Πολυμυοσίτιδα και δερματομυοσίτιδα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η πολυμυοσίτιδα και η δερματομυοσίτιδα είναι σπάνιες συστηματικές ρευματικές παθήσεις που χαρακτηρίζονται από φλεγμονώδεις και εκφυλιστικές αλλοιώσεις στους μύες (πολυμυοσίτιδα) ή στους μύες και το δέρμα (δερματομυοσίτιδα). Η πιο συγκεκριμένη δερματική εκδήλωση είναι το ηλιοτροπικό εξάνθημα.

Η μυϊκή εμπλοκή είναι συμμετρική και περιλαμβάνει αδυναμία, κάποια ευαισθησία και επακόλουθη ατροφία των μυών της εγγύς πυελικής ζώνης. Οι επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν σπλαχνική εμπλοκή και κακοήθεια. Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα και την αξιολόγηση της μυϊκής δυσλειτουργίας με μέτρηση των επιπέδων ενζύμων, διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας, ηλεκτρομυογραφίας και βιοψίας μυός. Η θεραπεία περιλαμβάνει γλυκοκορτικοειδή, μερικές φορές σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικά ή ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες.

Οι γυναίκες αρρωσταίνουν δύο φορές πιο συχνά από τους άνδρες. Η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά συχνότερα ανιχνεύεται στην περιοχή από 40 έως 60 έτη. στα παιδιά - από 5 έως 15 έτη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι προκαλεί δερματομυοσίτιδα και πολυμυοσίτιδα;

Η αιτία της νόσου πιστεύεται ότι είναι μια αυτοάνοση αντίδραση στον μυϊκό ιστό σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Η νόσος είναι πιο συχνή παρουσία επιβαρυμένου οικογενειακού ιστορικού και φορέων ορισμένων αντιγόνων HLA (DR3, DR52, DR56). Πιθανοί παράγοντες που την προκαλούν είναι η ιογενής μυοσίτιδα και τα κακοήθη νεοπλάσματα. Υπάρχουν αναφορές ανίχνευσης δομών παρόμοιων με τους πικορναϊούς σε μυϊκά κύτταρα. Επιπλέον, οι ιοί μπορούν να προκαλέσουν παρόμοιες ασθένειες σε ζώα. Η συσχέτιση κακοήθων όγκων με δερματομυοσίτιδα (πολύ λιγότερο συχνά από ό,τι με την πολυμυοσίτιδα) υποδηλώνει ότι η ανάπτυξη του όγκου μπορεί επίσης να αποτελέσει έναυσμα για την ανάπτυξη της νόσου ως αποτέλεσμα της έναρξης αυτοάνοσων αντιδράσεων σε κοινά αντιγόνα του όγκου και του μυϊκού ιστού.

Εναποθέσεις IgM, IgG και του τρίτου συστατικού του συμπληρώματος βρίσκονται στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων των σκελετικών μυών. Αυτό είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό της δερματομυοσίτιδας στα παιδιά. Οι ασθενείς με πολυμυοσίτιδα μπορεί επίσης να αναπτύξουν άλλες αυτοάνοσες διεργασίες.

Παθοφυσιολογία της δερματομυοσίτιδας και της πολυμυοσίτιδας

Οι παθολογικές αλλαγές περιλαμβάνουν κυτταρική βλάβη και ατροφία σε φόντο φλεγμονής ποικίλου βαθμού σοβαρότητας. Οι μύες των άνω και κάτω άκρων, καθώς και το πρόσωπο, υφίστανται βλάβη σε μικρότερο βαθμό από άλλους σκελετικούς μύες. Η βλάβη στους σπλαχνικούς μύες του φάρυγγα και του άνω οισοφάγου, λιγότερο συχνά στην καρδιά, το στομάχι ή τα έντερα, μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία των παραπάνω οργάνων. Υψηλές συγκεντρώσεις μυοσφαιρίνης λόγω ραβδομυόλυσης μπορούν να προκαλέσουν νεφρική βλάβη. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν φλεγμονώδεις αλλαγές στις αρθρώσεις και τους πνεύμονες, ειδικά σε ασθενείς που έχουν αντισώματα κατά της συνθετάσης.

Συμπτώματα δερματομυοσίτιδας και πολυμυοσίτιδας

Η έναρξη της πολυμυοσίτιδας μπορεί να είναι οξεία (ειδικά στα παιδιά) ή υποξεία (συχνότερα σε ενήλικες). Η οξεία ιογενής λοίμωξη μερικές φορές προηγείται ή αποτελεί έναυσμα για την εκδήλωση της νόσου, οι πιο συχνές εκδηλώσεις της οποίας είναι η αδυναμία των εγγύς μυών ή τα δερματικά εξανθήματα. Ο πόνος εκφράζεται σε μικρότερο βαθμό από την αδυναμία. Μπορεί να εμφανιστούν πολυαρθραλγία, φαινόμενο Raynaud, δυσφαγία, πνευμονικές διαταραχές, γενικά συμπτώματα (αυξημένη θερμοκρασία σώματος, μειωμένο σωματικό βάρος, αδυναμία). Το φαινόμενο Raynaud συχνά συναντάται σε ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις του συνδετικού ιστού.

Η μυϊκή αδυναμία μπορεί να εξελιχθεί σε διάστημα αρκετών εβδομάδων ή μηνών. Ωστόσο, για την κλινική εκδήλωση μυϊκής αδυναμίας, πρέπει να έχει επηρεαστεί τουλάχιστον το 50% των μυϊκών ινών (επομένως, η παρουσία μυϊκής αδυναμίας υποδηλώνει την εξέλιξη της μυοσίτιδας). Οι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίσουν δυσκολία στην ανύψωση των χεριών τους πάνω από το επίπεδο των ώμων, στην άνοδο σκάλας ή στην έγερση από καθιστή θέση. Λόγω σοβαρής αδυναμίας των μυών της πυέλου και της ωμικής ζώνης, οι ασθενείς μπορεί να είναι καθηλωμένοι σε αναπηρικό αμαξίδιο ή κρεβάτι. Εάν επηρεαστούν οι καμπτήρες του αυχένα, καθίσταται αδύνατη η ανύψωση του κεφαλιού από το μαξιλάρι. Η προσβολή των μυών του φάρυγγα και του άνω οισοφάγου οδηγεί σε διαταραχές κατάποσης και παλινδρόμηση. Οι μύες των κάτω, άνω άκρων και του προσώπου συνήθως δεν επηρεάζονται. Ωστόσο, μπορεί να αναπτυχθούν συσπάσεις των άκρων.

Τα δερματικά εξανθήματα που παρατηρούνται στην δερματομυοσίτιδα είναι συνήθως σκουρόχρωμα και ερυθηματώδη. Χαρακτηριστικό είναι επίσης το περικογχικό οίδημα μωβ χρώματος (ηλιοτροπικό εξάνθημα). Τα δερματικά εξανθήματα μπορεί να είναι ελαφρώς υπερυψωμένα πάνω από το επίπεδο του δέρματος και να είναι λεία ή φολιδωτά. Η εντόπιση των εξανθημάτων είναι στο μέτωπο, τον λαιμό, τους ώμους, το στήθος, την πλάτη, τους αντιβράχια, τα κάτω μέρη των κνημών, τα φρύδια, την περιοχή των γονάτων, τα έσω σφυρά, τις ραχιαίες επιφάνειες των μεσοφαλαγγικών και μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων, στην πλάγια πλευρά (σύμπτωμα Gottron). Είναι πιθανή η υπεραιμία της βάσης ή της περιφέρειας των νυχιών. Απολεπιστική δερματίτιδα, συνοδευόμενη από ρωγμές, μπορεί να αναπτυχθεί στο δέρμα της πλάγιας επιφάνειας των δακτύλων. Οι πρωτοπαθείς δερματικές αλλοιώσεις συχνά υποχωρούν χωρίς επακόλουθα, αλλά μπορεί να οδηγήσουν σε δευτερογενείς αλλαγές όπως σκούρα χρώση, ατροφία, ουλές ή λεύκη. Μπορεί να αναπτυχθούν υποδόριες ασβεστώσεις, ειδικά στα παιδιά.

Περίπου το 30% των ασθενών αναπτύσσουν πολυαρθραλγία ή πολυαρθρίτιδα, που συχνά συνοδεύεται από οίδημα και αρθρική συλλογή. Ωστόσο, η σοβαρότητα των αρθρικών εκδηλώσεων είναι μικρή. Εμφανίζονται συχνότερα όταν ανιχνεύονται αντισώματα κατά του Jo-1 ή άλλων συνθετασών στους ασθενείς.

Η προσβολή των εσωτερικών οργάνων (εκτός από τον φάρυγγα και τον άνω οισοφάγο) είναι λιγότερο συχνή στην πολυμυοσίτιδα από ό,τι σε άλλες ρευματικές παθήσεις (ιδιαίτερα στον ΣΕΛ και στη συστηματική σκλήρυνση). Σπάνια, ειδικά στο σύνδρομο αντισυνθετάσης, η νόσος εκδηλώνεται ως διάμεση πνευμονίτιδα (με τη μορφή δύσπνοιας και βήχα). Μπορεί να εμφανιστούν καρδιακές αρρυθμίες και διαταραχές αγωγιμότητας, αλλά συνήθως είναι ασυμπτωματικές. Οι γαστρεντερικές εκδηλώσεις είναι πιο συχνές σε παιδιά που έχουν επίσης αγγειίτιδα και μπορεί να περιλαμβάνουν έμετο με αίμα, μέλαινα και διάτρηση του εντέρου.

Ταξινόμηση της πολυμυοσίτιδας

Υπάρχουν 5 τύποι πολυμυοσίτιδας.

1. Η πρωτοπαθής ιδιοπαθής πολυμυοσίτιδα, η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, δεν επηρεάζει το δέρμα.
2. Η πρωτοπαθής ιδιοπαθής δερματομυοσίτιδα είναι παρόμοια με την πρωτοπαθή ιδιοπαθή πολυμυοσίτιδα, αλλά επηρεάζει το δέρμα.
3. Η πολυμυοσίτιδα και η δερματομυοσίτιδα που σχετίζονται με κακοήθη νεοπλάσματα μπορούν να εμφανιστούν σε ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας. Η ανάπτυξή τους παρατηρείται συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, καθώς και σε ασθενείς με άλλες παθήσεις του συνδετικού ιστού. Η ανάπτυξη κακοήθων νεοπλασμάτων μπορεί να παρατηρηθεί τόσο εντός 2 ετών πριν όσο και εντός 2 ετών μετά την εμφάνιση μυοσίτιδας.
4. Η παιδική πολυμυοσίτιδα ή δερματομυοσίτιδα σχετίζεται με συστηματική αγγειίτιδα.
5. Η πολυμυοσίτιδα και η δερματομυοσίτιδα μπορούν επίσης να εμφανιστούν σε ασθενείς με άλλες παθήσεις του συνδετικού ιστού, συχνότερα με προοδευτική συστηματική σκλήρυνση, μικτή νόσο του συνδετικού ιστού και ΣΕΛ.

Η συμπερίληψη της μυοσίτιδας των κορμικών μυών στην ομάδα της πολυμυοσίτιδας είναι λανθασμένη, καθώς η τελευταία είναι μια ξεχωριστή ασθένεια που χαρακτηρίζεται από κλινικές εκδηλώσεις παρόμοιες με εκείνες της χρόνιας ιδιοπαθούς πολυμυοσίτιδας. Ωστόσο, αναπτύσσεται σε μεγάλη ηλικία, συχνά επηρεάζει τους μύες των περιφερικών τμημάτων του σώματος (για παράδειγμα, τα άνω και κάτω άκρα), έχει μεγαλύτερη διάρκεια, ανταποκρίνεται λιγότερο καλά στη θεραπεία και χαρακτηρίζεται από μια τυπική ιστολογική εικόνα.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Διάγνωση δερματομυοσίτιδας και πολυμυοσίτιδας

Η υποψία πολυμυοσίτιδας θα πρέπει να τίθεται σε ασθενείς με παράπονα για εγγύς μυϊκή αδυναμία, με ή χωρίς ευαισθησία. Η αξιολόγηση για δερματομυοσίτιδα είναι απαραίτητη σε ασθενείς με παράπονα για εξάνθημα που μοιάζει με ηλιοτρόπιο ή σημείο Gottron, καθώς και σε ασθενείς με εκδηλώσεις πολυμυοσίτιδας σε συνδυασμό με οποιεσδήποτε δερματικές αλλοιώσεις συμβατές με δερματομυοσίτιδα. Οι κλινικές εκδηλώσεις της πολυμυοσίτιδας και της δερματομυοσίτιδας μπορεί να μοιάζουν με εκείνες της συστηματικής σκλήρυνσης ή, λιγότερο συχνά, του ΣΕΛ ή της αγγειίτιδας. Η βεβαιότητα της διάγνωσης αυξάνεται με την ικανοποίηση όσο το δυνατόν περισσότερων από τα ακόλουθα πέντε κριτήρια:

1. αδυναμία των εγγύς μυών.
2. χαρακτηριστικά δερματικά εξανθήματα.
3. αυξημένη δραστηριότητα ενζύμων μυϊκού ιστού (κινάση κρεατίνης ή, ελλείψει αύξησης της δραστικότητάς της, αμινοτρανσφεράσες ή αλδολάση).
4. χαρακτηριστικές αλλαγές στη μυογραφία ή τη μαγνητική τομογραφία.
5. χαρακτηριστικές ιστολογικές αλλαγές σε βιοψία μυϊκού ιστού (απόλυτο κριτήριο).

Η βιοψία μυός μπορεί να αποκλείσει ορισμένες κλινικά παρόμοιες παθήσεις, όπως η μυοσίτιδα των μυών του κορμού και η ραβδομυόλυση λόγω ιογενούς λοίμωξης. Οι αλλαγές που αποκαλύπτονται με ιστολογική εξέταση μπορεί να ποικίλλουν, αλλά η χρόνια φλεγμονή, οι εστίες μυϊκής εκφύλισης και αναγέννησης είναι τυπικές. Απαιτείται ακριβής διάγνωση (συνήθως με ιστολογική επαλήθευση) πριν από την έναρξη δυνητικά τοξικής θεραπείας. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να ανιχνεύσει εστίες οιδήματος και φλεγμονής στους μύες, ακολουθούμενη από στοχευμένη βιοψία τους.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορούν να επιβεβαιώσουν ή, αντίθετα, να εξαλείψουν την υποψία για την παρουσία της νόσου και είναι επίσης χρήσιμες στην αξιολόγηση της σοβαρότητάς της, την πιθανότητα συνδυασμού με άλλη παρόμοια παθολογία και τη διάγνωση επιπλοκών. Παρά το γεγονός ότι αντιπυρηνικά αντισώματα ανιχνεύονται σε ορισμένους ασθενείς, αυτό το φαινόμενο είναι πιο χαρακτηριστικό άλλων παθήσεων του συνδετικού ιστού. Περίπου το 60% των ασθενών έχουν αντισώματα στο αντιγόνο των πυρήνων (PM-1) ή ολόκληρων κυττάρων του θύμου αδένα και στο Jo-1. Ο ρόλος των αυτοαντισωμάτων στην παθογένεση της νόσου παραμένει ασαφής, αν και είναι γνωστό ότι τα αντισώματα κατά του Jo-1 είναι ένας ειδικός δείκτης του συνδρόμου αντισυνθετάσης, συμπεριλαμβανομένης της ινωτικής κυψελιδίτιδας, της πνευμονικής ίνωσης, της αρθρίτιδας και του φαινομένου Raynaud.

Η περιοδική αξιολόγηση της δραστικότητας της κρεατινικής κινάσης είναι χρήσιμη για την παρακολούθηση της θεραπείας. Ωστόσο, σε ασθενείς με σοβαρή μυϊκή ατροφία, η ενζυμική δραστικότητα μπορεί να είναι φυσιολογική παρά την παρουσία χρόνιας ενεργού μυοσίτιδας. Η μαγνητική τομογραφία, η μυϊκή βιοψία ή η αυξημένη δραστικότητα της κρεατινικής κινάσης είναι συχνά χρήσιμες στη διαφορική διάγνωση μεταξύ υποτροπής πολυμυοσίτιδας και μυοπάθειας που προκαλείται από γλυκοκορτικοειδή.

Επειδή πολλοί ασθενείς έχουν αδιάγνωστες κακοήθειες, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν τον έλεγχο όλων των ενηλίκων με δερματομυοσίτιδα και εκείνων με πολυμυοσίτιδα άνω των 60 ετών χρησιμοποιώντας το ακόλουθο πρόγραμμα: κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένων εξετάσεων μαστού, πυέλου και ορθού (συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης κοπράνων για κρυφό αίμα), γενική αίματος, βιοχημικές εξετάσεις αίματος, μαστογραφία, έλεγχος καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου, γενική εξέταση ούρων, ακτινογραφία θώρακος. Ορισμένοι συγγραφείς αμφισβητούν την ανάγκη για τέτοιο έλεγχο σε νεότερους ασθενείς που δεν έχουν κλινικά στοιχεία κακοήθειας.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Θεραπεία δερματομυοσίτιδας και πολυμυοσίτιδας

Μέχρι να ανακουφιστεί η φλεγμονή, η σωματική δραστηριότητα θα πρέπει να περιορίζεται. Τα γλυκοκορτικοειδή είναι φάρμακα πρώτης γραμμής. Στο οξύ στάδιο της νόσου, στους ενήλικες ασθενείς θα πρέπει να συνταγογραφείται πρεδνιζολόνη (από το στόμα) σε δόση 40 έως 60 mg την ημέρα. Ο τακτικός προσδιορισμός της δραστικότητας της κρεατινικής κινάσης είναι ένας πρώιμος δείκτης αποτελεσματικότητας: στους περισσότερους ασθενείς, παρατηρείται μείωση ή ομαλοποίηση εντός 6 έως 12 εβδομάδων μετά την αύξηση της μυϊκής δύναμης. Μετά την ομαλοποίηση της ενζυμικής δραστικότητας, η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται: πρώτα κατά περίπου 2,5 mg την ημέρα για μια εβδομάδα, στη συνέχεια πιο γρήγορα. Εάν η αυξημένη μυϊκή ενζυμική δραστικότητα υποτροπιάσει, η δόση της ορμόνης αυξάνεται ξανά. Οι ασθενείς που έχουν αναρρώσει μπορούν να κάνουν χωρίς γλυκοκορτικοειδή, αλλά τις περισσότερες φορές οι ενήλικες ασθενείς χρειάζονται μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή (10-15 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα). Η αρχική δόση πρεδνιζολόνης για παιδιά είναι 30-60 mg/m2 ^μία φορά την ημέρα. Σε περίπτωση ύφεσης για > 1 έτος στα παιδιά, η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή μπορεί να διακοπεί.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών εμφανίζουν απότομη αύξηση της μυϊκής αδυναμίας, η οποία μπορεί να σχετίζεται με την ανάπτυξη μυοπάθειας από γλυκοκορτικοειδή.

Σε περίπτωση ανεπαρκούς ανταπόκρισης στη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, καθώς και σε περίπτωση ανάπτυξης γλυκοκορτικοειδούς μυοπάθειας ή άλλων επιπλοκών που απαιτούν μείωση της δόσης ή διακοπή της πρεδνιζολόνης, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ανοσοκατασταλτικά (μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη). Μερικοί ασθενείς μπορεί να λαμβάνουν μόνο μεθοτρεξάτη (συνήθως σε δόσεις που υπερβαίνουν αυτές που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας) για περισσότερο από 5 χρόνια. Οι ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες μπορεί να είναι αποτελεσματικές σε ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στη φαρμακευτική θεραπεία, αλλά η χρήση τους αυξάνει το κόστος θεραπείας.

Η μυοσίτιδα που σχετίζεται με πρωτοπαθείς και μεταστατικούς όγκους, καθώς και η μυοσίτιδα των μυών του κορμού, είναι συνήθως πιο ανθεκτικές στη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Η ύφεση της μυοσίτιδας που σχετίζεται με κακοήθεις όγκους είναι δυνατή μετά την αφαίρεση του όγκου.

Ποια είναι η πρόγνωση για την δερματομυοσίτιδα και την πολυμυοσίτιδα;

Μακροχρόνια ύφεση (και ακόμη και κλινική ανάρρωση) σε διάστημα 5 ετών παρατηρείται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία. Στα παιδιά, το ποσοστό αυτό είναι υψηλότερο. Υποτροπή, ωστόσο, μπορεί να συμβεί ανά πάσα στιγμή. Το συνολικό ποσοστό πενταετούς επιβίωσης είναι 75%, υψηλότερο στα παιδιά. Οι αιτίες θανάτου στους ενήλικες είναι η σοβαρή και προοδευτική μυϊκή αδυναμία, η δυσφαγία, η μειωμένη θρέψη, η πνευμονία από εισρόφηση ή η αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω πνευμονικών λοιμώξεων. Η πολυμυοσίτιδα είναι πιο σοβαρή και ανθεκτική στη θεραπεία εάν υπάρχει βλάβη στην καρδιά και τους πνεύμονες. Ο θάνατος στα παιδιά μπορεί να συμβεί λόγω εντερικής αγγειίτιδας. Η γενική πρόγνωση της νόσου καθορίζεται επίσης από την παρουσία κακοήθων νεοπλασμάτων.