Παράλυση των μυών του προσώπου

Το σύμπτωμα Bell είναι παθογνωμονικό για τον παραλυτικό λαγόφθαλμο: όταν ο ασθενής προσπαθεί να κλείσει τα μάτια, τα βλέφαρα στην πάσχουσα πλευρά δεν κλείνουν και μέσω της ανοιχτής σχισμής του ματιού είναι ορατό ότι ο βολβός του ματιού έχει μετατοπιστεί προς τα πάνω. Μόνο ο σκληρός χιτώνας παραμένει ορατός. Αυτό το σύνδρομο είναι φυσιολογικό, αλλά σε υγιείς ανθρώπους δεν είναι ορατό λόγω του πλήρους κλεισίματος των βλεφάρων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι προκαλεί παράλυση των μυών του προσώπου;

Οι αιτίες της επίμονης παράλυσης των μυών του προσώπου μπορεί να είναι: νευρίτιδα μη ειδικής και ειδικής προέλευσης· βλάβη στη βάση του κρανίου λόγω τυχαίων τραυματισμών· φλεγμονώδεις ασθένειες του μέσου ωτός, βλάβη στο έξω αυτί και στις γνάθους· χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή της παρεγκεφαλιδικής γωνίας, στο μέσο και έσω ους, στην παρωτίδα (κυρίως σε σχέση με νεοπλάσματα)· παράλυση Bell και συγγενής παράλυση.

Συμπτώματα παράλυσης των μυών του προσώπου

Τα συμπτώματα της παράλυσης των μυών του προσώπου ποικίλλουν λόγω των ποικίλων βαθμών διαταραχών αγωγιμότητας των κλάδων του προσωπικού νεύρου. Όσο περισσότεροι κλάδοι εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία, τόσο πιο σοβαρή είναι η κλινική εικόνα. Ωστόσο, σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, τα κύρια παράπονα των ασθενών σχετίζονται με την παρουσία ασυμμετρίας του προσώπου και δακρύρροιας.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, συνοδεύονται από παράπονα για δυσκολία στην κατανάλωση τροφής, η οποία κολλάει στον προθάλαμο του στόματος και δεν εισέρχεται στην στοματική κοιλότητα χωρίς να πιέζεται με το δάχτυλο.

Μερικοί ασθενείς παραπονιούνται για δυσκολία στην προφορά ορισμένων ήχων, ειδικά των χειλιών, λόγω της αδυναμίας συγκράτησης αέρα στο στόμα και δημιουργίας ρεύματος αέρα με την απαιτούμενη πίεση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, εμφανίζεται γωνιώδης χειλίτιδα στην προσβεβλημένη πλευρά. Είναι επίσης πιθανές δευτερογενείς παραμορφώσεις των γνάθων, της μύτης και του αυτιού.

Αντικειμενικά, παρατηρείται μια περισσότερο ή λιγότερο έντονη αμιμία του προσβεβλημένου μισού του προσώπου. Με ολική βλάβη σε όλους τους κλάδους του προσωπικού νεύρου, η γωνία του στόματος χαμηλώνεται, η ρινοχειλική πτυχή λειαίνεται, το μάγουλο παχαίνει, χαλαρώνει και γίνεται ζελατινώδες, το κάτω βλέφαρο και το φρύδι χαμηλώνονται, οι οριζόντιες πτυχές του μετώπου λειαίνονται (στην προσβεβλημένη πλευρά), η πτέρυγα της μύτης μετατοπίζεται ελαφρώς προς τα κάτω, το ρουθούνι ισιώνει, η άκρη της μύτης μετατοπίζεται στην υγιή πλευρά.

Σε περιπτώσεις όπου η παράλυση των μυών του προσώπου εμφανίζεται στην παιδική ηλικία, στην ενήλικη ζωή, μπορεί να παρατηρηθούν παραμορφώσεις των δοντιών και της γνάθου με τη μορφή μονομερούς προγονίας (λατερογναθία), σε συνδυασμό με ανοιχτό δάγκωμα. Αυτό εξηγείται από την ανομοιόμορφη πίεση των μάγουλων και των χειλιών των παραλυμένων και υγιών μισών του προσώπου στις αναπτυσσόμενες και αναπτυσσόμενες γνάθους. Επιπλέον, η διαδικασία μάσησης πραγματοποιείται κυρίως εις βάρος της υγιούς πλευράς, με αποτέλεσμα να συμβαίνει εδώ πιο εντατική ανάπτυξη της κάτω γνάθου και η πλευρική της μετατόπιση.

Η βλεφαρική σχισμή στην πλευρά της παράλυσης ανοίγει ακόμη και σε ηρεμία, καθώς το κάτω βλέφαρο είναι χαμηλωμένο και αφήνει μια φαρδιά λωρίδα σκληρού χιτώνα εκτεθειμένη κάτω από τον κερατοειδή. Μερικές φορές το βλέφαρο είναι απότομα ανεστραμμένο και το δέρμα του λεπταίνει στο πάχος ενός χαρτομάντιλου, γεγονός που εξηγείται από ατροφία και δυσλειτουργία του σφιγκτήρα μυός του ματιού και τροφικές διαταραχές στην περιοχή του κάτω βλεφάρου.

Η ελεύθερη άκρη του άνω βλεφάρου μερικές φορές δεν έχει το συνηθισμένο τοξοειδές σχήμα, αλλά ένα τοξωτό σχήμα ως αποτέλεσμα της έλξης του άθικτου μυός που ανυψώνει το άνω βλέφαρο, νευρώνεται από το οφθαλμοκινητικό νεύρο και συνδέεται με το μεσαίο τρίτο του άνω βλεφάρου. Για τον ίδιο λόγο, το πάχος του άνω βλεφάρου δεν αλλάζει.

Το φρύδι στην πλευρά της παράλυσης είναι χαμηλωμένο, γεγονός που δίνει στον ασθενή μια σκυθρωπή και αποξενωμένη εμφάνιση και περιορίζει το άνω οπτικό πεδίο.

Σε περίπτωση παράλυσης των μυών του προσώπου, διακρίνονται τρεις παραλλαγές του συμπτώματος του Bell:

• το μάτι αποκλίνει προς τα πάνω και ελαφρώς προς τα έξω (το πιο συνηθισμένο).
• το μάτι αποκλίνει προς τα πάνω και σημαντικά προς τα έξω.
• Ο βολβός του ματιού αποκλίνει με έναν από τους ακόλουθους τρόπους - προς τα πάνω και προς τα μέσα· μόνο προς τα μέσα· μόνο προς τα έξω· προς τα πάνω και στη συνέχεια ταλαντώνεται σαν εκκρεμές· πολύ αργά προς τα έξω ή προς τα μέσα.

Οι περιγραφόμενες ποικιλίες του συμπτώματος του Bell είναι σημαντικές κατά την επιλογή της μεθόδου σκληροβλεφαρορραφίας σύμφωνα με τον ME Yagizarov.

Στην υγιή πλευρά του προσώπου, ο τόνος των μυών του προσώπου είναι συνήθως κάπως αυξημένος. Ως αποτέλεσμα, όταν χαμογελάμε, γελάμε και τρώμε, το πρόσωπο παραμορφώνεται σε μεγάλο βαθμό λόγω της αύξησης του βαθμού παραμόρφωσής του προς την υγιή πλευρά. Αυτό αφήνει ένα βαρύ αποτύπωμα στην ψυχοσυναισθηματική κατάσταση των ασθενών, οι οποίοι προσπαθούν να χαμογελούν και να γελούν όσο το δυνατόν λιγότερο, και αν γελάσουν, καλύπτουν ντροπαλά το πρόσωπό τους με την παλάμη τους ή γυρίζουν το πρόσωπό τους αλλού, ώστε ο συνομιλητής να μην βλέπει την άρρωστη πλευρά του προσώπου.

Η σοβαρότητα της αντικειμενικής τοπικής και γενικής κατάστασης (ιδιαίτερα της ψυχικής) στην παράλυση των μυών του προσώπου καθορίζεται από τη διάρκεια της νόσου, την παρουσία επιπρόσθετων επιβαρυντικών παραμορφώσεων από τη μύτη, τις γνάθους, τα αυτιά, καθώς και από ατροφικά και παραλυτικά φαινόμενα στους μασητήρες μύες που νευρώνονται από την κινητική ρίζα του τριδύμου νεύρου.

Διάγνωση παράλυσης των μυών του προσώπου

Για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα των διαταραχών συμμετρίας του προσώπου σε σχέση με τις επεμβάσεις στην παρωτιδική περιοχή, οι AA Timofeev και IB Kindras (1996) εισήγαγαν την έννοια του συντελεστή ασυμμετρίας (K) - "η αναλογία του μεγέθους της μετατόπισης του κέντρου του μήκους της γραμμής του στόματος προς το μήκος της γραμμής του στόματος σε κατάσταση τάσης κατά την απογύμνωση των δοντιών".

Η ηλεκτρομυογραφία και οι κλασικές ηλεκτροδιαγνωστικές μέθοδοι έχουν διαπιστώσει ότι η πλειονότητα των ασθενών έχουν μια έντονα έντονη ασυμμετρία στην ηλεκτρική δραστηριότητα της νευρομυϊκής συσκευής: πλήρη βιοηλεκτρική σιωπή στην πάσχουσα πλευρά και υπερηλεκτρική δραστηριότητα στην υγιή πλευρά. Η γαλβανική διεγερσιμότητα των μυών στην πάσχουσα πλευρά είτε δεν προσδιορίζεται καθόλου είτε μειώνεται στα 60-75-90 mV (με φυσιολογικό 30-40). Η χροναξία των υπό μελέτη μυών στην πάσχουσα πλευρά μειώνεται επίσης κατά 2-3 φορές.

[ 4 ]

Θεραπεία της παράλυσης των μυών του προσώπου

Οι χειρουργικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της παράλυσης των μυών του προσώπου μπορούν να χωριστούν σε 3 ομάδες:

• I - λειτουργίες που διορθώνουν στατικά ή κινητικά την ασυμμετρία του προσώπου.
• II - επεμβάσεις που, σε κάποιο βαθμό, αποκαθιστούν τη συσταλτική λειτουργία της παραλυμένης πλευράς του προσώπου.
• III - επεμβάσεις στην παραμορφωμένη κάτω γνάθο (εξάλειψη μονομερών προγόνων).

Η πρώτη ομάδα (διορθωτικών) λειτουργιών περιλαμβάνει τις ακόλουθες.

1. Διάφορες μέθοδοι στατικής ανάρτησης ή έλξης προς τα πάνω μέχρι το ζυγωματικό τόξο του εφηβικού και ανάμειξης στην αντίθετη κατεύθυνση της γωνίας του στόματος (με την περιτονία του μηρού, χάλκινο σύρμα, χοντρά μεταξωτά νήματα εμποτισμένα με χλωριούχο σίδηρο, πολλαπλά μεταξωτά νήματα, νήμα πολυαμιδίου ή ταινία πλέγματος lavsan, κ.λπ.).
2. Κινητική εναιώρηση των ιστών που κρέμονται από τη γωνία του στόματος προς την κορωνοειδή απόφυση, για παράδειγμα, με νήματα lavsan.
3. Τοπική πλαστική χειρουργική με τη μορφή εκτομής του υπερβολικά τεντωμένου και χαλαρού δέρματος του προσώπου, στένωση της διευρυμένης σχισμής του ματιού, σκληροβλεφαρορραφία χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Yagizarov, μετακίνηση της πεσμένης γωνίας του στόματος προς τα πάνω, κ.λπ.
4. Οι διορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις στην υγιή πλευρά στοχεύουν στην αποδυνάμωση της λειτουργίας των υγιών μυών του προσώπου. Αυτό επιτυγχάνεται με την κοπή των κλάδων του προσωπικού νεύρου στην υγιή πλευρά ή με την απενεργοποίηση της λειτουργίας μεμονωμένων μυών του προσώπου στην υγιή πλευρά (κόβοντάς τους με επακόλουθη εκτομή ενός τμήματος του κοιλιακού μυός).

Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει τις ακόλουθες λειτουργίες.

1. Πλαστική μυϊκή χειρουργική επέμβαση στην παράλυτη πλευρά:
   • κόβοντας ένα πτερύγιο σε ένα πόδι από τον μασητήρα μυ και στερεώνοντάς το στην παραλυμένη γωνία του στόματος (σύμφωνα με τον PV Naumov).
   • μυϊκή «νευρώτωση» με συρραφή πτερυγίων από τον πραγματικό μασητήρα μυ με διάφορους παραλυμένους μύες του προσώπου.
   • μυϊκή «νευρωσίωση», συμπληρωμένη με σύσφιξη της γωνίας του στόματος με μια λωρίδα μηριαίας περιτονίας.
   • μυοπλαστική σύμφωνα με τη μέθοδο του MV Mukhin.
   • μυοπλαστική και βλεφαροπλαστική σύμφωνα με τη μέθοδο του MV Mukhin - B. Ya. Bulatovskaya.
   • μονοβάθμια μυοεξφυτοδερμοπλαστική σύμφωνα με τη μέθοδο του MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky.
2. Μεταμόσχευση του υπογλώσσιου νεύρου στους μύες του προσώπου.
3. Χειρουργικές επεμβάσεις προσωπικού νεύρου: αποσυμπίεση, νευρόλυση (απελευθέρωση του νεύρου από ουλές), μεταμόσχευση ελεύθερου νεύρου.
4. Συρραφή του κεντρικού τμήματος του προσωπικού νεύρου με το υπογλώσσιο, το βοηθητικό ή το φρενικό νεύρο.

Το θεραπευτικό πλάνο για την τρίτη ομάδα επεμβάσεων καταρτίζεται με βάση το εάν υπάρχουν παραμορφώσεις της γνάθου. Αν και οι πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις των οστών ανήκουν στην τρίτη ομάδα, η διόρθωση της κάτω γνάθου, εάν είναι απαραίτητο, θα πρέπει να γίνει πρώτα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η φύση και ο βαθμός της οστικής παραμόρφωσης.

Εάν η λατερογναθία συνδυάζεται με ανοιχτό δάγκωμα, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί αμφοτερόπλευρη οστεοτομία με τη μορφή εκτομής σφηνοειδών θραυσμάτων του σώματος της κάτω γνάθου.

Σε μεμονωμένη (χωρίς ανοιχτό δήγμα) λατερογένεση, ενδείκνυται γραμμική οστεοτομία στη βάση της συνήθως επιμήκους αρθρικής απόφυσης στην υγιή πλευρά. Η οστεοτομία συνδυάζεται με εκτομή ενός μικρού οστικού θραύσματος του κλάδου της γνάθου. 2,5-3 μήνες μετά την οστεοπλαστική χειρουργική επέμβαση, εξαλείφεται η παραμόρφωση των μαλακών ιστών στην περιοχή της γωνίας του στόματος, του μάγουλου και των βλεφάρων. Τέλος, πραγματοποιούνται επεμβάσεις στο μέτωπο.

Myoexplantodermatoplasty κατά MV Mukhin - Yu. Ι. Βερνάντσκι

Εάν διατηρηθεί η λειτουργική ικανότητα των μασητικών μυών, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες διορθωτικές τεχνικές: μυϊκή πλαστική χειρουργική (δυναμική ανάρτηση σύμφωνα με τον MV Mukhin) σε συνδυασμό με εκφυτοπλαστική - στατική ανάρτηση στο ζυγωματικό οστό (σύμφωνα με τον Yu. I. Vernadsky) ή κινητική ανάρτηση στην κορωνοειδή απόφυση (σύμφωνα με τον ME Yagizarov).

Ταυτόχρονα, πραγματοποιείται εκτομή της περίσσειας δέρματος και υποδόριου ιστού στις κροταφικές και παρωτιδικές περιοχές, καθώς και στην περιοχή της ρινοχειλικής πτυχής (δερματοπλαστική από τον Yu. I. Vernadsky ή τον ME Yagizarov).

Η μυοεξφυτοδερματοπλαστική σύμφωνα με τον MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky είναι μια μονοσταδιακή επέμβαση που συνδυάζει όλα τα προαναφερθέντα διορθωτικά στοιχεία.

Χειρουργική τεχνική. Στην περιοχή της ρινοχειλικής πτυχής της πάσχουσας πλευράς, γίνεται μια γραμμική τομή του δέρματος και του υποδόριου ιστού μήκους 3-4 cm. Εάν οι ιστοί της πάσχουσας πλευράς του προσώπου είναι πολύ τεντωμένοι, γίνονται δύο τομές, που συγκλίνουν στα άκρα και απέχουν μεταξύ τους στη μέση κατά 1-1,5 cm. Μεταξύ των τομών, το δέρμα και ο υποδόριος ιστός εκτέμνονται και ο σφιγκτήρας του στόματος στην περιοχή της γωνίας του εκτίθεται μέσω του τραύματος.

Στα παραλυμένα μισά του άνω και κάτω χείλους, το δέρμα τρυπιέται οριζόντια με την άκρη ενός νυστεριού σε 3-4 σημεία. Τα διαστήματα μεταξύ των τρυπήσεων είναι 1,5 cm. Μέσω αυτών των τρυπήσεων, το χείλος ράβεται οριζόντια αρκετές φορές με νήμα πολυαμιδίου (d=0,5 mm), τα άκρα του οποίου συγκρατούνται στο τραύμα στην περιοχή της ρινοχειλικής πτυχής. Στη συνέχεια, εφαρμόζεται μία βελονιά στα τραύματα τρυπήματος με λεπτό νήμα πολυαμιδίου (d=0,15 mm).

Στην παρωτίδα, την κροταφική περιοχή και πίσω από το αυτί, γίνονται δύο δερματικές τομές, που συγκλίνουν στα άκρα, όπως σε μια συνηθισμένη αισθητική επέμβαση για την εξομάλυνση των ρυτίδων ή τη σύσφιξη των χαλαρών παρειών. Το δέρμα μεταξύ αυτών των τομών αφαιρείται. Το ζυγωματικό τόξο αποκαλύπτεται και αφαιρείται πλήρως (σύμφωνα με τη μέθοδο MV Mukhin).

Δημιουργείται μια υποδόρια σήραγγα μεταξύ των τραυμάτων της ρινοχειλικής πτυχής και στην περιοχή του ζυγωματικού τόξου, μέσω της οποίας τα άκρα του νήματος πολυαμιδίου που χρησιμοποιείται για τη συρραφή των χειλιών περνούν από το τραύμα στη γωνία του στόματος στο τραύμα στον κρόταφο. Η γωνία του στόματος τραβιέται προς τα πάνω από τα άκρα αυτών των νημάτων και, αφού τα δέσει σε έναν κόμπο, ασφαλίζονται στην πρόσθια προεξοχή-τομή του ζυγωματικού τόξου, στην οποία γίνεται μια εγκοπή με ένα γλύφανο, έτσι ώστε το νήμα να μην γλιστρήσει κατά λάθος κατά τη διάρκεια περαιτέρω χειρισμών. Με αυτόν τον τρόπο, η προηγουμένως χαμηλωμένη γωνία του στόματος φέρεται στο κανονικό της επίπεδο κατά μήκος των κορών και των οριζόντιων γραμμών.

Ο κροταφικός μυς αποκαλύπτεται και δύο κρημνοί κόβονται από αυτόν και διαχωρίζονται από το κροταφικό οστό (σύμφωνα με τη μέθοδο MV Mukhin). Οι πρόσθιοι κρημνοί οδηγούνται μέσω υποδόριας σήραγγας στο κάτω βλέφαρο στο κάτω μέρος του σφιγκτήρα του οφθαλμού στη γέφυρα της μύτης, και οι οπίσθιοι-κάτω κρημνοί οδηγούνται μέσω δερματικής σήραγγας (που πηγαίνει στη ρινοχειλική πτυχή) στον σφιγκτήρα του στόματος μυ. Οι μυϊκοί κρημνοί ράβονται αντίστοιχα με ράμματα στην περιτονία του μεσοφρυδιακού χώρου και στον σφιγκτήρα του στόματος μυ (στην περιοχή της γωνίας του). Ράμματα από νήμα πολυαμιδίου με διάμετρο 0,15-0,2 mm εφαρμόζονται στο δερματικό τραύμα στην περιοχή της ρινοχειλικής πτυχής, του κρόταφου και του αυτιού.

Η μυοεξφυτοδερματοπλαστική παρέχει όχι μόνο ένα στατικό αλλά και ένα δυναμικό (λειτουργικό-μυϊκό) αποτέλεσμα, καθώς η γωνία του στόματος όχι μόνο ρυθμίζεται στη σωστή θέση, αλλά αποκτά και την ικανότητα να μετατοπίζεται λόγω της ενεργού συστολής του μεταμοσχευμένου κροταφικού μυϊκού κρημνού.

Η γωνία του στόματος, τραβηχμένη σε κανονικό επίπεδο με νήμα πολυαμιδίου, παρέχει στο μετατοπισμένο μυϊκό πτερύγιο την ευκαιρία να ριζώσει όχι σε τεντωμένη αλλά σε χαλαρή κατάσταση, χωρίς τον κίνδυνο ρήξης των ραμμάτων του ράμματος, τα οποία εξασθενούν καθημερινά, και μετατόπισης του άκρου του πτερυγίου προς τα πάνω και προς τα έξω.

Εκτός από τον συνηθισμένο επίδεσμο, η γωνία του στόματος και του μάγουλου θα πρέπει να στερεωθεί με μια φαρδιά λωρίδα κολλητικής ταινίας (για 3-4 εβδομάδες) σε κατάσταση υπερδιόρθωσης (σύμφωνα με τη μέθοδο του Yu. V. Chuprina).

Ο ασθενής έχει συνταγογραφηθεί γενική ανάπαυση, απαγορεύεται το κάπνισμα και η ομιλία. Συνιστάται να τρώτε μόνο πουρέ τροφίμων.

Εάν η επέμβαση εκτελεστεί σωστά και η επούλωση συμβεί με πρωταρχική πρόθεση, οι πρώτες συσπάσεις στους μεταμοσχευμένους μυϊκούς κρημνούς εμφανίζονται στην περίοδο από 4 έως 19 ημέρες μετά την επέμβαση. Οι απαραίτητες προϋποθέσεις για την επέμβαση είναι η προσεκτική αποκόλληση των μυϊκών κρημνών από την πλάκα του κροταφικού οστού, η δημιουργία επαρκώς ελεύθερων υποδόριων σηράγγων για αυτούς και η στερέωση των άκρων των κρημνών σε χαλαρή κατάσταση.

Δυστυχώς, οι εκφυλιστικές αλλαγές αναπτύσσονται σταδιακά στον μεταμοσχευμένο μυϊκό κρημνό σε ποικίλους βαθμούς, όπως αποκαλύφθηκε στα πειράματα των PV Naumov et al. (1989) χρησιμοποιώντας ηλεκτρονική μικροσκοπία. Επομένως, είναι απαραίτητο να διεγείρεται η κυκλοφορία του αίματος και η συσταλτική λειτουργία στους κρημνούς το συντομότερο δυνατό μετά την επέμβαση.

Για την τόνωση της συσταλτικής ικανότητας των μεταμοσχευμένων μυϊκών πτερυγίων μετά την αφαίρεση των ραμμάτων (συνήθως από την 10η ημέρα), συνταγογραφούνται μυογυμναστικές ασκήσεις (εκούσιες συσπάσεις των πτερυγίων) και ηλεκτρική διέγερση, διβαζόλη και θειαμίνη.

Εκπαιδευόμενοι μπροστά σε έναν καθρέφτη, οι ασθενείς μαθαίνουν να εξισορροπούν τη συστολή των μεταμοσχευμένων κρημνών και των μυών του προσώπου της υγιούς πλευράς. Εάν είναι απαραίτητο, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί πρόσθετη παρέμβαση - ενδοστοματική τομή της κοιλιάς του μείζονος ζυγωματικού μυός και του μυός του γέλιου στην υγιή πλευρά (για να εξισορροπηθεί η ένταση της μετατόπισης των γωνιών του στόματος όταν χαμογελούν).

Σύμφωνα με τους OE Malevich και VM Kulagin (1989), η συμπλήρωση της μυογυμναστικής με διαδικασίες ηλεκτρικής διέγερσης του μεταμοσχευμένου μυός (διπολική διαδερμική μέθοδος με ημιτονοειδή διαμορφωμένα ρεύματα χρησιμοποιώντας τη συσκευή Amplipulse-ZT) επιτρέπει την έναρξη της θεραπείας 5-7 ημέρες μετά την επέμβαση και, ταυτόχρονα δρώντας στους μύες του προσώπου της υγιούς πλευράς και της χειρουργημένης πλευράς, για την επίτευξη υψηλότερου λειτουργικού αποτελέσματος θεραπείας.

Η μυοεξφυτοδερματοπλαστική επιτρέπει την επίλυση τριών προβλημάτων ταυτόχρονα: στατική ανάρτηση της πεσμένης γωνίας του στόματος, μεταμόσχευση ενεργών μυϊκών πτερυγίων, αφαίρεση της περίσσειας (τεντωμένου) δέρματος και υποδόριου ιστού.

Η συγκριτική απλότητα της χειρουργικής τεχνικής μας επιτρέπει να τη συστήσουμε για εφαρμογή σε οποιοδήποτε γναθοπροσωπικό τμήμα.

Σε περιπτώσεις όπου η παράλυση επεκτείνεται μόνο στην ομάδα των μυών του προσώπου που είναι υφασμένα στη γωνία του στόματος, και οι μετωπιαίοι μύες και ο σφιγκτήρας του ματιού δεν παραλύονται, ένα μυϊκό πτερύγιο μπορεί να κοπεί όχι από τον κροταφικό μυ, αλλά από τον ίδιο τον μασητήρα μυ χρησιμοποιώντας τη μέθοδο του PV Naumov ή η κορωνοειδής απόφυση του κάτω κλάδου της γνάθου μπορεί να εκτομηθεί (χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Burian) και ένα νήμα πολυαμιδίου μπορεί να στερεωθεί σε αυτό, το οποίο τραβάει τη γωνία του στόματος προς τα έξω και προς τα πάνω.

Μυοπλαστική κατά MV Mukhin - ME Yagizarov

Διαφέρει από τα παραπάνω στο ότι οι μαλακοί ιστοί δεν αιωρούνται από το ζυγωματικό τόξο, αλλά από την κορωνοειδή απόφυση της κάτω γνάθου. Η επέμβαση ξεκινά με την κοπή ενός μυϊκού κρημνού και την εκτομή του ζυγωματικού τόξου σύμφωνα με τον MV Mukhin. Στη συνέχεια, αφαιρείται ένα δερματικό κρημνός στην περιοχή της ρινοχειλικής πτυχής σύμφωνα με τον ME Yagizarov. Δημιουργείται μια υποδόρια σήραγγα μεταξύ των δύο τραυμάτων, μέσω της οποίας περνούν τέσσερα νήματα lavsan από εμπρός προς τα πίσω και προς τα πάνω, τα κάτω άκρα αυτών των νημάτων στερεώνονται στους ιστούς της γωνίας του στόματος και τα άνω άκρα τυλίγονται γύρω από την κορωνοειδή απόφυση. Αφού δέσουν οι κόμποι των νημάτων, ένα μυϊκό κρημνός περνάει από πάνω προς τα κάτω και προς τα εμπρός μέσω της υποδόριας σήραγγας, το άκρο της οποίας ράβεται στον μυ του σφιγκτήρα του στόματος.

Κατά την εκτέλεση μυοπλαστικής σύμφωνα με τον MV Mukhin, είναι δυνατό, σύμφωνα με την πρόταση του B. Ya. Bulatovskaya, να χωριστεί το άνω-πρόσθιο πτερύγιο, κομμένο από το πρόσθιο τμήμα του κροταφικού μυός, σε δύο μέρη, το ένα από τα οποία εισάγεται στην υποδόρια σήραγγα στο άνω βλέφαρο και το δεύτερο - στη σήραγγα στο κάτω βλέφαρο. Και τα δύο αυτά μέρη του μυϊκού πτερυγίου φέρονται στην εσωτερική γωνία του ματιού και εκεί συρράπτονται μεταξύ τους. Ταυτόχρονα, χρησιμοποιείται αλλο- ή ξενοχόνδρος (διατηρημένος με βαθιά ψύξη ή στερεωμένος σε αλκοόλη) για να ζυγίσει το άνω βλέφαρο, ο οποίος εισάγεται με τη μορφή λεπτών πλακών ή σε θρυμματισμένη μορφή μέσω σύριγγας περιστροφής στους μαλακούς ιστούς του άνω βλεφάρου κάτω από το μυϊκό πτερύγιο που διέρχεται, πιο κοντά στην εσωτερική γωνία του ματιού. Όσον αφορά την κατάθλιψη των μαλακών ιστών στο σημείο λήψης μυϊκών πτερυγίων στην κροταφική περιοχή, αυτή εξαλείφεται στο τέλος της επέμβασης με χονδρο- ή οστεοπλαστική.

Απομονωμένη ανάρτηση γωνίας στόματος

Εάν, μαζί με την παράλυση των μυών του προσώπου, υπάρχει και παράλυση του τριδύμου νεύρου (με ατροφία των μασητικών μυών) ή εάν η προχωρημένη ηλικία και η γενική κατάσταση του ασθενούς δεν επιτρέπουν την εκτέλεση του μυοπλαστικού στοιχείου της επέμβασης, είναι δυνατόν να περιοριστεί κανείς σε στατική ανάρτηση και δερματοπλαστική σύμφωνα με τη μέθοδο του Yu. I. Vernadsky (βλ. παραπάνω) ή κινητική ανάρτηση και δερματοπλαστική σύμφωνα με τον ME Yagizarov.

Η κινητική εναιώρηση που εφαρμόζεται μεμονωμένα έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα:

• (η κινητικότητα επιτυγχάνεται στην περιοχή της γωνίας του στόματος)
• η απόσταση μεταξύ των δύο σημείων πρόσδεσης του νήματος (γωνία στόματος - κορωνοειδής απόφυση) δεν αλλάζει, γεγονός που αποτρέπει την υπερφόρτωση του αιωρούμενου νήματος και την ταχεία κοπή των ιστών στην περιοχή της γωνίας του στόματος· γ) η πρόσβαση στην κορωνοειδή απόφυση επιτυγχάνεται μέσω ενός τραύματος.

Μια σήραγγα γίνεται αμβλεία από αυτό το τραύμα μέχρι την κορωνοειδή απόφυση και μια βελόνα απολίνωσης Deschamps διέρχεται από μέσα προς τα έξω (μέσω της τομής της κάτω γνάθου) και στη συνέχεια ένα παχύ νήμα lavsan (Νο. 3) διπλωμένο στη μέση διέρχεται μέσα από αυτό. Οι ιστοί της γωνίας του στόματος, και των δύο χειλιών, του ρινικού διαφράγματος και του πηγουνιού αιωρούνται από τα άκρα του νήματος, γεγονός που επιτρέπει την ομοιόμορφη σύσφιξη των μετατοπισμένων τμημάτων του προσώπου.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τόσο η μεμονωμένη στατική όσο και η κινητική ανάρτηση θα πρέπει να συνδυάζονται με μυοτομή (μυοεκτομή) στην υγιή πλευρά (συνήθως στους ζυγωματικούς και μυϊκούς μύες). Αυτό αποτρέπει την ταχεία κοπή των πλαστικών νημάτων και επιτυγχάνει μεγαλύτερη συμμετρία των μισών του προσώπου σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια ενός χαμόγελου.

Το πλεονέκτημα της απομονωμένης στατικής ανάρτησης με νήματα πολυαμιδίου σύμφωνα με τη μέθοδο του Yu. I. Vernadsky είναι ότι μπορεί να πραγματοποιηθεί ακόμη και μέσω μιας σχετικά μικρής τομής στην περιοχή της ρινοχειλικής πτυχής, η οποία επιτρέπει τον ελάχιστο τραύμα στον ασθενή.

Ο παραλυτικός (απομονωμένος) λαγόφθαλμος εξαλείφεται καλύτερα όχι με μεταμόσχευση μυϊκού πτερυγίου από τον κροταφικό μυ, αλλά με σκληροβλεφαρορραφία σύμφωνα με τον ME Yagizarov, με συρραφή του κάτω βλεφάρου με την εισαγωγή ενός πλαστικού εμφυτεύματος σε αυτό ή με τη δημιουργία ενός "κελύφους" κάτω βλεφάρου σύμφωνα με τη μέθοδο Grignon, Chowerd, Benoist, τροποποιημένη από τον ME Yagizarov.

Σκληροβλεφαρορραφία

Η σκληροβλεφαρορραφία, ή η στερέωση του κάτω βλεφάρου στον σκληρό χιτώνα, βασίζεται στη χρήση των χαρακτηριστικών του φαινομένου Bell που περιγράφηκαν παραπάνω, και συγκεκριμένα στην ανοδική κίνηση του βολβού του ματιού κατά το κλείσιμο των ματιών. Το κάτω βλέφαρο, στερεωμένο στο βολβό του ματιού, κινείται μαζί του και επομένως κλείνει σφιχτά με το άνω βλέφαρο, και όταν ανοίγουν τα μάτια πέφτει.

Η σκληροβλεφαρορραφία σύμφωνα με τον ME Yagizarov ενδείκνυται μόνο για την παραλλαγή Ι του φαινομένου Bell.

Τεχνική της επέμβασης. Στο μεσαίο τρίτο του κάτω βλεφάρου και του σκληρού χιτώνα, δημιουργούνται συμμετρικές ημισεληνοειδών επιφανειών τραύματος με την εκτομή ενός ημισεληνοειδούς πτερυγίου του επιπεφυκότα (ελαφρώς μακρύτερου από τη διάμετρο του κερατοειδούς) στην περιοχή του σκληρού χιτώνα κάτω από τον κερατοειδή με έκθεση του σκληρού χιτώνα.

Συνεπώς, ο επιπεφυκός του κάτω βλεφάρου αφαιρείται για να δημιουργηθεί μια επιφάνεια τραύματος όσο το δυνατόν πιο κοντά στην άκρη του βλεφάρου. Εφαρμόζονται τρία επισκληρικά ράμματα (Αρ. 00 ή Αρ. 000). Τα άκρα των ραμμάτων που διέρχονται από τον επισκληρίδιο εξάγονται μέσω της επιφάνειας του τραύματος του κάτω βλεφάρου.

Οι άκρες του ελλείμματος του επιπεφυκότα στον σκληρό χιτώνα συρράπτονται στις άκρες του ελλείμματος στο κάτω βλέφαρο. Επισκληρικά ράμματα στο δέρμα του βλεφάρου μπορούν να εισαχθούν μέσω μικρών τομών στο δέρμα. Μετά την επέμβαση, εφαρμόζεται ένας διόφθαλμος επίδεσμος ελαφριάς πίεσης.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, γυαλιά με ένα διαφανές τμήμα στο κέντρο του γυαλιού για το υγιές μάτι χρησιμοποιούνται για την ακινητοποίηση του βολβού του ματιού και το χειρουργημένο μάτι επιδένεται για 7-10 ημέρες.

Ανάρτηση κάτω βλεφάρων με την εισαγωγή ενός "κελύφους" (τροποποιημένο από τον ME Yagizarov)

Ένα πλαστικό εμφύτευμα σε σχήμα δρεπανιού εισάγεται στο πάχος του βλεφάρου. Αυτό το εμφύτευμα προετοιμάζεται πριν από την επέμβαση χρησιμοποιώντας ένα προκατασκευασμένο και προσεκτικά τοποθετημένο πρότυπο κεριού. Το υψηλότερο μέρος του εμφυτεύματος είναι ο εσωτερικός του πόλος, ο οποίος επιτρέπει τη στένωση της περιοχής της δακρυϊκής λίμνης.

Το εμφύτευμα αναρτάται με κάποια υπερδιόρθωση από λεπτά νήματα lavsan στο περιόστεο του εξωτερικού άκρου του οφθαλμικού κόγχου και στην έσω συμβολή των βλεφάρων. Ως αποτέλεσμα, είναι δυνατό, πρώτον, να ανυψωθεί ομοιόμορφα το κάτω βλέφαρο σε όλο το μήκος του, γεγονός που διακρίνει αυτή τη μέθοδο από άλλες μεθόδους ανάρτησης με νήματα και ταινίες. Δεύτερον, το εμφύτευμα που εισάγεται στο λεπτό βλέφαρο βελτιώνει την αισθητική του εμφάνιση και δημιουργεί μια στενή εφαρμογή στον βολβό του ματιού.

Διόρθωση φρυδιών και περιοχής φρυδιών σύμφωνα με τον ME Yagizarov

Η επέμβαση πραγματοποιείται με συρραφή του υποδόριου ιστού στην περιοχή των φρυδιών χρησιμοποιώντας ένα παχύ νήμα lavsan (Νο. 2-3) και τράβηγμα του προς τα πάνω με ξεχωριστά νήματα (Νο. 3-4) στην απονεύρωση και το περιόστεο στην περιοχή του τριχωτού της κεφαλής. Κατά το πέρασμα του νήματος, οι περιοχές του δέρματος που αντιστοιχούν στις αυλακώσεις (ρυτίδες) του μετώπου συλλαμβάνονται πιο επιφανειακά. Αυτό δημιουργεί συμμετρία στην υπερκογχική περιοχή.

Εάν είναι απαραίτητο να ανασηκωθεί ομοιόμορφα ολόκληρο το φρύδι (και όχι μόνο τα μεμονωμένα τμήματά του), συνιστάται πρώτα να στερεωθεί ένα λεπτό, πυκνό πλαστικό εμφύτευμα στο πάχος του φρυδιού, καμπυλωμένο στο σχήμα του φρυδιού. Το εμφύτευμα τραβιέται στην απονεφρόνωση με ξεχωριστά σπειρώματα.

Μεγάλο πρακτικό ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι πειραματικές και κλινικές μελέτες των EG Krivolutskaya et al. (1991), που αποσκοπούσαν στην αποκατάσταση μεμονωμένων κατεστραμμένων κλάδων του προσωπικού νεύρου με διατηρημένο τον κορμό του. Κατά την αφαίρεση όγκων της παρωτίδας, οι συγγραφείς εκτομήσαν τμήματα των κλάδων του προσωπικού νεύρου που είχαν στενή σύνδεση με την μεμβράνη του όγκου. Χρησιμοποιώντας την τεχνική της συρραφής του περιφερικού άκρου του κατεστραμμένου κλάδου με τρόπο "από άκρο σε άκρο" στον άθικτο κλάδο του ίδιου νεύρου, οι συγγραφείς πέτυχαν πλήρη επιτυχία στο 70% των ασθενών και μερική επιτυχία στο 20%.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η έκθεση των Ts. M. Shurgai, AI Nerobeev et al. (1991, 1995) σχετικά με τις ενδείξεις και τις μεθόδους για την εκτέλεση διαπροσωπικής μεταμόσχευσης και νευροαγγείωσης μυών (σε 15 ασθενείς). Οι συγγραφείς δίνουν προτίμηση στο γαστρικό νεύρο ως μεταμόσχευση και πιστεύουν ότι η διαπροσωπική μεταμόσχευση του προσωπικού νεύρου θα πρέπει να πραγματοποιείται σε όλες τις περιπτώσεις μη αναστρέψιμης παράλυσης, και σε περιπτώσεις απουσίας λειτουργικών κινήσεων μετά από μια τέτοια επέμβαση, θα πρέπει να πραγματοποιείται ελεύθερη μεταφορά του νευροαγγειωμένου μυός για την αντικατάσταση των ατροφικών μυών του προσώπου. Πρέπει να συμφωνήσουμε μαζί τους ότι μια τέτοια μέθοδος αντιμετώπισης της παράλυσης του προσώπου είναι πολλά υποσχόμενη, αλλά απαιτεί περαιτέρω βελτίωση.