Νύχι παχυονυχίας

Στην δερματολογία, υπάρχει ένας ελάχιστα γνωστός όρος "παχυονυχία", που σημαίνει παραβίαση της δομής, της πυκνότητας και του σχήματος της πλάκας του νυχιού. Αυτή η πάθηση μπορεί να συνοδεύει διάφορες ασθένειες ή να εμφανίζεται ανεξάρτητα - για παράδειγμα, με μια κληρονομική παραλλαγή της παθολογίας.

Στην δερματολογία, υπάρχει ένας ελάχιστα γνωστός όρος "παχυονυχία", που σημαίνει παραβίαση της δομής, της πυκνότητας και του σχήματος της πλάκας του νυχιού. Αυτή η πάθηση μπορεί να συνοδεύει διάφορες ασθένειες ή να εμφανίζεται ανεξάρτητα - για παράδειγμα, με μια κληρονομική παραλλαγή της παθολογίας.

[ 1 ], [ 2 ]

Επιδημιολογία

Η παχυονυχία είναι πιο συχνή σε άνδρες και αγόρια. Η κατά προσέγγιση αναλογία ανδρών και γυναικών που πάσχουν είναι 7:4.

Η παχυονυχία, ως ανεξάρτητη παθολογία, ανιχνεύεται σχετικά σπάνια. Συχνότερα, αυτό το σύμπτωμα συνοδεύει άλλες ασθένειες - δερματολογικής ή ενδοκρινολογικής αιτιολογίας.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες pachyonychiae

Ο κύριος λόγος για την εμφάνιση μιας τέτοιας παθολογίας όπως η παχυονυχία είναι μια διαταραχή του τροφισμού ή της δομής του νυχιού. Εξωτερικά, μια τέτοια διαταραχή εκδηλώνεται με τη μορφή αλλαγής στο πάχος και το σχήμα της πλάκας του νυχιού.

Εάν η παχυονυχία δεν είναι συγγενής, μπορεί να προκληθεί από καντιντίαση, χημική έκθεση ή φλεγμονώδεις διεργασίες στη βάση του νυχιού.

Οι ακόλουθοι παράγοντες κινδύνου παίζουν ιδιαίτερο ρόλο στην ανάπτυξη της παχυονυχίας:

• ψωρίαση;
• φυσαλιδώδης δερματοπάθεια;
• ομαλός λειχήνας;
• ιχθύωση;
• αλωπεκίαση;
• πυόδερμα;
• έκζεμα.

Στην τρίτη ηλικία, η παχυονυχία μπορεί να είναι συνέπεια της επιδείνωσης της τριχοειδούς κυκλοφορίας του αίματος και της λέμφου, η οποία μπορεί να προκαλέσει διαταραχή στη διαδικασία σχηματισμού των νυχιών στην κοίτη τους.

Σε νέους ανθρώπους, η διαταραχή της τριχοειδούς κυκλοφορίας μπορεί να προκληθεί από σακχαρώδη διαβήτη, μεταβολικές και ενδοκρινικές διαταραχές.

Όταν μιλάμε για τη συγγενή μορφή της νόσου, συνήθως εννοούμε το σύνδρομο Jadassohn-Lewandowsky. Πρόκειται για μια γενετική παθολογία με διάφορα πρότυπα κληρονομικότητας, η οποία συμβαίνει με μια αλλαγή στη διαδικασία σχηματισμού της κεράτινης στιβάδας του δέρματος και των νυχιών. Σε αυτή την περίπτωση, η παχυονυχία είναι το κύριο σύμπτωμα, το οποίο προκαλείται από ακατάλληλο σχηματισμό κολλαγόνου και μειωμένη απορρόφηση ορισμένων βιταμινών.

[ 9 ], [ 10 ]

Παθογένεση

Η παχυονυχία θεωρείται ένας τύπος ονυχοδυστροφικής νόσου. Μπορεί να είναι επίκτητη ή συγγενής, που σχετίζεται με ορισμένες γενετικές αλλαγές.

Η κληρονομική μορφή της παχυονυχίας ανακαλύφθηκε από τους δερματολόγους Jadassohn και Lewandowsky πριν από εκατό χρόνια. Η επίκτητη παχυονυχία είναι πολύ πιο συχνή και μπορεί να συνοδεύει διάφορες δερματολογικές παθήσεις.

Μερικές φορές η παχυονυχία ανιχνεύεται ως χαρακτηριστικό που σχετίζεται με την ηλικία σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Δεδομένου ότι η παχυονυχία στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων σχετίζεται με άλλες ασθένειες ή αλλαγές στους ιστούς που σχετίζονται με την ηλικία, πολλοί ειδικοί δεν την διακρίνουν ως ξεχωριστή παθολογία, θεωρώντας την απλώς ως σύμπτωμα ή ως επώδυνο σημάδι.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Συμπτώματα pachyonychiae

Το κύριο διακριτικό χαρακτηριστικό της παχυονυχίας είναι η τραχύτητα και η πάχυνση του νυχιού. Σε αυτή την περίπτωση, δεν επηρεάζονται απαραίτητα όλα τα νύχια - μπορεί να επηρεαστεί ένα ή δύο νύχια. Επιπλέον, είναι πιθανή η υπερκεράτωση του δέρματος στη βάση της πλάκας του νυχιού, η παραβίαση του σχήματός του και η αλλαγή στο χρώμα.

Εάν η παχυονυχία του νυχιού είναι ένα από τα συμπτώματα δερματολογικών παθήσεων, τότε μπορεί να υπάρχουν και άλλα σημάδια - για παράδειγμα, εξάνθημα, λέπια στο δέρμα, βλατίδες, κυστίδια, πλάκες. Κατά κανόνα, η βλάβη εξαπλώνεται στη βάση του νυχιού και στη συνέχεια μετατρέπεται σε πλήρη παχυονυχία.

Εάν η ασθένεια προκαλείται από χρόνια έκθεση του δέρματος και των εξαρτημάτων σε αλκαλικές χημικές ουσίες, τότε αυτή η πάθηση εκδηλώνεται ως χαλαρή δομή του νυχιού και, με την πάροδο του χρόνου, ως πάχυνσή του. Η ανάπτυξη των νυχιών μπορεί επίσης να διαταραχθεί ως αποτέλεσμα φλεγμονώδους αντίδρασης, η οποία είναι συνέπεια των τακτικών ανεπιθύμητων ενεργειών.

Η παχυονυχία που σχετίζεται με την ηλικία αναπτύσσεται προοδευτικά με την πάροδο πολλών ετών. Τα πρώτα σημάδια βλάβης που σχετίζεται με την ηλικία είναι η θόλωση και η αλλαγή στο χρώμα του νυχιού. Εάν ένα άτομο καπνίζει για πολλά χρόνια, το νύχι μπορεί να αλλάξει χρώμα σε κίτρινο ή ακόμα και καφέ.

Η συγγενής παχυονυχία έχει την πιο έντονη κλινική εικόνα. Λόγω της γενετικής φύσης της νόσου, οι ειδικοί την έχουν χωρίσει στους ακόλουθους τύπους:

• Σύνδρομο Jadassohn-Lewandowsky (υπάρχει εμφανής πάχυνση των νυχιών στα άκρα, πόνος στα πόδια, υπάρχουν σημάδια υπερκεράτωσης στο εσωτερικό μέρος των χεριών και των ποδιών).
• Σύνδρομο Jackson-Lawler (εκτός από την πάχυνση των νυχιών, παρατηρείται πρώιμη εμφάνιση δοντιών, νοητική υστέρηση και εστιακή αλωπεκία).

Στάδια

Η συγγενής παχυονυχία μπορεί να προχωρήσει διαφορετικά, ανάλογα με το στάδιο και την παρουσία μεμονωμένων συμπλεγμάτων συμπτωμάτων:

1. Παχυονυχία, η οποία χαρακτηρίζεται από συμμετρική διάταξη κερατοδερμίας και θυλακικής υπερκεράτωσης.
2. Παχυονυχία με συμμετρική κερατοδερμία, υπερκεράτωση και λευκοκεράτωση των βλεννογόνων ιστών.
3. Παχυονυχία με κερατοδερμία, υπερκεράτωση, λευκοκεράτωση των βλεννογόνων ιστών και του κερατοειδούς.
4. Παχυονυχία με κερατοδερμία, υπερκεράτωση και παχυδερμία, στο πλαίσιο συγγενών ελαττωμάτων του μεσοδέρματος (π.χ., οστεοπάθεια).

[ 18 ], [ 19 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Η παχυονυχία είναι μια ασθένεια που είναι σχεδόν αδύνατο να θεραπευτεί πλήρως. Χαρακτηρίζεται από μια περιοδικά επιδεινούμενη πορεία, με συχνές υποτροπές.

Η παχυονυχία δεν αποτελεί απειλή για τη ζωή του ασθενούς, αλλά αυτή η πάθηση μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την αυτοαντίληψη και την κοινωνικοποίηση ενός ατόμου. Επομένως, μερικές φορές παρατηρούνται έμμεσες επιπλοκές όπως νευρώσεις, κατάθλιψη και εθισμός στο αλκοόλ.

Σε περιπτώσεις συγγενούς παχυονυχίας, είναι πιθανή η πλήρης απώλεια των προσβεβλημένων νυχιών στο μέλλον.

Διαγνωστικά pachyonychiae

Δεν είναι δύσκολο για έναν έμπειρο γιατρό να διαγνώσει σωστά την παχυονυχία. Ακόμα και κατά την προκαταρκτική εξέταση, θα δώσει προσοχή στην αλλαγή στις πλάκες των νυχιών. Ωστόσο, για να συνταγογραφηθεί η βέλτιστη θεραπεία, είναι συχνά απαραίτητο να διεξαχθούν ορισμένες πρόσθετες διαγνωστικές διαδικασίες - πρώτα απ 'όλα, να προσδιοριστεί η αρχική αιτία της νόσου.

Η εξέταση μας επιτρέπει να ανιχνεύσουμε παθολογίες όπως το έκζεμα, η ψωρίαση και ο λειχήνας. Και για τη διάγνωση άλλων ασθενειών που μπορούν να προκαλέσουν παχυονυχία, απαιτούνται σχεδόν πάντα και άλλες διαγνωστικές διαδικασίες - αυτό ισχύει, για παράδειγμα, για τον σακχαρώδη διαβήτη ή άλλες ενδοκρινικές και μικροκυκλοφορικές παθήσεις.

Πρόσθετες εξετάσεις για παχυονυχία:

• γενική ανάλυση αίματος και ούρων;
• ανάλυση ούρων για περιεκτικότητα σε υδροξυπρολίνη.
• βιοχημική εξέταση αίματος;
• εξέταση σακχάρου στο αίμα;
• Εξέταση αίματος για τα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών.

Ενόργανη διάγνωση για παχυονυχία:

• Υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας.
• Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς;
• υπολογιστική τομογραφία;
• αγγειογραφία.

[ 20 ], [ 21 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της παχυονυχίας πραγματοποιείται με τις ακόλουθες ασθένειες:

• Η ανωνυχία είναι μια συγγενής ανωμαλία που συνοδεύεται από την απουσία πλακών νυχιών.
• απλονυχία – υπερβολική απαλότητα των νυχιών, η οποία συνοδεύεται από το σχίσιμο, την αλλαγή στο σχήμα και την εμφάνιση ρωγμών.
• ονυχόλυση – αποκόλληση του νυχιού από τη βάση του νυχιού.
• ονυχορρηξία – αλλοιώσεις και σχίσιμο των πλακών των νυχιών κατά μήκος των διαμήκων γραμμών.
• ονυχοσχισμός – εγκάρσια διάσπαση των νυχιών.
• Η τραχειονυχία είναι ένας τύπος ονυχοδυστροφικής πάθησης στην οποία το νύχι γίνεται θαμπό, ξεφλουδισμένο και τραχύ.
• δυσχρωμία - αλλαγή στο χρώμα των νυχιών.
• καντιντίαση – μυκητιασικές λοιμώξεις των νυχιών.
• πομφολυγώδεις δερματοπάθειες, πυοκοκκική παρονυχία, ψωρίαση των ονυχίων πλακών, αλλοιώσεις των ονύχων σε σύφιλη ή γονόρροια.

Η συγγενής παχυονυχία ή σύνδρομο Jadassohn-Lewandowsky θα πρέπει να διακρίνεται από την πολύμορφη κεράτωση Siemens και το σύνδρομο Schaefer. Στην κεράτωση Siemens, τα παιδιά συχνά έχουν εξάνθημα κοντά στα χείλη, λευκοπλακία των βλεννογόνων ιστών και νοητική υστέρηση. Στο σύνδρομο Schaefer, συνήθως υπάρχουν καταρράκτης και θυλακική κεράτωση με ατροφία.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία pachyonychiae

Η θεραπεία πρέπει να είναι ολοκληρωμένη: είναι απαραίτητο να επηρεαστεί η αιτία της παχυονυχίας και όλων των παθογενετικών συστατικών, όχι μόνο εξασφαλίζοντας την πρόσληψη των απαραίτητων φαρμάκων, αλλά και αλλάζοντας τη διατροφή και τον τρόπο ζωής.

Σε περίπτωση παχυονυχίας, συνταγογραφούνται βιταμίνες: ρετινόλη 100.000 IU ημερησίως για 4-6 εβδομάδες, καθώς και σύνθετοι παράγοντες με επαρκή περιεκτικότητα σε σίδηρο και ασβέστιο.

Εάν ενδείκνυται, συνταγογραφούνται θειαμίνη, κυανοκοβαλαμίνη, νικοτινικό οξύ, βιταμίνες C και E και εκχύλισμα αλόης.

Η ζελατίνη τροφίμων έχει θετική επίδραση στην παχυονυχία:

• 1 κουταλιά της σούπας ζελατίνη χύνεται σε 0,5 λίτρα κρύου νερού και αφήνεται για 2,5 ώρες για να διογκωθεί.
• θερμάνετε μέχρι να διαλυθεί.
• πιείτε την παρασκευασμένη ποσότητα καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας.

Η διάρκεια της θεραπείας με ζελατίνη διαρκεί συνήθως από 1 έως 4 μήνες.

Συνιστάται να κάνετε ζεστά μπάνια με θερμοκρασία νερού περίπου 45°C, με την προσθήκη μαγειρικής σόδας, εκχυλίσματος πεύκου, αμύλου, πίτουρου. Η διάρκεια του μπάνιου είναι από 20 έως 40 λεπτά.

Μπορείτε να κάνετε βάψιμο με αντίθεση στα χέρια σας, καθώς και να τρίψετε λιωμένο κερί.

Η φυσικοθεραπευτική θεραπεία της παχυονυχίας περιλαμβάνει εφαρμογές παραφίνης ή οζοκηρίτη, τη χρήση θεραπευτικής λάσπης. Συνιστώνται διαδικασίες όπως παρασπονδυλική διαθερμία στις πληγείσες περιοχές, υποδόριες εμφυσήσεις οξυγόνου και μασάζ άκρων.

Σύμφωνα με κριτικές, η φωνοφόρηση με Aevit (με προκαταρκτική επεξεργασία της περιοχής των νυχιών με Fukortsin) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την παχυονυχία. Είναι επίσης χρήσιμη η χρήση αλοιφών που περιέχουν ζελατίνη, βιταμίνη Α ή/και ιχθυόλη. Η φωνοφόρηση πραγματοποιείται σε μια σειρά 12-15 συνεδριών, 15 λεπτών ημερησίως. Η λειτουργία φωνοφόρησης είναι συνεχής, με ένταση 0,8 έως 1 W ανά cm². Μετά από τρεις μήνες, η σειρά φωνοφόρησης μπορεί να επαναληφθεί.

Φάρμακα για την παχυονυχία

	Τρόπος χορήγησης και δοσολογία	Παρενέργειες	Ειδικές οδηγίες
Εκχύλισμα αλόης	Συνταγογραφείται ως ενδομυϊκές ενέσεις, 1 αμπούλα μία φορά την ημέρα ή κάθε δεύτερη μέρα.	Δυσπεψία και πόνος στο σημείο της ένεσης σπάνια παρατηρούνται.	Το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή σε παιδιά κάτω των 12 ετών.
Καλσεμίνη	Πάρτε 1 δισκίο 2 φορές την ημέρα.	Μερικές φορές μπορεί να εμφανιστούν αλλεργίες, φούσκωμα και έμετος.	Το φάρμακο δεν συνταγογραφείται παρουσία λίθων στα νεφρά.
Μερζ	Πάρτε 1 δισκίο δύο φορές την ημέρα.	Αλλεργία στο φάρμακο είναι πιθανή.	Η δοσολογία του φαρμάκου δεν πρέπει να υπερβαίνεται, καθώς αυτό μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο σώμα.
Αέβιτ	Λάβετε 1 κάψουλα ημερησίως.	Μερικές φορές εμφανίζονται αλλεργίες.	Το φάρμακο δεν συνταγογραφείται σε παιδιά κάτω των 14 ετών.

Λαϊκές θεραπείες

• Μία ή δύο φορές την εβδομάδα, επαναλάβετε τα λουτρά χρησιμοποιώντας θερμαινόμενο φυτικό λάδι, προσθέτοντας ένα διάλυμα ελαίου βιταμίνης Α και χυμό λεμονιού.
• Είναι χρήσιμο να προσθέσετε λίγο σπιτικό ξίδι μηλίτη στο μπάνιο με φυτικό λάδι.
• Για την παχυονυχία, οι κομπρέσες που παρασκευάζονται από μείγμα 5 γρ. στυπτηρίας, 25 γρ. γλυκερίνης και 70 γρ. ζεστού νερού είναι πολύ χρήσιμες. Οι κομπρέσες εφαρμόζονται κάθε βράδυ για δύο εβδομάδες.
• Προετοιμάστε τα λουτρά με αλάτι χρησιμοποιώντας θαλασσινό αλάτι (χωρίς χρωστικές και αρώματα). Χρησιμοποιήστε 1 κουταλιά της σούπας αλάτι ανά 1 λίτρο νερού. Η διάρκεια της διαδικασίας είναι 20 λεπτά.
• Λιπάνετε τα προσβεβλημένα νύχια με λάδι ιπποφαούς ή ροδάκινου πριν πάτε για ύπνο. Φορέστε βαμβακερά γάντια από πάνω, τα οποία αφαιρούνται μόνο το πρωί.

Η φυτική θεραπεία χρησιμοποιείται επίσης ως ολοκληρωμένη προσέγγιση: τα φυτικά εγχύματα λαμβάνονται εσωτερικά ή χρησιμοποιούνται για την παρασκευή λουτρών.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Φυτική θεραπεία

• Τη νύχτα, συνιστάται η εφαρμογή κομπρέσων με χαμομήλι ή φασκόμηλο.
• Θα πρέπει να τρίβετε τακτικά δυνατά έγχυμα από αχίλλεια, βαλσαμόχορτο και φύλλα σταφυλιού στις πλάκες των νυχιών σας.
• Μια καλή θεραπεία είναι μια κομπρέσα με βάση την αλόη ή το χρυσό μουστάκι. Το κομμάτι του φυτού εφαρμόζεται στο προσβεβλημένο νύχι και επιδένεται, αφήνοντάς το όλη τη νύχτα.
• Τρίψτε λάδι τεϊόδεντρου στα νύχια σας.

Είναι εξίσου χρήσιμο να προσθέσετε χυμό φικαρία ή σκόρδου και μια μικρή ποσότητα μελιού σε μια κανονική βρεφική κρέμα. Τρίψτε αυτήν την κρέμα στα προσβεβλημένα νύχια 3-4 φορές την ημέρα, κάθε μέρα.

Οποιοπαθητική

Μεταξύ των ομοιοπαθητικών φαρμάκων, μόνο λίγα σκευάσματα είναι ιδιαίτερα δημοφιλή για την παχυονυχία. Θα πρέπει να επιλέγονται ως εξής: βελτίωση θα πρέπει να παρατηρηθεί εντός δύο εβδομάδων, αλλά εάν δεν υπάρχει καμία, τότε θα πρέπει να δοκιμαστεί κάποιο άλλο φάρμακο.

Αφού βελτιωθεί η κατάσταση, θα πρέπει να διακόψετε τη λήψη του επιλεγμένου φαρμάκου και να το συνεχίσετε μόνο όταν επιστρέψουν τα συμπτώματα της παχυονυχίας.

• Πυρίτιο (Silica) 6X – 2 κόκκοι τρεις φορές την ημέρα.
• Calcarea carbonica – 2 δισκία 2-3 φορές την ημέρα.
• Natrium muracicum – στην αρχή της θεραπείας, λαμβάνεται κάθε 3 ώρες, στη συνέχεια 2-3 φορές την ημέρα.
• Γραφίτης 12 – 3 κόκκοι το βράδυ, καθημερινά.

Κατά την επιλογή ενός ομοιοπαθητικού φαρμάκου, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η συγκεκριμένη διαταραχή του σώματος που οδήγησε στην παχυονυχία. Δεν υπάρχουν άμεσες αντενδείξεις για τη χρήση ομοιοπαθητικών φαρμάκων.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική επέμβαση σε πολλές περιπτώσεις δεν είναι τόσο αποτελεσματική όσο αναμενόταν αρχικά. Η εμφάνιση της πλάκας του νυχιού μετά τη χειρουργική θεραπεία μπορεί να παραμείνει ουσιαστικά αμετάβλητη. Κατά κανόνα, η παραμόρφωση του νυχιού παραμένει και μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Οι ειδικοί συνιστούν να δίνεται μεγαλύτερη προσοχή στη φροντίδα των προσβεβλημένων δακτύλων, χρησιμοποιώντας ενισχυτικά παρασκευάσματα και εξωτερικούς παράγοντες. Ένας έμπειρος δερματολόγος θα σας εξηγήσει ξεχωριστά τα χαρακτηριστικά της φροντίδας των αλλοιωμένων και παχιών νυχιών.

Πρόληψη

Τα προληπτικά μέτρα συνίστανται στην υψηλής ποιότητας, έγκαιρη θεραπεία οποιωνδήποτε δερματικών και φλεγμονωδών ασθενειών.

Επιπλέον, είναι σημαντικό να προστατεύετε τα χέρια και τα νύχια σας από τις αρνητικές επιπτώσεις του εξωτερικού περιβάλλοντος:

• χρησιμοποιείτε προστατευτικό εξοπλισμό όταν εργάζεστε με χημικά.
• χρησιμοποιήστε σωστά επιλεγμένα καλλυντικά για πόδια και χέρια.
• επιλέξτε παπούτσια υψηλής ποιότητας και ελαφριά που δεν θα παραμορφώσουν τα πόδια και τα νύχια σας.

Περιοδικά, θα πρέπει να λαμβάνετε σύνθετα παρασκευάσματα που περιέχουν τις απαραίτητες βιταμίνες και μέταλλα. Είναι επίσης σημαντικό να τρώτε σωστά, αποτρέποντας την ανεπάρκεια ορισμένων ουσιών στο σώμα.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Πρόβλεψη

Τα προγνωστικά δεδομένα για την παχυονυχία δεν είναι πλήρως καθορισμένα: εξαρτώνται από την υποκείμενη αιτία της παθολογίας. Εάν η θεραπεία που έχει συνταγογραφηθεί για την παχυονυχία είναι αποτελεσματική, το παραμορφωμένο νύχι μπορεί σταδιακά να αποκτήσει την εμφάνιση μιας φυσιολογικής ονυχιαίας πλάκας.

Στην περίπτωση της συγγενούς παραλλαγής της παχυονυχίας, στις περισσότερες περιπτώσεις η πρόγνωση είναι δυσμενής: η πλειονότητα των ασθενών χάνει τα νύχια της και αναπτύσσει επίσης άλλες διαταραχές στο σώμα.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]