Περιτοναϊκή κάθαρση

Η περιτοναϊκή κάθαρση είναι μια ασφαλής και σχετικά φθηνή μέθοδος θεραπείας αντικατάστασης νεφρού. Η πρώτη προσπάθεια αντικατάστασης της λειτουργίας των νεφρών με αυτή τη μέθοδο σε ασθενή με οξεία νεφρική ανεπάρκεια πραγματοποιήθηκε από τον Ganter το 1923. Η ίδια η κοιλιακή κοιλότητα δημιουργήθηκε ως όργανο αποτοξίνωσης εφεδρείας. Το περιτόναιο χρησιμεύει ως ημιδιαπερατή μεμβράνη διαπίδυσης, η περιοχή της οποίας αντιστοιχεί στην επιφάνεια του σώματος του ασθενούς και η ροή του αίματος προς τη νεφρική ροή του αίματος (1200 ml / min). Η κάθαρση των χαμηλών μοριακών ουσιών σε συνθήκες περιτοναϊκής κάθαρσης είναι σημαντικά χαμηλότερη από την αιμοκάθαρση. Εν τω μεταξύ, η διαδικασία περιτοναϊκής κάθαρσης είναι σταθερή (όλο το εικοσιτετράωρο) και ως εκ τούτου η συνολική κάθαρση μπορεί να είναι υψηλότερη από τη διαλείπουσα αιμοκάθαρση.

Γενικά Χαρακτηριστικά

Η διαδικασία της περιτοναϊκής κάθαρσης προχωρά σύμφωνα με τις ίδιες αρχές όπως η διαπίδυση μέσω τεχνητής ημιδιαπερατής μεμβράνης με τη συσκευή "τεχνητού νεφρού", το περιτόναιο στην περίπτωση αυτή ενεργεί ως φυσική μεμβράνη. Ταυτόχρονα, τα ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του περιτόνιου καθορίζουν μια σειρά θεμελιωδών διαφορών στις δυνατότητες της περιτοναϊκής κάθαρσης από την αιμοδιάλυση:

• Η παρουσία στο περιτόναιο των μεσεντερίων αγγείων που εκτρέπουν αίμα από το έντερο στο πύλη του συκωτιού αυξάνει την αποτελεσματικότητα της αιμοκάθαρσης σε από του στόματος δηλητηρίαση με ηπατοτρόπα φάρμακα.
• Η παρουσία στην κοιλιακή κοιλότητα ενός μεγάλη ποσότητα λίπους η πισίνα δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την αποτελεσματική τοξικές ουσίες αιμοκάθαρση lipotropnyh, γρήγορα συγκεντρώνεται στις αποθέσεις λίπους (χλωριωμένοι υδρογονάνθρακες, κλπ), με άμεση πλύση του υγρού διαπίδυσης.
• Η παρουσία σε ορισμένες περιοχές του περιτοναίου λεγόμενων ανθρωποθυρίδες επιτρέπει αιμοκάθαρση όχι μόνο κρυσταλλοειδή αλλά krupnomolekulyarnyh πρωτεΐνες, δημιουργώντας έτσι συνθήκες για την αποτελεσματική αιμοκάθαρση, τοξίνες, γρήγορα και σταθερά δεσμεύεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος.

Η μείωση της αρτηριακής πίεσης και η συνοδευτική οξέωση οδηγούν σε αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών τοιχωμάτων, η οποία υπό αυτές τις συνθήκες επιτρέπει τη διατήρηση της διεργασίας διάλυσης σε επαρκές επίπεδο.

Στοχευμένη αλλαγές στις φυσικοχημικές ιδιότητες του προϊόντος διαπήδησης, εξάλλου, επιτρέπει να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της περιτοναϊκής κάθαρσης, λαμβάνοντας υπόψη παρόμοια χαρακτηριστικά τοξικές ουσίες. Αλκαλικά διαλύματα διαπίδυσης είναι πιο αποτελεσματικές για τη δηλητηρίαση ασθενώς όξινα φάρμακα φύση (βαρβιτουρικό, σαλικυλικό, κλπ), οξύ - για δηλητήρια δηλητηρίαση με τις ιδιότητες των ασθενών βάσεων (.. χλωροπρομαζίνη, κλπ), σύμφωνα με την οποία έρχεται ιονισμού τοξικών ουσιών εμποδίζοντας την επαναπρόσληψη της διαπήδησης διάλυμα σε αίμα ουδέτερα διαλύματα διαπίδυσης είναι ιδιαίτερα κατάλληλα για την απομάκρυνση των δηλητηρίων από τις ουδέτερες ίδιες ιδιότητες (IEF et al.). Η δυνατότητα χρησιμοποίησης λιπιδίων περιτοναϊκής κάθαρσης για δηλητηρίαση λιποδιαλυτές φάρμακα (διχλωροαιθάνιο), και προσθήκη στο υγρό πρωτεΐνη διαπήδησης (λευκωματίνη) μπορεί να αυξήσει την απέκκριση των φαρμάκων με μια έντονη ικανότητα να δεσμεύονται με πρωτεΐνες (βαρβιτουρικά βραχείας δράσης και πι. Π), η οποία εξαρτάται από τη ρόφηση τοξικά ουσίας στην επιφάνεια της αλβουμίνης, που επιτρέπει να διατηρηθεί μια σημαντική κλίση συγκέντρωσης της ουσίας μεταξύ του πλάσματος του αίματος και διαλυόμενου υλικού μέχρι κορεσμού n επιφάνεια του προσροφητικού.

Στην οξεία εξωγενές δηλητηρίαση συνιστώμενη κλασματική μέθοδο περιτοναϊκή κάθαρση η οποία επιτρέπει την επίτευξη υψηλών απέκκριση ένταση των τοξικών ουσιών και την ίδια στιγμή παρέχει ένα σταθερό έλεγχο επί του όγκου του εισάγεται και απομακρύνεται υγρού διάλυσης και πιο πλήρης επαφή του με το περιτόναιο. Επιπλέον, όταν κλασματοποιημένο μέθοδος εμποδίζεται πιο αποτελεσματικά περιτοναϊκής διαπίδυσης επιπλοκές όπως μόλυνση της κοιλιακής κοιλότητας, μια μεγάλη απώλεια πρωτεΐνης και μερικά άλλα.

Κλασματική μέθοδος συνίσταται στο γεγονός ότι η περιτοναϊκή κοιλότητα μέσω λαπαροτομία nizhnesredinnoy ειδική συρίγγιο ραμμένη στο φουσκωτό περίβλημα, και σε ένα συρίγγιο μεταξύ των φύλλων διάτρητων περιτοναϊκού καθετήρα εισάγεται, με την οποία η κίνηση του διαλύματος διαπίδυσης και στις δύο κατευθύνσεις. Δεδομένου ότι το ποσό της διαπήδησης, η οποία μπορεί ταυτόχρονα να εισαχθεί μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα, που οριοθετείται (εντός 2 L), PD αλλαγή ένταση υποστηρίζεται τακτικά διαπήδησης σε ορισμένα χρονικά διαστήματα (έκθεσης). Χάρη σε αυτή τη μεθοδική ιδιαιτερότητες της περιτοναϊκής κάθαρσης είναι μια άλλη προσέγγιση για την αύξηση της αποτελεσματικότητας του είναι η επιλογή του σωστού έκθεσης. Σε αυτήν την έκθεση θα πρέπει να είναι τέτοια ώστε να εξασφαλίζεται η μέγιστη δυνατή συσσώρευση των τοξικών ουσιών στο υγρό διαπίδυσης. Η αύξηση της έκθεσης σε περίσσεια της βέλτιστης ζωής οδηγεί σε επαναρρόφηση, tech αντίστροφη μετάβαση τοξικές ουσίες στο αίμα, η οποία μειώνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της λειτουργίας.

Σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε μεθόδου αντικατάστασης της νεφρικής λειτουργίας εξαρτάται από το ρυθμό υπερδιήθησης. Η περιτοναϊκή κάθαρση επηρεάζεται από τη διαπερατότητα του περιτοναίου, την ωσμωτικότητα και τον χρόνο έκθεσης του διαλύματος της διαπίδυσης, καθώς και από την κατάσταση της αιμοδυναμικής. Όταν χρησιμοποιούνται διαλύματα με θεωρητική οσμωτικότητα μέχρι 307 mosm / L, ο ρυθμός υπερδιήθησης δεν υπερβαίνει τα 0,02 ml / kg χ min). Η χρήση πολύ οσμωτικών διαλυμάτων (μέχρι 511 mosm / l) του επιτρέπει να αυξηθεί στα 0,06 ml / kg x min). Αρχή μέθοδος περιτοναϊκή κάθαρση βασίζεται στην ρευστά μεταφοράς μάζας διάχυση και ουσίες διαλυμένες εντός αυτού από τον αγγειακό ιστό και τη γύρω διαπήδησης μέσω μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης - περιτόναιο. Ο ρυθμός μεταφοράς διάχυσης εξαρτάται από την βαθμίδα συγκέντρωσης μεταξύ του αίματος και του προϊόντος διάλυσης, το μοριακό βάρος των ουσιών και την αντίσταση του περιτοναίου. Φυσικά, όσο υψηλότερη είναι η βαθμιαία συγκέντρωση, τόσο ταχύτερος είναι ο ρυθμός της περιτοναϊκής μεταφορών, τόσο συχνές αλλαγές του υγρού διάλυσης στην περιτοναϊκή κοιλότητα μπορεί να διατηρήσει ένα υψηλό επίπεδο μεταφοράς μάζας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.

Ο ρυθμός υπερδιήθησης στην περιτοναϊκή κάθαρση εξαρτάται από την κατάσταση της αιμοδυναμικής και την επιλεγμένη θεραπεία για κυκλοφορική ανεπάρκεια. Θεωρητικά, η ροή αίματος μέσω των περιτοναϊκών αγγείων διατηρείται σε ικανοποιητικό επίπεδο, ακόμη και με πτώση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης. Ωστόσο, οι σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές, η συγκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος, η έγχυση σημαντικών δόσεων καρδιοτονωτικών και αγγειοδιασταλτικών επηρεάζουν αρνητικά την περιτοναϊκή ροή αίματος και το ρυθμό μεταφοράς της μάζας. Γι 'αυτό, παρά το γεγονός ότι η περιτοναϊκή κάθαρση μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με ασταθή αιμοδυναμική, ο βαθμός αποτελεσματικότητας της διαδικασίας σε ασθενείς αυτής της κατηγορίας, φυσικά, μειώνεται.

Σε πολλές κλινικές ο κόσμος προτιμά το «νησί» περιτοναϊκή κάθαρση ως θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας σε νεογνά και βρέφη, λαμβάνοντας υπόψη τις ελάχιστες αρνητικές επιπτώσεις αυτής της τεχνικής για τις αιμοδυναμικές παραμέτρους, δεν υπάρχει ανάγκη για αγγειακή πρόσβαση και η χρήση συστηματικών αντιπηκτική αγωγή. Πρώιμη έναρξη της αιμοκάθαρσης σε παιδιά με οξεία νεφρική ανεπάρκεια ή σύνδρομο πολλαπλής οργανικής δυσλειτουργίας επιτρέπει την εκτέλεση πολύπλοκων εντατική φροντίδα για να διορθώσει γρήγορα το νερό και ανισορροπία ηλεκτρολυτών, μεταβολικές διαταραχές, για να εξασφαλιστεί κάθαρση των εξωγενών και ενδογενών τοξινών, διεξάγει επαρκή όγκο θεραπείας με έγχυση-μετάγγισης και διατροφική υποστήριξη.

Από πρακτική άποψη, αυτή η μέθοδος είναι απλή και προσιτή για όλους μονάδα εντατικής θεραπείας, δεν απαιτεί πολύπλοκες και δαπανηρές εξοπλισμό και μεγάλο χρονικό διάστημα το προσωπικό. Ωστόσο, για όλα τα πλεονεκτήματά της σε παιδιατρικούς ασθενείς, σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχει μια κατάσταση που απαιτεί πιο δυναμική διόρθωση των κατάφωρες παραβιάσεις του νερού, ηλεκτρολυτών και μεταβολική ισορροπία. Όταν υποογκαιμία απειλεί πνευμονικό οίδημα, υπερκαλιαιμία κριτική και γαλακτική οξέωση τυχόν τεχνικές δυσκολίες ή προβλήματα επαρκούς αγγειακής πρόσβασης, ή μια σειρά από άλλα σημαντικά μεθοδολογικά ζητήματα δεν μπορεί να περιορίζεται για χρήση σε παιδιά εξωσωματική τεχνικές αποτοξίνωσης.

Η μέθοδος της περιτοναϊκής αιμοκάθαρσης σε οξεία δηλητηρίαση

Εξοπλισμός	Φιστίλα με φουσκωτή μανσέτα, διάτρητο καθετήρα (σιλικόνη, καουτσούκ), δεξαμενές διάλυσης
Σύστημα αυτοκινητοδρόμων	Η κύρια σπονδυλική στήλη σχήματος Υ συνδέεται με δεξαμενή διηθήσεως που βρίσκεται πάνω από το επίπεδο σώματος του ασθενούς και η γραμμή εκροής συνδέεται με δοχείο συλλογής διηθήσεως που βρίσκεται κάτω από το επίπεδο σώματος του ασθενούς
Πρόσβαση στην κοιλιακή κοιλότητα	Κάτω μεσαία λαπαροτομή, εισαγωγή διάτρησης του καθετήρα
Όγκος διαλύματος διάλυσης	1700-2000 ml, με σταθερή τάση συγκράτησης υγρών στην κοιλιακή κοιλότητα - 850-900 ml
Θερμοκρασία του διαλύματος του διαλύτη	38 0-38 5 C. Με υπο-ή υπερθερμία, η θερμοκρασία του διαλύματος διαπίδυσης μπορεί να αυξηθεί ή να μειωθεί αντιστοίχως εντός 1-2 C
Συνιστώμενες λειτουργίες	Όταν είναι δυνατόν, τον έλεγχο του εργαστηρίου περιτοναϊκή κάθαρση διακόπτεται με την εξαφάνιση μιας τοξικής ουσίας από διαπήδησης απομακρύνεται από την κοιλιακή κοιλότητα. Σε περίπτωση απουσίας του εργαστηρίου ελέγχου περιτοναϊκής κάθαρσης διεξάγεται έως ότου ξεχωριστή κλινική σημάδια βελτίωσης του ασθενούς (στην περίπτωση της δηλητηρίασης από ψυχοτρόπων και υπνωτικά - την έναρξη της επιφάνειας λήθαργος) για δηλητηρίαση χλωριωμένων υδρογονανθράκων, και άλλα δηλητήρια IEF - όχι λιγότερο από 6-7 μετατοπίσεις, όπως στην περίπτωση δηλητηρίασης από ψυχοτρόπων υπνωτικά και ο αριθμός των μετατοπίσεων μπορεί να ρυθμιστεί για να υγρού διάλυσης 20-30 ρΗ για δηλητηρίαση φαινοθειαζίνες, IEF και οι ενώσεις των βαρέων μετάλλων και αρσενικού 7.1-7.2 - cl abokisly (προσθέτοντας 15-25 ml ενός διαλύματος 4% όξινου ανθρακικού νατρίου σε 800 ml υγρού αιμοκάθαρσης) για δηλητηρίαση noksironom 7,4-7,45 - ουδέτερο (25-50 ml ενός διαλύματος 4% όξινου ανθρακικού νατρίου), και σε περίπτωση δηλητηρίασης με βαρβιτουρικά και άλλα δηλητήρια 8,0-8,5 - αλκαλικό (150 ml διαλύματος 4% όξινου ανθρακικού νατρίου). Όταν δηλητηρίαση με βαρέα μέταλλα και αρσενικό σε κάθε υγρού διαπίδυσης βάρδια προστίθεται 1 ml ενός διαλύματος unitiola 5%, unitiol επίσης χορηγείται ενδοφλεβίως με ρυθμό διαλύματος 200-250 ml 5% σε μια μέρα. Προσανατολισμός υγρό διαπίδυσης στην κοιλιακή κοιλότητα με χλωριωμένους υδρογονάνθρακες και δηλητηρίασης με βαρέα μέταλλα και αρσενικό - 20 λεπτά, σε περίπτωση δηλητηρίασης IEF - 25 λεπτά, σε άλλες περιπτώσεις - 30 λεπτά
Ενδείξεις χρήσης	Εργαστήριο κρίσιμη συγκέντρωση σε δηλητήρια αιμοκάθαρση αίμα έχουν αξιοσημείωτη συγγένεια με τις πρωτεΐνες Κλινική αποτοξίνωση (exotoxic σοκ εκφράζεται αιμόλυση et αϊ.), Ανιλίνη δηλητηρίαση χλωριωμένοι υδρογονάνθρακες και άλλες λιποδιαλυτές ηπατοτρόπος δράση δηλητήριο
Αντενδείξεις	Εκτεταμένη διαδικασία συγκόλλησης στην κοιλιακή κοιλότητα. Φόβος της λοίμωξης στην κοιλιακή κοιλότητα. Η εγκυμοσύνη είναι περισσότερο από 15 εβδομάδες. Όγκοι που παραμορφώνουν την κοιλιακή κοιλότητα

Αντενδείξεις για περιτοναϊκή κάθαρση

Η διεξαγωγή της περιτοναϊκής κάθαρσης είναι αδύνατη μετά από εκτεταμένες κοιλιακές επεμβάσεις, με διαφραγματική κήλη ή με βουβωνική κήλη κ.λπ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Επιπλοκές της περιτοναϊκής κάθαρσης

Η πιο τρομερή επιπλοκή της περιτοναϊκής κάθαρσης είναι η περιτονίτιδα. Πράγματι, μέχρι τα μέσα του περασμένου αιώνα, αυτή η επιπλοκή περιόρισε σημαντικά τη χρήση της μεθόδου στην κλινική πρακτική. Εν τω μεταξύ, οι 70-ες του περασμένου αιώνα με την εισαγωγή των μαλακών καθετήρες σιλικόνης, εμπορική, εργοστάσιο-παρασκευασμένο διάλυμα διαπίδυσης, τροποποίηση της γραμμής συνδέσεων κλειδαριές αιμοκάθαρση και σε πλήρη συμμόρφωση με άσηπτη τεχνική και οι κανόνες της διαδικασίας της απειλής της περιτονίτιδας μειώθηκαν σημαντικά.

Επιπλέον, υπάρχει ο κίνδυνος της hypoproteinemia, δεδομένου ότι αποδείχθηκε δυνατή απώλεια πρωτεΐνης κατά τη διάρκεια της περιτοναϊκής κάθαρσης (έως 4 g / ημέρα), και υπεργλυκαιμία λόγω της vysokoosmolyarnyh χρήση (λόγω της υψηλής συγκέντρωσης της γλυκόζης) υγρού διάλυσης.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]