Πώς αντιμετωπίζεται η συστηματική αγγειίτιδα;

Η θεραπεία της συστηματικής αγγειίτιδας στην ενεργό (οξεία) περίοδο πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένο (ρευματολογικό) νοσοκομείο · μετά την επίτευξη ύφεσης, ο ασθενής πρέπει να συνεχίσει τη θεραπεία σε εξωτερική βάση, υπό την επίβλεψη παιδιάτρου, ρευματολόγου και, εάν είναι απαραίτητο, ειδικών.

Η αποτελεσματική θεραπεία μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση. Απαιτείται έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία για την πρόληψη της βλάβης των ιστών. Η επιλογή των μεθόδων θεραπείας της νόσου περιλαμβάνει τον επηρεασμό της πιθανής αιτίας και των υποκείμενων μηχανισμών ανάπτυξης της νόσου.

Συνήθως χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός αντιφλεγμονωδών, ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, αντιπηκτικών, αντιαιμοπεταλιακών, συμπτωματικών παραγόντων. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να επιδιωχθεί η επίτευξη ισορροπίας μεταξύ της αποτελεσματικότητας και της τοξικότητας της θεραπείας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Παθογενετική θεραπεία της συστηματικής αγγειίτιδας σε παιδιά

Η θεραπεία συνταγογραφείται λαμβάνοντας υπόψη τη φάση (εξέλιξη) της νόσου και τα κλινικά χαρακτηριστικά. Η επίδραση της θεραπείας αξιολογείται από τη δυναμική των κλινικών συνδρόμων και των εργαστηριακών παραμέτρων. Οι δείκτες δραστηριότητας είναι σημάδια γενικού φλεγμονώδους συνδρόμου (λευκοκυττάρωση, αυξημένη ΤΚΕ, πρωτεΐνες «οξείας φάσης»), υπερπηκτικότητα, η οποία είναι πιο έντονη σε σοβαρές περιπτώσεις ασθενειών, ανοσολογικές αλλαγές (αυξημένα επίπεδα IgA, IgG, CIC και κρυοσφαιρινών, ANCA). Μετά την νοσηλεία της οξείας φάσης της νόσου, ο ασθενής συνεχίζει την εξωτερική θεραπεία με υποχρεωτική παρατήρηση στο ιατρείο.

Η βάση της βασικής θεραπείας για τις περισσότερες νοσολογικές μορφές είναι οι γλυκοκορτικοστεροειδείς ορμόνες.

Τα γλυκοκορτικοστεροειδή μέτριας δράσης, η πρεδνιζολόνη και η μεθυλπρεδνιζολόνη (MP), χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία της συστηματικής αγγειίτιδας. Οι επιλογές θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή για τη συστηματική αγγειίτιδα περιλαμβάνουν:

1. Καθημερινή χορήγηση από το στόμα του φαρμάκου το πρωί σε μια ξεχωριστά επιλεγμένη δόση - αρχικά η μέγιστη (κατασταλτική) για τουλάχιστον 1 μήνα (ακόμα και στην περίπτωση μιας πρόωρης έναρξης θετικού αποτελέσματος), στη συνέχεια μια δόση συντήρησης για αρκετά χρόνια, η οποία «διατηρεί» αποτελεσματικότερα την ύφεση και αποτρέπει τις υποτροπές.
2. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, σε σοβαρές περιπτώσεις, η παλμική θεραπεία με μετιπρέντη χορηγείται με ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων του φαρμάκου ως μονοθεραπεία, σε συνδυασμό με κυκλοφωσφάση ή ταυτόχρονα με πλασμαφαίρεση. Οι δόσεις των γλυκοκορτικοστεροειδών, οι ενδείξεις χρήσης και οι μέθοδοι θεραπείας ποικίλλουν ανάλογα με τη δραστηριότητα και τα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου.

Στη συστηματική αγγειίτιδα, με εξαίρεση τη νόσο Kawasaki (στην οποία δεν ενδείκνυνται τα γλυκοκορτικοστεροειδή), δόσεις πρεδνιζολόνης από 0,5 έως 1,0 mg/kg είναι αποτελεσματικές. Στην κλασική οζώδη πολυαρτηρίτιδα, η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται για σύντομη αγωγή (δεν συνταγογραφείται καθόλου σε κακοήθη υπέρταση). η βασική θεραπεία είναι η θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη. Η κυκλοφωσφαμίδη είναι υποχρεωτική σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη στην κοκκιωμάτωση Wegener, τη μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, το σύνδρομο Churg-Strauss και τη μεθοτρεξάτη σε μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα. Στη νόσο Henoch-Schonlein, η πρεδνιζολόνη χρησιμοποιείται για σύντομη αγωγή μόνο στην περίπτωση μικτών παραλλαγών, έντονου αλλεργικού συστατικού ή στη θεραπεία της νεφρίτιδας στο πλαίσιο βασικής θεραπείας με ηπαρίνη και αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες. Οι τελευταίοι χρησιμοποιούνται επίσης σε άλλες αγγειίτιδες σε περίπτωση υπερπηκτικότητας. Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται σε μια ξεχωριστά επιλεγμένη δόση υποδόρια 4 φορές την ημέρα υπό τον έλεγχο του προσδιορισμού της πήξης του αίματος 2 φορές την ημέρα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 30-40 ημέρες. Για όλες τις νοσολογικές μορφές σε περίπτωση σοβαρής (κρίσιμης) πορείας, πραγματοποιείται επιπλέον πλασμαφαίρεση - 3-5 συνεδρίες ημερησίως ταυτόχρονα με παλμική θεραπεία.

Τα γλυκοκορτικοστεροειδή δεν είναι αρκετά αποτελεσματικά για μια σειρά αγγειίτιδας, όπως έχει ήδη ειπωθεί, επομένως, όταν είναι απαραίτητο να επηρεαστούν οι ανοσολογικές διαταραχές, χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά (ανοσοκατασταλτικά) στη θεραπεία - κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη και μεθοτρεξάτη. Οι ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες καταστέλλουν τη σύνθεση αντισωμάτων από Β-λεμφοκύτταρα, τη δραστηριότητα των ουδετερόφιλων, μειώνουν την έκφραση μορίων προσκόλλησης στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και η μεθοτρεξάτη έχει επίσης αντιπολλαπλασιαστική δράση, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική στην ανάπτυξη μιας πολλαπλασιαστικής και κοκκιωματώδους διαδικασίας χαρακτηριστικής, για παράδειγμα, της μη ειδικής αορτοαρτηρίτιδας, της κοκκιωμάτωσης Wegener.

Η κυκλοφωσφαμίδη είναι το κύριο φάρμακο στη θεραπεία της κλασικής οζώδους πολυαρτηρίτιδας, της κοκκιωμάτωσης Wegener, της μικροσκοπικής πολυαρτηρίτιδας και του συνδρόμου Churg-Strauss, χρησιμοποιείται επίσης στη θεραπεία τεσσάρων συστατικών της νεφρίτιδας Schonlein-Henoch με τη μορφή νεφριτικού συνδρόμου. Το φάρμακο συνταγογραφείται από το στόμα 2-3 mg / kg ημερησίως ή διαλείπουσα (ενδοφλεβίως μηνιαίως στα 10-15 mg / kg). Η μεθοτρεξάτη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών με μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα, τα τελευταία χρόνια - ως εναλλακτική λύση στην κυκλοφωσφαμίδη - για την κοκκιωμάτωση Wegener. Το φάρμακο συνταγογραφείται σε δόση τουλάχιστον 10 mg ανά τετραγωνικό μέτρο τυπικής επιφάνειας σώματος μία φορά την εβδομάδα, η διάρκεια της θεραπείας είναι τουλάχιστον 2 χρόνια ύφεσης.

Δυστυχώς, η αντιφλεγμονώδης και ανοσοκατασταλτική δράση των γλυκοκορτικοστεροειδών και των κυτταροστατικών είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με την κυτταροτοξική και μοντελοποιητική επίδραση στις μεταβολικές διεργασίες. Η μακροχρόνια χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών και κυτταροστατικών συνεπάγεται την ανάπτυξη σοβαρών παρενεργειών. Στη θεραπεία με κυτταροστατικά, αυτές είναι η ακοκκιοκυτταραιμία, η ηπατο- και νεφροτοξικότητα, οι μολυσματικές επιπλοκές. στη θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή, το σύνδρομο Itsenko-Cushing που προκαλείται από φάρμακα, η οστεοπόρωση, η καθυστερημένη γραμμική ανάπτυξη, οι μολυσματικές επιπλοκές. Επομένως, για να διασφαλιστεί η ασφάλεια των κυτταροστατικών, πριν από τη συνταγογράφηση τους, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η παρουσία επίμονων εμφανών λοιμώξεων, χρόνιων ηπατικών και νεφρικών παθήσεων στον ασθενή. η δόση πρέπει να επιλέγεται υπό τον έλεγχο των εργαστηριακών παραμέτρων, να συνδυάζεται η μεθοτρεξάτη με την πλακενίλη για να μετριάζεται η ηπατοτοξικότητά της.

Το ανθρακικό ασβέστιο, η μυακαλσική και η αλφακαλσιδόλη χρησιμοποιούνται σήμερα για την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπενίας και της οστεοπόρωσης. Λοιμώδεις επιπλοκές αναπτύσσονται τόσο κατά τη διάρκεια της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή όσο και κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κυτταροστατικά. Δεν περιορίζουν μόνο την επάρκεια της δόσης του βασικού φαρμάκου, αλλά διατηρούν και τη δραστικότητα της νόσου, γεγονός που οδηγεί σε παράταση της θεραπείας και αύξηση των παρενεργειών της.

Μια αποτελεσματική μέθοδος διόρθωσης όχι μόνο της δραστηριότητας της υποκείμενης διαδικασίας, αλλά και της πρόληψης μολυσματικών επιπλοκών είναι η χρήση ενδοφλέβιων ανοσοσφαιρινών (IVIG).

Ενδείξεις για τη χρήση τους είναι: υψηλή δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας της συστηματικής αγγειίτιδας σε συνδυασμό με λοίμωξη και μολυσματικές επιπλοκές στο πλαίσιο αντιφλεγμονώδους ανοσοκατασταλτικής θεραπείας σε ύφεση. Για τη θεραπεία χρησιμοποιούνται τυπικά, εμπλουτισμένα IgM (πεντασφαιρίνη) και, εάν ενδείκνυται, υπεράνοσα φάρμακα. Το φάρμακο πρέπει να χορηγείται με ρυθμό που δεν υπερβαίνει τις 20 σταγόνες ανά λεπτό, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται κατά τη διάρκεια της έγχυσης και για 1-2 ώρες μετά την ολοκλήρωσή της, το επίπεδο των τρανσαμινασών και των αζωτούχων αποβλήτων πρέπει να παρακολουθείται σε ασθενείς με αρχική παθολογία του ήπατος και των νεφρών. Η διάρκεια της θεραπείας είναι από 1 έως 5 ενδοφλέβιες εγχύσεις, η δόση της τυπικής ή εμπλουτισμένης IVIG είναι 200-2000 mg/kg σωματικού βάρους. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, η IVIG χορηγείται επιπλέον 4-2 φορές το χρόνο σε δόση 200-400 mg/kg. Η IVIG κατέχει ξεχωριστή θέση στο σύνδρομο Kawasaki. Μόνο η θεραπεία με IVIG σε συνδυασμό με ασπιρίνη βοηθά αξιόπιστα στην πρόληψη του σχηματισμού στεφανιαίων ανευρυσμάτων και επιπλοκών.

Παρατήρηση εξωτερικών ασθενών

Τα παιδιά που πάσχουν από συστηματική αγγειίτιδα θα πρέπει να εγγράφονται σε ρευματολόγο. Εάν είναι απαραίτητο, στην εξέταση συμμετέχουν νευρολόγος, οφθαλμίατρος, οδοντίατρος, ΩΡΛ και χειρουργός. Συνιστώνται μηνιαίες εξετάσεις για ένα χρόνο μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, κάθε 3 μήνες κατά τη διάρκεια του δεύτερου έτους και στη συνέχεια μία φορά κάθε 6 μήνες. Οι στόχοι της ιατρικής εξέτασης: καταγραφή αναπηρίας, ανάπτυξη ατομικού σχήματος, συστηματική κλινική και εργαστηριακή εξέταση, παρακολούθηση της θεραπείας, πρόληψη φαρμακευτικών επιπλοκών, απολύμανση εστιών λοίμωξης. Οι προληπτικοί εμβολιασμοί αντενδείκνυνται σε ασθενείς με συστηματική αγγειίτιδα. Μόνο κατά την περίοδο ύφεσης, σύμφωνα με επιδημιολογικές ενδείξεις, μπορούν να χορηγηθούν εμβολιασμοί με αδρανοποιημένα εμβόλια. Η συνέχεια είναι απαραίτητη μεταξύ παιδιατρικών, εφηβικών και θεραπευτικών ρευματολογικών υπηρεσιών με την ανάπτυξη τακτικών για μακροχρόνια διαχείριση ασθενών με συστηματική αγγειίτιδα.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]