστές. Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά την διακοπή του καπνίσματος, ο κίνδυνος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου μειώνεται κατά 50% και μετά από 2-5 χρόνια επιστρέφει στο επίπεδο κινδύνου σε μη καπνιστές.

Η προστατευτική επίδραση της άσκησης που σχετίζεται εν μέρει με μείωση του σωματικού βάρους και της αρτηριακής πίεσης, καθώς και το ρόλο της στη μείωση της περιεκτικότητας σε ινωδογόνο και να αυξήσει ινωδολυτική δραστικότητα του ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού στην συγκέντρωση της υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης ανοχής γλυκόζης του πλάσματος.

Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να μειώσουν την κατανάλωση επιτραπέζιου αλατιού, να αυξήσουν την κατανάλωση φρούτων και λαχανικών και τουλάχιστον 2 φορές την εβδομάδα για να τρώνε ψάρια. Σε ανθρώπους που τρώνε λιπαρά ψάρια και σολομό 2-4 φορές την εβδομάδα, ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου μειώνεται κατά 48% σε σύγκριση με εκείνους που συμπεριλαμβάνουν ψάρια στη διατροφή τους μόνο μία φορά την εβδομάδα.

Κατά τα τελευταία 5 χρόνια που ξεκίνησε αρκετά προγράμματα που στοχεύουν στην πρωτογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου: ένα πρόγραμμα για την καταπολέμηση της υπέρτασης, της Countrywide Ολοκληρωμένη Παρέμβαση Μη Μεταδιδόμενων Ασθενειών (CINDI), το πρόγραμμα κλινική εξέταση του πληθυσμού με την απελευθέρωση των ομάδων υψηλού κινδύνου και την πρόληψη. Η εισαγωγή πρωτογενούς πρόληψης μπορεί να αποτρέψει τουλάχιστον 150 κρούσματα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ανά 100 000 πληθυσμούς σε 3-5 χρόνια.

Δευτερογενής πρόληψη ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Είναι πλέον αποδειχθεί ότι οι ασθενείς που επιβιώνουν ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, η πιθανότητα των επαναλαμβανόμενων αγγειακό εγκεφαλικό φτάνει το 30%, η οποία είναι 9 φορές μεγαλύτερη από ό, τι στο γενικό πληθυσμό. Φαίνεται ότι ο συνολικός κίνδυνος επαναλαμβανόμενων αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 ετών μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο είναι 4-14%, και κατά τον πρώτο μήνα της υποτροπιάζουσας ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εμφανίζεται στο 2-3% των επιζώντων, κατά το πρώτο έτος - κατά 10-16%, και στη συνέχεια - περίπου 5% ετησίως. επαναλαμβανόμενες συχνότητα διαδρομής κατά το πρώτο έτος είναι διαφορετική για διαφορετικές κλινικές παραλλαγές του εγκεφαλικού εμφράγματος: η συνολική εμφράγματος στην καρωτίδα είναι 6%, ένα lacunary - 9%, στην μερική μυοκαρδίου σε καρωτιδική - 17%, στο έμφραγμα του στο σπονδυλοβασικού λεκάνη - 20% . Παρομοίως, τα άτομα που έχουν υποβληθεί σε παροδικές ισχαιμικές επιθέσεις βρίσκονται επίσης σε κίνδυνο. Κατά το πρώτο έτος μετά την απόλυτη τους κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου είναι περίπου 12% για τις μελέτες πληθυσμού και 7% - στη σειρά νοσοκομείο, σχετικός κίνδυνος είναι 12 φορές υψηλότερη σε σύγκριση με τους ασθενείς της ίδιας ηλικίας και φύλου χωρίς παροδική ισχαιμική προσβολή.

Δείχνεται ότι η εξατομικευμένη δευτερογενής πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου μειώνει τον κίνδυνο επανειλημμένης παραβίασης της εγκεφαλικής κυκλοφορίας κατά 28-30%. Γενικά, το οικονομικό κόστος της πρόληψης του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι πολύ μικρότερο από το κόστος που απαιτείται για τη θεραπεία και την ιατρική και κοινωνική αποκατάσταση των ασθενών με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καθώς και τη σύνταξη αναπηρίας. Αυτά τα δεδομένα δείχνουν πόσο σημαντικό είναι να αναπτυχθεί ένα κατάλληλο σύστημα που να αποτρέπει επανειλημμένες παραβιάσεις της εγκεφαλικής κυκλοφορίας.

Τα δεδομένα από πολυάριθμες διεθνείς μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις δείχνουν, κατά κανόνα, την αποτελεσματικότητα μιας από τις περιοχές της δευτερογενούς πρόληψης του εγκεφαλικού επεισοδίου, ενώ τα μεγαλύτερα αποτελέσματα μπορούν να επιτευχθούν με τη χρήση μιας σειράς προληπτικών μέτρων. Ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα δευτερογενούς πρόληψης του εγκεφαλικού επεισοδίου με βάση τις αρχές της τεκμηριωμένης ιατρικής και της προσέγγισης politerapevticheskom. Περιλαμβάνει τέσσερις τομείς: υποτασικά (διουρητικά, αναστολείς ενζύμου μετατροπής αγγειοτενσίνης), αντιθρομβωτικές (αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες, αντιπηκτικά έμμεση), θεραπεία μείωσης λιπιδίων (στατίνες), καθώς και χειρουργική θεραπεία των στενώσεων των αρτηριών της καρωτίδας (καρωτιδική endaterektomiya).

Έτσι, μέχρι σήμερα έχουν εντοπιστεί οι ακόλουθες προσεγγίσεις στη δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου:

• ατομική επιλογή του προγράμματος προληπτικών μέτρων ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου, τον τύπο και την κλινική παραλλαγή του μεταφερόμενου εγκεφαλικού επεισοδίου, τις συνακόλουθες ασθένειες,
• συνδυασμός διαφορετικών θεραπευτικών αποτελεσμάτων.
• τη συνέχεια και τη διάρκεια της προληπτικής θεραπείας.

Ο στόχος της δευτερογενούς πρόληψης του εγκεφαλικού επεισοδίου, με βάση την ατομική προσέγγιση των θεραπευτικών παρεμβάσεων, - να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής και άλλα εγκεφαλικά αγγειακά ασθένεια, μια αύξηση του μήκους της ζωής των ασθενών (π.χ., έμφραγμα του μυοκαρδίου, περιφερική αγγειακή θρόμβωση, πνευμονική εμβολή, και άλλοι.). Ευθεία επαρκή κριτήρια για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων, να εξετάσει τη μείωση της νοσηρότητας υποτροπής και την αύξηση του προσδόκιμου ζωής.

Τα κριτήρια που καθορίζουν την επιλογή των στρατηγικών για τη δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι τα εξής:

• παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο.
• παθογενετικό τύπο εγκεφαλικού επεισοδίου, τόσο παρών όσο και προηγούμενο.
• τα αποτελέσματα της οργανικής και εργαστηριακής εξέτασης, συμπεριλαμβανομένης της εκτίμησης της κατάστασης των κύριων αρτηριών του κεφαλιού και των ενδοεγκεφαλικών αγγείων, του καρδιαγγειακού συστήματος, των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος και της αιμόστασης,
• τις ταυτόχρονες ασθένειες και τη θεραπεία τους.
• την ασφάλεια, την ατομική ανεκτικότητα και τις αντενδείξεις στη χρήση ενός συγκεκριμένου φαρμάκου.

Η ατομική δευτερογενής πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου πρέπει να ξεκινήσει σε ένα νοσοκομείο από την 2η έως την 3η ημέρα της νόσου. Αν η δευτερογενής πρόληψη δεν συνιστάται σε νοσοκομείο ή ο ασθενής υποβλήθηκε σε επεξεργασία στο σπίτι, η επιλογή της θεραπείας φέρει έναν νευρολόγο στην κλινική με βάση περαιτέρω έρευνα (αν υπάρχει νωρίτερα είχε), συμπεριλαμβανομένου του ΗΚΓ, εάν είναι απαραίτητο, παρακολούθηση Holter (για την εξάλειψη παροδικές αρρυθμίες και τον εντοπισμό της κολπικής αρρυθμία), και υπερήχων μεθόδους (για τον προσδιορισμό του βαθμού της στένωσης των εγκεφαλικών αρτηριών) και την έρευνα των λιπιδίων του αίματος (για τον προσδιορισμό giperlipid emmy). Παρατήρηση του ασθενούς μετά την επιλογή της θεραπείας λαμβάνει χώρα σε εξωτερικά ιατρεία γενικό ιατρό με συχνότητα 1 ανά 3 μήνες κατά το πρώτο έτος, και στο μέλλον - κάθε έξι μήνες. Κατά τη διάρκεια των επισκέψεων, αξιολογήστε την κατάσταση του ασθενούς και αναλύστε όλα όσα συνέβησαν από την τελευταία επίσκεψη (αγγειακές διαταραχές, νοσηλείες, παρενέργειες).

Αντιυπερτασική θεραπεία

Η αυξημένη αρτηριακή πίεση είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου. Η μετα-ανάλυση των τεσσάρων τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που εξέτασαν την αποτελεσματικότητα των διουρητικών και βήτα-αποκλειστή ατενολόλη με υπέρταση σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο, ανεξάρτητα από το επίπεδο της πίεσης του αίματος, έδειξαν μη σημαντική μείωση στη συχνότητα των επαναλαμβανόμενων αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων κατά 19%, ότι απονέμεται μόνο μια τάση να πιο σπάνια ανάπτυξη ενός δεύτερου εγκεφαλικού επεισοδίου στο πλαίσιο της μείωσης της αρτηριακής πίεσης.

Είναι αποδεδειγμένο ότι μακράν η πιο αποτελεσματική όλων των αντιυπερτασικών φαρμάκων αποτραπεί η υποτροπή της εγκεφαλοαγγειακής περινδοπρίλη αναστολέα του ΜΕΑ και angiotezina II αποκλειστή υποδοχέα επροσαρτάνη.

Μιλώντας αντιυπερτασικής θεραπείας ως δευτερογενή πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου, δεν πρέπει να λησμονείται ότι αυτό δεν είναι μόνο να μειωθεί η πίεση του αίματος στο επιθυμητό επίπεδο σε υπερτασικούς ασθενείς, αλλά και η θεραπεία αποτρέπει περαιτέρω αναδιαμόρφωση και υπερτροφία του τοιχώματος του αγγείου, την εξέλιξη των αρτηριοσκληρωτικών αλλοιώσεων σε η σε ασθενείς με φυσιολογική αρτηριακή πίεση.

Συστάσεις

• Φάρμακα επιλογής για την δευτερογενή πρόληψη της υποτροπής της εγκεφαλικής κυκλοφορίας θα πρέπει να θεωρείται υποτασική φαρμάκων από την ομάδα των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου και αποκλειστές του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης υποδοχείς (Grade Ι).
• αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και της αγγειοτενσίνης αναστολείς των υποδοχέων της να μειώσει τη συχνότητα των επαναλαμβανόμενων εγκεφαλοαγγειακής διαταραχής όχι μόνο υπερτασικούς ασθενείς, αλλά και σε σχέση με νορμοτασικούς πρόσθετες angioproteguoe, και οργανο αντιαθηρογόνες ιδιότητες αυτών των φαρμάκων (Grade Ι).
• Παρά την έλλειψη πειστικές αποδείξεις, σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο αιμοδυναμικών εγκεφαλικό επεισόδιο ως αποτέλεσμα της σοβαρής αποφρακτικών ή στενωτική καρωτιδική αρτηρία ή αρτηρίες σπονδυλοβασικού λεκάνη, δεν πρέπει να είναι υπερβολικά μειώνουν την αρτηριακή πίεση (επίπεδο II αποδεικτικά στοιχεία).
• Στεγνά επίδραση στην υπέρταση θα πρέπει να περιλαμβάνει τη διακοπή του καπνίσματος, να περιορίζουν την είσοδο άλατος, να μειώσει το υπερβολικό σωματικό βάρος, βελτιστοποιώντας το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας, τον περιορισμό της κατανάλωσης αλκοόλ, μειώνοντας τη δράση του χρόνιου στρες, η οποία από μόνη της μπορεί να οδηγήσει σε υψηλή αρτηριακή πίεση (Grade II) .

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Αντιθρομβωτική θεραπεία

Η αντιθρομβωτική θεραπεία περιλαμβάνει το διορισμό αντιπηκτικών και αντιπηκτικών φαρμάκων.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Αντιθρομβωτική θεραπεία

Ένα σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της οξείας εγκεφαλοαγγειακής αποσύρονται αθηροθρόμβωση και μεταβολές στις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος, συμπεριλαμβανομένης της αύξησης της συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων και των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η αυξημένη δραστηριότητα της συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων και μαζική σχηματισμό θρομβοξάνης Α ₂, αποκαλύφθηκε από αθηροθρόμβωση κύρια σκάφη της κεφαλής, μπορεί να θεωρηθεί επαρκές δείκτες αιμοστατικές ενεργοποίησης χαρακτηριστική για το σχηματισμό θρόμβου, και για αθηρογένεσης. Το απομένον χρονικό διάστημα αυξάνει η μείωση του εγκεφαλικού επεισοδίου athrombogenic αποθεματικού το αγγειακό ενδοθήλιο (δηλ, εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα), ασκώντας μια σημαντική επίδραση στην αιμοστατική δυναμικό μιας αίματος εγκεφάλου και του αγγειακού συστήματος, το οποίο θα μπορούσε να επιδεινώσει την εξάντληση δυναμικό athrombogenic αγγειακό σύστημα, συμβάλλοντας έτσι στην πρόοδο της αθηροθρόμβωσης.

Μια συστηματική ανασκόπηση των μελετών των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων έδωσε σαφή απόδειξη των πλεονεκτημάτων της αντιθρομβωτικής θεραπείας: μακρά υποδοχή αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα μειώνει τον κίνδυνο σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων (π.χ., έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αγγειακού θανάτου) κατά 25%. Μελέτες που αξιολογούν αντιθρομβωτική θεραπεία σε ασθενείς με ιστορικό χαρακτηρίζεται από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, έχουν δείξει ότι αυτή η θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο 3-έτος σοβαρών καρδιαγγειακών επεισόδια από 22 έως 18%, η οποία είναι ισοδύναμη με την πρόληψη των 40 περιπτώσεις σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων ανά ασθενείς 1000 αγωγή ( δηλαδή είναι απαραίτητο για τη θεραπεία αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα 25 άτομα από τις ομάδες υψηλού κινδύνου για 3 χρόνια για την πρόληψη ενός επεισόδια αγγειακή).

Τα πλεονεκτήματα της αντιθρομβωτικής θεραπείας αποδεικνύονται σε διάφορες πολυκεντρικές μελέτες. Μια μετα-ανάλυση δεδομένων από τυχαιοποιημένες μελέτες που εξέτασαν πόσο αποτελεσματικά διάφοροι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες και οι συνδυασμοί τους παρεμποδίζουν την ανάπτυξη επαναλαμβανόμενων διαταραχών εγκεφαλικής κυκλοφορίας έδειξαν ότι έχουν περίπου το ίδιο προληπτικό αποτέλεσμα. Το φάσμα της δράσης των φαρμάκων κατά των αιμοπεταλίων με αρκετά ευρύ, η οποία επιτρέπει σε κάθε ασθενή να επιλέξει τη βέλτιστη θεραπευτικό παράγοντα, λαμβάνοντας υπόψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κεντρικής και εγκεφαλική αιμοδυναμική, αγγειακή αντιδραστικότητα, η κατάσταση του αγγειακού τοιχώματος. Κατά την επιλογή των ασθενών θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη παράγοντες κινδύνου για υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο σε κάθε ασθενή (παρουσία υπέρτασης, διαβήτη, καρδιακή νόσο, κ.λπ.) και τα αποτελέσματα της έρευνας με πρόσθετες μεθόδους. Δεδομένου ότι τα αποτελέσματα των αντιθρομβωτικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται δεν διέφερε σημαντικά, με βάση την επιλογή του φαρμάκου θα πρέπει να βασίζεται στην ασφάλεια του, δεν έχει παρενέργειες, και διαθέτει επίσης ένα αιμόσταση σε έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Μέχρι σήμερα, στην πρόληψη επαναλαμβανόμενων διαταραχών εγκεφαλικής κυκλοφορίας, έχει μελετηθεί περισσότερο η αποτελεσματικότητα του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, της διπυριδαμόλης και της κλοπιδογρέλης.

• Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακο μεταξύ των αντι-συσσωματωμάτων. Ο κύριος μηχανισμός δράσης του ακετυλοσαλικυλικού οξέος - απενεργοποίηση του ενζύμου κυκλοοξυγενάση, με αποτέλεσμα διαταραγμένη σύνθεση των προσταγλανδινών, προστακυκλινών και μη αναστρέψιμη βλάβη εμφανίζεται σχηματισμό θρομβοξάνης Α ₂ στα αιμοπετάλια. Το φάρμακο συνταγογραφείται σε δόση 75-100 mg / ημέρα (1 μ / κιλό), που απελευθερώνεται με ειδική εντερική διαλυτή επικάλυψη ή ως συνδυασμένο παρασκεύασμα με ένα αντιόξινο συστατικό.
• Η διπιριδαμόλη, η οποία ανήκει στα παράγωγα πυριμιδίνης και η οποία έχει κυρίως αντιαιμοπεταλιακή και αγγειακή δράση, είναι το δεύτερο φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Η διπυριδαμόλη - ανταγωνιστικός αναστολέας της αδενοσίνης και αδενυλικό φωσφοδιεστεράσης, το οποίο αυξάνει την περιεκτικότητα του cAMP σε αδενοσίνη και τα αιμοπετάλια και κύτταρα αγγειακού λείου μυός εμποδίζοντας την αδρανοποίηση αυτών. Η διπιριδαμόλη συνταγογραφείται σε δόση 75-225 mg / ημέρα.
• Clopidogrel (plavike) - επιλεκτική μη-ανταγωνιστικός ανταγωνιστής του υποδοχέα ΑϋΡ αιμοπεταλίων που έχουν αντιθρομβωτική επίδραση λόγω της μη αναστρέψιμης αναστολής της άμεσης σύνδεσης του ADP με τους υποδοχείς του και να εμποδίσει την επακόλουθη ενεργοποίηση του συμπλόκου GP IIb / IIIa.

Συστάσεις

• Για να αποφευχθεί η επανεμφάνιση της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί επαρκής αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: I).
• Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε δόση των 100 mg μειώνει αποτελεσματικά τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων εγκεφαλικών επεισοδίων (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι). Η συχνότητα γαστρεντερικής αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ακετυλοσαλικυλικό οξύ εξαρτάται από τη δόση, οι χαμηλές δόσεις του φαρμάκου είναι ασφαλείς (επίπεδο αποδείξεων I).
• Η διπιριδαμόλη σε δόση 75-225 mg / ημέρα μαζί με το ακετυλοσαλικυλικό οξύ είναι αποτελεσματική έναντι της δευτερογενούς πρόληψης των ισχαιμικών διαταραχών (επίπεδο αποδείξεων Ι). Μπορεί να είναι ένα φάρμακο επιλογής σε ασθενείς με δυσανεξία στο ακετυλοσαλικυλικό οξύ (επίπεδο αποδείξεων II).
• Ο συνδυασμός του ακετυλοσαλικυλικού οξέος (50 mg) και διπυριδαμόλης παρατεταμένης αποδέσμευσης (150 mg) ήταν πιο αποτελεσματική από την υποδοχή ασπιρίνη αποτρέπει μόνο την εκ νέου εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα (Grade Ι). Αυτός ο συνδυασμός μπορεί να συνιστάται ως θεραπεία επιλογής (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι).
• Clopidogrel (Plavike) σε δόση των 75 mg / ημέρα ήταν σημαντικά πιο αποτελεσματικό από την ασπιρίνη στην πρόληψη των αγγειακών διαταραχών (Βαθμού Ι). Μπορεί να δοθεί ως το πρώτο φάρμακο επιλογής για ασθενείς με δυσανεξία ασπιρίνης και διπυριδαμόλης (Grade IV), όπως επίσης ασθενείς υψηλού κινδύνου (σε ισχαιμική καρδιακή νόσο και / ή αθηροθρομβωτικών αλλοίωση των περιφερικών αρτηριών, σακχαρώδη διαβήτη) (επίπεδο LE II).
• Ο συνδυασμός ακετυλοσαλικυλικού οξέος (50 mg) και κλοπιδογρέλης (75 mg) είναι πιο αποτελεσματικός από τη μονοθεραπεία με αυτά τα φάρμακα, αποτρέπει ένα δεύτερο εγκεφαλικό επεισόδιο. Ωστόσο, ο κίνδυνος αιμορραγιών που απειλούν τη ζωή είναι διπλάσιος από εκείνον της μονοθεραπείας με κλοπιδογρέλη ή ακετυλοσαλικυλικό οξύ (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι).
• Οι ασθενείς που δεν έχουν καρδιακή εμβολή πηγές και υποβλήθηκαν σε επαναλαμβανόμενη προσβολή κατά τη θεραπεία με ακετυλοσαλικυλικό οξύ, αντιπηκτικά υποδοχής (βαρφαρίνη) δεν κέρδος (Grade I).

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Αντιπηκτική θεραπεία

Η αιτία κάθε έκτου ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι ο θρομβοεμβολισμός από τις κοιλότητες της καρδιάς. Η κολπική μαρμαρυγή είναι η κύρια αιτία θρομβοεμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων, ο κίνδυνος επανάληψης της εγκεφαλικής κυκλοφορίας είναι 12% ετησίως. Για μακροπρόθεσμη δευτερογενή πρόληψη μετά από παροδική ισχαιμική προσβολή και ισχαιμικό ΑΕΕ σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, χρησιμοποιούνται αντιθρομβωτικά φάρμακα. Στην περίπτωση αυτή, το φάρμακο επιλογής γίνεται ένας έμμεσος αντιπηκτικό βαρφαρίνη, υπήρξαν αποτελεσματικά στην πρωτογενή πρόληψη των αγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για θρομβοεμβολικές επιπλοκές. έχουν αρκετές μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες έχουν διεξαχθεί που καθόρισαν την τακτική της αντιθρομβωτικής θεραπείας σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που έχουν υποστεί ένα ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, και να αποδείξει την ανωτερότητα των αντιπηκτικών πριν από την ακετυλοσαλικυλικού οξέος.

Συστάσεις

• Η βαρφαρίνη είναι ένα αποτελεσματικό φάρμακο για την πρόληψη επαναλαμβανόμενων διαταραχών του εγκεφαλικού κυκλοφορικού συστήματος σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή (επίπεδο αποδείξεων Ι).
• Οι τιμές-στόχοι της διεθνούς κανονικοποιημένης σχέσης, που εξασφαλίζουν αξιόπιστη πρόληψη των ισχαιμικών εκδηλώσεων, αντιστοιχούν σε 2,0-3,0 (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι). Έχουν παρατηρηθεί υψηλοί ρυθμοί θνησιμότητας και σοβαρής αιμορραγίας σε ασθενείς με υπερβολική πήξη (διεθνής ομαλοποιημένη αναλογία> 3,0) (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι).
• Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν καθόλου αποδεικτικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της βαρφαρίνης στην πρόληψη μη καρδιογενούς ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι).

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Θεραπεία μείωσης λιπιδίων

Η υψηλή χοληστερόλη αίματος αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης και των ισχαιμικών επιπλοκών της. Τα φάρμακα μείωσης λιπιδίων έχουν αποδειχθεί στην καρδιακή άσκηση ως μέσο πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ωστόσο, ο ρόλος των στατινών στην πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου δεν είναι τόσο ξεκάθαρος. Σε αντίθεση με οξέα στεφανιαία επεισόδια όπου η κύρια αιτία του εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι στεφανιαία αθηροσκλήρωση, αρτηριοσκλήρυνση των μεγάλων αρτηριών προκαλεί ένα εγκεφαλικό επεισόδιο λιγότερο από το μισό του χρόνου. Επιπλέον, δεν υπήρξε σαφής συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης του εγκεφαλικού επεισοδίου και του επιπέδου της χοληστερόλης στο αίμα.

Παρ 'όλα αυτά, σε μια σειρά από τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου έχει αποδειχθεί ότι η αγωγή με φάρμακα μείωσης των λιπιδίων, δηλαδή οι στατίνες μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης όχι μόνο στεφανιαίων επεισοδίων, αλλά και εγκεφαλικής εμβολής. Ανάλυση των 4 μεγαλύτερες μελέτες που εξετάζουν το πόσο αποτελεσματική υπολιπιδαιμική θεραπεία για δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου, έχει δείξει ότι το συνολικό ποσοστό εγκεφαλικού επεισοδίου μειώνεται υπό την επίδραση της θεραπείας με στατίνη. Έτσι, στη μελέτη 4S σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με σιμβαστατίνη 40 mg κατά μέσο όρο περίπου 4-5 χρόνια, 70 εγκεφαλικά επεισόδια στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου - 98. Στην περίπτωση αυτή, η περιεκτικότητα σε χοληστερόλη της LDL μειώθηκε κατά 36%.

Η πραβαστατίνη σε δόση 40 mg / ημέρα έδειξε την αποτελεσματικότητά της σε μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή του PROSPER (Η προοπτική μελέτη της πραβαστατίνης στους ηλικιωμένους σε κίνδυνο). Το φάρμακο μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο της στεφανιαίας θανάτου και εμφράγματος του μυοκαρδίου, 31% μειωμένο κίνδυνο υποτροπής αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, αν και η συχνότητα εμφάνισης της θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου δεν έχει αλλάξει. Η πραβαστατίνη αποτρέψει αποτελεσματικά εγκεφαλοαγγειακών διαταραχών σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών χωρίς υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη, με κλάσμα εξώθησης μεγαλύτερο από 40% και σε ασθενείς με οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο στην ιστορία.

Πρέπει να σημειωθεί ότι όλα τα δεδομένα στα οποία βασίζεται η χρήση στατίνων για την πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων προέρχονται από μελέτες των οποίων ο κύριος στόχος ήταν να ανιχνευθεί μείωση της συχνότητας εμφάνισης στεφανιαίων επεισοδίων. Σε αυτήν την περίπτωση, κατά κανόνα, αναλύσαμε τον τρόπο με τον οποίο η θεραπεία με στατίνη επηρεάζει το συνολικό ποσοστό εγκεφαλικού επεισοδίου, χωρίς να ληφθούν υπόψη τα αναμνηστικά δεδομένα σχετικά με το εάν το εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν πρωταρχικό ή επαναλαμβανόμενο.

Συστάσεις

• Οι ασθενείς μετά από ένα παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο και το ισχαιμικό επεισόδιο με την παρουσία της στεφανιαίας νόσου, περιφερικής αρτηρίας αθηροθρομβωτικές βλάβες, διαβήτη πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων των αλλαγών του τρόπου ζωής, δίαιτα και ιατρική θεραπεία (επίπεδο II αποδεικτικά στοιχεία).
• Συνιστάται η διατήρηση της επιθυμητής περιεκτικότητας χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνικής χοληστερόλης σε ισχαιμική καρδιακή νόσο ή αθηροθρομβωτικές αλλοιώσεις αρτηριών κάτω άκρων κάτω από 100 mg / dL. σε άτομα υψηλού κινδύνου με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου - κάτω από 70 mg / dl (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: I).
• Η θεραπεία με στατίνη μπορεί να ξεκινήσει εντός των πρώτων 6 μηνών μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο (επίπεδο αποδείξεων II).
• Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία για την ανάγκη χρήσης στατίνης στην οξεία περίοδο εγκεφαλικού επεισοδίου (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι).
• Η χρήση στατίνων σε ασθενείς που έχουν υποστεί αιμορραγικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Η απόφαση μιας ερώτησης σχετικά με μια τέτοια θεραπεία δέχεται λαμβάνοντας υπόψη όλους τους παράγοντες κινδύνου και τις ασθένειες που τη συνοδεύουν (επίπεδο απόδειξης II).

Καρδιακή ενδαρτηρεκτομή

Τα τελευταία χρόνια, λάβαμε ισχυρές ενδείξεις για τα οφέλη της χειρουργικής θεραπείας - καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σε σύγκριση με συντηρητική θεραπεία σε ασθενείς με αιμοδυναμικά σημαντική στένωση των αρτηριών της καρωτίδας (πάνω από το 70% του αυλού του αγγείου). Σε μια τυχαιοποιημένη κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος εγκεφαλικής εμβολής κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης μειώνεται από 26 έως 9% στο 2ο έτος, καθώς και από 16,8 έως 2,8% - το 3ο έτος. Μείωση του 10ετούς ποσοστού θνησιμότητας από καρδιαγγειακές διαταραχές κατά 19% μεταξύ των ασθενών που υποβάλλονται σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή παρατηρήθηκε. Η λειτουργία αυτή συνιστάται σε νοσοκομεία, όπου ο κίνδυνος περιεγχειρητικών επιπλοκών είναι μικρότερος από 6%.

Συστάσεις

• Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή ενδείκνυται σε ασθενείς με στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας, συνοδεύεται από συμπτώματα του περισσότερο από 70% στα κέντρα των περιεγχειρητικών επιπλοκών με δείκτες (όλα τα εγκεφαλικά επεισόδια και θάνατος) λιγότερο από 6% (Grade Ι).
• Η καρωτιδική ενδοαρτηριοτομή μπορεί να αποδειχθεί σε ασθενείς με στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας, συνοδευόμενη από συμπτωματολογία, 50-69%. Σε αυτές τις περιπτώσεις η καρωτιδική ενδοαρτηριοτομή είναι πιο αποτελεσματική στους άνδρες που υποβλήθηκαν σε ημισφαιρικό εγκεφαλικό επεισόδιο (επίπεδο αποδείξεων III).
• Η καρωτιδική ενδοαρτηριοτομή δεν συνιστάται σε ασθενείς με καρωτιδική στένωση μικρότερη από 50% (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι).
• Πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη λειτουργία της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής, οι ασθενείς πρέπει να συνταγογραφούν αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: II).
• Οι ασθενείς με αντενδείξεις για καρωτιδική ενδοαρτηριοτομή ή με στένωση που εντοπίζονται σε χειρουργικά μη προσβάσιμο σημείο μπορούν να εκτελέσουν καρωτιδική αγγειοπλαστική (επίπεδο ενδείξεων IV).
• Η παρουσία μιας αθηροθρομβωτικής πλάκας με ανομοιογενή επιφάνεια αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 3,1 φορές.
• Οι ασθενείς με επαναστένωση μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή μπορούν να υποβληθούν σε αγγειοπλαστική καρωτίδας ή στο stenting (επίπεδο ενδείξεων IV).

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]