Πώς να προλάβετε τη θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων;

Οι ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (π.χ., όσοι έχουν υποβληθεί σε μικρή χειρουργική επέμβαση αλλά δεν έχουν κλινικούς παράγοντες κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή όσοι πρέπει να είναι προσωρινά ακινητοποιημένοι για μεγάλο χρονικό διάστημα, όπως κατά τη διάρκεια πτήσης με αεροπλάνο) θα πρέπει να περπατούν ή να εκτελούν διαλείπουσες κινήσεις των ποδιών. Η κάμψη των ποδιών 10 φορές την ώρα φαίνεται να είναι επαρκής. Δεν απαιτείται θεραπεία.

Ασθενείς που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (π.χ., όσοι έχουν υποβληθεί σε μικρές χειρουργικές επεμβάσεις αλλά έχουν κλινικούς παράγοντες κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση· όσοι έχουν υποβληθεί σε μείζονα χειρουργική επέμβαση, ειδικά ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση, ακόμη και χωρίς παράγοντες κινδύνου· όσοι είναι κλινήρεις) χρειάζονται πρόσθετη προφύλαξη. Τέτοιοι ασθενείς θα πρέπει να εντοπίζονται και να αντιμετωπίζονται πριν σχηματιστεί θρόμβος. Μετά την επέμβαση, η ανύψωση των ποδιών και η αποφυγή καθίσματος σε καρέκλες (η οποία εμποδίζει την φλεβική επιστροφή αναγκάζοντας τα πόδια να πάρουν μια θέση) είναι αποτελεσματικές. Η πρόσθετη θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει χαμηλή δόση UFH, LMWH, βαρφαρίνη, νεότερα αντιπηκτικά, συσκευές συμπίεσης ή κάλτσες ή συνδυασμό αυτών των μέτρων, ανάλογα με το επίπεδο κινδύνου, τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης, την αναμενόμενη διάρκεια της προφύλαξης, τις αντενδείξεις, τις ανεπιθύμητες ενέργειες, το σχετικό κόστος, την ευκολία χρήσης και την τοπική πρακτική.

Χαμηλή δόση UFH (5.000 IU) χορηγείται υποδορίως 2 ώρες πριν από την επέμβαση και κάθε 8-12 ώρες στη συνέχεια για 7-10 ημέρες ή μέχρι ο ασθενής να λάβει εξιτήριο για εξωτερική περίθαλψη. Στους κατάκοιτους ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση χορηγούνται 5.000 IU υποδορίως κάθε 12 ώρες επ' αόριστον (ή μέχρι να εξαφανιστούν πλήρως οι παράγοντες κινδύνου).

Η LMWH είναι πιο αποτελεσματική από τη χαμηλή δόση UFH στην πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής, αλλά η ευρεία χρήση της περιορίζεται από το κόστος. Η νατριούχος ενοξαπαρίνη 30 mg υποδορίως κάθε 12 ώρες, η νατριούχος δαλτεπαρίνη 2.500 IU μία φορά την ημέρα και η τινζαπαρίνη 3.500 IU μία φορά την ημέρα είναι εξίσου αποτελεσματικές.

Συνήθως συνταγογραφείται βαρφαρίνη 2-5 mg μία φορά την ημέρα ή σε δόση προσαρμοσμένη με βάση τον έλεγχο του INR (στα 1,5-2), αλλά η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια δεν έχουν αποδειχθεί.

Τα νεότερα αντιπηκτικά (π.χ. ιρουδίνη, ξιμελαγατράνη, δαναπαροειδής, φονταπαρινόξη) είναι αποτελεσματικά στην πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής, αλλά η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας και η ασφάλειά τους σε σύγκριση με την ηπαρίνη νατρίου και τη βαρφαρίνη απαιτούν περαιτέρω μελέτη. Η αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης είναι μεγαλύτερη από το εικονικό φάρμακο αλλά μικρότερη από όλα τα άλλα διαθέσιμα φάρμακα στην πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής.

Η διαλείπουσα πνευματική συμπίεση (IPC) περιλαμβάνει τη χρήση αντλίας για την κυκλική διόγκωση και αποσυμπίεση των κοίλων πλαστικών γκετών, παρέχοντας εξωτερική συμπίεση στις γάμπες και μερικές φορές στους μηρούς. Η IPC μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί ή επιπλέον των αντιπηκτικών πριν και κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Η IPC είναι πιο αποτελεσματική στην πρόληψη της DVT στις γάμπες από την εγγύς DVT, επομένως θεωρείται αναποτελεσματική μετά από χειρουργική επέμβαση ισχίου ή γόνατος. Η IPC γενικά αντενδείκνυται σε παχύσαρκους και θεωρητικά μπορεί να προκαλέσει πνευμονική εμβολή σε ακινητοποιημένους ασθενείς που αναπτύσσουν σιωπηλή DVT χωρίς προφύλαξη.

Η αποτελεσματικότητα των καλτσών συμπίεσης με κατανεμημένη πίεση είναι αμφισβητήσιμη, εκτός από ασθενείς με χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο. Ωστόσο, ο συνδυασμός της χρήσης καλτσών με άλλα προληπτικά μέτρα μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικός από οποιοδήποτε από τα δύο μέτρα ξεχωριστά.

Σε χειρουργικές επεμβάσεις ή παθήσεις με υψηλή συχνότητα φλεβικής θρομβοεμβολής (π.χ. ορθοπεδικές, ορισμένες νευροχειρουργικές επεμβάσεις, κάκωση νωτιαίου μυελού, πολλαπλά τραύματα), ούτε η χαμηλή δόση UFH ούτε η ασπιρίνη είναι ωφέλιμες. Σε ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις ισχίου και κάτω άκρων, συνιστώνται LMWH ή βαρφαρίνη σε εξατομικευμένα προσαρμοσμένη δόση. Στην αντικατάσταση γόνατος, η LMWH και η IPC έχουν συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό εάν υπάρχουν κλινικοί παράγοντες κινδύνου. Στην ορθοπεδική χειρουργική, η προφύλαξη ξεκινά προεγχειρητικά και συνεχίζεται για τουλάχιστον 7 ημέρες μετεγχειρητικά. Σε νευροχειρουργικούς ασθενείς, προτείνονται φυσικά μέτρα (IPC, κάλτσες συμπίεσης) λόγω του κινδύνου ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. Ωστόσο, η LMWH μπορεί να είναι μια αποδεκτή εναλλακτική λύση. Ο συνδυασμός IPC και LMWH είναι μερικές φορές πιο αποτελεσματικός από οποιαδήποτε παρέμβαση μόνη της σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο. Περιορισμένη έρευνα υποστηρίζει τον συνδυασμό IPC, καλτσών συμπίεσης και LMWH σε ασθενείς με κάκωση νωτιαίου μυελού ή πολλαπλά τραύματα.

Για ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής, αιμορραγίας και λήψης αντιπηκτικών, η εγκατάσταση ενός NVC γίνεται η θεραπεία εκλογής.

Η προφυλακτική θεραπεία της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων συνταγογραφείται επίσης σε ασθενείς που έχουν υποστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η χαμηλή δόση UFH είναι αποτελεσματική σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν πλέον ενδοφλέβια ηπαρίνη ή θρομβολυτικούς παράγοντες. Η IPC, οι κάλτσες συμπίεσης ή ένας συνδυασμός και των δύο μπορούν να χρησιμοποιηθούν όταν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση αντιπηκτικών. Μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο, χρησιμοποιείται χαμηλή δόση UFH ή LMWH. Η IPC, οι ελαστικές κάλτσες ή ένας συνδυασμός και των δύο μπορεί επίσης να είναι χρήσιμες. Άλλες συστάσεις περιλαμβάνουν χαμηλή δόση UFH για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, βαρφαρίνη σε εξατομικευμένα προσαρμοσμένη δόση (INR 1,3-1,9) για ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του μαστού και βαρφαρίνη 1 mg μία φορά την ημέρα για ασθενείς με καρκίνο με κεντρικό φλεβικό καθετήρα.

Η πρωταρχική πρόληψη της φλεβικής ανεπάρκειας και του μεταφλεβιτικού συνδρόμου είναι η χρήση καλτσών συμπίεσης μέχρι το γόνατο που παρέχουν πίεση 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]