Περιτοναϊκή κάθαρση

Η περιτοναϊκή κάθαρση είναι μια ασφαλής και σχετικά φθηνή μέθοδος θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Η πρώτη προσπάθεια αντικατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με αυτή τη μέθοδο σε ασθενή με οξεία νεφρική ανεπάρκεια έγινε από τον Ganter το 1923. Η κοιλιακή κοιλότητα δημιουργείται από την ίδια τη φύση ως εφεδρικό όργανο αποτοξίνωσης. Το περιτόναιο εδώ χρησιμεύει ως ημιπερατή μεμβράνη κάθαρσης, η περιοχή της οποίας αντιστοιχεί στην επιφάνεια του σώματος του ασθενούς και η ροή αίματος - στη νεφρική ροή αίματος (1200 ml/min). Η κάθαρση ουσιών χαμηλού μοριακού βάρους στην περιτοναϊκή κάθαρση είναι σημαντικά χαμηλότερη από ό,τι στην αιμοκάθαρση. Εν τω μεταξύ, η διαδικασία της περιτοναϊκής κάθαρσης είναι συνεχής (όλο το εικοσιτετράωρο) και επομένως η συνολική κάθαρση μπορεί να είναι υψηλότερη από ό,τι στη διαλείπουσα αιμοκάθαρση.

Γενικά χαρακτηριστικά

Η διαδικασία της περιτοναϊκής κάθαρσης προχωρά σύμφωνα με τις ίδιες αρχές όπως η κάθαρση μέσω μιας τεχνητής ημιπερατής μεμβράνης χρησιμοποιώντας τη συσκευή "τεχνητού νεφρού". Στην περίπτωση αυτή, το περιτόναιο λειτουργεί ως φυσική μεμβράνη. Ταυτόχρονα, τα ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του περιτοναίου καθορίζουν μια σειρά από θεμελιώδεις διαφορές στις δυνατότητες της περιτοναϊκής κάθαρσης από την αιμοκάθαρση:

• Η παρουσία μεσεντερίων αγγείων στο περιτόναιο, τα οποία παροχετεύουν αίμα από τα έντερα στο πυλαίο σύστημα του ήπατος, αυξάνει την αποτελεσματικότητα της αιμοκάθαρσης σε περιπτώσεις δηλητηρίασης από το στόμα με ηπατοτρόπα φάρμακα.
• Η παρουσία μεγάλης ποσότητας λιπώδους ιστού στην κοιλιακή κοιλότητα δημιουργεί συνθήκες για αποτελεσματική διαπίδυση λιποτροπικών τοξικών ουσιών που συγκεντρώνονται γρήγορα σε αποθήκες λίπους (χλωριωμένοι υδρογονάνθρακες κ.λπ.) λόγω της άμεσης έκπλυσής τους με υγρό διαπίδυσης.
• Η παρουσία των λεγόμενων καταπακτών σε ορισμένα σημεία του περιτοναίου παρέχει τη δυνατότητα αιμοκάθαρσης όχι μόνο κρυσταλλοειδών, αλλά και μεγάλων μοριακών πρωτεϊνών, δημιουργώντας έτσι συνθήκες για την αποτελεσματική αιμοκάθαρση τοξικών ουσιών που συνδέονται γρήγορα και σταθερά με τις πρωτεΐνες του πλάσματος.

Η μείωση της αρτηριακής πίεσης και η συνοδευτική οξέωση οδηγούν σε αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών τοιχωμάτων, η οποία υπό αυτές τις συνθήκες καθιστά δυνατή τη διατήρηση της διαδικασίας αιμοκάθαρσης σε επαρκές επίπεδο.

Η στοχευμένη αλλαγή των φυσικοχημικών ιδιοτήτων των διαλυμάτων αιμοκάθαρσης, επιπλέον, επιτρέπει την αύξηση της αποτελεσματικότητας της περιτοναϊκής κάθαρσης, λαμβάνοντας υπόψη παρόμοια χαρακτηριστικά των τοξικών ουσιών. Τα αλκαλικά διαλύματα αιμοκάθαρσης είναι πιο αποτελεσματικά σε περίπτωση δηλητηρίασης με ασθενώς όξινα φάρμακα (βαρβιτουρικά, σαλικυλικά κ.λπ.), ενώ τα όξινα σε περίπτωση δηλητηρίασης με δηλητήρια με ιδιότητες ασθενών βάσεων (χλωροπρομαζίνη κ.λπ.), ως αποτέλεσμα του οποίου συμβαίνει ιονισμός της τοξικής ουσίας, εμποδίζοντας την επαναπορρόφησή της από το διάλυμα αιμοκάθαρσης στο αίμα, τα ουδέτερα διαλύματα αιμοκάθαρσης είναι τα πιο κατάλληλα για την απομάκρυνση δηλητηρίων με ουδέτερες ιδιότητες (FOI κ.λπ.). Εξετάζεται η πιθανότητα χρήσης λιπιδικής περιτοναϊκής κάθαρσης σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με λιποδιαλυτά φάρμακα (διχλωροαιθάνιο) και η προσθήκη πρωτεΐνης (λευκωματίνη) στο υγρό του διαλύματος μπορεί να αυξήσει την απέκκριση φαρμάκων που έχουν έντονη ικανότητα σύνδεσης με πρωτεΐνες (βαρβιτουρικά βραχείας δράσης κ.λπ.), η οποία εξαρτάται από την προσρόφηση της τοξικής ουσίας στην επιφάνεια της λευκωματίνης, η οποία επιτρέπει τη διατήρηση μιας σημαντικής κλίσης συγκέντρωσης της ουσίας μεταξύ του πλάσματος αίματος και του διαλύματος του διαλύματος μέχρι να κορεστεί πλήρως η επιφάνεια του προσροφητικού.

Σε οξεία εξωγενή δηλητηρίαση, συνιστάται η κλασματική μέθοδος περιτοναϊκής κάθαρσης, η οποία επιτρέπει υψηλή ένταση απομάκρυνσης τοξικών ουσιών και ταυτόχρονα διασφαλίζει τον συνεχή έλεγχο του όγκου του εισαγόμενου και αφαιρούμενου υγρού κάθαρσης και την πληρέστερη επαφή του με το περιτόναιο. Επιπλέον, η κλασματική μέθοδος αποτρέπει αποτελεσματικότερα επιπλοκές της περιτοναϊκής κάθαρσης, όπως η λοίμωξη της κοιλιακής κοιλότητας, οι μεγάλες απώλειες πρωτεϊνών και ορισμένες άλλες.

Η κλασματική μέθοδος περιλαμβάνει τη ραφή ενός ειδικού συριγγίου με φουσκωτό περικάρπιο στην κοιλιακή κοιλότητα χρησιμοποιώντας μια κάτω μέση λαπαροτομία και την εισαγωγή ενός διάτρητου καθετήρα μέσω του συριγγίου μεταξύ των περιτοναϊκών στρωμάτων, μέσω του οποίου το διάλυμα διαπίδυσης κινείται και προς τις δύο κατευθύνσεις. Δεδομένου ότι η ποσότητα του διαλύματος διαπίδυσης που μπορεί να εγχυθεί στην κοιλιακή κοιλότητα ταυτόχρονα είναι περιορισμένη (εντός 2 λίτρων), η ένταση της περιτοναϊκής κάθαρσης διατηρείται με την τακτική αλλαγή του διαλύματος διαπίδυσης σε ορισμένα χρονικά διαστήματα (έκθεση). Λόγω αυτού του μεθοδολογικού χαρακτηριστικού της περιτοναϊκής κάθαρσης, μια άλλη προσέγγιση για την αύξηση της αποτελεσματικότητάς της είναι η σωστή επιλογή έκθεσης. Σε αυτήν την περίπτωση, η έκθεση πρέπει να είναι τέτοια ώστε να διασφαλίζει τη μέγιστη δυνατή συσσώρευση της τοξικής ουσίας στο υγρό του διαλύματος διαπίδυσης. Η αύξηση της έκθεσης πέραν της βέλτιστης περιόδου οδηγεί σε απορρόφηση ή αντίστροφη μετάβαση της τοξικής ουσίας στο αίμα, η οποία μειώνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της επέμβασης.

Σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε μεθόδου υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας εξαρτάται από τον ρυθμό υπερδιήθησης. Στην περιτοναϊκή κάθαρση, η τιμή του επηρεάζεται από τη διαπερατότητα του περιτοναίου, την ωσμωτικότητα και τον χρόνο έκθεσης του διαλύματος, καθώς και από την κατάσταση της αιμοδυναμικής. Όταν χρησιμοποιούνται διαλύματα με θεωρητική ωσμωτικότητα έως 307 mOsm/l, ο ρυθμός υπερδιήθησης δεν υπερβαίνει τα 0,02 ml/kg x min). Η χρήση διαλυμάτων υψηλής ωσμωτικότητας (έως 511 mOsm/l) καθιστά δυνατή την αύξησή του στα 0,06 ml/kg x min). Η αρχή της μεθόδου περιτοναϊκής κάθαρσης βασίζεται στη μεταφορά μάζας με διάχυση του υγρού και των ουσιών που διαλύονται σε αυτό από την αγγειακή κοίτη και τους περιβάλλοντες ιστούς στο διάλυμα μέσω μιας ημιπερατής μεμβράνης - του περιτοναίου. Ο ρυθμός μεταφοράς με διάχυση εξαρτάται από την κλίση συγκέντρωσης μεταξύ του αίματος και του διαλύματος, το μοριακό βάρος των ουσιών και την αντίσταση του περιτοναίου. Φυσικά, όσο υψηλότερη είναι η κλίση συγκέντρωσης, τόσο υψηλότερος είναι ο ρυθμός περιτοναϊκής μεταφοράς, επομένως οι συχνές αλλαγές του διαλύματος αιμοκάθαρσης στην περιτοναϊκή κοιλότητα μπορούν να διατηρήσουν υψηλό επίπεδο μεταφοράς μάζας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.

Ο ρυθμός υπερδιήθησης στην περιτοναϊκή κάθαρση εξαρτάται από την κατάσταση της αιμοδυναμικής και την επιλεγμένη θεραπεία για την κυκλοφορική ανεπάρκεια. Θεωρητικά, η ροή του αίματος στα περιτοναϊκά αγγεία διατηρείται σε ικανοποιητικό επίπεδο ακόμη και με πτώση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης. Ωστόσο, οι σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές, η συγκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος, η έγχυση σημαντικών δόσεων καρδιοτονωτικών και αγγειοσυσπαστικών επηρεάζουν αρνητικά την περιτοναϊκή ροή αίματος και τον ρυθμό μεταφοράς μάζας. Γι' αυτό, παρά το γεγονός ότι η περιτοναϊκή κάθαρση μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με ασταθή αιμοδυναμική, ο βαθμός αποτελεσματικότητας της διαδικασίας σε ασθενείς αυτής της κατηγορίας, φυσικά, μειώνεται.

Πολλές κλινικές σε όλο τον κόσμο προτιμούν την «οξεία» περιτοναϊκή κάθαρση ως θεραπεία υποκατάστασης νεφρού σε νεογνά και βρέφη, δεδομένων των ελάχιστων ανεπιθύμητων ενεργειών αυτής της μεθόδου στις αιμοδυναμικές παραμέτρους, της έλλειψης ανάγκης για αγγειακή πρόσβαση και της χρήσης συστηματικής αντιπηκτικής αγωγής. Η έγκαιρη έναρξη της αιμοκάθαρσης σε παιδιά με οξεία νεφρική ανεπάρκεια ή σύνδρομο πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας επιτρέπει την ταχεία διόρθωση της ανισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών, των μεταβολικών διαταραχών, την κάθαρση εξωγενών και ενδογενών τοξινών, επαρκή όγκο θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης και διατροφική υποστήριξη κατά τη διάρκεια σύνθετης εντατικής θεραπείας.

Από πρακτική άποψη, αυτή η μέθοδος είναι απλή και προσβάσιμη σε οποιαδήποτε μονάδα εντατικής θεραπείας, δεν απαιτεί πολύπλοκο και ακριβό εξοπλισμό και υψηλό κόστος εργασίας προσωπικού. Ωστόσο, παρά όλα τα πλεονεκτήματά της στην παιδιατρική πρακτική, σε ορισμένες περιπτώσεις προκύπτει μια κατάσταση που απαιτεί πιο δυναμική διόρθωση των σοβαρών διαταραχών της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών και μεταβολικών ισοζυγίων. Στην υπερογκαιμία, το απειλητικό πνευμονικό οίδημα, την κρίσιμη υπερκαλιαιμία και τη γαλακτική οξέωση, ούτε οι τεχνικές δυσκολίες, ούτε τα προβλήματα επαρκούς αγγειακής πρόσβασης, ούτε μια σειρά από άλλα σημαντικά μεθοδολογικά ζητήματα μπορούν να αποτελέσουν περιορισμό για τη χρήση μεθόδων εξωσωματικής αποτοξίνωσης σε παιδιά.

Τεχνική περιτοναϊκής κάθαρσης για οξεία δηλητηρίαση

Εξοπλισμός	Συρίγγιο με φουσκωτό cuff, διάτρητος καθετήρας (σιλικόνης, καουτσούκ), δοχεία για διάλυμα αιμοκάθαρσης
Σύστημα αυτοκινητοδρόμων	Η γραμμή εισόδου σε σχήμα Υ συνδέεται με ένα δοχείο συλλογής διαλύματος που βρίσκεται πάνω από το επίπεδο του σώματος του ασθενούς και η γραμμή εξόδου συνδέεται με ένα δοχείο συλλογής διαλύματος που βρίσκεται κάτω από το επίπεδο του σώματος του ασθενούς.
Πρόσβαση στην κοιλιακή κοιλότητα	Λαπαροτομία κάτω μέσης γραμμής, εισαγωγή καθετήρα με παρακέντηση
Όγκος διαλύματος αιμοκάθαρσης	1700-2000 ml, με επίμονη τάση κατακράτησης υγρών στην κοιλιακή κοιλότητα - 850-900 ml
Θερμοκρασία διαλύματος αιμοκάθαρσης	38 0-38 5 C. Σε περίπτωση υπο- ή υπερθερμίας, η θερμοκρασία του διαλύματος αιμοκάθαρσης μπορεί να αυξηθεί ή να μειωθεί ανάλογα εντός 1-2 C.
Προτεινόμενες λειτουργίες	Εάν είναι δυνατή η εργαστηριακή παρακολούθηση, η περιτοναϊκή κάθαρση διακόπτεται όταν η τοξική ουσία εξαφανιστεί από το διάλυμα διάλυσης που αφαιρείται από την κοιλιακή κοιλότητα. Ελλείψει εργαστηριακής παρακολούθησης, η περιτοναϊκή κάθαρση πραγματοποιείται μέχρι να εμφανιστούν σαφή κλινικά σημάδια βελτίωσης της κατάστασης του ασθενούς (σε περίπτωση δηλητηρίασης με ψυχοτρόπα και υπνωτικά φάρμακα - η εμφάνιση επιφανειακής νάρκωσης), σε περίπτωση δηλητηρίασης με χλωριωμένους υδρογονάνθρακες, FOI και άλλα δηλητήρια - τουλάχιστον 6-7 βάρδιες και σε περίπτωση δηλητηρίασης με ψυχοτρόπα και υπνωτικά φάρμακα, ο αριθμός των βάρδιων μπορεί να φτάσει στο pH 20-30 του υγρού αιμοκάθαρσης σε περίπτωση δηλητηρίασης με φαινοθειαζίνες, FOI και ενώσεις βαρέων μετάλλων και αρσενικού 7,1-7,2 - ελαφρώς όξινο (προσθήκη 15-25 ml διαλύματος όξινου ανθρακικού νατρίου 4% σε 800 ml υγρού αιμοκάθαρσης), σε περίπτωση δηλητηρίασης με noxiron 7,4-7,45 - ουδέτερο (25-50 ml διαλύματος όξινου ανθρακικού νατρίου 4%) και σε περίπτωση δηλητηρίασης με βαρβιτουρικά και άλλα δηλητήρια 8,0-8,5 - αλκαλικό (150 ml διαλύματος όξινου ανθρακικού νατρίου 4%). Σε περίπτωση δηλητηρίασης με ενώσεις βαρέων μετάλλων και αρσενικό, προστίθεται 1 ml διαλύματος unithiol 5% σε κάθε αλλαγή υγρού αιμοκάθαρσης, η unithiol χορηγείται επίσης ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση με ρυθμό 200-250 ml διαλύματος 5% την ημέρα. Η έκθεση του υγρού αιμοκάθαρσης στην κοιλιακή κοιλότητα σε περίπτωση δηλητηρίασης με χλωριωμένους υδρογονάνθρακες και ενώσεις βαρέων μετάλλων και αρσενικό είναι 20 λεπτά, σε περίπτωση δηλητηρίασης με FOI - 25 λεπτά, σε άλλες περιπτώσεις - 30 λεπτά.
Ενδείξεις χρήσης	Εργαστηριακές κρίσιμες συγκεντρώσεις στο αίμα δηλητηρίων που μπορούν να απομακρυνθούν με έντονη συγγένεια για τις πρωτεΐνες. Κλινική αποτοξίνωση (εξωτοξικό σοκ, έντονη αιμόλυση κ.λπ.), δηλητηρίαση με χλωριωμένους υδρογονάνθρακες, ανιλίνη και άλλα λιποδιαλυτά δηλητήρια με ηπατοτροπική δράση.
Αντενδείξεις	Εκτεταμένες συμφύσεις στην κοιλιακή κοιλότητα. Εστίες λοίμωξης στην κοιλιακή κοιλότητα. Εγκυμοσύνη άνω των 15 εβδομάδων. Όγκοι που παραμορφώνουν την κοιλιακή κοιλότητα.

Αντενδείξεις για περιτοναϊκή κάθαρση

Η περιτοναϊκή κάθαρση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από εκτεταμένες επεμβάσεις στην κοιλιά, παρουσία διαφραγματοκήλης ή βουβωνοκήλης κ.λπ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Επιπλοκές της περιτοναϊκής κάθαρσης

Η πιο σοβαρή επιπλοκή της περιτοναϊκής κάθαρσης είναι η περιτονίτιδα. Πράγματι, μέχρι τα μέσα του περασμένου αιώνα, αυτή η επιπλοκή περιόριζε εξαιρετικά τη χρήση της μεθόδου στην κλινική πράξη. Ωστόσο, από τη δεκαετία του 1970, με την εισαγωγή μαλακών καθετήρων σιλικόνης, εμπορικών, εργοστασιακών διαλυμάτων αιμοκάθαρσης, την τροποποίηση των κλειδαριών σύνδεσης της γραμμής αιμοκάθαρσης και την πλήρη συμμόρφωση με την ασηψία και τους κανόνες της διαδικασίας, ο κίνδυνος περιτονίτιδας έχει μειωθεί σημαντικά.

Επιπλέον, υπάρχει κίνδυνος υποπρωτεϊναιμίας, καθώς έχει αποδειχθεί η πιθανότητα απώλειας πρωτεΐνης κατά την περιτοναϊκή κάθαρση (έως 4 g/ημέρα), και υπεργλυκαιμίας λόγω της χρήσης διαλυμάτων αιμοκάθαρσης υψηλής οσμωτικής πίεσης (λόγω της υψηλής συγκέντρωσης γλυκόζης).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]